Газета «Новости медицины и фармации» №10 (728), 2020
Вернуться к номеру
Застосування препарату Ренгалін — новий напрямок у регуляції кашлю
Авторы: Кочуєва М.М., д.м.н., професор
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
Рубрики: Пульмонология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Кашель — один із провідних симптомів, що викликають найбільше занепокоєння в пацієнтів із гострими й хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи. Він істотно порушує денну активність, нічний сон, зберігаючись довше за інші ознаки запалення. Метою адекватного лікування кашлю є зменшення його тривалості й інтенсивності, а також запобігання ускладненням і розвитку хронічних захворювань респіраторної системи. Останнім часом поряд із терміном «лікування» все частіше використовується термін «управління кашлем», що передбачає збалансоване використання засобів, які пригнічують кашель, і засобів, спрямованих на оптимізацію кашлю (зокрема, відхаркувальних і муколітичних препаратів).
Кашель — це складна багатокомпонентна рефлекторна захисно-пристосувальна реакція організму, спрямована на виведення з дихальних шляхів сторонніх предметів і/або трахеобронхіального секрету, що забезпечує збереження ефективного проведення повітряного потоку по дихальному тракту. Кашель є найпоширенішим симптомом бронхолегеневих захворювань і найбільш частою причиною звернення пацієнтів по медичну допомогу на амбулаторному етапі. Як правило, від 10 до 38 % звернень до пульмонолога обумовлені наявністю хронічного кашлю.
Кашель — це важливий захисний механізм, що сприяє очищенню дихальних шляхів при потраплянні в них великої кількості сторонніх часток (пил, сажа, дим тощо), скупченні в дихальних шляхах слизу в результаті гіперсекреції і/або порушення мукоциліарного кліренсу або патологічного вмісту (ексудату, крові, гною). Кашель — чинник, що здатний утримувати пацієнта у свідомості під час життєзагрозливих аритмій і/або сприяє відновленню нормального ритму серця. Однак кашель може виступати й у ролі негативного чинника, що викликає поширення інфекції.
На сьогодні відомо близько 53 причин, що викликають кашель. До них належать вдихання подразнюючих речовин (пил, гази, сигарети), аспірація стороннього предмета, виділень верхніх дихальних шляхів, вмісту шлунка. У результаті тривалого подразнення розвивається запалення слизової дихальних шляхів, підвищується її чутливість і посилюється кашель. Також причиною кашлю може бути інфекційне запалення при гострому й хронічному бронхіті, бронхоектазах, бронхіальній астмі; інфільтрація слизової дихальних шляхів при раку легені, карциномі, саркоїдозі, туберкульозі; здавлювання трахеї і бронхів збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною середостіння, аневризмою аорти.
Кашель є частим супутником паренхіматозних захворювань легенів — пневмонії, абсцесу легені, гістіоцитозу Х. Нерідко він супроводжує серцеву недостатність, що супроводжується інтерстиціальним і перибронхіальним набряком легенів. Кашель може бути побічним ефектом при прийомі низки лікарських препаратів (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), аерозолів), мати психогенний (невротичний кашель) або рефлекторний характер при патології зовнішнього (сірчані пробки) або середнього вуха.
Крім негативного впливу на якість життя пацієнта, кашель може призводити до серйозних ускладнень — переломів ребер, крововиливів, розривів м’язів, спонтанного пневмотораксу, брадіаритмії, кашльового синкопе, що створює загрозу для життя хворого.
Традиційно залежно від тривалості перебігу кашель поділяється на гострий (тривалістю до 3 тижнів), підгострий (від 3 до 8 тижнів) і хронічний (8 тижнів і більше). За характером він може бути продуктивним (вологим, з виділенням мокроти) і непродуктивним (сухим). Гострий продуктивний кашель спостерігається при гострому бронхіті й пневмонії, непродуктивний — при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ), алергічних ринітах, гострих синуситах, тромбоемболії легеневої артерії, серцевій астмі, сухому плевриті, отиті, перикардиті, пневмотораксі, аспірації стороннього предмета. Хронічний продуктивний кашель виникає при хронічному бронхіті, бронхоектазах, бронхіальній астмі, раку бронха, муковісцидозі, серцевій недостатності, непродуктивний — при кашльовому варіанті бронхіальної астми, хронічному запаленні носоглотки, інтерстиціальній хворобі легенів, прийомі ІАПФ, пухлині середостіння, кашлюку.
