Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №6, 2020

Можливостi використання шкали Bronchitis Severity Score для оцiнки eфективностi лiкування гострого бронхiту в дiтей

Авторы: Абатуров O.Є., Токарєва Н.М.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Упродовж останніх майже ста років у структурі загальної захворюваності незалежно від вікового цензу гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) посідають перше місце, що підтверджено інформаційними бюлетенями Всесвітньої організації охорони здоров’я й офіційними статистичними й епідеміологічними урядовими звітами різних країн із проблем здоров’я дитини. У світі, незалежно від рівня розвитку країни, рівень захворюваності на ГРВІ у дітей перевищує рівень усіх інших інфекцій у 7–7,5 раза, що в 1,5–3 рази більше, ніж у дорослих, а в когорті дітей до 3 років їх питома вага становить до 65,0 % від всіх зареєстрованих гострих інфекційних захворювань. За даними українських дослідників, у 20,0 % пацієнтів із ГРВІ реєструється гострий бронхіт (ГБ). У дітей віком від 1 до 3 років захворюваність на ГБ є досить сталою і коливається в межах 75–250 на 1000 дітей, а серед госпіталізованих в інфекційні відділення для дітей із респіраторною патологією в кожної другої або третьої дитини верифіковано діагноз ГБ, що становить від 50,0 до 75,0 % госпіталізованих. В етіологічній структурі ГРВІ кожні 15–20 років відбуваються суттєві зміни структури основних збудників, що, безумовно, суттєво впливає на існуючі діагностичні та лікувальні заходи щодо терапії ГРВІ. Останнім часом дослідження щодо етіології інфекцій верхніх дихальних шляхів показали, що найчастіше причинно-значущими чинниками є віруси, а використання сучасних методів діагностики дозволяє встановити етіологічний фактор ГРВІ у 56,0–80,0 % випадків. Мета дослідження: вивчити клініко-імунологічні особливості перебігу ГБ у дітей від 1 до 6 років з оцінкою тяжкості стану в гострому періоді захворювання та в періоді реконвалесценції за допомогою шкали Bronchitis Severity Score (ВSS); визначити клініко-анамнестичні та лабораторні предикти ризику розвитку тривалого перебігу ГБ у дітей від 1 до 6 років. Матеріали та методи. У роботі наведені матеріали клінічного спостереження, клініко-лабораторного й інструментального обстеження 122 дітей віком від 1 до 6 років із ГБ. Висновки. Установлено, що клініко-анамнестичні предикти (перинатальне ураження центральної нервової системи, низька маса тіла при народженні, паління матері), ступінь тяжкості ГБ (за показником загальної кількості балів за BSS) та фазові зміни концентрації антимікробних пептидів й інтерферонів визначають ризик розвитку тривалого перебігу захворювання. Визначення ступеня тяжкості стану в дітей із ГБ із використанням BSS дозволяє удосконалити терапевтичні заходи та надає можливість диференційованого вибору патогенетично обґрунтованого лікування на етапі стаціонарного ведення пацієнтів.

Актуальность. В течение последних почти ста лет в структуре общей заболеваемости острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место, что подтверждено информационными бюллетенями Всемирной организации здравоохранения и официальными статистическими и эпидемиологическими правительственными отчетами различных стран по проблемам здоровья ребенка. В мире, независимо от уровня развития страны, уровень заболеваемости ОРВИ у детей превышает уровень всех инфекций в 7–7,5 раза, что в 1,5–3 раза больше, чем у взрослых, а в когорте детей до 3 лет их удельный вес составляет до 65,0 % от всех зарегистрированных острых инфекционных заболеваний. По данным украинских исследователей, у 20,0 % пациентов с ОРВИ регистрируется острый бронхит (ОБ). В возрасте от 1 до 3 лет заболеваемость ГБ достаточно постоянная и колеблется в пределах 75–250 на 1000 детей, а среди госпитализированных в инфекционные отделения для детей с респираторной патологией у каждого второго или третьего ребенка верифицирован диагноз ОБ, что составляет от 50,0 до 75,0 % госпитализированных. В этиологической структуре ОРВИ каждые 15–20 лет происходят изменения состава основных возбудителей, что, несомненно, влияет на существующие дигностические и лечебные мероприятия относительно терапии ОРВИ. В последнее время исследования относительно этиологии инфекций верхних дыхательных путей показали, что чаще всего причинно-значимыми факторами являются вирусы, а использование современных методов диагностики позволяет установить этиологический фактор ОРВИ в 56,0–80,0 % случаев. Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности течения ОБ у детей от 1 до 6 лет с оценкой тяжести состояния в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции с использованием шкалы Bronchitis Severity Score (ВSS); определить клинико-анамнестические и лабораторные факторы риска развития длительного течения ОБ у детей от 1 до 6 лет. Материалы и методы. В работе приведены материалы клинического наблюдения, клинико-лабораторного и инструментального обследования 122 детей в возрасте от 1 до 6 лет с ОБ. Выводы. Установлено, что клинико-анамнестические предикты (перинатальное поражение центральной нервной системы, низкая масса тела при рождении, курение матери), степень тяжести ОБ (по показателю общего количества баллов по BSS) и фазовые изменения концентрации антимикробных пептидов и интерферонов определяют риск развития длительного течения заболевания. Определение степени тяжести состояния у детей с ОБ с использованием BSS позволяет усовершенствовать терапевтические мероприятия и предоставляет возможность дифференцированного выбора патогенетически обоснованного лечения на этапе стационарного ведения пациентов.

