Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №4, 2020

Метод трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

Авторы: Фіщенко Я.В., Сапоненко А.І., Кравчук Л.Д.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Тактика хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта останніми роками значно змінилася. І хоча золотим стандартом вважають мікродискектомію, на сьогодні з’явилися численні методики і їх модифікації, автори яких прагнуть мінімізувати травматичність оперативного доступу, не знижуючи радикальність операції. Мета дослідження: оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки й переваги даного методу на основі отриманих результатів і визначити основні показання й протипоказання до даної операції. Матеріали та методи. Обстежено 98 хворих із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, яким у подальшому було виконано операцію трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії в клініці хірургії хребта ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» в період із вересня 2018 року по квітень 2019 року. Кількісна і якісна оцінка больового синдрому проводилась за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ); оцінка якості життя — за опитувальником Oswestry low back pain disability questionaire. Оцінку результатів проведено до операції і через 4 тижні після виконання оперативних втручань. Результати. Застосування ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів (n = 98) із грижами міжхребцевих дисків дозволило покращити якість їхнього життя, що підтверджують результати анкетування за Oswestry (зменшення з 42,1 ± 3,2 % до 20,1 ± 2,9 %). При порівнянні передопераційних даних за ВАШ (7,3 ± 1,2 бала) і показників через 4 тижні після операції (1,5 ± 0,9 бала) виявлено значуще покращення рівня болю в пацієнтів у короткостроковій перспективі. Висновки. Серед переваг методики ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії слід відзначити: мінімальне пошкодження м’яких тканин і мінімальний контакт із нервовими структурами; швидке післяопераційне відновлення; мінімальний ризик інфекційних ускладнень.

Актуальность. Тактика хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника в последние годы значительно изменилась. И хотя золотым стандартом считается микродискэктомия, сегодня появились многочисленные методики и их модификации, авторы которых стремятся минимизировать травматичность оперативного доступа, не снижая радикальности операции. Цель исследования: оценить эффективность трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии, выявить недостатки и преимущества данного метода на основании полученных результатов и определить основные показания и противопоказания к данной операции. Материалы и методы. Обследованы 98 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, которым в дальнейшем была выполнена операция трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии в клинике хирургии позвоночника ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в период с сентября 2018 года по апрель 2019 года. Количественная и качественная оценка болевого синдрома проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), оценка качества жизни — по опроснику Oswestry low back pain disability questionaire. Оценку результатов проводили до операции и через 4 недели после операции. Результаты. Применение эндоскопической микро-дискэктомии в лечении пациентов (n = 98) с грыжами межпозвонковых дисков позволило качественно улучшить их жизнь, что подтверждают результаты анкетирования по Oswestry (уменьшение с 42,1 ± 3,2 % до 20,1 ± 2,9 %). При сравнении предоперационных данных по ВАШ (7,3 ± 1,2 балла) и показателей через 4 недели после операции (1,5 ± 0,9 балла) выявлено значимое улучшение уровня боли у пациентов в краткосрочной перспективе. Выводы. Среди преимуществ методики эндоскопической трансфораминальной микродискэктомии следует отметить: минимальное повреждение мягких тканей и минимальный контакт с нервными структурами; быстрое послеоперационное восстановление; минимальный риск инфекционных осложнений.

Background. Surgical treatment for lumbar herniated disc has changed significantly in recent years. And although microdisectomy is considered the “gold standard”, numerous methods and their modifications have appeared today, the authors of which seek to minimize the trauma of surgical access, without reducing the radicality of the operation. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of transforaminal endoscopic microdiscectomy, to identify the disadvantages and advantages of this method based on the results, and to determine the main indications and contraindications for this operation. Materials and methods. Ninety-eight patients with lumbar herniated disc were examined, they subsequently underwent transforaminal endoscopic microdiscectomy in the spine surgery clinic of the State Institution “Institute of Traumatology and Orthopaedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine” from September 2018 to April 2019. Quantitative and qualitative assessment of pain syndrome was carried out using a visual analogue scale, quality of life — with Oswestry low back pain disability questionnaire. Evaluation of the results was carried out before the surgery and 4 weeks after it. Results. The use of endoscopic microdiscectomy in the treatment of patients (n = 98) with lumbar herniated disc made it possible to improve the quality of their life, which is confirmed by the results of the Oswestry survey (a decrease from 42.1 ± 3.2 % to 20.1 ± 2.9 %). When comparing preoperative visual analogue scale data (7.3 ± 1.2 points) and data 4 weeks after surgery (1.5 ± 0.9 points), a significant improvement in the level of pain was revealed in patients in the short terms. Assessing the complications, we noted the following. At the initial stages of the technique development, 2 (2.04 %) patients did not have a complete elimination of hernial protrusion material due to the lack of experience, and a significant sequestration migration along the canal, which led to repeated surgery. In 3 cases (3.06 %) at the L5-S1 level in patients with an asthenic physique, transforaminal access was not possible due to the high location of the iliac wing, which led to an open surgery. In 2 (2.04 %) individuals with the initial manifestations of instability, clinical symptoms of the latter intensified in 6 and 8 months that manifested itself in an increased back pain without neurological deficit, which required transpedicular fixation. In 2 (2.04 %) patients, intraoperative damage to the dura mater occurred. This complication had no effect on the treatment results. Conclusions. Among the advantages of the endoscopic transforaminal microdiscectomy technique one should note minimal soft tissue damage and minimal contact with nerve structures, fast postoperative recovery, minimal risk of infectious complications.

