Газета «Новости медицины и фармации» №9 (727), 2020
Вернуться к номеру
За матеріалами наукового симпозіуму з міжнародною участю «Новітні можливості профілактики та терапії пацієнтів Із неінфекційними захворюваннями», присвяченого Дню науки
Авторы: Колеснікова О.В., Федотова Т.А., Грідасова Л.М., Рябуха В.В.
ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України», м. Харків, Україна
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
21 травня 2020 року згідно з державним Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій на 2020 рік ГО «Українська асоціація профілактичної медицини» з ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» в онлайн-режимі провели науковий симпозіум із міжнародною участю «Новітні можливості профілактики та терапії пацієнтів з неінфекційними захворюваннями», присвячений Дню науки. У роботі форуму брали участь близько 400 науковців та лікарів різних спеціальностей з України та зарубіжжя.
Зі вступним словом до слухачів звернулася віце-президент ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» доктор медичних наук, професор Олена Вадимівна Колеснікова.
Вона подякувала всім гостям й учасникам форуму, побажала успіху в роботі наукового симпозіуму, висловила свої сподівання на проведення даного заходу на регулярній основі з поширенням кола його учасників.
Під час симпозіуму було обговорено ціле коло питань, які постають перед науковцями та лікарями, серед яких проблеми діагностики, лікування, а головне — профілактики неінфекційних захворювань.
Модератором симпозіуму була Ганна Сергіївна Ісаєва, доктор медичних наук, завідувачка відділу комплексного зниження ризику хронічних неінфекційних захворювань Інституту терапії.
Розпочався симпозіум доповіддю «Сучасні підходи до терапії дисліпідемій» Олени Іванівни Мітченко, доктора медичних наук, професора, завідувачки відділу дисліпідемій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України».
Вона озвучила результати обстеження хворих із COVID-19 на наявність супутньої патології, зокрема захворювання серцево-судинної системи (ССС), станом на березень 2020 року. Визначено, що 35 % інфікованих мали ураження ССС. За результатами статистики, у 7 % померлих хворих не було патології ССС, 13 % — мали патологію ССС, але в них був нормальним тропоніновий тест, у 37 % померлих хворих при позитивному тропоніновому тесті не виявлено відхилень у роботі ССС, 69 % хворих мали в анамнезі ураження ССС та позитивний тропоніновий тест. Це говорить про прогностичне значення ураження міокарда та наявності патології ССС при лікуванні хворих на COVID-19.
Далі Олена Іванівна ознайомила присутніх із новими клінічними рекомендаціями лікування дисліпідемій, прийнятими Європейським товариством кардіологів та Європейським товариством атеросклерозу на Всесвітньому кардіологічному конгресі, що відбувся 31 серпня 2019 року в Парижі. Вона повідомила, що вперше в групу спостереження введена група хворих із родинною гіперхолестеринемією. А також прийнято нові цільові показники рівнів ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Але Українське товариство атеросклерозу для практикуючих лікарів залишає попередні рекомендації, тому що у Європі лише 32 % пацієнтів з ішемічною хворобою серця досягають рівня холестерину ЛПНЩ менше 1,8 ммоль/л, тому в Україні більш жорстке обмеження є недоцільним.
Сьогодні українськими вченими розроблені нові рекомендації на базі існуючих з урахуванням останніх європейських змін цільових рівнів.
У сучасних умовах обов’язковими є модифікація способу життя, призначення статинів (найбільш дієвими визнані аторвастатин, розувастатин). За неможливості досягти цільових рівнів ЛПНЩ до статинів додається препарат езетиміб.
Професор О.І. Мітченко розповіла про лікування дисліпідемій у літніх осіб, у хворих із цукровим діабетом 2-го типу, у жінок у передменопаузі або тих, хто планує вагітність; надала статистичні дані щодо поширеності надлишкової маси тіла й ожиріння в українській популяції, що тісно корелює з підвищеними рівнями холестерину та ЛПНЩ.
Так, тільки близько 29 % населення країни мають нормальну вагу тіла, близько 40 % — надлишкову вагу та 30 % — страждають від ожиріння. Це потребує обов’язкової корекції.
