Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №4, 2020

Клінічні результативні ризики при торакокраніальній травмі. Епідеміологічні та нозологічні аспекти

Авторы: Гур’єв С.О.1, Хмель В.В.2
(1) — ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Викладено дані дослідження епідеміологічних та нозологічних аспектів клінічних результативних ризиків 254 випадків пошкоджень, із них 178 — із закритою торакокраніальною травмою, 76 — з ізольованою закритою травмою грудної клітки.

Изложены данные исследования эпидемиологических и нозологических аспектов клинических результативных рисков 254 случаев повреждений, из них 178 — с закрытой торакокраниальной травмой, 76 — с изолированной закрытой травмой грудной клетки.

The research data of epidemiological and nosological features of clinical resulting risks of 254 injury cases are presented. It includes 178 cases of blunt combined thoraco-cranial trauma, and 76 cases of isolated blunt chest trauma.

Ключевые слова

закрита торакокраніальна травма; закрита травма грудної клітки; клінічні результативні ризики

закрытая торакокраниальная травма; закрытая травма грудной клетки; клинические результативные риски

blunt combined thoraco-cranial trauma; blunt chest trauma; clinical resulting risks

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.4.21.2020.212537

Вступ

Сучасні вимоги до медичних досліджень взагалі і до досліджень клініко-епідеміологічного характеру особливо потребують ретельного дотримання критеріїв доказової медицини. Одним із найпотужніших інструментів доказової медицини є визначення, характеристика, аналіз та оцінка виникнення, перебігу та результату патологічних процесів. У нашому дослідженні ми вважали за доцільне використати оцінку такого виду ризиків як результативну, що оцінює в даному випадку результат перебігу травматичного процесу в постраждалих із торакокраніальною травмою з урахуванням вимог концепції клінічного управління ризиками (Clinical risk management), що характеризує ризик летального кінця травматичного процесу в постраждалих із торакокраніальною травмою. Із метою верифікації впливу факту поєднання торакального пошкодження було проведено оцінку зазначеного впливу на перебіг травматичного процесу методом порівняння оцінки ризиків у постраждалих із закритою торакокраніальною травмою та закритою травмою грудної клітки.

Мета дослідження: встановлення основних клініко-нозологічних характеристик закритої поєднаної торакокраніальної травми та їхню статистично обгрунтовану взаємодію для формулювання клінічних ризиків.

Матеріали та методи

Для обчислення клінічних результативних ризиків шляхом поліхоричного аналізу досліджені 254 випадки пошкоджень, із них 178 — із закритою поєднаною торакокраніальною травмою, 76 — з ізольованою закритою травмою грудної клітки. Із масиву статистичної вибірки виключені випадки, у яких СМЕ як причина смерті встановлене захворювання, а не травма. Також із масиву статистичної вибірки виключені випадки, коли були зафіксовані інші, крім закритої травми грудної клітки та закритої черепно-мозкової травми, пошкодження.

Результати та обговорення

Одним із найважливіших клініко-епідеміологічних факторів є вік постраждалого. Дані щодо оцінки клініко-результативних ризиків (КРР) летального кінція травматичного процесу в постраждалих чоловічої статі із поєднаною торакокраніальною травмою наведені в табл. 1.

Отримані дані вказують на наявність позитивного, слабкого та малоймовірного зв’язку між механізмом отримання пошкодження та результатом перебігу травматичного процесу в постраждалих із поєднаною закритою торакокраніальною травмою. Вище-вказане не дозволяє вірогідно верифікувати вплив механізму отримання пошкодження на результат перебігу травматичного процесу в постраждалих цієї статевої групи.

Аналіз даних табл. 1, вказує на те, що визначити КРР, що пов’язаний із ризик-створюючим фактором «вік», вдалося лише у двох вікових категоріях, але можна стверджувати, що в осіб похилого віку він сягає критичного якісного значення. Певною мірою інша картина складається з урахуванням гендерного фактора в жінок (табл. 2).

