Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Введение

В связи с наблюдающейся в последние десятилетия стойкой тенденцией к повышению продолжительности жизни значительной медико-социальной задачей является поддержание высокого качества жизни лиц пожилого возраста. Важной особенностью психической жизни в период старения является то, что психические процессы протекают в условиях физической инволюции, более или менее резко выраженного снижения физической активности.

Старение сопровождается комплексом аффективных реакций, связанных с переживанием актуальной дефицитарности. Формирование совладающего поведения, встраивание компенсаторных механизмов и устранение факторов риска, к которым относятся соматические состояния, определяют позитивную или негативную динамику изменений в этот период. Механизм компенсации может быть вполне адекватным и обеспечивать полную адаптацию к новым условиям жизни, если он включает элементы обучения новым видам и способам деятельности, новым стратегиям поведения, направленным на преодоление дефицитарности [1, 2].

Нарушения памяти в пожилом возрасте также носят неоднозначный характер. Наряду с незначительным возрастным снижением кратковременной памяти регистрируются довольно значительные изменения долговременной памяти, связанные с ухудшением обработки информации [3].

Исследование способности запоминания последовательности слов в возрастной группе от 50 до 85 лет показывает, что значительное снижение функции памяти характерно для начального этапа старения (от 50 до 65 лет). Пожилые люди в возрасте от 65 до 75 лет обнаруживают лучшие показатели памяти, приближающиеся к уровню среднего возраста [4]. На разных возрастных этапах пожилые люди выбирают разные стратегии компенсации снижения мнестических способностей. В группе от 51 до 60 лет у испытуемых преобладает установка на точность воспроизведения, лица старше 81 года стремятся путем проговаривания устанавливать связь между элементами словесного ряда и логически структурировать материал.

Пожилые люди практически не обнаруживают ухудшения в отношении заданий на концентрацию внимания. В то же время при исследовании избирательного и распределенного внимания у пожилых людей обнаруживалось выраженное снижение этих показателей [5].

С возрастом число правильных ответов в тестах на интеллект снижается, но относительное положение человека среди людей своего возраста по показателям IQ остается практически неизменным [6].

В последние годы в литературе стали появляться сообщения о влиянии препаратов, используемых для проведения общей анестезии, на некоторые психические функции (М.И. Неймарк, В.В. Давыдов, 2005 [7]; J. Conet et al., 2003 [8]). Описаны нарушения тонких механизмов деятельности головного мозга у экспериментальных животных под влиянием анестетиков. В клинических условиях выявлено изменение перфузии головного мозга при использовании средств для анестезии, обусловливающих возникновение различных нарушений высшей нервной деятельности в послеоперационном периоде, что существенно ухудшает качество жизни больных в отдаленном периоде [9].

В.В. Давыдов и М.И. Неймарк [7] исследовали влияние некоторых общих анестетиков на когнитивные функции 434 больных (женщины в возрасте от 37 до 49 лет), перенесших плановую операцию надвлагалищной ампутации матки по поводу фибромиомы ее тела. В результате анализа полученных данных авторы пришли к выводу, что для больных со сдвигом баланса нервной системы в сторону возбуждения и лабильности нервных процессов предпочтительным видом общей анестезии является нейролептанальгезия, а для пациентов с преобладанием торможения и инертности нервных процессов более предпочтительна анестезия с применением кетамина. Анестезия с применением дипривана допустима у больных с любым типом нервной системы.

В эксперименте на мышах S.L. Bianchi и соавт., исследовав влияние анестезии ингаляционными анестетиками, пришли к заключению, что животные, получавшие общую анестезию изофлюраном или галотаном, имели увеличенное содержание в мозгу амилоида-бета — вещества, связанного с развитием болезни Альцгеймера. Генетически модифицированные мыши с предрасположенностью к выработке бета-амилоида после повторяющейся общей анестезии имели повышение уровня бета-амилоида. Нормальные мыши демонстрировали снижение когнитивных функций и запоминания без повышения уровня амилоида [10].