Гострий кашель може бути першою ознакою злоякісного новоутворення (4-та за частотою ознака раку легенів), бактеріальної інфекції (туберкульоз, пневмонія), аспірації стороннього предмета, гострої алергічної реакції (анафілаксія), інтерстиціальної хвороби легенів. Крім того, він може розвиватися при трахеобронхіальній дискінезії — патологічній рухливості мембранозної частини трахеї і/або головних бронхів (пролапс трахеї, дисплазія), ідіопатичному легеневому фіброзі, синдромі Гудпасчера (кровохаркання, анемія, ураження нирок), синдромі обструктивного апное сну, гельмінтозах, аміодароновій легені, загрудинному зобі.
За даними офіційної статистики США, гострий кашель у більшості випадків обумовлений ГРВІ та грипом. Щорічно понад 120 млн осіб переносять гострі респіраторні інфекції, які супроводжуються гострим кашлем, з них протикашльові препарати приймають 24 млн, консультуються з фахівцями — 12 млн хворих.
Постінфекційний кашель має підгострий перебіг, він триває від 3 до 8 тижнів. Нерідко розвивається внаслідок вірусної або внутрішньоклітинної (Mycoplasma, Chlamydophyla/Chlamydia spp.) інфекції, характеризується гіперреактивністю бронхів і відсутністю змін при рентгенологічному дослідженні легенів.
Хронічний кашель може бути викликаний різними причинами. У 41,5 % випадків він виникає при постназальному затіканні, у 24 % — при бронхіальній астмі, у 21 % — при гострій езофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) і в 7 % — при хронічному бронхіті/хронічному обструктивному захворюванні легенів (ХОЗЛ).
При кашльовому варіанті бронхіальної астми домінуючою клінічною ознакою є хронічний кашель, в основі патогенезу якого лежить генетично детермінована локалізація алергічного запалення, переважно на рівні проксимальних бронхів у зоні розташування кашльових рецепторів. При даній патології кашель зазвичай сухий або малопродуктивний, частий, інтенсивний, порушує денну активність і сон. Його виникнення провокується холодним повітрям, різкими запахами, гіпервентиляцією і респіраторними інфекціями. Як правило, кашель при кашльовому варіанті бронхіальної астми має стійкість до терапії бронхолітиками, муколітиками та протикашльовими засобами.
Хронічний кашель при ХОЗЛ виникає в курців і екскурців віком понад 35 років. Крім хронічного кашлю захворювання супроводжується задишкою при фізичному навантаженні, регулярною експекторацією мокротиння, частими епізодами «зимового» бронхіту, свистячим диханням і відсутністю симптомів бронхіальної астми. При підозрі на ХОЗЛ необхідно иконати спірометрію, що підтверджує патологію при постбронхолітичному співвідношенні об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)/форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ) < 0,7. У разі збільшення ОФВ1 і ОФВ1/ФЖЄЛ на тлі терапії бронхолітиками або прийому преднізолону слід виключити ХОЗЛ і думати про діагноз «бронхіальна астма».
Хронічний кашель нерідко супроводжує ГЕРХ, іноді будучи єдиним симптомом даного захворювання. Кашель при ГЕРХ частий, неінтенсивний, посилюється в положенні лежачи на спині, при поворотах, нахилах, розмові по телефону, не провокується звичайними індукторами.