Таким чином, у жінок КРР по вікових групах, пов’язані з ризик-створюючим фактором «вік», виникають лише в групах 41–50 та 51–60 років, у яких показник ризику знаходиться в межах якісної категорії «несуттєвий». Отже, ми не можемо вважати вирішальним вплив ризик-створюючого фактора «вік» на ризик летального кінця травматичного процесу в постраждалих із торакокраніальною травмою незалежно від гендерної ознаки. Таким чином, можна стверджувати, що ризик, пов’язаний із ризик-створюючим фактором «вік», є мінімальним.

Отримані дані дозволили встановити, що клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «вік» в групі постраждалих з ізольованою закритою травмою грудної клітки, не визначені для всіх гендерних та вікових груп.

Також обчислено клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «механізм пошкодження». Визначено, що в групі чоловіків із закритою торакокраніальною травмою досягають рівня «мінімальний» для прямого удару та падіння, є не визначеними для компресії/дистракції (табл. 3).

Дані, що наведені в табл. 4, показують, що клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «механізм пошкодження», у групі жінок із закритою торакокраніальною травмою досягають рівня «несуттєвий» для прямого удару, не визначені для падіння та компресії/дистракції.

Проведений поліхоричний аналіз даних також не дозволив встановити наявність будь-якого зв’язку між механізмом пошкодження та результатом перебігу травматичного процесу у постраждалих з ізольованою торакальною травмою. Дані, що наведені в табл. 5, показують, що клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «механізм пошкодження» в групі постраждалих з ізольованою закритою травмою грудної клітки, не визначені для всіх гендерних та вікових груп.

Отже, дані аналізу інтегрального розподілу в клініко-нозологічних групах не дозволяють верифікувати наявність зв’язку між механізмом виникнення пошкоджень, перебігом травматичного процесу та клініко-нозологічною групою пошкодження.

З метою верифікації впливу на результат перебігу травматичного процесу наявності краніального компонента пошкодження нами було проведено порівняльний аналіз за ознакою перебігу травматичного процесу у вікових групах за нозологічними масивами ізольованої торакальної травми та поєднаної торакокраніальної травми.

Вдалося встановити, що існує досить вірогідний зв’язок ознаки віку, статі та результату перебігу травматичного процесу в постраждалих із поєднаною торакокраніальною травмою. Однак найбільш виражений зв’язок наявний в осіб чоловічої статі, а в жінок такий зв’язок або не відчувається, або не реєструється, або є недостатньо вірогідним, що вказує на вплив інших факторів. Вищезазначене обумовлює доцільність визначення та верифікації ризиків, пов’язаних із клініко-епідеміологічними факторами, умовно зважаючи на те, що ці фактори є ризик-створюючими.

Дані, що наведені в табл. 6, ілюструють клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «механізм пошкодження», для дослідної групи пацієнтів із закритою торакокраніальною травмою без врахування гендерного фактора. У групах 20–30 років і 31–40 років вони є не визначеними для всіх факторів ризику. У групі 41–50 років клінічні результативні ризики досягали рівня «суттєвий» для прямого удару, були не визначені для падіння та для компресії/дистракції. Загалом для групи клінічні результативні ризики було визначено на рівні «несуттєвий». У групі 51–60 років клінічні результативні ризики досягали рівня «мінімальний» для прямого удару, були не визначені для падіння та для компресії/дистракції. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «мінімальний». У групі 60+ років клінічні результативні ризики були на рівні «критичний» для прямого удару, досягали рівня «несуттєвий» для падіння та не є визначеними для компресії/дистракції. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «суттєвий».

Загалом же в дослідній групі пацієнтів клінічні результативні ризики досягали рівня «мінімальний» для прямого удару, «мінімальний» — для падіння, «невизначений» — для компресії/дистракції. У цілому для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «мінімальний».

Клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «механізм пошкодження», для контрольної групи пацієнтів з ізольованою торакальною травмою мали значення «невизначений» для всіх груп.

У процесі дослідження також здійснено вивчення розподілу за віковими групами постраждалих як з поєднаною краніоторакальною травмою, так і з ізольованою закритою травмою грудної клітки за обставинами отримання травми — вулична травма, кримінальна травма, побутова травма, виробнича травма, ДТП. Отримані дані дозволяють визначити, що наявність зв’язку між обставинами виникнення травми та результатом перебігу травматичного процесу існує лише у вікових групах 41–50 років та 60+ років, в обох вікових групах такий зв’язок є вірогідним, помірним, але рівень вірогідності визначає наявність впливу інших факторів. В осіб жіночої статі також вірогідним є позитивний, помірний зв’язок між обставинами отримання пошкодження та результатом перебігу травматичного процесу, але також рівень вірогідності не дозволяє верифікувати однозначно цей зв’язок, тому що вказує на суттєвий вплив інших факторів.