Background. In the structure of the overall morbidity, acute respiratory viral infections (ARVI) occupy the first place, which is confirmed by the official statistical and epidemiological government reports of various countries on children health problems. The incidence of ARVI in children exceeds the level of all infections by 7–7.5 times, which is 1.5–3 times as much as in adults, and in the cohort of children under 3 years of age, their share is up to 65.0 % of all registered acute infectious diseases. According to Ukrainian researchers, acute bronchitis (AB) is recorded in 20.0 % of patients with ARVI. In the etiological structure of ARVI, changes in the composition of the main pathogens occur every 15–20 years, which certainly affects the existing diagnostic and therapeutic measures. Studies on the etiological structure of diseases of the upper respiratory tract have shown that causative agents are mostly viruses, and the use of modern diagnostic methods makes it possible to establish the etiological factor of ARVI in 56.0–80.0 % of cases. The purpose of the study: to investigate the clinical features of the course of AB in children from 1 to 6 years old with an assessment of the severity of the condition in the acute period of the disease and in the period of convalescence using the Bronchitis Severity Scale; to determine clinical anamnestic and laboratory risk factors for the development of a protracted course of AB in children from 1 to 6 years old. Materials and methods. The work presents materials of clinical observation, clinical laboratory and instrumental examination of 122 children aged 1 to 6 years with AB. Conclusions. It has been found that clinical and anamnestic predictors (perinatal lesion of the central nervous system, low birth weight, maternal smoking), the severity of AB (in terms of the total score on the Bronchitis Severity Scale) and phase changes in the concentration of antimicrobial peptides and interferons determine the risk of developing a protracted course of the disease. The determination of the severity of the condition in children with AB using the Bronchitis Severity Scale makes it possible to improve therapeutic measures and provides an opportunity for a differentiated choice of pathogenetically based treatment at the stage of inpatient management.

Ключевые слова

гострий бронхіт; діти; Bronchitis Severity Score

острый бронхит; дети; Bronchitis Severity Score

acute bronchitis; children; Bronchitis Severity Scale

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0551.15.6.2020.215527

Вступ

Гострі респіраторні вірусні інфекції, які, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно вражають понад мільярд населення країн всього світу (www.who.org.), і сьогодні залишаються серйозною проблемою для охорони здоров’я й економіки різних держав. Показник поширеності гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) в Україні становить 18 тис. випадків на 100 тис. дорослого населення, але серед дітей він в 3,6 раза вищий (67 тис. випадків на 100 тис.). Протягом останнього десятиріччя поширеність хвороб респіраторного тракту серед дитячого населення України та у світі є сталою і на сьогодні становить близько 53,0 % [2, 5, 6]. Приріст захворюваності органів дихання має найвищий темп протягом 1994–2016 рр. +47,4 %. У нашому, Дніпровському, регіоні цей показник за аналогічний період збільшився на 40,5 %.

У нозологічній структурі ГРІ дитячого віку провідне місце займають гострі бронхіти (ГБ) [2, 5, 9]. Найбільша питома вага ГБ реєструється в ранньому дитячому віці, і в Україні захворюваність на ГБ становить 75–250 випадків на 1000 дітей віком від народження до 3 років, а серед госпіталізованих в інфекційні відділення для дітей із респіраторною патологією в кожній другій або третій дитині верифіковано діагноз ГБ, що становить 1/2–3/4 від усіх звернень за стаціонарною допомогою в нашій країні.

Аналогічна ситуація реєструється і в інших країнах світу. Офіційні статистичні дані Великої Британії свідчать, що показник захворюваності дітей на ГБ серед школярів становить 20,7 %, у Німеччині та Швеції — 28,0 %.

У сучасній науковій та спеціальній медичній літературі можна спостерігати двадцять термінологічно подібних визначень діагнозу «гострий бронхіт». На думку провідних українських учених, ГБ — це загальне захворювання організму, що характеризується запальним процесом у бронхах у результаті дії різноманітних етіологічних чинників (вірусні, бактеріальні інфекції, алергени, пилові частки, термічні чинники та ін.) і клінічно проявляється кашлем, а також утворенням мокротиння [10, 12, 13].

Дефініції діагнозу «гострий бронхіт» відповідно до Американської сімейної практики визначені такими твердженнями: гострий бронхіт — це клінічний діагноз, ГБ характеризується гострим запаленням трахеї і великих бронхів без ознак пневмонії, гострим кашлем із продукцією мокротиння або без неї й ознаками ураження нижніх дихальних шляхів за відсутності пневмонії або хронічного захворювання легенів. Гострий бронхіт у дітей і дорослих молодого віку є переважно вірусне або рідше бактеріальне запалення бронхів (Scott Kinkade, Natalie A. Long, 2016).

За результатами численних досліджень вітчизняних та зарубіжних науковців, імовірність виникнення ГБ при ГРІ значно підвищують обтяжений анте- й інтранатальний анамнез (токсикоз вагітності, ускладнені пологи, гіпоксія в пологах), недоношеність та перинатальне ураження центральної нервової системи. До вагомих чинників преморбідного фону більшість авторів також відносять гіперплазію тимуса, хронічні розлади живлення, рахіт [7, 14, 16]. Також слід відзначити, що в основі патогенезу бронхітів лежить дисфункція компонентів захисту респіраторного тракту, таких як кондиціонування, дренажна функція бронхів, нейрорефлекторні і гуморальні механізми нормалізації тонусу бронхіальних м’язів, ендоцитоз вмісту бронхів епітеліальними клітинами дихальних шляхів, дія місцевих неспецифічних факторів захисту [28–30].