Вибір лікарського препарату для лікування кашлю залежить від клінічної ситуації. За наявності сухого болісного кашлю необхідно застосовувати протикашльові препарати центральної і периферичної дії, що покращують самопочуття пацієнта і зменшують ризик виникнення ускладнень кашлю. Однак тривалість застосування препаратів цих груп обмежується трьома-чотирма днями. За цей період часу непродуктивний кашель трансформується у вологий, що вимагає додаткового призначення препаратів — муколітиків і мукокінетиків, які покращують еластичність мокротиння й полегшують його відходження з дихальних шляхів. У свою чергу, застосування декількох препаратів для лікування кашлю може бути обмежене проблемами можливих лікарських взаємодій, а також погіршенням прихильності до призначеної терапії.
Вирішенням даної проблеми може стати застосування комбінованих протикашльових препаратів, що справляють поєднаний вплив і на сухий, і на вологий кашель. Щодо управління кашлем вельми актуальним є застосування нового комбінованого лікарського препарату Ренгалін, створеного на основі антитіл до медіаторів запалення —брадикініну й гістаміну і антитіл до морфіну.
Завдяки своєму складу Ренгалін модифікує активність взаємодії з В1- і В2-рецепторами (рецептори брадикініну), з Н1-гістаміновими й опіатними рецепторами. Препарат впливає на центральні й периферичні ланки кашльового рефлексу, регулюючи активність кашльового центру через опіоїдні рецептори (зокрема, μ-рецептори), забезпечуючи гальмівну дію на больовий центр і периферичну больову імпульсацію, а також аналгезуючу дію. Антитіла до брадикініну в складі Ренгаліну впливають на запальний процес і формування кашльового рефлексу шляхом пригнічення синтезу й вивільнення брадикініну, розслаблення гладкої мускулатури органів дихання, а антитіла до гістаміну впливають на гістамінзалежну активацію H-рецепторів, зменшують судинну проникність, гіперпродукцію слизу та знижують набряк слизової оболонки. За рахунок впливу на різні ланки кашльового рефлексу Ренгалін чинить комплексну протизапальну, протиалергічну, бронхолітичну, протинабрякову й аналгетичну дію, гнучко регулює активність кашльового центру, контролює запалення в респіраторному тракті й допомагає купірувати або оптимізувати кашель залежно від його характеру і стадії інфекційного процесу.
Особливості механізму дії Ренгаліну дозволяють йому впливати на різні фармакологічні мішені в різні фази респіраторних захворювань. Так, у першому періоді респіраторних захворювань при переважанні сухого запалення з високою збудливістю кашльових рецепторів і клінічними проявами у вигляді частого, надсадного кашлю на перший план виходить регулюючий вплив на опіатні рецептори для забезпечення протикашльової і аналгезуючої дії. Терапевтична дія препарату на даному етапі проявляється зменшенням кашлю й супутніх больових відчуттів. Надалі в реалізації патогенезу респіраторних захворювань починає переважати ексудативно-катаральне запалення, і більш значущим стає вплив Ренгаліну на рецептори до брадикініну й гістаміну для забезпечення протизапальної, бронхолітичної, антигістаминної дії, що сприяє купіруванню кашлю та інфекційно-запального процесу в дихальних шляхах.
Ренгалін справляє регулюючий вплив на центральні й периферичні ланки кашльового рефлексу завдяки комплексній дії: протикашльовій, протизапальній, бронхолітичній.
За даними багатоцентрового порівняльного рандомізованого клінічного дослідження, проведеного А.Л. Акоповим (2015) за участю 143 пацієнтів з непродуктивним кашлем унаслідок гострої респіраторної інфекції, ефект Ренгаліну проявлявся у вираженому зниженні інтенсивності кашлю починаючи з першої доби терапії. Строки купірування денного кашлю при прийомі Ренгаліну становили 7,2 доби, для кодеїновмісних препаратів — 7,1 доби (рис. 1).
Частка пацієнтів з відсутністю кашлю в нічний час до закінчення курсу лікування становила 92 і 98 % відповідно (рис. 2).
Отже, отримані в дослідженні результати свідчать про те, що зниження тяжкості денного й нічного кашлю починається вже з першого дня прийому Ренгаліну й триває протягом усього курсу терапії. Усі пацієнти групи Ренгаліну завершили участь у дослідженні з одужанням або значним покращанням, при цьому в жодного пацієнта не було зареєстровано вторинних бактеріальних ускладнень.