Також обчислені клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «обставини травми», для дослідної групи чоловіків із закритою торакокраніальною травмою. У групах 20–30 років, 31–40 років не є визначеними для всіх факторів ризику. У групі 41–50 років клінічні результативні ризики були на рівні «невизначений» для вуличної травми, досягали рівня «катастрофічний» для кримінальної травми, «невизначений» — для побутової травми та виробничої травми, сягали показника «критичний» для ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «суттєвий». У групі 51–60 років клінічні результативні ризики були невизначеними для всіх факторів ризику. У групі 60+ років ризики сягали «абсолютного» рівня для вуличної травми, були на показнику «невизначений» для кримінальної травми, сягали рівня «критичний» для побутової травми та виробничої травми, «критичний» — для ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «критичний». Загалом же в дослідній групі пацієнтів-чоловіків клінічні результативні ризики сягали «суттєвого» рівня для вуличної травми, рівня «суттєвий» — для кримінальної травми, були на показнику «мінімальний» — для побутової травми, «невизначені» — для виробничої травми, сягали показника «катастрофічний» — для ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «критичний».

Отримані дані ілюструють клінічні результативні ризики, пов’язані з ризик-створюючим фактором «обставини травми», для дослідної групи пацієнтів жіночої статі із закритою торакокраніальною травмою. У групах 20–30 років, 31–40 років є невизначеними для всіх факторів ризику, що вказує на ди-сипацію впливу ризик-створюючих факторів.

У групі 41–50 років клінічні результативні ризики були на рівні «невизначений» для вуличної травми та для кримінальної травми, на рівні «критичний» — для побутової травми, на рівні «невизначений» — для виробничої травми та ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «суттєвий».

У групі 51–60 років клінічні результативні ризики були невизначеними для всіх факторів ризику.

У групі 60+ років ризики сягали «абсолютного» рівня для вуличної травми, були на показнику «невизначений» для кримінальної травми, сягали рівня «критичний» для побутової травми, перебували на рівні «невизначений» для виробничої травми, для ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «катастрофічний».

Загалом же в дослідній групі пацієнтів жіночої статі клінічні результативні ризики сягали «абсолютного» рівня для вуличної травми, були «невизначені» для кримінальної травми, на показнику «несуттєвий» — для побутової травми, «невизначений» — для виробничої травми, для ДТП. Загалом для групи клінічні результативні ризики були визначені на рівні «несуттєвий».

Після верифікації структури масивів та впливу гендерної ознаки на таку структуру було проведено дослідження розподілу основного масиву та обчислення клінічних результативних ризиків у гендерних групах.