Ключевые слова

грижа диска; трансфорамінальна ендоскопічна мікродискектомія; поперековий остеохондроз

грыжа диска; трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия; поясничный остеохондроз

herniated disc; transforaminal endoscopic microdiscectomy; lumbar osteochondrosis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.4.21.2020.212538

Вступ

Лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта набуває все більшої актуальності з кожним десятиріччям у зв’язку з демографічними процесами, що відбуваються в сучасному суспільстві, трансформуючись із медичної в соціальну й етичну проблему. У лікуванні гриж міжхребцевих дисків (МХД) лідирують хірургічні методи. Тактика хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта останніми роками значно змінилася. І хоча золотим стандартом вважають мікродискектомію, в останні 20 років з’явилися численні методики і їх модифікації, автори яких прагнуть мінімізувати травматичність оперативного доступу, не знижуючи радикальність операції [1, 2].

Так, на початку 1990-х років з’являється альтернативна методика — ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія [1–6]. З появою ендоскопічної мікродискектомії хірурги почали використовувати два основних доступи — латеральний (Richard Wolf) і задньолатеральний (JoyMax, Thesyss, MaxMore).

На думку багатьох авторів [4–6], задньолатеральний доступ має низку переваг: можливість часткової резекції фасетки дозволяє збільшити простір для ендоскопа й вирішити проблему латерального стенозу, а також частково провести ревізію міжтілового проміжку, у той час як чисто боковий підхід дозволяє тільки видалити вільні секвестри з каналу. Якщо довгий час нейрохірурги ставились до цієї методики досить скептично, то сьогодні прихильників ендоскопічної трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії стає все більше й більше, а велика кількість наукових публікацій вказує на значні переваги цієї методики перед відкритою хірургією [7–10].

Крім того, ендоскопічна мікродискектомія — найменш травматична з усіх операцій, які виконуються з метою видалення гриж міжхребцевих дисків, оскільки вона не зачіпає дужки хребців і зв’язки ураженого сегмента хребта, тому хребетний стовп повністю зберігає свою опорну функцію [3–6].

Мета дослідження: оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки й переваги даного методу на основі отриманих результатів і визначити основні показання й протипоказання до проведення даної операції.

Матеріали та методи

Обстежено 98 хворих, у яких за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) було діагностовано грижі міжхребцевих дисків на рівні поперекового відділу хребта, у подальшому було виконано ендоскопічне видалення грижі МХД у кліниці хірургії хребта ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» в період із вересня 2018 по квітень 2019 року. У групу обстежених пацієнтів увійшли: 61 жінка й 37 чоловіків віком від 24 до 83 років. Усім хворим у передопераційному періоді було проведено МРТ або комп’ютерну томографію поперекового відділу хребта, функціональну рентгенографію, загальноклінічне обстеження.

Показаннями до проведення оперативного втручання були: неефективність консервативного лікування компресійного корінцевого синдрому протягом 6–8 тижнів, наростання неврологічної симптоматики після проведення консервативного лікування.

Кількісна і якісна оцінка больового синдрому проводилась за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ). Якість життя оцінювали за опитувальником Oswestry low back pain disability questionaire (Oswestry Disability Index 2.0, ODI).

Ступінь порушень якості життя за ODI оцінювали так:

— від 0 до 20 % — мінімальні порушення;

— від 20 до 40 % — помірні;

— від 40 до 60 % — серйозні;

— від 60 до 80 % — ті, що призводять до інвалідності;

— від 80 до 100 % — такі, що приковують до ліжка, або симуляція.

Оцінку результатів проведено через 4 тижні після виконання оперативних втручань.

За даними МРТ-дослідження, у 65 (66,3 %) випадків хворих грижа була на рівні L4-L5, у 29 (29,6 %) хворих — на рівні L5-S1, в 1 (1,1 %) хворого — на рівні L3-L4, у 3 (3,1 %) — на рівнях L4-L5 і L5-S1. Розподіл хворих подано на рис. 1.

