Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

14 февраля в Харькове в рамках проекта «Университеты практического врача» состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам диагностики и лечения инфекций органов дыхания.

В докладе М.Н. Лебединской (Харьковская медицинская академия последипломного образования (ХМАПО)) «Грипп. Инфекции верхних дыхательных путей (простуда, ринит, ларингит)» были подробно рассмотрены вопросы этиологии, диагностики и лечения этих видов инфекций верхних дыхательных путей. Грипп — острое высококонтагиозное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое пневмотропными РНК-содержащими вирусами типов А, В, С, которое характеризуется симптомами интоксикации и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей. Простуда (common cold, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ)) — гетерогенная группа заболеваний, вызываемых различными возбудителями и характеризующихся преимущественным поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями простуды являются респираторные вирусы (риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, коронавирусы, энтеровирусы). Диагноз «грипп» или «простуда» ставится с учетом данных анамнеза, объективного осмотра, эпидемиологических данных, результатов лабораторных методов исследования: вирусологических (выделение вируса с использованием культур клеток и куриных эмбрионов), иммунофлюоресцентных (определение антигенов), серологических (определение специфических антител). Материалами для лабораторных методов исследования служат мазки и смывы из носоглотки, аспират из дыхательных путей, кровь (содержит специфические антитела).

Вопросы дифференциальной диагностики кашля рассматривались в докладе Е.С. Махаринской (ХМАПО). Кашель — защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая защиту и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, гной, слизь и т.д.) и инородных тел (кусочки пищи, пыль и т.д.). При проведении дифференциальной диагностики ориентируются на многие параметры кашля, в первую очередь — на его продолжительность, в зависимости от которой выделяют острый (длительностью до 3 недель), подострый (длительностью от 3 до 8 недель) и хронический (длительностью более 8 недель) кашель. Также имеют значение и другие характеристики кашля: частый/редкий, слабый/сильный, постоянный/периодический, сухой (непродуктивный)/влажный (продуктивный, непродуктивный). Наиболее частые причины острого кашля — инфекции верхних дыхательных путей (как правило, вирусной этиологии, склонные к самоизлечению), коклюш, острые инфекционные поражения нижних дыхательных путей (острый бронхит, пневмония), тромбоэмболия легочной артерии, сердечная астма, сухой плеврит, перикардит, пневмоторакс, аспирация инородного тела. Подострый кашель может носить постинфекционный характер вследствие перенесенных хламидийных, микоплазменных инфекций, коклюша, воспалительных заболеваний носоглотки. Если подострый кашель не является постинфекционным, то его рекомендуется оценивать и лечить как хронический кашель . Хронический кашель наблюдается у курильщиков, при патологии ЛОР-органов вследствие стекания отделяемого по задней стенке глотки (при хроническом синусите, вазомоторном и аллергическом рините), бронхиальной астме, желудочно-пищеводном рефлюксе, хроническом бронхите, раке и интерстициальных заболеваниях легких, абсцессе легкого, бронхоэктазах, туберкулезе, заболеваниях ЦНС с нарушением акта глотания и/или рецидивирующей аспирацией, при застойной сердечной недостаточности, применении лекарственных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы) и т.д. Клиническая характеристика кашля зависит от его звучности, продолжительности, времени появления, факторов, усиливающих кашель, качественного и количественного состава мокроты, наличия сопутствующих симптомов и др. Например, «лающий» кашель отмечается у детей при коклюше вследствие вовлечения в патологический процесс надгортанника, кашель с выраженным ночным компонентом — при бронхиальной астме, желудочно-пищеводном рефлюксе, сердечной недостаточности, внезапное начало кашля характерно для тромбоэмболии легочной артерии и т.д. Установить причину кашля помогают характер мокроты (розовая пенистая — при отеке легких), выявление факторов, провоцирующих кашель (связь с физической нагрузкой отмечается при бронхиальной астме, ХОЗЛ). Ценную диагностическую информацию можно извлечь при учете других симптомов заболевания, сопровождающегося кашлем: например, боль в грудной клетке при дыхании характерна для сухого плеврита, а изжога, регургитация — для гастро-эзофагального рефлюкса и т.д. Установить локализацию патологического процесса помогают результаты физикального обследования: выявление при аускультации легких крепитации свидетельствует в пользу пневмонии, выявление лимфаденопатии характерно для неопластических и пролиферативных заболеваний. Однако у больных с хроническим кашлем при исследовании легких нередко отсутствуют патологические отклонения. Таким образом, диагностика кашля состоит преимущественно в установлении нозологической формы, симптомом которой является кашель. Диагностический поиск при наличии у больного кашля должен базироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных органов и систем у данного пациента, а также других анамнестических и клинических данных, поскольку кашель может сопровождать многие заболевания внутренних органов, а не только респираторной системы.