На сьогодні відомо, що патогенез ГРІ та, зокрема ГБ, пов’язаний зі зниженням рівня мукозального імунітету й особливостями функціонування антимікробних пептидів (АМП), таких як лактоферин (LF), α-дефензини 1–3 (HNP1–3) та системи інтерферонового захисту [10], і саме зміни даного рівня контролю інфекційного процесу є важливими для розуміння ризику розвитку тривалого перебігу ГБ та мають значення для розробки підходів як до лікування, так і до діагностики ГБ у дітей. Слід зазначити, що на сьогодні існує обмежена кількість публікацій щодо взаємовпливів LF, HNP1-3, α- і γ-інтерферонів, визначених у ротоглотковій рідині, на тривалий перебіг ГБ у дітей, з одного боку, та особливостей клінічного патерну, який узагальнює шкала Bronchitis Severity Score (BSS) [25, 32, 33].

За МКХ-10, гострий бронхіт (J20) — це запалення слизової бронхів без ознак ураження тканини легенів, і в групі гострого бронхіту J20 розрізняють ураження бронхів, викликані різними етіологічними агентами. Згідно з уніфікованим клінічним протоколом від 13.01.2005 № 18 («Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія») [15, 18, 20], діагностичні критерії гострого простого бронхіту такі:

1. Загальний стан частіше мало порушений, симптоми інтоксикації виражені помірно, ознак дихальної недостатності немає, температура тіла субфебрильна чи фебрильна.

2. Кашель, що на початку захворювання має сухий, нав’язливий характер, на 2-му тижні стає вологим, продуктивним та поступово зникає.

3. При пальпації і перкусії змін у легенях немає.

4. Аускультативно в легенях жорстке дихання.

Хрипи вислуховуються з обох боків у різних відділах легень, при кашлі змінюються. На початку хвороби хрипи сухі, а згодом з’являються незвучні, вологі дрібно-, середньо-, та великопухирчасті хрипи відповідно до діаметра уражених бронхів.

5. Зміни гемограми непостійні, можуть проявлятися збільшеною швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) при нормальному чи зниженому вмісті лейкоцитів.

6. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається посилення легеневого рисунка, тінь коренів легень розширена, нечітка.

7. Тривалість захворювання в неускладнених випадках становить від 1 до 1,5–2 тижнів.

8. З точки зору патогенезу ГБ інфекційний збудник ініціює запальний процес у бронхах, зумовлює ушкодження епітелію дихальних шляхів — його цитоліз, дегенерацію та злущення. У просвіті бронхів з’являється серозний ексудат із домішками макрофагів, лейкоцитів та епітеліальних клітин, що відбувається на фоні пригнічення функції слизової бронхів, порушень мікроциркуляції (локальна гіперемія, стаз, мікротромбози) та іннервації (ушкодження нервових клітин та іх аксонів, що створює умови для розвитку запального процесу бактеріальної етіології (інтраламінарного).

Відокремленого уніфікованого протоколу щодо діагностики та лікування ГБ в Україні не зареєстровано, тому лікування ГБ регламентоване чинними наказами МОЗ України від 16 липня 2014 р. № 499 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 № 85 та наказом МОЗ № 18 від 13.01.2005).

Відповідно до клінічних рекомендацій 2014 року ГБ — це гостре запалення слизової оболонки бронхіального дерева, що, як правило, завершується повним одужанням та відновленням функцій. Сьогодні бронхіт відносять до захворювань, що самолімітуються (self-limited disease) і зазвичай виліковуються протягом 10–14 діб. ГБ, що не супроводжується клінічно вираженими ознаками обструкції, трактується як гострий простий бронхіт [5, 12, 17].

Аналіз оглядової літературної інформації надає підстави зробити висновок, що ГБ в амбулаторній практиці сьогодення є насамперед клінічним діагнозом, який верифікується за основними клінічними ознаками, не вимагає рутинного проведення загальноклінічних аналізів крові, сечі, визначення С-реактивного протеїну та рентгенографії органів грудної клітки, є діагнозом, який за потреби вимагає виключення пневмонії або інших хронічних захворювань бронхів та легень, але відсутність чітко означених критеріїв визначення ступеня тяжкості стану дитини, хворої на ГБ, відсутність комплаєнсу між лікарем та батьками дитини щодо строків лікування, переоцінка ризику розвитку бактеріальних ускладнень ГБ у дітей раннього віку призводять до необґрунтовано широкого призначення антибактеріальної терапії [2, 7, 8, 17].

Пошук сучасних предиктів захворювання, вивчення особливостей перебігу ГБ у дітей, пошук нових інструментів оцінки тяжкості та прогнозу погіршення стану дитини, яка потребує обов’язкової госпіталізації, та необхідність розробки індивідуальних схем лікування на підставі аналізу всіх вищезазначених аспектів обумовили вибір напрямків та задач дійсного дослідження.

Для оцінки ефективності лікування була використана шкала BSS (Bronchitis Severity Score), що є однією з об’єктивних та вірогідних систем оцінки ступеня тяжкості ГБ, що може застосовуватися як у дітей, так і в дорослих [9]. Уперше BSS була запропонована L. Dome, R. Schuster у 1996 році, потім Heinrich Matthys та ін. у 2003 році ввели цей термін у наукову літературу, і з того часу він зустрічається в багатьох публікаціях. У 2013 році був опублікований системний аналітичний огляд досліджень, в яких використовували BSS. Практично всі наведені дослідження та масштабний кокранівський метааналіз демонструють, що ця проста шкала є об’єктивним інструментом як для загальної оцінки регресу симптомів гострого бронхіту за певний період часу (початковий, під час лікування та після його закінчення), так і для аналізу окремих підрозділів «кашель» і «харкотиння» [9, 25]. Оцінка проводиться в певний момент часу, тому BSS повинна заповнюватись лікарями в присутності пацієнта, оскільки вона містить запитання для обох сторін.

Згідно з обраною шкалою нами оцінювались такі п’ять критеріїв, характерних для ГБ: кашель, відходження харкотиння, хрипи під час аускультації, біль у грудній клітці під час кашлю і диспное. Ці симптоми виражались за 5-бальною шкалою Likert: 0 — відсутній, 1 — помірний, 2 — середньої тяжкості, 3 — тяжкий і 4 — дуже тяжкий. Можлива мінімальна — максимальна кількість балів від 0 до 20 [9, 25].

На сьогодні в науковій літературі є поодинокі публікації щодо використання ВSS у дітей, тому метою роботи були вивчення клініко-імунологічних особливостей ГБ у дітей від 1 до 6 років та дослідження можливостей використання BSS для оцінки ефективності лікування дітей із ГБ на етапі стаціонарного лікування з подальшим визначенням факторів ризику розвитку затяжного перебігу захворювання.

Матеріали та методи

У роботі наведені матеріали клінічного спостереження, клініко-лабораторного й інструментального обстеження 122 дітей віком від 1 до 6 років, хворих на ГБ, які перебували на стаціонарному лікуванні в КЗ «Дніпровська міська клінічна лікарні № 1» м. Дніпра.

Основним методом дослідження було клінічне обстеження хворої дитини з аналізом й інтерпретацією відповідних клініко-анамнестичних та лабораторно-інструментальних даних. Ретельно з’ясовувались скарги пацієнтів, детально вивчався анамнез захворювання та життя шляхом опитування батьків із метою з’ясування причинно-значущих факторів щодо розвитку гострого бронхіту відповідно до дизайну дослідження.

До комплексної оцінки стану пацієнта залучалися дані клінічного фізикального обстеження дитини, антропометрії з оцінкою фізичного розвитку, результати лабораторно-інструментальних досліджень (загальноклінічні: клінічний аналіз периферичної крові (КАПК), загальний аналіз сечі, назоцитограма; імуноферментні: визначення концентрації лактоферину (LF), α-дифензинів 1–3 (HNP1–3), інтерферону-γ (IFN-γ) у ротоглотковій рідині, визначення рівня IFN-α, IFN-γ в сироватці крові), що підтверджували діагноз.

Перелічені вище методи обстеження дітей є загальновизнаними, жорстко стандартизованими, мають чіткий алгоритм їх оцінки, є валідними для використання в загальноклінічній практиці.

Тяжкість стану дітей оцінювалась двічі в динаміці спостереження: у гострому періоді та періоді реконвалесценції з використанням стандартизованої ВSS. За BSS оцінювали вираженість проявів п’яти клінічних ознак ГБ: кашлю, мокротиння, хрипів, наявності болю в грудній клітці при кашлі і диспное. Вираженість цих ознак оцінюється за п’ятибальною шкалою Likert: 0 — відсутня, 1 — помірна, 2 — середньої тяжкості, 3 — тяжка і 4 — дуже тяжка. Діапазон сумарної кількості балів коливався від 0 до 20 [25].

Статистична обробка даних проводилася за допомогою програм Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT) та програмного продукту statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний номер AGAR909E415822FA). ROC-аналіз та побудову ROC-кривих здійснювали в програмному пакеті MedCalc Statistical Software trial version 17.4 (MedCalc Software, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2018). Залежно від розподілу статистичних сукупностей застосовували як параметричні, так і непараметричні критерії.

Динамічне спостереження за 122 дітьми з ГБ віком від 1 до 6 років, які були включені до дослідження, проводилось в умовах стаціонарного відділення та в катамнезі після виписки зі стаціонару до повного клінічного одужання.

Результати та обговорення

Аналіз анамнестичних даних 122 дітей віком від 1 до 6 років із групи спостереження показав, що всі діти за рівнем фізичного розвитку при народженні відповідали середньому рівню за критеріями ВООЗ та мали середню вагу при народженні (3455,3 ± 104,6 г). Питома вага дітей від 1 року до 3 років становила 85 осіб (75,0 %), а дітей від 3 до 6 років — 37 осіб (25,0 %).

В анамнезі в 21 особи (17,5 %) відмічались особливості перебігу неонатального періоду, а саме перинатальне ураження центральної нервової системи (ЦНС), та в 3 дітей (2,5 % від загального числа спостережень) була зареєстрована неонатальна жовтяниця.

За нашими даними, на природному вигодовуванні до 1 року перебували 85 дітей (70 %). Медикаментозну профілактику рахіту протягом першого року життя отримувала майже кожна друга дитина (60 осіб). Вакцинованими відповідно до календаря щеплень були 67,5 % дітей (82 особи), частково вакцинованими — 37 осіб (30 %), і не мали даних про вакцинацію 3 дітей (2,5 %).

Спорадично хворіла на гострі респіраторні захворювання 61 дитина (50 %), в анамнезі мали гострі кишкові інфекції (ГКІ) 12 осіб (10 %), та 49 дітей (40 %) хворіли на ГБ.

У 49 хворих (40,0 %) батьки мали шкідливі звички, серед яких паління матері підтверджено в 12 родинах (10,0 %), паління батька — в 37 (30,0 %).

Прояви алергії в анамнезі мали 27 дітей (22,5 %), серед яких харчову алергію відзначено в 15 осіб (12,5 %), а медикаментозну — у 12 осіб (10,0 %).

Анемія І ступеня була зареєстрована в 52 осіб (42,5 %), у 12 дітей (10,0 %) визначені ознаки хронічного запального процесу в мигдаликах, а остаточні явища перинтального ураження ЦНС відзначалися в 6 дітей (5,0 %).

Аналіз особливостей перебігу ГБ у пацієнтів групи спостереження показав, що у всіх дітей ГБ мав гострий початок. Причиною звернення батьків дітей до педіатра або причиною госпіталізації до стаціонару були скарги на підвищення температури тіла до субфебрильних або фебрильних цифр, кашель, млявість та нежить. У більше ніж половини хворих кашель мав сухий, нав’язливий характер та супроводжувався відчуттям болю в грудній клітці в дітей, старших від 3 років, та вираженим занепокоєнням у дітей раннього віку.

Зі слів батьків, кашель з’являвся приблизно на –3-тю — 4-ту добу захворювання, із подальшим збільшенням як його частоти, так і вираженості. У 73 дітей (60,0 %) кашель був головною скаргою при надходженні до стаціонару; лихоманка стала причиною звернення за медичною допомогою в 37 осіб (35,0 %). Лихоманка, як правило, виникала в 1-шу — 2-гу добу захворювання з підйомами до 3–4 разів у 1-шу добу та до 4–6 разів у 3-тю та 4-ту добу розвитку ГБ. Розподіл скарг у дітей основної групи з ГБ при зверненні за медичною допомогою в стаціонарі поданий в табл. 1.

При загальному клінічному обстеженні дітей із ГБ на момент надходження до стаціонару (первинне обстеження) встановлено (табл. 2), що прояви катарального синдрому спостерігалися в 119 осіб (97,5 %), прояви синдрому інтоксикації — у 91 особи (75,0 %), тоді як гіпертермічний синдром відмічався в кожного четвертого (30 хворих), а прояви ацетонемічного синдрому спостерігалися у 12 осіб 10,0 %.

Зміни при аускультації легенів (табл. 2.) у вигляді сухих та вологих хрипів були в 91 (75,0 %) дитини, причому вологі хрипи зареєстровані в 79 (65,0 %) дітей, сухі — у 12 (10,0 %) осіб.

Тяжкість стану дітей групи спостереження з ГБ була обумовлена вираженістю та тривалістю основних клінічних синдромів захворювання, насамперед синдромом інтоксикації, проявами катарального синдрому та гіпертермії. Легкий перебіг ГБ мали лише 6 дітей із групи (5,0 %), тоді як середньотяжкий зареєстровано в 73 дітей (60,0 %) та тяжкий — у 43 (35,0 %) дітей із групи спостереження.

У динаміці перебігу захворювання двічі — в гострому періоді та в періоді реконвалесценції проведене спостереження за вираженістю та тривалістю збереження тих чи інших клінічних проявів ГБ у дітей від 1 до 6 років.

При проведенні клінічної оцінки стану тяжкості хворого з урахуванням поставлених завдань нами використовувалася запропонована L. Dome, R. Schuster у 1996 році Bronchitis Severity Score (табл. 3).

Середня загальна сума балів у гострому періоді, за BSS, що характеризує тяжкість проявів захворювання, становила 8,2 ± 0,4 бала (табл. 3).

За нашими спостереженнями, всі діти мали позитивну динаміку захворювання до періоду реконвалесценції та зменшення загальної кількості балів із 8,2 ± 0,4 у гострому періоді до 3,9 ± 0,3 у періоді реконвалесценції. Серед ознак BSS найбільш значуще зменшення тяжкості проявів ГБ спостерігалось при оцінюванні наявності диспное — зниження з 2,0 ± 0,2 до 0,4 ± 0,1 (р ≤ 0,001) у періоді реконвалесценції та при оцінці кашлю і наявності болю в грудній клітці під час кашлю — з 2,3 ± 0,1 до 1,3 ± 0,1 та з 0,5 ± 0,1 до 0 відповідно при р ≤ 0,001.

Таким чином, використовуючи BSS для оцінки стану хворого в динаміці від гострого періоду захворювання до періоду реконвалесценції за цифровою оцінкою проявів тяжкості основних клінічних симптомів ГБ у дітей від 1 до 6 років, ми мали можливість оцінити динаміку захворювання, оперуючи не лише суб’єктивними відчуттями хворої дитини або батьків дитини, але й маючи об’єктивні цифрові значення кожного симптому.

Відповідно до мети були проведені дослідження цитоархітектоніки слизової оболонки носової порожнини та лабораторна діагностика з використанням тестів першого рівня.

Дослідження цитоархітектоніки слизової оболонки носової порожнини, зокрема таких показників, як інфільтрація еозинофільними гранулоцитами, дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію, інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами, наявність кокової мікрофлори, дало змогу оцінити характер та вираженість місцевого запального процесу в дітей групи спостереження та встановити певні особливості.

У пацієнтів із ГБ за результатами назоцитограми кількість лейкоцитів у гострому періоді захворювання становила 10,3 ± 1,3, серед яких відсоток нейтрофільних гранулоцитів становив 89,3 ± 2,7 %, а еозинофілів — 1,5 ± 0,4 % (табл. 4).

Зміни пейзажу цитоархітектоніки слизової оболонки носової порожнини в дітей від 1 до 6 років, хворих на ГБ, на 7-му добу перебування в стаціонарі мали таку картину: у динаміці спостерігається тенденція (р ≥ 0,05) зменшення кількості лейкоцитів та зменшення відсотка нейтрофільних гранулоцитів у назоцитограмі.

Кількість слизу як прояву дегенеративно-дистрофічних змін епітелію слизової оболонки носової порожнини оцінювалась так: «–» — слиз відсутній, «+» — невелика кількість, «++» — помірна кількість, «+++» — велика кількість, «++++» — дуже велика кількість. За нашими даними, серед дітей групи спостереження 5,0 % не мали слизу в назоцитограмі, 50,0 % мали невелику кількість слизу, 35,2 % — помірну кількість та 9,8 % мали велику кількість слизу за рахунок проявів дистрофічно-дегенеративних змін епітелію. Стан колонізації слизової носа дітей із ГБ віком від 1 до 6 років при дослідженні стану цитоархітектоніки слизової оболонки порожнини носа наведений у табл. 5.

Лабораторна діагностика тестів першого рівня, серед яких КАПК є обов’язковим, показала, що в КАПК у всіх дітей із ГБ у період розпалу хвороби спостерігалися ознаки запального процесу (табл. 6).

До періоду реконвалесценції ГБ у дітей від 1 до 6 років відмічалися такі зміни основних показників гемограми: вірогідно збільшилась кількість еритроцитів (із 3,8 ± 0,1 Т/л до 3,9 ± 0,1 Т/л), зменшилась ШОЕ (з 15,8 ± 1,7 мм/год до 12,4 ± 2,5 мм/год), зменшилась кількість лейкоцитів (із 6,6 ± 0,8 Г/л до 6,1 ± 0,3 Г/л), у лейкоцитарній формулі відносний нейтрофільоз змінився лімфоцитозом, відсоток еозинофілів залишився на попередньому рівні, до періоду реконвалесценції зміни питомої ваги моноцитів та кількості тромбоцитів не мали вірогідного характеру.

Відповідно до чинного протоколу необхідність проведення диференціальної діагностики з метою виключення пневмонії обумовила необхідність призначення рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини (ОГП) у 98 дітей (80,0 %). Рентгенологічне обстеження не виявило жодних змін на рентгенограмі ОГП у 25,0 % обстежених, посилення легеневого рисунка відмічалось у 53,0 % дітей, порушення структури кореня — у 3,0 %, у 19,0 % виявлено посилення рисунка з порушенням структури кореня.

Таким чином, проведені нами лабораторно-інструментальні дослідження дітей віком від 1 до 6 років із ГБ у динаміці оцінки змін перебігу захворювання дозволили виявити на рівні місцевих характеристик запалення слизової порожнини носа сталість ознак порушень цитоархітектоніки, що дозволяє констатувати факт зберігання місцевого запалення на фоні клінічного поліпшення та свідчить про пролонгованість інфекційного процесу на даному рівні оцінки змін.

Показники периферійної крові в динаміці оцінки перебігу ГБ мали класичні фазові зміни гемограми для означеного патологічного процесу, що збігається з даними багатьох дослідників [7, 12–14].

Треба зазначити, що хоча рентгенографія ОГП проводилась за показаннями та потребою виключення пневмонії, однак у жодної дитини не було підтверджено запалення паренхіми легень, що ще раз підкреслює відсутність обов’язковості даного виду обстеження в пацієнтів із клінічним діагнозом ГБ і збігається з останніми рекомендаціями Асоціації сімейних лікарів США (Scott Kinkade, Natalie A. Long, 2016).

Серед тестів другого рівня лабораторної діагностики відповідно до поставлених завдань дослідження проводилось визначення вмісту інтерферону, лактоферину, дефензинів (1–3) у ротоглотковій рідині та вмісту γ- та α-інтерферонів у сироватці крові.

За отриманими даними, у дітей від 1 до 6 років із ГБ спостерігалося вірогідне зниження концентрації IFN-γ у сироватці крові з 1,4 ± 0,1 нг/мл у гострому періоді захворювання до 0,9 ± 0,1 нг/мл у періоді реконвалесценції (р ≤ 0,03); підвищення концентрації IFN-γ у ротоглотковій рідині з 0,9 ± 0,1 нг/мл до 1,2 ± 0,1 нг/мл у періоді реконвалесценції (р < 0,034); підвищення концентрації HNP 1–3 у ротоглотковій рідині з 1,33 ± 0,10 нг/мл у гострому періоді захворювання до 1,9 ± 0,2 у періоді реконвалесценції та тенденція до зниження концентрації лактоферину в ротоглотковій рідині з 1,8 ± 0,2 мкг/мл до 1,8 ± 0,1 мкг/мл відповідно (табл. 7).

Обговорення

Усі діти, хворі на ГБ, мали гострий початок захворювання, прояви катарального та запального синдромів, які характеризувались кашлем та наявністю вологих різнокаліберних хрипів при аускультації. Динамічне спостереження за всіма пацієнтами з ГБ із використанням ВSS показало, що до періоду реконвалесценції в цих дітей залишалися кашель та виділення мокротиння з оцінкою 1,3 та 1,5 бала відповідно за BSS. За даними назоцитограм, цитоархітектоніка слизової оболонки порожнини носа характеризувалась проявами запалення й не змінювалась протягом захворювання від гострого періоду до періоду реконвалесценції. При оцінці динаміки вмісту IFN-γ та антимікробних пептидів у дітей із ГБ визначено підвищення рівня дефензинів у ротоглотковій рідині, тоді як суттєвих коливань рівнів інших антимікробних пептидів не було зареєстровано.

Нами проведено кореляційний аналіз 87 показників у 122 дітей із ГБ. На рівні імунних складових показана наявність прямих зв’язків між рівнем IFN-γ та рівнем антимікробних пептидів на початку захворювання і в періоді реконвалесценції та оберненого зв’язку рівня дефензинів на початку захворювання з рівнем лактоферину в періоді реконвалесценції. Оцінка даних факторного аналізу дозволила визначити предикти тривалого перебігу захворювання в дітей, вірогідних кореляційних зв’язків між рівнем IFN та АМП, з одного боку, та загальною кількістю балів за BSS — з іншого, під час кореляційного аналізу виявлено не було.

На підставі отриманих даних нами розроблена математична модель розрахунку вірогідності затяжного перебігу гострого бронхіту в дітей.

Висновки

Таким чином, основними анамнестичними факторами високого ризику формування тривалого перебігу ГБ у дітей є паління матері, наявність фонових станів, таких як перинатальне ураження ЦНС та хронічний тонзиліт. Вагомими клінічними факторами ризику виникнення тривалого перебігу ГБ є підвищення температури тіла до 37,3–37,8 °С, тривалість лихоманки більше 4,7 дня. Прогнозувати тривалий перебіг захворювання можливо також, якщо рівень еозинофілів перевищує 4,0 %, паличкоядерних клітин вище 10,3 %, а сегментоядерних — вище 33,8 %. Тривалий перебіг захворювання можливий також при рівнях α-дефензинів у ротоглотковій рідині більше 2,2 нг/мл.

За нашими даними, отриманими з використанням послідовного аналізу Вальда, чинники, які запобігають розвитку тривалого перебігу ГБ, такі: підвищення температури тіла до фебрильних цифр, тривалість лихоманки не більше 3 діб, кількість γ-інтерферону в ротоглотковій рідині 1,8–2,4 нг/мл.

Сумарна кількість балів, отриманих за BSS, відображає вираженість проявів п’яти клінічних ознак ГБ: кашлю, мокротиння, хрипів, наявності болю в грудній клітці при кашлі і диспное. Динамічні зміни загальної суми корелюють із клінічними результатами и задоволеністю пацієнтів та їх батьків лікуванням.

Серед ознак BSS найбільш значуще зменшення тяжкості проявів ГБ спостерігалось при оцінюванні наявності диспное — зниження з 2,0 ± 0,2 до 0,4 ± 0,1 (р ≤ 0,001) у періоді реконвалесценції та при оцінці кашлю і наявності болю в грудній клітці під час кашлю з 2,3 ± 0,1 до 1,3 ± 0,1 та 0,5 ± 0,1 до 0 відповідно при р ≤ 0,001.