Xiaoguang Chen с соавт. исследовали влияние дезфлюрана и севофлюрана на когнитивные функции у пожилых больных при операциях на коленном суставе и бедре. Индукция в наркоз осуществлялась пропофолом с фентанилом. Поддержание наркоза — закись азота и севофлюран или дезфлюран. Авторы обнаружили, что применение обоих препаратов в равной степени вызывает угнетение когнитивных функций в первые 3 часа с полным восстановлением к 6-му часу после операции [11].

Таким образом, анализ современного состояния вопроса показал, что различные общие анестетики оказывают психоповреждающее действие, проявляющееся в послеоперационном периоде в виде когнитивных дисфункций. При этом психоповреждающее действие анестетиков носит разнообразный характер, что предполагает выбор анестетика с учетом типа нервной системы и преобладания процессов возбуждения или торможения.

Для защиты когнитивных функций от факторов, способных повредить высшие мозговые функции, применяются различные мероприятия, получившие название «церебропротекция». Основной группой препаратов, применяемых для церебропротекции с целью защиты мнестических функций, являются ноотропные средства.

В последнее время прослеживается тенденция к созданию ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и в результате комбинирования ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свойства. Подобным комбинированным ноотропным препаратом является Тиоцетам [12–14].

Тиоцетам — это оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам (пирацетам) и антиоксидант (тиотриазолин). Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями. Препарат улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию. Основные эффекты тиотриазолина — кардиопротекторный, антиаритмический, гепатопротекторный, церебропротекторный, антиоксидантный, противоишемический, противовоспалительный, иммуномодулирующий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомиоцитов. Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, активирует антирадикальные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты — супероксиддисмутазу, способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта — токоферола.

Тиотриазолин обладает высоким церебропротекторным действием. При наличии ишемического и гипоксического повреждения ткани головного мозга тиотриазолин приводит к существенному снижению биохимического маркера повреждения мозговой ткани — активности ВВ-КФК, также он снижает интенсивность анаэробного гликолиза (снижение уровня лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увеличивает содержание малата), повышает уровень макроэргов. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окисления в ткани мозга — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, повышении активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, увеличении содержания a-токоферола.

Противоотечное действие выражается в снижении явлений периваскулярного, перицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически измененных нейронов и спавшихся капилляров.

За счет тиотриазолина Тиоцетаму присущ более широкий спектр ноотропного действия, чем пирацетаму отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а Тиоцетам положительно влияет на процессы первичной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию, значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии ишемических повреждений головного мозга, тормозит истощение запасов глюкозы и гликогена в нейронах в острый период ишемии и гипоксии головного мозга. Показатели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром С-оксидаза, уровень пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание Тиоцетамом углеводного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущественное влияние на анаэробные пути образования энергии, а Тиоцетам — на восстановление аэробных путей продукции энергии. Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фонда свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга при ОНМК и внутримозговом кровоизлиянии, что указывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей перестройку метаболизма мозга без повышения потребности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Тиоцетам проявляет антикоагулянтную и фибринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина.

Целью настоящего исследования стало изучение состояния когнитивных функций у лиц пожилого возраста с заболеваниями органов брюшной полости на фоне включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии препарата Тиоцетам.

Материалы и методы исследования

Нами проведено обследование 36 пациентов (9 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 55 до 85 лет, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости в условиях тотальной внутривенной анестезии методом атаралгезии. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы:

1) основная группа (n = 20) — больные, которым в комплексе стандартной интенсивной послеоперационной терапии назначали Тиоцетам в виде ступенчатого режима дозирования: насыщающая доза — по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазолина) внутривенно капельно на протяжении 7 суток, начиная с первых минут послеоперационного периода, с последующим переходом на пероральный прием поддерживающей дозы Тиоцетама — 2 таблетки (содержит 1,2 г пирацетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в сутки в течение 21 дня;

2) контрольная группа (n = 16) — больные, которым проводили стандартный комплекс интенсивной послеоперационной терапии.

Все больные получали стандартную предоперационную подготовку, премедикацию и интенсивную послеоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого производилось оперативное вмешательство.