Доклад на тему «Лечение хронического кашля» был сделан доцентом Д.Ю. Сидоровым (ХМАПО). Для правильного выбора лечения больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями необходимо оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, влияние на состояние больного), определить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень подвижности, реологические свойства, количество и т.д.), выявить наличие обструктивных нарушений легочной вентиляции, учесть фармакологические характеристики противокашлевых препаратов. Лекарственные средства (ЛС), воздействующие на мукоцилиарный клиренс, можно разделить на 2 основные группы: препараты, негативно влияющие на клиренс (супрессанты, подавляющие кашель), и препараты, усиливающие мукоцилиарный и кашлевой клиренс. К препаратам, усиливающим мукоцилиарный и кашлевой клиренс, относятся: 1) отхаркивающие (секретомоторные) препараты — препараты рефлекторного действия растительного и синтетического происхождения (терпингидрат, натрия бензоат) и препараты резорбтивного (прямого) действия растительного и синтетического происхождения; 2) муколитики — протеолитические ферменты и неферментные препараты; 3) мукорегуляторы (М-холиноблокаторы); 4) препараты смешанного действия. Отхаркивающие (секретомоторные) препараты преимущественно действуют через эфферентные механизмы, увеличивая текучесть и уменьшая вязкость секрета, однако в последние годы они используются все реже в связи с их низкой эффективностью. Муколитики химически разрушают молекулы гликопротеидов мокроты, вызывая их деполимеризацию. Ферментные муколитики являются протеазами, которые разрушают пептидные связи в молекуле белка, полипептидах и нуклеиновых кислотах. Неферментные муколитики разрывают дисульфидные связи между гликопротеидами мокроты. Карбоцистеин обладает мукорегуляторным эффектом, гвайфенезин — отхаркивающим, а эрдостеин — противокашлевым. К препаратам смешанного действия относятся карбоцистеин, обладающий мукорегуляторным и муколитическим действием наряду с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, проспан, агонисты пуриновых рецепторов (P2Y2).

Выбор мукоактивных препаратов должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей больного. Врач должен четко представлять место каждого препарата в лечении конкретных респираторных заболеваний, их отличия друг от друга и преимущества каждого препарата перед другими. Так, комбинация амброксиола и карбоцистеина показана при большом объеме мокроты, как, например, у больных бронхоэктазами, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией.