Протикашльова активність Ренгаліну порівнянна з ефективністю кодеїновмісних препаратів.
У рамках порівняльного клінічного дослідження (Ігнатова Г.Л., 2016) з вивчення перебігу гострого бронхіту в дорослих пацієнтів у паралельних групах Ренгаліну і фенспіриду було відзначено, що комбінація протикашльової, протизапальної і бронхолітичної дії Ренгаліну має низку переваг порівняно з протизапальною дією фенспіриду.
У дослідженні взяли участь 54 пацієнти з гострим бронхітом, які в подальшому були розподілені на дві групи: 26 осіб становили групу Ренгаліну і 28 — групу фенспіриду. Ренгалін застосовувався за такою схемою: у перші три доби — по 2 таблетки на прийом 3 рази/добу, на 4-ту — 7-му добу — по 1 таблетці 3 рази/добу. Фенспірид призначався в перші три доби по 1 таблетці (80 мг) 3 рази/добу, на 4-ту — 7-му добу — по 1 таблетці 2 рази/добу. Тривалість терапії становила 7 діб.
Проведене дослідження продемонструвало, що терапевтична дія Ренгаліну проявляється більш повно, починається в більш ранні строки й наростає в процесі лікування. Уже при другому візиті (4-й день терапії) було виявлено статистично значуще переважання клінічної ефективності Ренгаліну, а при третьому візиті (7-й день терапії) середні значення основних показників у порівнюваних групах розрізнялися у 2 і більше рази. Отримані результати клінічної ефективності Ренгаліну підтверджувалися динамікою аускультативних даних. Починаючи з візиту 2 аускультативна картина, характерна для гострого бронхіту, залишалася лише в 52 % пацієнтів групи Ренгаліну, тоді як у групі фенспіриду таких пацієнтів було 89 %. До візиту 3 динаміка стала ще більш переконливою: жорстке дихання зберігалося лише в 15 % пацієнтів групи Ренгаліну проти 63 % пацієнтів групи фенспіриду (рис. 3).
При оцінці тривалості й вираженості денного кашлю на тлі прийому Ренгаліну й фенспіриду були виявлені статистично значущі відмінності між групами. Частка пацієнтів, які повністю позбулися будь-яких проявів денного кашлю, у групі Ренгаліну становила 27 % проти 4 % у групі порівняння. При проведенні частотного аналізу на візиті 3 також виявлялася перевага Ренгаліну: частка пацієнтів з істотним покращанням (вираженість денного кашлю — 1–2 бали) у 1-й групі становила 69 %, у той час як у 2-й групі — тільки 36 %. Пацієнти, які мали виражений кашель, становили в групі Ренгаліну 4 % (1 пацієнт з денним кашлем у 3 бали), а в групі фенспіриду — 61 %, з яких 18 % мали вираженість кашлю > 3 бали. У цілому частка пацієнтів, які видужали повністю або мали незначні залишкові прояви кашлю (≤ 2 бали), становила 96 % у групі Ренгаліну проти 39 % пацієнтів у групі фенспіриду (рис. 4).
/7_m.jpg)
Ренгалін у 2,5 раза сприяє зменшенню вираженості денного кашлю порівняно з фенспіридом.
Виявлена чітка тенденція до більш швидкого зменшення вираженості нічного кашлю під дією Ренгаліну (табл. 1). До візиту 2 частка пацієнтів без нічного кашлю в групі Ренгаліну збільшилася з 0 до 15 %, у той час як у групі фенспіриду цей показник спочатку становив 7 % і до візиту 2 досяг 14 %.
/7_m2.jpg)
До візиту 3 у всіх пацієнтів 1-ї групи відзначалося купірування нічного кашлю (оцінка 0–1 бал), понад 40 % хворих, які отримували Ренгалін, повністю позбулися нічного кашлю (0 балів), а 23 % пацієнтів — будь-яких проявів кашлю (і денного, і нічного). У групі фенспіриду до візиту 3 переважали пацієнти, у яких нічний кашель оцінювався у 2 бали (одноразове пробудження щоночі), — 54 %. У 25 % пацієнтів не було нічного кашлю, 21 % пацієнтів кашляли при засипанні (1 бал), і тільки 1 пацієнт (4 %) повністю перестав кашляти і вдень, і вночі.
