Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №6, 2020

Оптимізація дієтичного харчування при функціональних розладах травлення в дітей

Авторы: Шадрін О.Г., Ковальчук А.А.
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

У статті наведений досвід застосування ферментної дієтичної добавки при функціональній диспепсії в дітей. Особливу увагу приділено принципу вибору ферментного засобу. Одержані результати свідчать про доцільність застосування поліферментної дієтичної добавки Санзим® у комплексному лікуванні функціональної диспепсії в дітей.

В статье представлен опыт применения ферментной диетической добавки при функциональной диспепсии у детей. Особое внимание уделено принципу выбора ферментного средства. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения полиферментной диетической добавки Санзим® в комплексном лечении функциональной диспепсии у детей.

The article shows the experience of using an enzyme dietary supplement for functional dyspepsia in children. Particular attention is paid to the principle of selection of the enzyme agent. The results obtained indicate the advisability of using the polyenzyme dietary supplement Sanzyme® in the comprehensive treatment of functional dyspepsia in children.

Ключевые слова

шлунково-кишковий тракт; підшлункова залоза; діти; дієтична добавка Санзим®

желудочно-кишечный тракт; поджелудочная железа; дети; диетическая добавка Санзим®

gastrointestinal tract; pancreas; children; dietary supplement Sanzyme®

Вступ

Останнім часом серед виявленої патології органів травлення у дітей збільшується частка функціональних порушень, на які припадає від 60 до 80 % скарг пацієнтів, причому сам термін «функціональні» весь час переглядається, доповнюється й розширюється. На останньому Європейському гастротижні (осінь 2019 р., м. Барселона, Іспанія) їм приділялася особлива увага, наголошувалось на їх поширеності (кожний другий житель планети) і постійному збільшенні факторів, що сприяють їх розвитку (зовнішнє середовище, якість життя, традиції і звички, урбанізація, стресогенність, якість питної води і їжі та багато інших).

У травні 2016 р. у рамках Американського гастротижня в Сан-Дієго проведено IV перегляд Римських критеріїв, на якому були озвучені наміри виключити термін «функціональні» і запропоновано термін «порушення цереброінтестинальної взаємодії».

На сьогодні в педіатрії зберігається дві групи функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ): група G, що включає 7 функціональних класів у новонароджених і дітей раннього віку; і група Н, що включає 3 класи, які стосуються функціональних розладів ШКТ у дітей і підлітків.

Особливостями ураження травної системи у дітей є анатомо-фізіологічна незрілість і раннє втягування в патологічний процес різних органів, основою яких є психогенні розлади, або, як прийнято говорити, дисфункція осі «головний мозок — шлунково-кишковий тракт». Звідси й значна кількість скарг у таких пацієнтів: абдомінальні болі, лабільність апетиту, різноманітні диспептичні й астеновегетативні скарги. Особливо актуальна проблема поліморбідності для педіатричної гастроентерології, вона виникає внаслідок виникнення порушень всмоктування й засвоєння нутрієнтів — мальабсорбції і мальдигестії [2, 7].

Ці явища можуть бути пов’язані, як з недостатністю продукції травних ферментів (у першу чергу панкреатичних), так і з їх хибною інактивацією (так зване закиснення дванадцятипалої кишки), розведенням ензимів у просвіті кишки, швидким транзитом кишкового вмісту, порушенням змішування ферментів з хімусом та іншими чинниками [1, 3, 7–9].

Причини й механізми розвитку зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ПЗ) різноманітні, виділяють абсолютну (первинну) і відносну (вторинну) панкреатичну недостатність [2, 6]. Абсолютну панкреатичну недостатність пов’язують зі зменшенням об’єму функціонуючої ПЗ і спостерігають при муковісцидозі, аномаліях розвитку ПЗ, пухлинах ПЗ, синдромі Швахмана — Даймонда, синдромі Шелдона — Рея. Відносна панкреатична недостатність поширена значно більше й спостерігається при падінні інтрадуоденального рН нижче за 5,5 — синдромі Золлінгера — Еллісона, надлишковому бактеріальному рості в тонкій кишці, різноманітних моторних порушеннях у дванадцятипалій кишці, дефіциті жовчі й ентерокінази (порушення активації ліпази й трипсиногену) тощо [7].

У дитячому віці частіше зустрічається вторинна (транзиторна) екзокринна недостатність ПЗ, що викликає не блокаду, а депресію активності панкреатичних ензимів у дванадцятипалій кишці, у тому числі при функціональних захворюваннях.