Техніка проведення операції

Оперативне втручання проводили набором MaxMore, запропонованим T. Hoogland, із використанням хірургічної техніки outside-in [4–6].

У положенні хворого на животі проводили розмітку для визначення траєкторії входу дилататорів. На рівні L5-S1 відступали від серединної лінії 12–14 см, на рівні L4-L5 — 10–12 см, для визначення кута входу проводили траєкторію через верхівку латеральної фасетки й основу грижі. Після проведення місцевого знеболювання 2% розчином лідокаїну встановлювали спінальну голку на верхівку латеральної фасетки (рис. 2а), по голці вводили спицю-провідник, по якій вводили м’якотканинні дилататори, голку Tom Shidi й кісткові розвертки від 4,5 до 9 мм почергово (рис. 2б), усі дії контролювали за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) у 2 проєкціях (рис. 2в).

Після проведення часткової резекції латеральної фасетки трансфорамінально вводили робочу канюлю, по якій вводили ендоскоп із постійною подачею стерильного фізрозчину, попередньо підігрітого до температури тіла з тиском 50 мм вод.ст. Після ідентифікації грижового вип’ячування видаляли його за допомогою мікроронжера, а великі секвестри, що не поміщалися в робочий канал ендоскопа, евакуйовували разом з оптикою (рис. 3).

Для повного видалення дрібних часточок диска, епідуральних спайок і розволокненої задньої поздовжньої зв’язки застосовували радіочастотний електрод Triger-Flex, який приєднували до радіочастотного генератора з робочою температурою на його кінці до 42 ºС.

Використання низькотемпературної коагуляції дозволяє зменшити реакцію оточуючих тканин на втручання і є профілактикою утворення епідурального фіброзу. Позитивною ознакою повної декомпресії корінця вважали наявність пульсації твердої мозкової оболонки й корінця.

У післяопераційному періоді проводили контрольне МРТ-обстеження для верифікації повного видалення грижі (рис. 4).

Результати та обговорення

Обстеження пацієнтів за опитувальником Oswestry показало значне покращення якості життя після проведення операції. Якщо до операції середнє значення показника ODI по групі становило 42,1 ± 3,2 % (що відповідає рівню серйозних порушень), то через 4 тижні після проведення операції середній показник по групі серед прооперованих становив 20,1 ± 2,9 %, що відповідає результату «мінімальні порушення» (рис. 5).

Динаміка больового синдрому оцінювась за ВАШ: у передопераційному періоді — 7,3 ± 1,2 бала, через 4 тижні після операції — 1,5 ± 0,9 бала з переважанням люмбалгії і майже повною відсутністю корінцевого болю.

Середній показник перебування в стаціонарі становив 2,3 ± 1,2 дня, вертикалізація хворого проводилася через 2–3 години після завершення процедури. У післяопераційному періоді хворим призначали прийом нестероїдних протизапальних препаратів, габапентинів, периферичних міорелаксантів протягом 6–8 днів після операції. Нейротропна терапія рекомендувалася впродовж 1 місяця.

Операційні ускладнення. Варто зупинитися на таких технічних проблемах і ускладненнях, з якими ми зустрілися:

1. На початкових етапах освоєння методики у 2 (2,04 %) хворих не була проведена повна евакуація матеріалу грижового вип’ячування через відсутність досвіду й значну міграцію секвестру по каналу, що стало причиною повторного проведення оперативного втручання.

2. У 3 випадках (3,06 %) на рівні L5-S1 у хворих з астенічною тілобудовою не вдалося виконати трансфорамінальний доступ через високе розташування крила клубової кістки, що стало причиною проведення відкритої операції.

3. У 6 (6,12 %) хворих протягом місяця виник рецидив грижі. Даний факт ми пов’язуємо з тим, що методика трансфорамінальної ендоскопічної мікродиск-ектомії не передбачає радикальної ревізії і кюретажу порожнини диска, що може призвести до подальшої міграції вільних фрагментів з міжтілового проміжка в хребетний канал. За даними різних літературних джерел [2, 3], частка рецидиву грижі диска після відкритої мікродискектомії становить від 5 до 9 %. Цей показник не відрізняється від наших результатів — 8,16 % (6,12 % — рецидиви і 2,04 % — неповна евакуація грижового вип’ячування). У решти 90 (91,84 %) хворих відмічена позитивна динаміка при оцінці неврологічного дефіциту.

4. У 2 (2,04 %) хворих із початковими явищами нестабільності через 6 і 8 місяців посилились клінічні прояви нестабільності, яка проявлялася посиленням болю в спині без неврологічного дефіциту, що потребувало проведення транспедикулярної фіксації.

5. Асептичний спондилодисцит розвинувся в 1 (1,02 %) хворого, його було купірувано застосуванням традиційної медикаментозної терапії.