Середня тривалість нічного кашлю в групі Ренгаліну становила 1,72 ± 0,13 дня, а в групі фенспіриду — 1,91 ± 0,14 дня (p > 0,2). Разом з тим при порівнянній тривалості нічного кашлю Ренгалін відрізняється більш істотним впливом на його вираженість у групі, що має значення для забезпечення повноцінного сну пацієнтів із гострим бронхітом.
Ренгалін можна порівняти з фенспіридом за дією на тривалість нічного кашлю при досягненні меншої його вираженості.
При порівнянні груп терапії середні значення показників денного й нічного кашлю, а також сумарного кашльового індексу (СКІ) на візиті 1 свідчили про більшу вираженість патологічного процесу в групі Ренгаліну. Однак уже до візиту 2 виявлено статистично значуще переважання терапевтичних ефектів Ренгаліну, а до візиту 3 середні значення СКІ в порівнюваних групах відрізнялись більше ніж у 2 рази (рис. 5). Так, середнє значення СКІ в групі Ренгаліну до візиту 2 знизилося в 1,7 раза порівняно з вихідним значенням, а до візиту 3 відрізнялося у 2,2 раза від такого при візиті 2. У 2-й групі зменшення даного показника від візиту до візиту відбувалося більш повільними темпами і без посилення ефекту в процесі лікування (коефіцієнт зниження кожного разу дорівнював 1,3).
Оскільки сумарний кашльовой індекс дозволяє оцінити динаміку денного й нічного кашлю на тлі проведеної терапії, отримані дані свідчать про наявність у Ренгаліну значного терапевтичного потенціалу при гострому бронхіті, обумовленого його впливом на рефлекторні й запальні механізми кашлю.
Ренгалін зменшує кашльовий індекс — оцінку вираженості кашлю більше ніж у 2 рази порівняно з фенспіридом.
Також відповідно до динаміки симптомів у групах відрізнявся й індекс загального клінічного враження за шкалою CGI-ЕI, що становив у групі Ренгаліну 3,58 ± 0,11 бала при 1,41 ± 0,15 бала в групі пацієнтів, які приймали фенспірид (рис. 6).
/7_m3.jpg)
Маючи високий рівень безпеки, Ренгалін добре переносився й поєднувався з іншими симптоматичними засобами, а також сприяв мінімізації лікарського навантаження на організм пацієнта та зменшенню вартості лікування за рахунок зниження потреби в жарознижуючих препаратах.
Отримані дані свідчать про наявність у Ренгаліну комбінованої дії, що дозволяє застосовувати препарат як при сухому, так і при вологому кашлі без ризику ускладнень і необхідності заміни препарату в процесі перебігу захворювання. Ця властивість Ренгаліну є великою перевагою і дає можливість рекомендувати його до широкого застосування в клінічній практиці, у тому числі у випадках, що вимагають додаткового контролю, наприклад при мінливому характері кашлю або переході кашлю в затяжний з можливим ризиком ускладнень.
Отже, застосування Ренгаліну необхідне для вирішення різних терапевтичних завдань в управлінні сухим і вологим кашлем. Його призначення доцільне при гострих і хронічних захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем і бронхоспазмом, продуктивному й непродуктивному кашлі при гострих респіраторних вірусних інфекціях і грипі, гострому фарингіті, ларингіті, трахеїті, бронхіті, хронічному бронхіті та інших інфекційно-запальних і алергічних захворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів.
Ренгалін застосовують по 1–2 таблетки 3 рази на день поза прийомом їжі. Залежно від тяжкості стану в перші 3 дні частота прийому може бути збільшена до 4–6 разів на добу. Тривалість терапії залежить від тяжкості захворювання й визначається лікарем.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції