Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

В последние десятилетия в Украине отмечается значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний и увеличение сосудисто-мозговой патологии среди лиц трудоспособного возраста. На протяжении последних 15 лет эти показатели выросли почти вдвое. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга занимает второе место в структуре общей смертности населения Украины [1]. Проблема интенсивной терапии острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по-прежнему остается актуальной, так как такое лечение не всегда дает желаемый результат. Современные взгляды на патогенез расстройств мозгового кровообращения, усовершенствование инструментальных методов диагностики и приобретенный клинический опыт лечения позволяют эффективно предупреждать ОНМК, достигать восстановления нарушенных функций и уменьшать риск инвалидизации пострадавших [1].

Основными общепринятыми направлениями интенсивной терапии ОНМК являются:

1) мероприятия, направленные на реканализацию закупоренного сосуда и предупреждение расширения тромботического процесса (в случае ишемического инсульта);

2) восстановление и поддержание на адекватном уровне перфузионного давления;

3) повышение устойчивости нейронов к гипоксии;

4) повышение коллатерального кровотока для восстановления необходимого уровня перфузии в бассейне пораженного сосуда, особенно в зоне ишемической полутени;

5) коррекция и компенсация патофизиологических и патобиохимических расстройств в зонах ишемического повреждения;

6) симптоматическая терапия по стабилизации функции жизненно важных органов и систем;

7) нутриционная поддержка.

Если 6 первых принципов признаются и по возможности реализуются всеми врачами, то 7-му уделяется явно недостаточное внимание, причем не только врачами-невропатологами, но зачастую и анестезиологами. В большей степени это обусловлено отсутствием должного лабораторного скрининга нарушений питания, недостаточным обучением медперсонала методам лечебного искусственного питания, отсутствием консенсуса по методике применения лечебного питания.

В данной публикации мы попытались обратить внимание врачей на вопросы значимости нутриционной поддержки больных с инсультом и поделиться более чем десятилетним опытом организации применения лечебного клинического питания в нашей клинике.

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и адаптационных резервов организма. Существует прямая зависимость между трофологической обеспеченностью больных и летальностью: чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдаются развитие у пациентов тяжелой полиорганной недостаточности и летальный исход. Так, потеря азота, наблюдаемая при поражениях мозга, может достигать 25 г в день, что для человека с весом 70 кг чревато потерей более 10 % массы тела в неделю [2]. Редко отмечаются менее значимые изменения трофологического статуса, но потеря более 10 % массы тела ассоциируется с увеличением летальности. В то же время излишне активная нутритивная поддержка, которая используется для предотвращения потери массы тела, характеризуется развитием гиперметаболизма, что тоже не является благоприятным в лечении больных с ОНМК [3].

Метаболический ответ при острой цереброваскулярной патологии характеризуется также повышением уровня катаболических гормонов (катехоламинов, кортизола и др.) и цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6), что лежит в основе вторичных метаболических изменений, проявляющихся катаболизмом, повышением основного обмена, гипергликемией, снижением иммунитета.

Показаниями к проведению искусственного лечебного питания при ОНМК являются:

— ситуации, когда недостаток питания уже имеет место или предполагается, что пациент будет не способен принимать пищу на протяжении более 5 дней;

— у пациентов с потерей массы тела более 10 %;

— ситуации, когда планируется прием пищи в неадекватном количестве (менее 60 % от расчетной потребности в энергии).

Перед началом лечебного питания мы в нашей клинике проводили обязательный скрининг состояния питания. Это было необходимо для выявления пациентов с выраженной нутриционной недостаточностью, что в дальнейшем требовало от нас увеличения энергетической ценности предлагаемой пациенту диеты.

Для этого мы определяли концентрации альбумина и трансферрина плазмы крови, абсолютное количество лимфоцитов, дефицит массы тела в процентах от идеальной массы тела, а также индекс масса/рост. Полученные результаты мы сравнивали с показателями, приведенными в табл. 1, и присваивали им определенное количество баллов, занося их в графу «Баллы больного». В последующем полученная сумма баллов позволяла определить состояние нутриционного статуса. Ряд авторов для выявления степени недостаточности питания предлагают определять еще такие показатели, как окружность плеча, толщина кожно-жировой складки и ряд других. Мы не использовали эти данные ввиду их малой информативности, а также для того, чтобы максимально упростить решение поставленной задачи.