Серед клінічних проявів вторинної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ частіше за все зустрічаються абдомінальний синдром, нудота (інколи рецидивуюче блювання), зниження апетиту, загальна слабкість, зниження фізичної активності. Випорожнення жирні, замазкоподібні, погано змиваються, часто діарейні. При копрологічному дослідженні на зниження екзокринної функції ПЗ вказують підвищена кількість нейтрального жиру (стеаторея), сполучної тканини, м’язових волокон (креаторея), крохмалю (амілорея), вміст великої кількості неперетравленої їжі (лієнторея).

Усунення відносної панкреатичної недостатності перш за все спрямоване на ліквідацію синдромів мальабсорбції і мальдигестії. Найбільш часто синдром мальабсорбції розвивається у дітей раннього віку при різних захворюваннях, як спадкових, так і набутих, і не тільки кишечника, але й інших органів і систем організму. Це пояснюється недостатньою зрілістю в цей період життя багатьох ферментних систем, зниженням або повною відсутністю активності одного або декількох ферментів, необхідних для повного розщеплення харчових речовин і достатнього засвоєння організмом продуктів їх гідролізу.

З огляду на перебіг функціональних захворювань у дітей з їх поліморбідністю, тенденцією до зниження кислото- і пепсиноутворення в шлунку, часто вираженими порушеннями моторики травного тракту, невідповідністю між кількістю скарг і виявленими морфофункціональними змінами для корекції відносної екзокринної недостатності ПЗ можуть застосовуватися різні продукти з вмістом ферментів, які мають нижчу ферментну активність, ніж препарати підшлункової залози, але діють комбіновано на декілька ланок патологічного процесу.

На нашому ринку нещодавно з’явився оновлений поліферментний засіб Санзим®, що виробляється компанією «Лімхелс С.р.л.», Італія. Ця дієтична добавка виробляється у вигляді порошку для приготування сиропу і має суттєві переваги порівняно із сиропом, який тривалий час застосовувався в Україні. Основні складові частини залишилися такими самими, проте суттєво зменшилась кількість допоміжних речовин (зникли гліцерин, сорбіт, сироп і порошок полуничний, натрію цитрат і пропіленгліколь; додатково введені мальтодекстрин, кремнію діоксид, сукралоза й натуральний ароматизатор «Лісові ягоди»), замість 8Е залишилося 4Е.

До складу препарату Санзим® входять тільки природні компоненти, що дуже важливо для застосування в педіатрії. Препарат є комбінацією травних ферментів (папаїну, пепсину) і мультиензимного комплексу Санзим. Пепсин — фермент класу гідролаз тваринного походження, він каталізує гідроліз білків і пептидів. Інші ферменти мають рослинне або фунгальне походження. Доведено, що рослинні й фунгальні ферменти більш стійкі в кислому середовище, ніж тваринні, більш резистентні до інгібіторів тваринних панкреатичних ферментів, а також мають більш широкий спектр субстратної специфічності [4]. Папаїн має як кислотні, так і лужні властивості; він гідролізує білки, аміди і ефіри, особливо за зв’язками лейцину й гліцину. Максимальну активність проявляє при рН 5–8.

Важливо, що папаїн не тільки сам має протеолітичну активність, але й потенціює дію інших протеаз. Санзим (α-амілаза фунгального походження) — мультиензимний комплекс, отриманий шляхом ферментації грибка Aspergillus oryzae. До складу комплексу входять амілаза, протеаза й ліпаза, а також багато інших ензимів, включно з целюлозою, пектиназою, фосфатазою, рибонуклеазою тощо.

Цей склад сприяє гідролізу практично всіх компонентів хімусу, включно з білками, жирами, вуглеводами, полісахаридами, що входять до складу рослинних оболонок тощо. Важливо, що Санзим не тільки компенсує дефіцит ферментів, але і стимулює секреторно-евакуаторну функцію травного каналу, мобілізує власні можливості інтестинальної системи [3]. Саме тому цей продукт має свою нішу застосування: при функціональній диспепсії, у реабілітаційному періоді після перенесеного гострого панкреатиту або після купірування атаки при реактивному панкреатиті, сприяє усуненню гастро- і дуоденостазу, нормалізуючи антродуоденальну координацію, стимулює шлункову секрецію, покращує пасаж по товстій кишці. Окрім цього, недорозщеплені нутрієнти є харчовим середовищем для мікрофлори і сприяють дисбіотичним розладам. Ферментні препарати, гідролізуючи накопичені продукти, полегшують їх всмоктування й перетравлювання.