Використання BSS для оцінки стану хворого в динаміці від гострого періоду захворювання до періоду реконвалесценції надає можливість оцінити динаміку захворювання цифровою оцінкою проявів тяжкості основних клінічних симптомів ГБ у дітей від 1 до 6 років, оперуючи не лише суб’єктивними відчуттями хворої дитини або батьків дитини, але й об’єктивними цифровими значеннями кожного симптому.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Абатуров А.Е. Система неспецифической защиты респираторного тракта Хемокин ССL20/MIP-3a. Здоровье ребенка. 2011. 6(33). 150-155.
Абатуров О.Є., Токарєва Н.М. Ефективність лікування респіраторних вірусних захворювань у дітей із використанням бактеріальних лізатів. Здоровье ребенка. 2015. 1(60). 21-24.
Адаптована клінічна настанова, заснова на доказах. Грип та гострі респіраторні інфекції. 2014. http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/ 2014_499_GRYP/2014_499AKN_ GRYP_ GRI.pdf
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Ведення найбільш поширених станів у дітей віком до 5 років у контексті інтегрованого ведення хвороб дитячого віку. 2016. http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_438_IVHDV/2016_438_AKN_ IVHDV.pdf
Антипкін Ю.Г., Волосовець О.П., Майданник В.Г. та ін. Стан здоров’я дитячого населення — майбутнє країни. Здоровье ребенка. 2018. 13(1). 1-11.
Бекетова Г.В., Солдатова О.В. Комплексная терапия острых респираторных инфекций у детей. Современная педиатрия. 2016. 5(77). 34-41.
Зайков С.В., Катилов А.В., Лайко Л.И., Дмитриев Д.В. Острый бронхит у детей, принципы диагностики и терапии. Mеdikal Nature. 2017, травень. 1(21). 2-6.
Івахно О.П., Козярін І.П., Чорна В.В., Мазнюк В.М. Динаміка стану здоров’я дитячого населення за останні роки реформування медичної сфери України. Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. 2015. 24(3). 447-454.
Крючко Т.О., Абатуров О.Є., Ткаченко О.Я., Токарєва Н.М. Пріоритетність застосування фітопрепаратів у лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у дітей. Здоровье ребенка. 2018. 13(1). 59-65.
Леженко Г.О., Пашкова О.Є., Крайня Г.В. Вміст антимікробних пептидів у дітей раннього віку, хворих на гострий бронхіт, залежно від етіологічного чинника. Здоровье ребенка. 2017. 12(1). 95-102.
Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению осложнений острых респираторних инфекций у детей. Киев, 2016. 56 с.
Майданник В.Г., Емчинская Е.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых бронхитов у детей с позиции доказательной медицины. Киев, 2014. 56 с.
Марушко Ю.В., Шеф Г.Г. Гострий бронхіт у дітей. Дитячий лікар. 2015. 8(45). 28-36.
Марушко Ю.В. Захворювання органів дихання у дітей. Невідкладні стани в дитячій пульмонології: Навчальний посібник. 2013. 216 с.
Наказ МОЗ України від 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія».
Овчаренко Л.С., Бережний В.В., Лапшин В.Ф. та ін. Гострі бронхіти у дітей: Навчальний посібник. Запоріжжя: Просвіта, 2016. 131 с.
Самсыгина Г.А. Кашель у детей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 182 с.
Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Практическое руководство. Москва: Педиатръ, 2012. 480 с.
Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку». mtd.dec.gov.ua>dodatki>2016_438_IVHDV>2016_438_AKN_IVHDV
Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям «Гострі респіраторні інфекції». Наказ МОЗ України від 16.07.2014 № 49.
Berlutti F., Pantanella F., Natalizi T. et al. Antiviral properties of lactoferrin-a natural immunity molecule. Molecules. 2011, Aug. 16. Vol. 16(8). 6992-7018. doi: 10.3390/molecules16086992.
Drajac C., Laubreton D., Riffault S., Descamps D. Pulmonary Susceptibility of Neonates to Respiratory Syncytial Virus Infection: A Problem of Innate Immunity. J. Immunol. Res. 2017. 87(34). 504. doi: 10.1155/2017/8734504.
Jahani S., Shakiba А., Jahani L. The Antimicrobial Effect of Lactoferrin on Gram-Negative and Gram-Positive Bacteria. International Journal of Infection. 2015. Vol. 2(3). e27954. doi: 10.17795/iji27594.
Kalayci S., Iyigundogdu Z.U., Yazici M.M. et al. Evaluation of Antimicrobial and Antiviral Activities of Different Venoms. Infect Disord Drug. Targets. 2016. Vol. 16(1). 44-53. PMID: 26743517.
Kardos P., Lehrl S., Kamin W., Matthys H. Assessmentofthe effect of pharmacotherapy in commoncold/acutebronchitis — the Bronchitis Severity Scale. Pneumologie. 2014, Aug. Vol. 68(8). 542-546. doi: 10.1055/s-0034-137733223.1.
Kearney S.C., Dziekiewicz М., Feleszko W. Immunoregulatory and immunostimulatoryresponses of bacterial lysates in respiratory infections and asthma Ann Allergy AsthmaImmunol. 2015, May. Vol. 114(5). 364-369. doi: 10.1016/j.anai.2015.02.008. Epub 2015, Mar 6.
Lefevre M., Racedo S.M., Denayrolles M. et al. Safety assessment of Bacillus subtilis CU1 for use as a probiotic in humans. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2017, Feb. Vol. 83. 54-65. doi: 10.1016/j.yrtph.2016.11.010.
Lefevre M., Racedo S.M., Ripert G. et al. Probiotic strain Bacillus subtilis CU1 stimulates immune system of elderly during common infectious disease period: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Immun. Ageing. 2015, Dec 3. 12. 24. doi: 10.1186/s12979-015-0051-y.
Mishlanov V.Y. Defensins and other antimicrobial peptides and a role of neutrophil protein-synthesing function disorders for pathogenesis of respiratory diseases. Pulmonologiya. 2014. Vol. 3. 104-112. doi: 10.18093/0869-0189-2014-0-3-104-112.
Moawad E.M., Рaron М.А., Maher M.R. Cross-sectional evaluation of the Bronchitis Severity Score in Egyptian children: A move to reduce antibiotics. S. Afr. Med. J. 2017, March 29. Vol. 107(4). 342345. doi: 10.7196/SAMJ.2017.v107i4.11428.
Plusa T. Butamirate citrate in control of cough in respiratory tract inflammation. Pol. Merkur. Lekarski. 2017. Vol. 43(254). 69-74.
Ragland S.A., Criss A.K. From bacterial killing to immune modulation: Recent insights into the functions of lysozyme. PLoS Pathog. 2017, Sep 21. Vol. 13(9). 35-38.
Smith S.M., Fahey T., Smucny J., Becker L.A. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 6. CD000245.
Sumi C.D., Yang W., Yeo I.C., Hahm Y.T. Antimicrobial peptides of the genus Bacillus: a new era for antibiotics. Can. J. Microbiol. 2015, Feb.Vol. 61(2). 93-103. doi: 10.1139/cjm-2014-0613.