Вопросы неантибактериальной терапии ХОЗЛ были представлены в докладе доцента кафедры терапии ХМАПО Д.Ю. Сидорова. Терапия обострений ХОЗЛ преследует решение следующих задач: выяснение и устранение причин обострения, снижение нагрузки на аппарат дыхания (повышение проходимости дыхательных путей), повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры, мобилизация и удаление бронхиального секрета, предотвращение госпитализации больных и сокращение сроков нетрудоспособности, достижение долгосрочных положительных эффектов. Представлена характеристика основных классов бронходилататоров, используемых для лечения обострений ХОЗЛ, зарегистрированных в Украине: антихолинергический препарат короткого действия ипратропиума бромид, антихолинергический препарат длительного действия тиотропиума бромид, бета 2 -агонисты короткого действия сальбутамол и фенотерол, бета 2 -агонисты длительного действия сальметерол и формотерол, метилксантины аминофиллин, теофиллин, аэрофиллин. Антихолинергические препараты являются препаратами первой линии при лечении больных ХОЗЛ. Их назначение является патогенетически обоснованным, так как практически единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОЗЛ остается повышенный вагусный бронхомоторный тонус. Бета 2 -агонисты являются наиболее эффективными бронходилататорами у больных бронхиальной астмой, так как они действуют как функциональные антагонисты основных бронхоспастических механизмов при этом заболевании, однако даже небольшая бронходилатация приводит к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхательного аппарата. Осложнения бета-стимуляции проявляются в виде тахикардии, тремора мышц, головной боли, гипоксемии за счет вазодилатации в малом круге кровообращения, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса; гипокалиемии за счет перераспределения калия внутри и вне клетки, что приводит к нарастанию слабости респираторной мускулатуры и ухудшению вентиляции. Комбинированная бронходилатация имеет ряд преимуществ в виде большей эффективности и длительности по сравнению с монопрепаратами короткого действия в сопоставимых дозах, взаимного потенцирования бронходилатационных эффектов, что позволяет уменьшить дозировку препаратов и снизить частоту НЛЯ. Основа ингаляционной техники при обострениях ХОЗЛ — использование небулайзеров, альтернативой является применение объемных насадок — спейсеров. Режим больших доз бета 2 -агонистов заключается в назначении сальбутамола в разовой дозе 400–1000 мкг и частоте ингаляций каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта и способен дать существенный положительный эффект, не вызывая побочных реакций. Медикаментозная терапия обострений ХОЗЛ включает антибактериальные препараты, кортикостероиды в рекомендуемых дозах (0,5–0,75 мг/кг метилпреднизолона или 1,5–2,5 мг гидрокортизона каждые 6–8 часов), несмотря на опасность развития острой стероидной миопатии; низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс для профилактики венозного тромбоза; ингибиторы протонной помпы (блокаторы Н 2 -рецепторов) для предупреждения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений; дополнительное питание (зондовое или парентеральное); применение кашлевой техники huff coughing и «Контролируемый кашель»; респираторную поддержку. Показания к госпитализации при обострениях ХОЗЛ: значительное усиление интенсивности симптомов, обострение у больного с крайне тяжелой стадией ХОЗЛ, появление новых симптомов, неэффективность амбулаторного лечения, тяжелые сопутствующие заболевания, развитие/декомпенсация легочного сердца, впервые возникшие аритмии, нарушения сознания, диагностические трудности, пожилой возраст, недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.

Мастер-класс на тему «Ингибиторозащищенные цефалоспорины: новые возможности в лечении инфекций, вызванных проблемными микроорганизмами» провел профессор И.Г. Березняков (ХМАПО). Одним из перспективных подходов к преодолению резистентности микроорганизмов является защита известных антибиотиков от разрушения ферментами бактерий или от изгнания их из бактериальной клетки посредством мембранных насосов. Примером такого подхода является создание ингибиторозащищенных пенициллинов и ингибиторозащищенных цефалоспоринов (цефтриаксон/сульбактам). Комбинацию цефтриаксона и сульбактама выгодно характеризует отсутствие фармакокинетического взаимодействия компонентов, что позволяет дозировать его исходя из кратности введения антибиотика. Данная комбинация отличается расширением микробиологической активности за счет связывания сульбактама с пенициллинсвязывающими белками, на которые не действует цефтриаксон, и расширением спектра антибактериальной активности за счет микроорганизмов, вырабатывающих цефалоспориназы. Представлены результаты собственного исследования по изучению сравнительной эффективности лечения пиелонефритов цефтриаксоном и цефтриаксоном в комбинации с сульбактамом. Больные пиелонефритом методом рандомизации распределялись в группы лечения цефтриаксоном (n = 15) и цефтриаксон/сульбактамом (n = 15), сопоставимые по возрасту, полу, основным клиническим характеристикам. Результаты исследования показали, что ингибиторозащищенный цефалоспорин III поколения цефтриаксон/сульбактам является эффективным средством монотерапии больных с нетяжелыми внебольничными пиелонефритами (неосложненными и осложненными) в условиях стационара. Данный препарат характеризуется благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с таковым цефтриаксона. Клиническая эффективность, безопасность, удобство применения (1–2 раза в день внутривенно или внутримышечно), способность преодолевать основной механизм резистентности ключевых возбудителей внебольничных пиелонефритов (выработку бета-лактамаз) позволяют рекомендовать цефтриаксон/сульбактам в качестве препарата выбора для лечения больных с нетяжелыми внебольничными пиелонефритами (неосложненными и осложненными) в условиях стационара. Также выявлена тенденция к сокращению сроков АБТ больных с нетяжелыми внебольничными пиелонефритами при использовании цефтриаксон/сульбактама по сравнению с цефтриаксоном (p < 0,1), однако данное наблюдение нуждается в подтверждении в ходе последующих исследований.

