Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Варто констатувати, що ідеального антигіпертензивного препарату немає і його поява не передбачається в найближчому майбутньому, що цілком очевидно з огляду на характер спадкування артеріальної гіпертензії (АГ) та роль численних факторів у її реалізації. Комбінована антигіпертензивна терапія — повернення до патогенетично обгрунтованих поєднань препаратів, покликаних забезпечити максимально ефективний контроль підвищеного артеріального тиску (АТ). У численних проспективних дослідженнях (EWPHE, TEPC, Stop-Hypertensіon, Stop-2, MRC-THOA, SHEP, STONE, ELІTE та ін.) переконливо доведена не тільки доцільність антигіпертензивної терапії, але й її висока ефективність у літньому і старечому віці: кількість інсультів знизилась на 25–49 %, фатальних інсультів — на 12–70 %, нефатальних кардіальних ускладнень — на 13–44 %, фатальних кардіальних ускладнень — на 20–41 %. Позитив-ний вплив антигіпертензивної терапії було доведено і при ізольованій систолічній гіпертензії (Syst-Euro, Syst-Chіna). При обговоренні безпосередньої ролі віку як детермінанти призначення різних антигіпертензивних препаратів визначеного класу, відповідно зі специфічними механізмами дії, декларуються переваги перш за все таких груп препаратів, як діуретики та блокатори кальцієвих каналів, що мають найбільшу доказову базу щодо лікування геріатричного контингенту. Разом із тим при диференційованому підході до лікування АГ у геріатрії з урахуванням наявності супутніх захворювань, перш за все асоційованої судинної патології (це відображено у міжнародних і вітчизняних рекомендаціях щодо лікування АГ), пріоритети у виборі препаратів змінюються, переважно за рахунок зростання показань до призначення інгібіторів ангіотензинперетворю-ючого ферменту (АПФ).

У наведеній роботі основною задачею було на підставі аналізу наявної наукової літератури й результатів власних досліджень щодо вивчення клінічної ефективності комбінованого препарату Лоприл Н (лізиноприл і гідрохлортіазид) визначити спектр позитивних та можливих негативних впливів класичної комбінації антигіпертензивних препаратів, що включає інгібітор АПФ і салуретик, у лікуванні хворих з АГ старших вікових груп. Таке завдання уявляється більш обгрунтованим, тому що використання фіксованих комбінацій не тільки декларується як перший крок у фармакотерапії гіпертензивних станів, але й, дійсно, все ширше застосовується в реальній клінічній практиці [13, 16].

Метою дослідження було оцінювання впливу 12-тижневої терапії фіксованою комбінацією лізиноприлу та гідрохлортіазиду на системну та інтракардіальну гемодинаміку, структурно-функціональний стан артеріальних судин (аорти та загальних сонних артерій) та серця та їх взаємозв'язок зі змінами електричної гомогенності міокарда у хворих на АГ старшого віку.

Матеріали та методи

Обстежено 16 пацієнтів: 3 (18,8 %) із м'якою АГ та 13 (81,2 %) — із помірною АГ, які лікувалися у відділенні клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України. Середній вік хворих становив 63,8 ± 1,8 року, тривалість АГ — 13,6 ± 2,1 року. Діагноз АГ встановлювався на підставі даних анамнезу, клінічного та інструментальних обстежень після виключення симптоматичних гіпертензій відповідно до рекомендацій ВООЗ/МТГ. У дослідження не включалися хворі з тяжкою серцевою недостатністю (III–IV ФК за NYHA) та поширеним атеросклерозом, пороками серця, онкологічними, ендокринними, гематологічними, запальними, бронхолегеневими захворюваннями, гострим інфарктом міокарда, гострим порушенням мозкового кровообігу, печінковою або нирковою недостатністю, порушеннями серцевого ритму.

Хворим проводили офісне вимірювання артеріального тиску: систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ), добове моніторування (ДМАТ), ЕКГ високого підсилення (ЕКГ ВП), допплерехокардіографічне (допплер-ЕхоКГ) дослідження та дуплексне сканування загальних сонних артерій із використанням апарата Versa (Siemens, Німеччина) у стані спокою за загальноприйнятою методикою. Вимірювали АТ ртутним сфігмоманометром уранці, розраховуючи пульсовий (ПАТ) і середньогемодинамічний (АТ_сер.) АТ. ДМАТ проводили на апараті «Кардіотехніка-4000» (Росія) з визначенням середньодобових, денних, нічних рівнів АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС) та з розрахунком індексу часу (ІЧ).

Структурно-функціональні характеристики великих артерій еластичного типу вивчали ультразвуковим методом. Вимірювали діаметр аорти в систолу (D Ao_max) і діастолу (D Ao_min) та правої (d) й лівої (s) загальних сонних артерій в систолу (D a.carot._max) і діастолу (D a.carot._min), а також товщину інтима-медіального комплексу (ТІМ). Розраховували коефіцієнт розтяжності (DС) = (D_max– D_min) / ПАТ ´ D_min; коефіцієнт податливості (СС) = (D_max– D_min) / ПАТ, індекс жорсткості (SI) = Log (CAT / ДАТ) / (D_max– D min ) / D min і еластичний модуль пружності Юнга (для загальної сонної артерії) Е = ПАТ ´ D_min/ (D_max– D_min) ´ ТІМ.

Під час допплер-ЕхоКГ-дослідження визначались: кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний розміри ЛШ, товщина міжшлуночкової перегородки (МШП) та задньої стінки (ЗС) ЛШ в систолу (с) та діастолу (д), швидкість розслаблення (Vp) ЗС у фазу швидкого діастолічного наповнення, розміри лівого передсердя (ЛП). Розраховували індекси сферичності ЛП і ЛШ в систолу та діастолу (ІСЛПс, ІСЛПд і ІСЛШс, ІСЛШд), кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об'єми (КСО і КДО), масу міокарда (ММ) ЛШ за Penn, об'ємно-масове співвідношення КДО/ММ (КДО/ММ ЛШ) та індекс ремоделювання (ІР). При співвідношенні з площею поверхні тіла отримували відповідні індекси (ІКДО, ІКСО, ІЛП, ІММ ЛШ). Критерієм гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) була величина ІММ ЛШ, що перевищувала 125 г/м². При визначенні типу ГЛШ концентричний тип (КГ) реєстрували при ІР > 0,45, ексцентричний (ЕГ) — при ІР < 0,45. Дилатацію ЛП визначали при ІЛП понад 2,2 см/м². Розраховувались параметри системної гемодинаміки: ударний (УО) і хвилинний об'єм крові (ХО) і відповідні індекси — ударний (УІ) і серцевий (СІ), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), загальний еластичний опір артеріальної системи (Е_о). Розраховували показники скоротливої функції серця: фракцію викиду (ФВ) та інтегральний систолічний індекс ремоделювання (ІСІР) як співвідношення ФВ до ІСЛШд, а також діастолічної функції ЛШ (ДФЛШ): при аналізі трансмітрального потоку визначали максимальні швидкості раннього (Е) та пізнього (А) наповнення ЛШ і їх співвідношення (Е/А), час уповільнення піка Е (ДТ) і час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRТ). Для виключення впливу частоти серцевих скорочень на показники ДТ і IVRТ їх величини співвідносили з інтервалом RR, відповідно ДТ/RR і IVRТ/RR. Розраховували міокардіальний стрес (МС), споживання міокардом кисню (СМК).

За допомогою ЕКГ ВП, яку виконували на апараті Megacart, реєстрували ранні та пізні потенціали передсердь і шлуночків (РПП та ППП; РПШ та ППШ). Розраховували такі показники: для шлуночків: тривалість фільтрованого комплексу QRS (DFQRS, мс); середньоквадратичну амплітуду перших і останніх 40 мс комплексу QRS; тривалість низькоамплітудних (40 мкВ) сигналів на початку та в кінці комплексу QRS; для передсердь: тривалість фільтрованого комплексу (DFiP, мс), середньоквадратичну амплітуду частотного спектра перших та останніх 20 мс, тривалість низькоамплітудних (5 мкВ) сигналів на початку та в кінці зубця Р. Критеріями РПШ і ППШ вважали наявність двох таких показників: DQRS > 120 мс, RMS40 < 20 мкВ, LAS40 > 38 мс. Для визначення наявності РПП і ППП використовували такі пороги: DFiP ≥ 120 мс, RMS20 < 3,5 мкв, Д5 > 15 мс. Збільшення тривалості FiP у поєднанні з пороговими значеннями RMS20 чи Д5 розцінювали як їх наявність.

Усім пацієнтам призначали лікування комбінацією лізиноприлу у двох фіксованих дозах (10 і 20 мг) та гідрохлортіазиду (12,5 мг) в одній таблетці — Лоприл Н 10 і 20 відповідно (компанія «Босналек», Боснія і Герцеговина). Якщо через 2 тижні не досягали зниження середнього рівня ДАТ менше 90 мм рт.ст., то подвоювали дозу лізиноприлу, призначаючи Лоприл Н 20. Тривалість терапії складала 12 тижнів.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету програм Statistica 6.0 for Windows на персональному комп'ютері Pentium. Розраховували середні величини (M), їх середні стандартні похибки (m) та довірчий 95% інтервал. Для виявлення зв'язку між показниками використовували коефіцієнт кореляції (r) Пірсона для параметричних сукупностей і коефіцієнт рангової кореляції Спірмена для непараметричних сукупностей. Вірогідність відмінності оцінювали параметричним (за t-критерієм Стьюдента для парних вимірювань) і непараметричним методами (критерії χ² Пірсона і Вілкоксона).