6. У 2 (2,04 %) хворих відбулося інтраопераційне пошкодження твердої мозкової оболонки. На нашу думку, це сталося через наявність епідурального спайкового процесу внаслідок тривалої хвороби й вираженого центрального стенозу хребетного каналу. Дане ускладнення ніяк не відбилося на результатах лікування, а його частка не є вищою, ніж при проведенні традиційної мікродискектомії.

У зв’язку з цим можемо визначити основне показання до проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії: грижа міжхребцевого диска на будь-якому рівні поперекового відділу хребта з наявністю компресійного корінцевого синдрому, що не піддається консервативному лікуванню протягом 6–8 тижнів.

До протипоказань належать:

— високе розташування крил клубової кістки, що робить неможливим проведення трансфорамінального доступу на рівні L5-S1;

— наявність нестабільності хребцево-рухового сегмента на оперованому рівні;

— виражений центральний стеноз хребтового каналу;

— далека краніальна або каудальна міграція вільного секвестру.

Висновки

1. Застосування ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів (n = 98) із грижами міжхребцевих дисків дозволило покращити якість їхнього життя, що підтверджують результати анкетування за Oswestry (зменшення з 42,1 ± 3,2 % до 20,1 ± 2,9 %). Оцінка неврологічної симптоматики при порівнянні передопераційних даних за ВАШ (7,3 ± 1,2 бала) і показників через 4 тижні після операції (1,5 ± 0,9 бала) засвідчила високу ефективність методики в короткостороковій перспективі; слід зазначити, що у хворих зі збереженням болю переважала люм-балгія.

2. Серед переваг методики ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії слід відзначити: мінімальне пошкодження м’яких тканин і мінімальний контакт із нервовими структурами; швидке післяопераційне відновлення; мінімальний ризик інфекційних ускладнень.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Minimal intervention in spinal surgery. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1991. 148 р.

2. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Advances in Neurosurg. 1977. 4. 74-77. URL: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-642-66578-3_15.

3. Kambin P. History of disc surgery. Arthroscopic microdisc-ectomy. Baltimore, 1991. 8 р.

4. Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with forminoplasty for lumbar disc herniation. Surg. Tech. Orthop. 2003. 1-6.

5. Hoogland T., Scheckenbach C. Die endoskopische transforminale diskektomie bei lumbalen bandscheibenforfallen. Orthop. Prax. 1998. Vol. 34. 352-55.

6. Hoogland T., Schubert M., Miklitz B. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. 2003. 31. 890-97.

7. Rutten S. Endoscopic lumbar disc surgery. Vieweg U., Grochulla F. (eds) Manual of Spine Surgery. Springler, Heidelberg, New York, Dordreccht, London, 2012. 308 р.

8. Ahn Y., Lee S. Outcome predictors of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty for discogenic low back pain. Acta Neurochir. 2010. Vol. 152(10). 1695-702. URL: http://dx.doi.org/10.1007/s00701-010-0726-2.

9. Wang H., Huang B., Li C., Zhang Z., Wang J., Zheng W., Zhou Y. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon’s training level of minimally invasive spine surgery. Clin. Neurol. Neurosurg. 2013 Oct. 115(10). 1987-91. doi: 10.1016/j.clineuro. 2013.06.008. Epub 2013 Jul 2.

10. Lee S., Kim S.K., Lee S.H. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur. Spine J. 2007. 16. 431-437.

11. Komp M., Hahn P., Oezdemir S. Operation of lumbar zygoapophyseal joint cyst using a full — endoscopic inter-laminar and transforaminal approach: prospective 2-year results of 74 patients. Surg. Innov. 2014. 21. 605-14.

12. Komp M., Hahn P., Oezdemir S. Bilateral decompression of lumbar central stenosis using the full-endoscopic inter-laminar technique: a prospective, randominized, controlled study. Pain Physician. 2015. 18. 61-70.

13. Rutten S., Komp M., Oezdemir S. Current status of full — endoscopic techniques in the surgical treatment of disc herniation and spinal canal stenosis. Chines Journal of Bone and Joint. 2014. 1(3). 571-584.

14. Rutten S., Komp M., Hanh P. et al. Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full — endoscopic, interlaminar technique. Oper. Orthop. Traumatol. 2013. DOI: 10.1007/s00064-012-0195-2.

15. Rutten S. Endoscopic disk and decompression surgery. Haertl R., Korge A. (eds). AO — Spine — Minimally invasive Spine Surgery. Techniques, Evidence, and Controversies. Thieme, Stuttgard, New York. 2012. P. 315-330.

16. Ruetten S., Komp M., Merk H., Godolias G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J. Spinal Disord. Tech. 2009 Apr. 22(2). 122-9. doi: 10.1097/BSD.0b013e318175ddb4.