Доклад на тему «Респираторные маски менингитов» был сделан профессором И.А. Карповым (Белорусский национальный медицинский университет). Были представлены определение понятия «менингиты» и их классификация по длительности течения. Менингиты — это воспалительные процессы мягких мозговых оболочек, характеризующиеся повышенным количеством лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. Острые менингиты клинически проявляются быстро нарастающими в течение нескольких часов или суток менингеальными симптомами. Основным симптомом у взрослых является головная боль, сменяющаяся сопором и комой. Хронические менингиты проявляются на протяжении 1–4 недель и месяцев. Энцефалиты проявляются в большей степени ментальными расстройствами, а не явлениями внутричерепной гипертензии.

Характерная клиническая картина менингита состоит из триады симптомов: головная боль, мозговая рвота (не приносит облегчения, без тошноты), гипертермия. Для детей возможно развитие рвоты без диареи, характерно появление вялости. Быстрое развитие сопорозного состояния, характерная поза, гипертермия и судорожный синдром.

Ключевыми возбудителями гнойных менингитов являются Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae, которые обусловливают более 80 % всех бактериальных менингитов.

Уменьшение летальности при менингококковой инфекции может быть достигнуто также за счет своевременности постановки диагноза (работа с терапевтами, педиатрами, военными врачами), госпитализации больных в реанимационное отделение, строгого соблюдения протоколов лечения септического шока и отека головного мозга, четкого разграничения понятий шока и органной недостаточности.

Протокол оказания неотложной медицинской помощи больным с остро возникшей лихорадкой неуточненной этиологии предусматривает в случае появления у высоколихорадящего ребенка рвоты при отсутствии диареи, а у взрослого больного — при появлении рвоты и головной боли, а также при развитии общемозговой симптоматики проведение люмбальной пункции с исследованием ликвора, по результатам которой назначается антибактериальная терапия в соответствии с существующим протоколом (менингит).

N.meningitidis наиболее часто вызывает менингит у детей и молодежи с летальностью 3–13 %. Лечение менингококковой инфекции заключается в введении цефтриаксона (50–100 мг/кг) — 4 г (в 2 приема), цефотаксима (150 мг/кг) — дозы для взрослых до 12 г в сутки, левомицетина сукцината (50–100 мг/кг в сутки) — до 6 г в сутки или пенициллина —300 000 ЕД/кг в сутки.

У ребенка в возрасте до 1 мес. основными возбудителями менингита являются S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K.pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. Терапией выбора является комбинация ампициллина с цефотаксимом.

У ребенка в возрасте от 1 до 3 мес. ведущими возбудителями менингита являются S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.Meningitides. Адекватная терапия заключается в сочетанном применении ампициллина и цефалоспоринов 3-го поколения.

В возрасте от 3 мес. до 18 лет наиболее часто менингит вызывают H.influenzae, N.meningitidis, S.pneumoniae, что обусловливает необходимость применения цефтриаксона или цефатоксима.

У больных старшего возраста (старше 50 лет) возрастает удельный вес S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes и аэробных грамотрицательных микроорганизмов, поэтому в данном случае эффективна комбинация ампициллина и цефалоспоринов 3-го поколения.

Микроскопия ликвора позволяет установить предполагаемого возбудителя и выбрать соответствующий антимикробный препарат для стартовой терапии. Например, при выявлении грамположительных диплококков вероятным возбудителем является S.pneumoniae, препаратами выбора — цефтриаксон или цефотаксим. Выявление грамотрицательных диплококков свидетельствует об этиологической роли N.meningitidis и требует стартового назначения бензилпенициллина. Обнаружение грамотрицательных палочек характерно для H.influenzae, P.aeruginosa, препаратом выбора в данном случае является цефтазидим, как правило, в комбинации с аминогликозидом. Грамположительные палочки в ликворе отмечаются при менингите, вызванном L.monocytogenes, адекватной терапией в данном случае является ампициллин, как правило, в комбинации с аминогликозидом.

Продолжение в следующем номере