У всех больных обезболивание проводилось методом атаралгезии:

— премедикация: атропин 0,01 мг/кг + морфина гидрохлорид 1% 1 мл + сибазон 0,3 мг/кг;

— вводный наркоз: тиопентал натрия 3 мг/кг + фентанил 100 мкг;

— миорелаксация на интубацию: дитилин 1,5 мг/кг, поддержание миорелаксации во время операции — ардуан 0,06 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 20–30 минут по потребности;

— основной наркоз: фентанил 10 мкг/кг в первый час, последующие введения — 5 мкг/кг/час + сибазон 10 мг каждые 30 минут.

Во время операции проводились ИВЛ в режиме нормовентиляции, мониторный контроль ЭКГ, АД, пульса, сатурации крови кислородом (монитор ЮТАС-300).

Инфузионная терапия во время операции проводилась кристаллоидными и коллоидными растворами, при больших объемах операции (гемиколэктомия) выполнялась гемотрансфузия.

Общеклиническое и лабораторное обследование больных проводилось на пяти этапах: до операции, во время операции, после операции, через 1 и через 5 суток. Для исключения влияния гипоксии на состояние когнитивных функций во время операции и анестезии изучались показатели центральной гемодинамики (АД, САД, ЧСС, УО, МОС, СИ, ОПСС, УПСС), газы крови, системный транспорт кислорода, регионарная тканевая перфузия, актуальный расход энергии, показатели общего анализа крови. Адекватность анестезии оценивалась по показателям центральной гемодинамики, размерам зрачков и выраженности их реакции на свет, состоянию кожных покровов.

Оценка когнитивных функций производилась с помощью таблиц Равена на четырех этапах: до операции, на 5, 14 и 30-й день послеоперационного периода. Данный тест состоит из 60 матриц, или композиций, с пропущенными элементами. В процессе выполнения заданий, составляющих тест, проявляются 3 основных психических процесса: внимание, восприятие, мышление, что позволяет создать достаточно полное представление о высших психических функциях человека. Тест исследует невербальное, наглядное мышление, что позволяет использовать его при исследовании лиц с любым языковым и социокультурным фоном.

60 матриц теста были разделены на 2 равные по сложности группы, что позволило избежать заучивания и привыкания к заданиям у испытуемых.

Полученные результаты оценивались согласно шкале оценки результатов теста Равена, созданной на основе экспериментальных данных специально для людей преклонного возраста (старше 55 лет) в психофизиологической лаборатории ДГМА. Согласно этой системе оценки:

— 90 % и более правильно решенных заданий — очень высокий уровень показателей психических процессов;

— 75–89 % правильно решенных заданий — высокий уровень показателей психических процессов;

— 55–74 % — уровень показателей психических процессов выше среднего;

— 45–54 % — средний уровень показателей психических процессов;

— 25–44 % — уровень показателей психических процессов ниже среднего;

— 10–24 % — низкий уровень показателей психических процессов;

— 0–9 % — очень низкий уровень показателей психических процессов.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст больных составил 63,5 ± 3,38 года, разница между мужчинами и женщинами по возрасту статистически недостоверна. Все обследованные больные перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости в условиях атаралгезии. Рандомизация больных по группам отражена в табл. 1.

Практически у всех обследованных больных кроме основного заболевания была сопутствующая патология, которая отражена в табл. 2.

Все больные получали стандартную предоперационную подготовку и интенсивную послеоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого производилось оперативное вмешательство.

В течение анестезии у больных обеих групп осложнений не было. Выход из наркоза также происходил без осложнений.

Анализ показателей, характеризующих состояние гомеостаза больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде, позволил нам сделать вывод о том, что использование атаралгезии в качестве тотального внутривенного обезболивания является достаточно эффективным для защиты больных пожилого и старческого возраста от операционного стресса при абдоминальных оперативных вмешательствах.

Согласно анализу показателей гемодинамики в течение операционного и раннего послеоперационного периода, работа сердечно-сосудистой системы была стабильной и нарушений кровообращения, которые могли бы стать причиной угнетения когнитивных функций, не было.

Анализ системы транспорта кислорода подтвердил адекватность обеспечения больных кислородом во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет исключить гипоксию как патогенетический фактор развития когнитивной дисфункции.