Доповідачка повідомила, що на сайті Українського товариства з атеросклерозу (www.athero.org.ua) лікарі можуть ознайомитися із сучасними розробками в напрямку діагностики, лікування, первинної та вторинної профілактики атеросклерозу, рекомендаціями, директивними документами, з роботою Української ліпідної школи, брати участь в її засіданнях онлайн.
Наступний виступ доктора медичних наук Ганни Сергіївни Ісаєвої був присвячений фізичній активності на тлі терапії серцево-судинної патології.
Доповідачка відмітила, що сучасна людина не витрачає стільки енергії, скільки їй закладено еволюційно. Енергія їжі не вкладається в енергію наших м’язів. Якщо в XIX столітті людиною 94 % енергії затрачувалось на пошук їжі, то в XX столітті, а тим більше в інформаційне XIX століття людина може отримувати калорії майже без фізичної активності. Регулярні фізичні вправи підвищують споживання кисню, супроводжуються розширенням коронарних артерій, покращують мікроциркуляцію, знижують симпатичну активність вегетативної нервової системи. У доповіді надано рівні фізичної активності людини для запобігання серцево-судинній смертності. Причому для корекції надлишкової маси тіла ці рівні повинні бути значно вищими. Слухачі ознайомились із класифікацією рівнів фізичної активності за характером роботи. Помірна активність приводить до 40–45 % споживання кисню.
Ганна Сергіївна навела приклади аналізу фізичної активності різних груп населення, у тому числі таких пацієнтів, які вважають свої енергозатрати досить високими, а саме відвідування спортивних залів та зайняття деякими видами спорту.
Також Г.С. Ісаєва дала визначення поняттям фізичної активності, фізичного тренування і відмітила, що помірна фізична активність не знижує ризик серцево-судинних подій і досить невелика частина населення Європи докладає зусиль до розширення фізичної активності, контролює вагу, харчову поведінку.
На завершення доповідачка розповіла про результати власних досліджень науковців Інституту терапії з вивчення факторів, що впливають на фізичну активність населення, зокрема медичних працівників.
Дуже цікаву інформацію містила спільна доповідь Dr. Markovska Anna, PhD, MD (Кембридж, Велика Британія) та Ірини Олександрівни Солдатенко, к.соц.н., доцента соціологічного факультету ХНУ імені В.Н. Каразіна щодо довірливих стосунків між лікарем та пацієнтом.
Ця тема є особливо актуальною в умовах сьогодення. Ірина Олександрівна відмітила, що для формування довіри хворого повинен пройти деякий час, оскільки вона не виникає під час першої зустрічі. На це впливає низка факторів: підтримка хворого, розуміння його проблем, повага, співчуття. Лікар використовує такі комунікативні підходи, як порядність, чесність, послідовність, відкритість для формування у хворого прихильності до лікування. Доповідачем наведені результати дослідження на цю тему в Харківському регіоні у 2019 році, які довели, що пацієнт майже завжди має певні очікування від спілкування з лікарем. А аналіз результатів спілкування з лікарем протягом останнього року показав, що досить великий відсоток пацієнтів позитивно оцінили якість стосунків та спілкування між пацієнтом та лікарем. При цьому дуже важливими у формуванні довірливих стосунків є як психологічні підходи, так і професійна майстерність лікаря.
Dr. Markovska Anna більш детально розглянула питання ставлення пацієнта до системи охорони здоров’я у Великобританії на державному рівні.
Наприкінці виступу доповідачки запросили до співпраці активних лікарів із креативними ідеями з вивчення технологій спілкування пацієнтів та лікарів.
У наступній доповіді доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої медицини ХНМУ, провідний науковий співробітник відділу комплексного зниження ризику ХНІЗ Інституту терапії Анна Сергіївна Шалімова зупинилась на сучасних поглядах на профілактику та лікування артеріальної гіпертонії у світлі європейських і міжнародних рекомендацій (2018 ESH/ESC Guіdline, 2020 ISH Guidline), які розроблені групою провідних фахівців із гіпертонічної хвороби з усього світу й окреслюють найкращі підходи до управління гіпертонічною хворобою та надають прості, чіткі рекомендації для медичних працівників та осіб, які страждають від гіпертонії.
Практичні рекомендації розроблені Міжнародним товариством гіпертонії з метою допомогти зменшити тягар втрати здоров’я від загрози підвищеного кров’яного тиску, яка впливає на осіб у кожній країні і в усіх соціально-економічних групах.
Настанови ISH — це перші вказівки, розроблені спеціально для управління гіпертонічною хворобою у всіх регіонах світу, незалежно від населення чи ресурсів. Це особливо важливо, оскільки, за оцінками, 1,04 мільярда осіб із гіпертонічною хворобою (~ 72 % світового гіпертонічного населення) проживають у країнах з низьким та середнім рівнем доходу.
Нові керівні принципи ISH вирішують цю проблему, пристосовуючи рекомендації до «найважливішого» (мінімального рівня догляду, який слід надавати) та «оптимального» (догляду, який слід надавати, коли ресурси дозволяють) рівнів. Вони мають просту структуру, якої легко дотримуватися, щоб забезпечити доступність.
Артеріальний тиск 140/90 мм рт.ст. і вище говорить про наявність артеріальної гіпертензії (АГ). На відміну від рекомендацій 2018 року класифікація АГ передбачає тільки 2 ступеня захворювання: 1-й — до 160/100 мм рт.ст. і 2-й — вище 160/100 мм рт.ст. Вимоги до правил вимірювання артеріального тиску не змінено. У випадках маскованої гіпертензії або «гіпертензії білого халата» рекомендується добове вимірювання артеріального тиску.
Важливим аспектом нових рекомендацій є модифікація способу життя. Додатково до рекомендацій 2018 року заявлено про необхідність обмеження стресових ситуацій.
У подальшому доповідачка зупинилась на особливостях початку призначення антигіпертензивної терапії, а саме: при АГ 1-ї стадії та за відсутності факторів ризику треба почати з модифікації способу життя протягом 6–8 місяців. За відсутності ефекту переходять до медикаментозної терапії. При АГ 2-ї стадії та за наявності факторів ризику негайно призначають гіпотензивну терапію. Прийнято, що відразу призначають подвійну терапію, бажано комбінованими препаратами: інгібітор АПФ або сартан та блокатор кальцієвих каналів або діуретик. При неефективності додається третій препарат. При резистентній гіпертензії додається четвертий препарат — спіронолактон. Монотерапія можлива в таких випадках: пацієнти з АГ 1-го ступеня із невеликим ризиком, старше 80 років й астенічні пацієнти. b-блокатори призначають хворим з ІХС, фібриляцією передсердь, після інфаркту міокарда та жінкам, які планують вагітність. У рекомендаціях 2020 року наполягають на призначенні на початку лікування інгібіторів АПФ або сартанів із блокаторами кальцієвих каналів у вигляді низькодозованої фіксованої комбінації. Потім можливий перехід до подвійної дози.
У нових рекомендаціях переглянуті цільові рівні АТ. У пацієнтів молодше 65 років це менше 130/70 мм рт.ст., а старше 65 років — менше 140/80 мм рт.ст., а також наведені цільові рівні для пацієнтів із різною коморбідною патологією, тому що більша частина пацієнтів старше 60 років мають супутні захворювання: ішемічну хворобу серця, гіперліпідемію, цукровий діабет.
Наводиться характеристика «ідеального» антигіпертензивного препарату: він повинен впливати на органопротекцію, прийматися 1 раз на день, діяти не менше 24 годин, лікування має бути доступним. Також у рекомендаціях 2020 року враховані популяційні особливості.
Для наочності викладеного наведені клінічні випадки.
Далі в науковому форумі виступив із доповіддю на тему «Профілактика тромбоемболічних подій — погляд фармаколога» доктор медичних наук, завідувач відділу клінічної фармакології та фармакогенетики неінфекційних захворювань Інституту терапії Юрій Степанович Рудик.
Він підкреслив, що оскільки антикоагулянтна терапія дуже важлива при лікуванні пацієнтів із серцево-судинною патологією, то вкрай важливим є підбір препаратів з урахуванням їх побічної дії. За даними науковців, на сьогодні пацієнти старше 60 років становлять 12 % популяції, приймають близько третини кількості препаратів даної групи, а на 2040 рік вони вже будуть приймати до половини цих препаратів. У зв’язку з цим можливе зростання кількості побічних ускладнень від нераціонального прийому цих препаратів. Майже всі препарати взаємодіють із препаратами інших груп, а це більше 100 найменувань, тому підібрати лікувальну безпечну дозу складно. Особливо це стосується варфарину натрію, що взаємодіє з нестероїдними протизапальними препаратами, макролідами, фторхінолонами, препаратами неврологічної групи. Також треба враховувати, що пацієнти приймають немало речовин рослинного походження, у тому числі біологічно активних добавок, для покращання когнітивних функцій, загального тонусу організму, що впливає на очікуваний клінічний ефект. Також дія препаратів залежить від вікових фізіологічних змін в організмі людини: зменшення питомої ваги води на 10–15 %, відносне збільшення жирової тканини на 15–30 %, зменшення м’язової маси, уповільнення печінкового метаболізму й інше.
Збільшення кількості препаратів, що призначаються, призводить до збільшення кількості побічних дій та токсичних ефектів. А з віком порушуються процеси виведення препаратів з організму. І це треба враховувати.
На сьогодні великою проблемою стає призначення лікарями декілька препаратів. За даними американських страхових компаній, постійно зростає кількість хворих, яким призначається 5 і більше найменувань ліків. Коморбідність майже завжди означає поліпрагмазію.
При прийомі антикоагулянтів важливим вважається не підвищення концентрації лікарського засобу в крові, а мінімальна остаточна концентрація, що виникає при дворазовому прийомі. При цьому судини не встигають відновитися після мінімальних ушкоджень і виникає ризик кровотеч. Прийом добової дози за 2 прийоми порівняно з одноразовим прийомом цієї ж дози приводив до збільшення в 1,5 раза кількості кровотеч, що доведено на прикладі едоксабану (в Україні не зареєстрований). Також з’ясовано, що кратність прийому антикоагулянту не залежить від періоду напіввиведення діючої речовини. Кратність прийому залежить від самої формули, показників фармакокінетики та фармакодинаміки, а також кількості препаратів, що приймає коморбідний пацієнт. Наприкінці виступу Ю.С. Рудик рекомендував для покращання комплаєнсу призначати антикоагулянт 1 раз на добу.
Наступна доповідь доктора медичних наук, старшого наукового співробітника відділу комплексного зниження ризику ХНІЗ Інституту терапії Наталії Юріївни Ємельянової та кандидата медичних наук ХНУ імені В.Н. Каразіна Дмитра Вікторовича Ємельянова стосувалась ролі пародонтогенів як чинників ризику неінфекційних захворювань.
Наталія Юріївна розповіла, що більшість соматичних захворювань впливає або провокує хвороби порожнини роту. І навпаки, хвороби зубів, пародонту змінюють перебіг багатьох захворювань внутрішніх органів. Тому деякі стоматологічні захворювання можна розглядати як фактори ризику соматичної патології. Достатньо доказів зв’язку поширеного пародонтиту із захворюваннями серцево-судинної системи, органів дихання, травлення, обміну речовин. Одним з основних патологічних чинників запальних захворювань пародонту є мікробіом структур зубо-щелепного апарату. Бактерії, що висівалися при пародонтиті, а це найчастіше були В.porphyromonas gingivalis, виявлялись також в аорті при операціях на клапанах серця, в атеросклеротичних бляшках, в аневрізмах аорти, зумовлювали більш тяжкий перебіг захворювань легень, змінювали флору кишечника. Також існує дослідження, що В.porphyromonas gingivalis проникає через плаценту, що несе додатковий ризик передчасних пологів. Цікавим є той факт, що в 60 % хворих на рак стравоходу виявлялась флора, що супроводжує пародонтит, у клітинах, що розміщені поруч із пухлиною.
Доповідачка резюмувала, що повноцінне лікування згаданих нозологій неможливе без санації порожнини роту, етіологічного лікування хронічних уражень пародонту.
У рамках конференції відбувся майстер-клас «Тренінг м’язи — мозок», який провела дистанційно Дар’я Користіна, сертифікований тренер, бронзовий призер Кубку України з бальних танців й полуфіналістка чемпіонату Європи.
Завершився симпозіум підведенням підсумків роботи та відповідями на тестові запитання.
Усі учасники, які зареєструвались та успішно пройшли тестування, отримали сертифікати в електронному вигляді на особисту пошту.
За підсумками роботи симпозіуму була ухвалена резолюція.