Форма випуску препарату Санзим® — порошок для приготування сиропу, він має приємний смак лісових ягід, забезпечує точність дозування, зручність прийому для дітей і пацієнтів із порушенням ковтання твердих інгредієнтів. Рідка форма полегшує введення препарату й забезпечує швидкість його дії.

Абсолютних протипоказань до застосування дієтичної добавки немає, окрім індивідуальної чутливості до компонентів продукту й застереження щодо обережного застосування в пацієнтів із цукровим діабетом.

Спосіб застосування й дозування розписані в інструкції, препарат приймається під час або відразу після їжі у вигляді свіжоприготовленого сиропу.

Мета дослідження: оцінка ефективності застосування дієтичної добавки Санзим® у дітей раннього віку з функціональними розладами шлунково-кишкового тракту.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 50 дітей віком від 3 місяців до 3 років з ознаками функціональної диспепсії. Діагноз верифіковано на підставі Римських критеріїв IV із урахуванням аналізу скарг, аналітичних даних, клінічних і лабораторних методів обстеження, що проведені у відділенні проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України».

Усі діти отримували базисну терапію, що включала дієтичні й режимні рекомендації, прокінетики, спазмолітики, антисекреторні й антацидні препарати, гастропротектори, седативні засоби.

Методом рандомізації хворі були розподілені на дві групи: основна — 30 дітей, які в комплексній терапії отримували дієтичну добавку Санзим®, контрольна — 20 дітей, які не отримували ніякого ферментного препарату. У всіх дітей шляхом клініко-параклінічного дослідження було виключено органічні захворювання шлунково-кишкового тракту.

Дозування дієтичної добавки проводилося таким чином: до 1 року — 0,5 грама (1 маленька мірна ложка) порошку розводили в 15 мл кип’яченої води, охолодженої до кімнатної температури, три рази на день під час або відразу після їжі; з 1 року до 3 років — 1,25 грама (1/2 великої мірної ложки порошку) розводили в 30–50 мл води.

Вживався тільки свіжоприготовлений сироп. Курс лікування — 14 днів.

Клінічна ефективність застосування препарату Санзим® оцінювалася в динаміці за інтенсивністю клінічних проявів, зміною нутритивного статусу, а також за результатами копрологічного дослідження. Швидкість і ступінь зменшення або зникнення клінічних симптомів оцінювали на початку дослідження, на 7-й і 15-й дні лікування; показники копрограми — до і після проведеного лікування.

Оцінка переносимості й безпечності застосування препарату Санзим® проводилась на підставі аналізу суб’єктивних даних дитини, опитування батьків і за результатами об’єктивного спостереження.

Результати та обговорення

Отримані дані свідчать, що в процесі лікування хворих відмічена позитивна динаміка клінічних проявів захворювання (табл. 1).

При аналізі отриманих даних визначено, що впродовж лікування у всіх хворих, які перебували під спостереженням, були відзначені позитивні клінічні зміни з боку первинних скарг. Проте регрес симптомів був вірогідно вагомішим в основній групі. Так, больовий абдомінальний синдром поступово зникав у всіх дітей, але при застосуванні препарату Санзим® уже на 7-му добу він зник майже у 2/3 дітей основної групи, тоді як у контрольній групі він залишався в половини дітей. Після завершення курсу прийому поліферментного засобу даний синдром періодично відзначався лише в однієї дитини, тоді як у контрольній групі — у 8 разів частіше.

Диспептичний синдром у вигляді зригувань і періодичного блювання визначався в 60 % дітей основної і 65 % дітей контрольної групи на початку спостереження. На 7-му добу він зберігався лише в 13,3 і 45,0 % дітей порівнюваних груп відповідно, тобто майже в 3,4 раза частіше в контрольній групі. Після закінчення лікування симптоми зригування й блювання в основній групі не фіксувалися, тоді як у контрольній групі в 30 % випадків вони періодично проявлялися. Метеоризм у дітей раннього віку — досить стійкий симптом, який часто відзначається при перебігу функціональних захворювань, він ще зберігався в 1/3 дітей основної і 2/3 дітей контрольної групи, але після курсу препарату Санзим® спорадично турбував лише 6,7 % дітей, тоді як у групі контролю спостерігався вп’ятеро частіше. Зниження апетиту й порушення характеру і частоти випорожнень втричі швидше регресували в основній групі.