Зі струсом головного мозку були 94 пацієнти-чоловіки, із них 100 % вижило, померлих не зареєстровано. Із забоєм головного мозку — 27 пацієнтів, із них 62,96 % вижили, зареєстровано 37,04 % померлих, ризик — 0,59. Із внутрішньомозковою гематомою 2 пацієнти, із них 100 % померли, тих, хто вижив, не зареєстровано, ризик — максимальний. З епідуральною гематомою — 4 пацієнти, із них 50 % вижили, зареєстровано 50 % померлих, ризик — 1. Із субарахноїдальною кровотечею — 4 пацієнти, із них 50 % вижили, зареєстровані 50 % померлих, ризик — 1. Із переломом кісток черепа пацієнтів не зареєстровано. Із саднами обличчя зареєстровані 32 пацієнти, з них 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із забійними ранами голови зареєстровані 30 пацієнтів, з них 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із забоєм грудної клітки зареєстровані 79 пацієнтів, із них 94,94 % вижили, померлих зареєстровано 5,06 %, ризик — 0,05. З розривом легені — 2 пацієнти, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із пневмотораксом — 6 пацієнтів, 66,65 % вижило, зареєстровано 33,35 % померлих, ризик — 0,53. Із гемотораксом зареєстровані 13 пацієнтів, 53,85 % вижили, зареєстровано 46,15 % померлих, ризик — 0,86. З одиничним переломом ребра зареєстровані 17 пацієнтів, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. З множинними однобічними переломами ребер зареєстровані 30 пацієнтів, із них 86,67 % вижили, померлих зареєстровано 13,33%, ризик — 0,15. Із двобічними множинними переломами ребер зареєстровані 4 пацієнти, 100 % померли, ризик — максимальний. Із забоєм серця — 4 пацієнти, померлих зареєстровано 100 %, ризик — максимальний. Із забоєм легені зареєстровано 6 пацієнтів, вижили 33,35 %, померлих — 66,65 %, ризик — 1,9985. З переломом грудини пацієнтів не зареєстровано. З плевритом зареєстровані 2 пацієнти, вижили 100 %, померлих не було, ризик — 0. З підшкірною емфіземою зареєстровані 2 пацієнти, вижили 100 %, померлих не зареєстровано. Постраждалих з аспірацією кров’ю не зареєстровано. З пневмонією зареєстровані 11 пацієнтів, 77,78 % вижили, померлих 22,22 %, ризик — 0,29. Із травматичним шоком — 12 пацієнтів, вижили 33,33 %, померли 66,67 %, ризик — 2,0. З алкогольним сп’янінням зареєстрований 51 пацієнт, 94,12 % вижили, 5,88 % померли, ризик — 0,06. Загальний для групи показник — 0,15.

Проведене обчислення клінічних результативних ризиків та дослідження клініко-нозологічного розподілу пацієнтів жіночої статі основної групи. Зі струсом головного мозку були 39 пацієнтів, 94,87 % вижили, померлих 5,13 %, ризик — 0,05. З забоєм головного мозку — 6 пацієнтів, 33,33 % вижили, зареєстровані 66,67 % померлих, ризик — 2,00. З внутрішньомозковою гематомою пацієнтів не зареєстровано. З епідуральною гематомою — 2 пацієнти, тих, хто вижив, не зареєстровано, 100 % померлих, ризик — максимальний. Із субарахноїдальною кровотечею зареєстровані 2 пацієнти, тих, хто не вижив, не зареєстровано, зареєстровані 100 % померлих, ризик — максимальний. З переломом кісток черепа було 6 пацієнтів, 33,33 % вижили, 66,67 % — померли, ризик — 2,00. Із саднами обличчя зареєстровані 16 пацієнтів, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із забійними ранами голови зареєстровані 14 пацієнтів, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із забоєм грудної клітки зареєстровані 35 пацієнтів, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. Із розривом легені пацієнтів не зареєстровано. З пневмотораксом — 2 пацієнти, тих, хто вижив, не зареєстровано, зареєстровані 100 % померлих, ризик — максимальний. З гемотораксом зареєстровані 2 пацієнти, тих, хто вижив, не зареєстровано, 100 % померлих, ризик — максимальний. З одиничним переломом ребра зареєстровані 2 пацієнти, 100 % вижили, померлих не зареєстровано. З множинними однобічними переломами ребер зареєстровані 6 пацієнтів, із них 66,67 % вижили, померлих зареєстровано 33,33 %, ризик — 0,50. З двобічними множинними переломами ребер зареєстровані 6 пацієнтів, із них 66,67 % вижили, померлих — 33,33 %, ризик — 0,50. Із забоєм серця пацієнтів не зареєстровано. Із забоєм легені пацієнтів не зареєстровано. З переломом грудини зареєстровані 6 пацієнтів, 66,67 % вижили, померлих зареєстровано 33,33 %, ризик — 0,50. З плевритом зареєстровані 2 пацієнти, вижили 100 %, померлих не зареєстровано. З підшкірною емфіземою пацієнтів не зареєстровано. Постраждалих з аспірацією кров’ю не зареєстровано. З пневмонією пацієнтів не зареєстровано. З травматичним шоком зареєстровані 4 пацієнти, тих, хто вижив, не було, померлих 100 %. З алкогольним сп’янінням зареєстрований 51 пацієнт, 94,12 % вижили, 5,88 % померли, ризик — 0,06. Загальний для групи показник — 0,39.