Результаты распределения больных в группы по уровням психических процессов отражены на рис. 1. У больных контрольной группы до операции уровень психических функций в основном соответствовал среднему с почти нормальным характером распределения. У больных основной группы до операции распределение носило характер двухпикового распределения с большим пиком в области значений, соответствующих уровню ниже среднего.

На 5-е сутки распределение случаев контрольной группы претерпело резкий сдвиг в сторону более низких показателей психических функций одновременно с уменьшением разброса значений, в то время как распределение случаев основной группы из двухпикового превратилось в однопиковое, что характеризует стремление обеих групп к большей однородности, чем на исходном этапе.

С 14-х суток распределение случаев контрольной группы постепенно принимает вид, соответствующий исходному уровню, в то время как распределение случаев основной группы приобретает форму нормального распределения с резким сдвигом в сторону уровня выше среднего. При этом такой сдвиг оказался устойчивым на протяжении последующих двух недель, то есть до 30-го дня после операции.

Количественный анализ изменений, обнаруженных нами при изучении когнитивных функций у больных контрольной группы, показал значительное их угнетение на 5-е сутки послеоперационного периода: до операции больные решали правильно в среднем 51,0 ± 6,3 % заданий, а на 5-е сутки после операции — только 36,7 ± 3,2 % (p < 0,05), что было обусловлено снижением внимания и памяти. Это может быть объяснено общим снижением активности в раннем послеоперационном периоде. Наблюдалось почти полное восстановление когнитивных функций к 14-м суткам (47,5 ± 4,4 % правильных решений) и некоторое статистически недостоверное их повторное снижение к 30-м суткам (44,8 ± 3,7 % правильных ответов) (рис. 2).

У больных, получавших Тиоцетам с первых минут послеоперационного периода, когнитивные функции не только не ухудшались, а наоборот, прогрессивно улучшались вплоть до 30-х суток.

В период подготовки к операции на фоне предоперационного волнения испытуемые правильно решали в среднем 44,2 ± 5,9 % заданий, что, согласно приведенным возрастным нормам, соответствует уровню интеллектуальных показателей ниже среднего.

На 5-е сутки после операции наблюдалось незначительное улучшение полученных результатов — в среднем 47,1 ± 4,1 % правильно решенных заданий. Это результат среднего уровня показателей высших психических функций. Таким образом, несмотря на общее ослабление организма после операции, применение Тиоцетама позволяет не только сохранить показатели высших психических функций, но и несколько их улучшить.

К 14-м суткам после операции наблюдалось значительное статистически достоверное повышение показателей высших психических функций (р < 0,05). Испытуемые правильно решали в среднем 60,2 ± 3,8 % заданий. Это соответствует уровню показателей высших психических функций выше среднего. Такое улучшение результатов значительно опережает процессы соматического восстановления больных и достоверно значимо превышает результаты, продемонстрированные больными на дооперационном этапе (р < 0,05). Таким образом, можно говорить о благотворном влиянии методики применения Тиоцетама в послеоперационном периоде на психические процессы, что позволяет не только сохранить их на прежнем уровне, но и повысить уровень когнитивных функций.

На последнем этапе исследования (30-е сутки после операции) показатели высших психических функций продолжали улучшаться. В среднем испытуемые правильно решали 63,3 ± 3,2 % заданий.

Таким образом, в результате анализа полученных нами данных доказана высокая эффективность Тиоцетама как препарата, обладающего нейропротекторным действием, способного не только предотвратить нарушение когнитивных функций, возникающее у больных пожилого возраста вследствие перенесенного оперативного вмешательства и атаралгезии, но и значительно улучшить когнитивные функции, сниженные вследствие возрастных изменений. Это позволяет рекомендовать включение данного препарата в комплекс интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста.

Выводы

1. У больных пожилого возраста, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости в условиях атаралгезии, отмечается снижение когнитивных функций.

2. Применение Тиоцетама начиная с первых минут после окончания операции приводит к значительному повышению показателей высших психических функций в ближайшем послеоперационном периоде с сохранением этого когнитиввосстанавливающего эффекта вплоть до 30-го дня после операции.