Що стосується проявів вегетовісцерального синдрому, то на початку спостереження вони зустрічалися майже з однаковою частотою у дітей обох груп, тоді як у кінці в контрольній групі відзначалися втричі частіше.

На початку дослідження копрологічні зміни зустрічалися з однаковою частотою в обох групах хворих (табл. 2), вказуючи на порушення процесів травлення. У дітей з функціональною диспепсією при копрологічному дослідженні виявлялися: велика кількість неперетравлених решток їжі (лієнторея) і крохмальних зерен (амілорея), меншою мірою — м’язових волокон (креаторея) і нейтрального жиру (стеаторея 2-го типу).

Після завершення лікування порівняння показників засвідчило, що в основній групі вірогідно зменшилася креаторея (100,0 і 6,7 %), амілорея (60,7 і 10,0 %), лієнторея (60,0 і 10,0 %) і стеаторея (56,7 і 6,7 %). Проте у дітей контрольної групи динаміка копрограми була повільнішою і не такою суттєвою. Після завершення лікування копрологічні показники пацієнтів основної групи майже не відрізнялися від референтних значень, тоді як у контрольній групі такі ж показники були знижені недостатньо.

Об’єктивним проявом покращення нутритивного статусу також є позитивна динаміка показників копрограми.

Висновки

1. Призначення ферментів вимагає від лікаря диференційованого підходу в кожному конкретному випадку з урахуванням механізмів розвитку захворювання, що призвели до порушень процесів травлення.

2. Форма випуску, смакові якості й нормалізація функціональних порушень свідчить про доступність і ефективність, а відсутність побічних реакцій — про безпечність застосування поліферментної дієтичної добавки Санзим® у педіатричній практиці.

3. Включення препарату Санзим® у дієтичне харчування сприяє значному зменшенню й зниженню гастроінтестинальних проявів у дітей перших років життя з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

Шадрін О.Г., Гайдучик Г.А. Оптимізація терапії гастроінтестинальних розладів при харчовій непереносимості в дітей раннього віку. Здоров’я дитини. 2016. № 3(71). С. 27-31.
Бережной В.В., Курило Л.В., Козачук В.Г. Принципы ферментной терапии у детей. Современная педиатрия. 2014. № 8(64). С. 1-4.
Губергриц Н.Б., Воронин К.А. Оптимизация лечения хронического бескаменного холецистита в сочетании с реактивным панкреатитом и функциональными запорами у пожилых больных. Сучасна гастроентерологія. 2011. № 2(58). С. 65-71.
Беляев О.В. Энзимотерапия недостаточности пищеварения. Химико-фармацевтический журнал. 1997. № 6. С. 3-7.
Чернега Н.В., Денисова М.Ф. Опыт применения Дигестина в комплексной терапии функциональной диспепсии у детей. Сучасна гастроентерологія. 2005. № 1(21). С. 96-99.
Коровина Н.А., Захарова И.Н. Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей. Педиатрия. 2006. № 6. С. 61-65.
Казак С.С., Прокопенко І.Г. Ензимна терапія при хронічній патології органів травлення у дітей. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 6. С. 7-11.
Безкаравайный Б.А., Волошин А.Н., Бондаренко Г.Г., Митякина И.Ю., Неженцева О.П. Синдром мальабсорбции у детей: поиск новых способов лечения. Современная педиатрия. 2010. № 6. С. 87-89.
Ткач С.М., Сизенко А.К. Синдром мальабсорбции: новая классификация, основные причины и механизмы развития. Сучасна гастроентерологія. 2012. № 3(65). С. 114-121.
Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення, Наказ МОЗ України № 59 від 21 січня 2013 р. [Електронний документ]. URL: www.moz.gov.ua.
Panсreas: pathological practice and research. Еd. by K. Suda. Basel: Karger, 2007. 318 p.
Cipolli V. Shwachman-Diamond syndrome: clinical phenotypes. Pancreatology. 2001. Vol. 1. Р. 543-8.
Montalto M., Santoro L., D’Оnofrio F., Curiglano V. Classification of Malabsorbtion syndromes. Dig. Dis. 2008. Vol. 26. Р. 104-111.