Аналіз даних розподілу контрольного (з ізольованою торакальною травмою) масиву дозволяє встановити, що в контрольній групі непараметричний дисперсійний аналіз отриманих даних не проводився через відсутність такої залежності. Це обумовлено тим, що ризик мінімальний або теоретично неможливий у зв’язку з відсутністю летальних випадків.

Висновки

1. Виникнення конкретних клініко-нозологічних форм поєднаної торакокраніальної травми має сильний, позитивний та вірогідний зв’язок із клініко-епідеміологічними характеристиками. Так, найбільш поширені форми поєднаної закритої торакокраніальної травми (струс головного мозку, забій грудної клітки, одиничний перелом ребра) виникають у постраждалих віком від 30 до 40 років, чоловічої статі, унаслідок прямого удару та побутового виду травматизму. Найбільш тяжкі клініко-нозологічні форми (перелом кісток черепа, забій головного мозку, субдуральна гематома, субарахноїдальна кровотеча, множинний перелом ребер, пневмогемоторакс, забій серця виникають у постраждалих віком 41–50 років, чоловічої статі, унаслідок ДТП.

2. Клініко-епідеміологічні ознаки поєднаної торакокраніальної травми вказують на те, що, з одного боку, це пошкодження має досить типові ознаки всіх полісистемних пошкоджень, а саме страждають насамперед чоловіки працездатного віку, виникають внаслідок прямого удару при ДТП та в побуті, з іншого боку, не встановлено вірогідного однозначного зв’язку між механізмом виникнення травми та обставинами виникнення травми, що є нетиповим для полісистемних пошкоджень та є клініко-епідеміологічною особливістю саме цієї клініко-нозологічної форми полісистемного пошкодження. Це обумовлює також ту обставину, що в цілому клініко-результативні ризики летального кінця травматичного процесу є або невизначеними, або несуттєвими, окрім деяких ризиків, пов’язаних із механізмом прямого удару у вікових групах 41–50 років та 60+, де ризик може коливатися від суттєвого до критичного.

3. Аналіз клініко-нозологічної характеристики поєднаної торакокраніальної травми дозволяє дійти висновку, що поєднана закрита торакокраніальна травма є багатокомпонентною патологією, якій притаманне різноманіття нозологічних форм поєднаних пошкоджень.

4. Установлено, що поєднана закрита торакокраніальна травма має суттєві відмінності структури порівняно з ізольованою торакальною травмою.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Battle C.E., Hutchings H., James K., Evans P.A. The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma: a retrospective study. Injury. 2013. 44(9). Р. 1171-6.

2. Demirhan R., Onan B., Oz K., Halezeroglu S. Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma: a 10-year experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. 9(3). Р. 450-3.

3. Emircan S., Ozguc H., Akkose Aydin S., Ozdemir F., Koksal O., Bulut M. Factors affecting mortality in patients with thorax trauma. Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. 2011. 17(4). Р. 329-33.

4. Huber-Wagner S., Kanz K.G., Hanschen M., van Griensven M., Biberthaler P., Lefering R. Whole-body computed tomography in severely injured patients. Curr. Opin. Crit. Care. 2018. 24(1). Р. 55-61.

5. Kessel B., Dagan J., Swaid F., Ashkenazi I., Olsha O., Peleg K., Givon A., Alfici R. Rib fractures: comparison of associated injuries between pediatric and adult population. Am. J. Surg. 2014. 208(5). Р. 831-4.

6. Stephan Jansen. Das stumpfe Thoraxtrauma: Eine allgemeine Übersicht zur radiologischen Diagnostik und eine spezielle retrospektive Studie zur Analyse des Zusammenhangs zwischen medialen Schlüsselbeinverletzungen und dem Auftreten wertiger Verletzungen an anderer Stelle: Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität, München, 2020.

7. Wirth S. Polytraumabefundung: Wenn jede Sekunde zählt. Іn: Reiser M., Internationales Symposium Mehrschicht-CT und Aktualisierungskurs Fachkunde Strahlenschutz nach RöV und StrlSchV (inkl. CT-Grundkurs: Protokolle und Anwendungen für Ärzte und MTRAs): Garmisch-Partenkirchen, 22–25 Januar 2014; [wissenschaftliches Programm]. 2014, Eurokongress. Р. 52 and following.