На следующем этапе необходимо определить энергетическую ценность предлагаемого лечебного питания. Для этого использовалось модифицированное уравнение Харриса — Бенедикта:

Суточная потребность в энергии = 25 ккал x вес пациента (кг).

Если у больных выявлялась средняя степень нарушения питания, коэффициент в уравнении был равен 30, в случае тяжелых нарушений — 35.

Без сомнения, предложенный вариант расчета суточного калоража лечебного питания максимально упрощен. В действительности следует увеличить полученную цифру с учетом фактора активности пациента, температурного фактора, а также выраженности нарушений метаболизма. Когда вышеуказанные обстоятельства были выраженными, мы обязательно их учитывали и увеличивали суточный калораж. На уровень суточной энергопотребности могут влиять и другие факторы, в том числе и применяемые в интенсивной терапии ОНМК медикаменты (табл. 2).

Как и большинство авторов, мы в своей клинике начинали клиническое питание настолько рано, насколько это было возможно — уже в первые 24–48 часов от момента поступления пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Клиническое питание у пациентов с инсультом может быть парентеральным (ПП), то есть внутривенным, или энтеральным (ЭП). ЭП можно осуществлять методом сипинга (питье из стакана через трубочку больным самостоятельно) или через зонд, находящийся в желудке или тонком кишечнике за связкой Трейца. Выбор метода определяется состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Если имеет место парез кишечника и пероральный прием пищи невозможен, следует начинать парентеральное питание. Как только пассаж по желудочно-кишечному тракту восстанавливается, переходят к энтеральному варианту нутриционной поддержки.

Парентеральный путь клинического питания имеет свои плюсы и минусы. К преимуществам следует отнести его независимость от пассажа по ЖКТ, возможность предложить пациенту с ОНМК ряд аминокислот, обладающих определенными значимыми терапевтическими эффектами при данной патологии. Однако такой путь введения нутриентов может способствовать увеличению инфекционных осложнений (флебит и др.), сопровождается определенными техническими сложностями, может приводить к метаболическим осложнениям (гипергликемия, гиперлипидемия), а также существенно дороже ЭП. Тем не менее промедление в назначении ПП или отказ от него приводит к существенному ухудшению прогноза интенсивной терапии инсульта.

Осуществляя парентеральное питание при инсульте, следует учесть особенности адекватного обеспечения больных углеводами (глюкозой), белками (растворами аминокислот) и жировыми эмульсиями. Так, в остром периоде инсульта (3–5 суток) должно быть существенно ограничено применение растворов глюкозы, поскольку ее метаболизм с образованием достаточного количества внутриклеточных макроэргов (АТФ) возможен только в присутствии кислорода. При гипоперфузии или прекращении перфузии клетки мозга страдают от острого энергетического дефицита. При этом происходит активация анаэробного окисления глюкозы с развитием внутриклеточного лактоацидоза, что приводит к возбуждению и трансминерализации нейрона, высвобождению нейротрансмиттера глутамата, который обеспечивает процесс перевозбуждения нейронов путем активации NMDA-рецепторов, закачиванию кальция и натрия в клетку и выходу калия во внеклеточное пространство. Обратный процесс откачки натрия и кальция из клетки во внеклеточное пространство и возвращение калия в клетку не происходит в связи с несостоятельностью энергетически зависимых ионных Na-, K- и Ca-каналов мембран нейрона. Повышение осмолярности внутри клетки приводит к перемещению в нее воды с развитием отека нейрона (мозга). Таким образом, чтобы не усугубить развивающийся при ОНМК отек мозга, в остром периоде растворы глюкозы следует применять только в случае снижения уровня гликемии менее 4 ммоль/л, не превышая суточной дозы 2 г/кг массы в сутки. Следует ограничить и применение растворов жировых эмульсий, так как на фоне недостаточного введения углеводов (глюкозы) жиры будут метаболизироваться до бета-оксимасляной и альфа-кетоглутаровой кислот с развитием метаболического ацидоза.

Поэтому практически единственным пластическим и энергетическим субстратом искусственного питания в остром периоде инсульта, не имеющим ограничений, являются растворы аминокислот. При этом в остром периоде ОНМК очень важным является выбор применяемого раствора аминокислот: он должен иметь энергосубстрат (но не глюкозу), обеспечивающий адекватную их утилизацию. Кроме того, в нем должна быть минимизирована концентрация возбуждающих аминокислот, а осмолярность раствора по возможности снижена до уровня осмолярности плазмы, то есть концентрация аминокислот не должна превышать 4–5 %. Этим требованиям удовлетворяет Инфезол 40 («Берлин-Хеми АГ»), содержащий 4% концентрацию 14 аминокислот и энергосубстрат ксилитол, который в печени медленно метаболизируется в глюкозу, не вызывая патологической гипергликемии. Одним из преимуществ Инфезола 40 в сравнении с другими стандартными растворами аминокислот является наличие глутаминовой кислоты, которая служит важным источником аминогруппы в метаболических процессах. Она является промежуточной ступенью при расщеплении таких аминокислот, как пролин, гистидин, аргинин и орнитин. Глутаминовая кислота способна присоединять аммиак, превращаясь в глутамин, переносить его в печень, где затем образуется мочевина и глюкоза. В мозге глутаминовая кислота под влиянием глутамат-дегидрогеназы превращается в альфа-кетоглутаровую кислоту, которая затем включается в метаболизм второй половины цикла Кребса, обеспечивая дополнительное энергообразование. В свою очередь, под влиянием глутамат-декарбоксилазы глутаминовая кислота превращается в гамма-аминомасляную кислоту, обладающую тормозным влиянием на функцию нейронов, и таким образом снижает потребление ими кислорода.

Функции глутаминовой кислоты:

1. Интеграция азотистого обмена.

2. Синтез других аминокислот, в т.ч. и гистидина.

3. Обезвреживание аммиака.

4. Биосинтез углеводов.

5. Участие в синтезе нуклеиновых кислот.

6. Синтез фолиевой кислоты.

7. Окисление в клетках мозговой ткани с выходом энергии, запасаемой в виде АТФ.

8. Нейромедиаторная функция.

9. Превращение в гамма-аминомасляную кислоту.

10. Участие в синтезе цАМФ — посредника некоторых гормональных и нейромедиаторных сигналов.

11. Участие в синтезе цГМФ, который также является посредником гормональных и медиаторных сигналов.

12. Участие в синтезе ферментов, осуществляющих окислительно-восстановительные реакции (НАД).

13. Участие в синтезе серотонина (опосредованное через триптофан).

14. Способность повышать проницаемость мышечных клеток для ионов калия.

15. Переносчик энергии к клеткам (гастроинтестинального тракта, иммунной системы).

16. Предшественник глутамина.

При этом глутамин образуется из глутаминовой кислоты путем присоединения аммиака и играет роль транспортного средства для переноса аммиака в нетоксической форме из периферических тканей в почки для экскреции. Он является главным субстратом быстро растущих клеток и полностью покрывает их энергетические и пластические затраты. Особенно важна эта аминокислота для энтероцитов, лимфоцитов и макрофагов. При катаболизме глутамин становится незаменимой аминокислотой, поскольку поддерживает синтез белка и стабилизирует уровень жидкости внутри клеток. Когда стресс приобретает затяжной характер, глутамин потребляется быстрее, чем может синтезироваться и освобождаться из скелетных мышц, что проявляется слабостью скелетных и дыхательных мышц, плохим заживлением ран, нарушением иммунного статуса и может служить предвестником развития полиорганной недостаточности. Кроме того, глутамин улучшает краткосрочную и долгосрочную память и способность к сосредоточению.

Важное значение имеет и глицин, содержание которого в Инфезоле 40 достигает 7 г/л, который является естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем, обладает общеметаболическим действием, связывает низкомолекулярные токсические продукты (альдегиды, кетоны), которые в больших количествах образуются в процессе ишемии. Результаты иммунобиохимических исследований подтвердили комплексное нейропротективное влияние глицина, направленное на устранение дисбаланса между возбуждающими и тормозными медиаторными системами, уменьшение выраженности процессов оксидантного стресса (снижение концентрации вторичных продуктов перекисного окисления липидов). Применение глицина положительно влияет на клинический исход заболевания, снижая показатель 30-дневной летальности, ускоряет регресс расстройств сознания и других общемозговых симптомов, признаков отека мозга, очагового дефекта, улучшает восстановление нарушенных неврологических функций.

Применение раствора Инфезол 40 при ОНМК осуществляется следующим образом:

— Внутривенную инфузию раствора аминокислот следует начинать после купирования водно-электролитных нарушений, как правило, на вторые сутки от начала заболевания.

— В первые сутки применения парентерального питания доза аминокислот не должна превышать 0,5 г/кг массы. При благоприятном усвоении препарата пациентом в последующие сутки дозу аминокислот увеличивают до 1 г/кг массы в сутки.

— Скорость инфузии не должна превышать 150 мл/ч.

— Учитывая не очень высокую осмолярность раствора Инфезол 40, его можно вводить в периферические вены.

В дальнейшем, как правило, на 3-и–4-е сутки интенсивной терапии ОНМК с целью повышения дозы аминокислот в ПП переходили к в/в инфузии препарата Инфезол 100 (содержит 10% концентрацию аминокислот). Применение более концентрированного раствора аминокислот позволяло увеличить их дозу до 1 г/кг массы/сутки, сокращая при этом объемы инфузии, что, в свою очередь, являлось профилактикой гипергидратации.

Назначая Инфезол 100 при ПП, необходимо помнить, что этот препарат не содержит энергетический субстрат и поэтому его следует вливать на фоне постоянной инфузии глюкозы. Кроме того, в связи с повышенной концентрацией аминокислот скорость в/в введения следует ограничить до 70–80 мл/ч. Соблюдение данных принципов позволяет повысить степень утилизации аминокислот, а также минимизировать возникновение осложнений.

Таким образом, учитывая все сложности при организации ПП, достаточно высокую стоимость препаратов, а также то, что парез ЖКТ при инсультах встречается довольно редко, мы старались переходить к ЭП, как только это становилось возможным. Преимуществами ЭП следует считать положительное его действие на сохранение структуры кишечника, стимуляцию иммунной функции кишечника, уменьшение вероятности бактериальной транслокации.

Энтеральное питание мы осуществляли одним из вышеперечисленных методов: методом сипинга, через зонд, находящийся в желудке (в том числе и гастростома), или через зонд, находящийся в тонком кишечнике (зонд вводили с помощью гастроскопа за связку Трейца). Оценивая эти три метода энтерального питания, следует отметить, что сипинг возможно осуществить достаточно редко, так как он требует контакта с больным, который должен находиться в ясном сознании, что очень редко имеет место в первые-вторые сутки от начала заболевания. Наиболее простым методом ЭП следует считать введение питательных смесей через зонд, находящийся в желудке, так как постановка желудочного зонда практически никогда не является большой проблемой. Тем не менее, если парез кишечника при ОНМК встречается достаточно редко, то нарушение эвакуации содержимого из желудка достаточно частое явление. Диагностируется это состояние довольно легко: следует через 5–6 часов введения питательной смеси в зонд открыть его на отток — если возвращается более половины введенного, значит, эвакуация из желудка нарушена. В создавшейся ситуации можно применить прокинетики (церукал, мотилиум), вернуться к парентеральному питанию (что проще) или попытаться с помощью эзофагогастродуоденоскопа установить питательный зонд в тонкий кишечник за связку Трейца. Однако постановка зонда с помощью ФГДС не всегда возможна из-за тяжести состояния пациента. За рубежом осуществляют так называемую лапароскопическую пункционную энтеростомию, однако в нашей клинике такой метод не использовался в связи с отсутствием соответствующего инструментария.

Энтеральное питание через зонд может быть осуществлено естественными пищевыми продуктами жидкой консистенции или измельченными и гомогенизированными, смесями для детского питания и специальными смесями для клинического питания.

Недостатками измельченных (или жидких) естественных продуктов следует считать низкую калорийность, субстратную ограниченность, отсутствие порой ряда важных ингредиентов, необходимость тщательной гомогенизации (это загружает персонал ОИТ и отвлекает от более важных задач), возможность бактериального загрязнения.

Применение детских питательных смесей также нерационально в связи с низкой калорийностью, высоким содержанием лактозы, повышенной осмотичностью, недостаточным содержанием витаминов и микроэлементов, отсутствием растительных жиров.

Таким образом, мы не видим альтернативы искусственным смесям для клинического питания. В нашей клинике мы отдавали предпочтение препарату Берламин модуляр производства компании «Берлин-Хеми», основываясь на следующих моментах:

— белок в препарате на 50 % животного происхождения (молочный) и на 50 % растительный (соевый);

— препарат не содержит лактозы;

— содержит мало глюкозы, может быть применен у больных с сопутствующим сахарным диабетом легкой формы;

— имеет в своем составе МСТ-жиры (среднецепочечные), которые утилизируются без участия карнитина и быстрее, чем LCT-жиры (длинноцепочечные);

— легко дозируется (1 мл — 1 ккал);

— содержит таурин, который поддерживает фагоцитарную и бактерицидную функцию нейтрофилов; способствует стабилизации мембран клеток; обладает антиоксидантной активностью и свойствами цитопротектора;

— содержит омега-3 жирные кислоты, которые: оказывают противовоспалительное действие за счет снижения синтеза цитокинов, IL-1, TNF-α; приводят к интенсификации интенстинального кровообращения; тормозят развитие системной воспалительной реакции организма.

Введение Берламина модуляр в зонд может быть осуществлено болюсами по 100–150 мл, а также методом непрерывной капельной инфузии или непрерывно с помощью специальных инфузоматов. Следует отметить, что в нашей клинике мы практически отказались от болюсных введений в зонд питательной смеси, поскольку при применении такой методики велика опасность развития аспирационного синдрома.

Разводили Берламин модуляр по стандартной схеме: в 1 мл раствора содержалась 1 ккал. Начинали ЭП с капельной инфузии питательной смеси со скоростью 50 мл в час. Спустя 4 часа такого вливания открывали желудочный (или кишечный) зонд на отток. Если возврат из зонда не превышал 50 % введенного объема питательной смеси, продолжали введение ее в зонд с той же скоростью. Если возврат питательной смеси был более 50 %, скорость введения уменьшали до 25 мл в час. Через 4–6 часов повторяли тест на отток из зонда введенной смеси. Отсутствие возврата содержимого из желудка позволяло увеличить темп введения, который на 2-е или 3-и сутки достигал 100–150 мл/ч. При такой скорости за сутки удавалось ввести до 2000–2500 мл смеси Берламин модуляр, то есть предложить пациенту диету с калоражем в 2000–2500 ккал. Такой энергетической ценности клинического питания, как правило, было достаточно для полной реализации поставленных задач.

Как и парентеральное питание, энтеральное не лишено осложнений. Возможные проблемные ситуации и пути их разрешения представлены в табл. 3. Наш практически 5-летний опыт осуществления клинического лечебного питания с применением искусственной питательной смеси Берламин модуляр показал, что опасность развития каких-либо осложнений достаточно преувеличена, а знание методов диагностики осложнений и способов их преодоления делает данную методику клинического лечебного питания надежной в достижении поставленных задач и практически безопасной.

Таким образом, у пациентов с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися бульбарными нарушениями и нарушением сознания, ранняя нутритивная поддержка с применением Инфезола и Берламина модуляр ведет к улучшению иммунитета, снижению частоты госпитальной инфекции, укорочению сроков лечения в ОИТ, а также улучшает исход лечения, уменьшая неврологический дефицит.