Результати та обговорення

На фоні комбінованої терапії лізиноприлом та гідрохлортіазидом усі хворі відзначали поліпшення загального самопочуття, зменшення числа запаморочень, кардіалгій, частоти й інтенсивності головних болів, а також підвищення переносимості фізичного навантаження. У процесі лікування не зареєстровано будь-яких побічних реакцій, що свідчить про добру переносимість лізиноприлу та гідрохлортіазиду. Хворі не пред'являли скарг на кашель — типовий побічний ефект інгібіторів АПФ.

У 69 % обстежених пацієнтів був досягнутий цільовий рівень офісного АТ (тобто менший за 140/90 мм рт.ст). Нижчі показники отримані за даними ДМАТ: цільові рівні АТ — відповідно середньодобового (125/80 мм рт.ст.), середнього денного (135/80 мм рт.ст.) і нічного (120/70 мм рт.ст.) — досягались у 31,3; 50,0 і 56,3 % пацієнтів. Виявлені розбіжності щодо двох методів реєстрації АТ можуть бути обумовлені більш жорсткими критеріями оцінки ефективності лікування при ДМАТ. У той же час оцінка окремих середньодобових показників порівняно з середньоденним та середньонічнимАТ опосередковано засвідчує інший відомий для геріатричного контингенту феномен — більшу частоту порушень циркадних ритмів АТ. Разом із тим відзначалося кількісно однакове зниження середньодобового, денного й нічного рівнів АТ: САТ відповідно з 164,0 ± 3,5 до 132,7 ± 4,4, з 167,3 ± 3,4 до 135,8 ± 4,3 і з 154,9 ± 4,6 до 122,3 ± 5,3 мм рт.ст.; ДАТ відповідно з 92,0 ± 2,3 до 75,8 ± 1,7, з 94,2 ± 2,4 до 78,1 ± 1,8 і з 85,4 ± 2,2 до 68,2 ± 2,1 мм рт.ст. (усі р < 0,001). Суттєве, але менш виражене зменшення середньодобового, денного і нічного ІЧ для САТ з 86,6 ± 3,5 до 41,4 ± 6,8, з 85,3 ± 3,3 до 38,7 ± 6,2 і з 89,9 ± 4,4 до 47,2 ± 9,9 % (усі р < 0,001) порівняно з ДАТ (з 62,2 ± 5,4 до 23,2 ± 4,2, з 56,5 ± 5,7 до 18,3 ± 3,3 і з 75,3 ± 4,7 до 28,6 ± 7,7 %, усі р < 0,001) ще раз засвідчує гірший контроль саме САТ у пацієнтів з АГ старших вікових груп. ЧСС за весь період дослідження вірогідно не змінювалася. Необхідно відзначити поступовість зниження АТ — у випадку підбору ефективної для хворого дози на 10–14-й день досягався цільовий рівень. Ефективна доза лізиноприлу у хворих із м'якою АГ склала 10 мг/добу, з помірною АГ — 20 мг/добу при комбінації її з гідрохлортіазидом у добовій дозі 12,5 мг.

При аналізі даних динаміки показників офісного АТ (табл. 1) привертає до себе увагу найбільш виражене в кількісному відношенні зниження ПАТ — на 26,9 %. Це є важливим позитивним ефектом терапії, оскільки підвищення рівня пульсового АТ як опосередкованого маркера жорсткості артерій еластичного типу є характерним для осіб літнього віку та виступає незалежним фактором ризику виникнення серцево-судинних ускладнень. Зниження його рівня на фоні лікування вказує на покращання еластичних властивостей артерій еластичного типу, що підтверджується результатами вивчення системної гемодинаміки і структурно-функціонального стану аорти та загальних сонних артерій.

Так, при вивченні гемодинамічних механізмів гіпотензивного ефекту комбінації лізиноприлу та гідрохлортіазиду визначено, що зниження АТ здійснювалося найбільш сприятливим шляхом — за рахунок зменшення загального периферичного судинного опору — на 11,7 % (р < 0,001), при цьому найбільше знизилась його еластична складова Е_о— на 29,8 % (р < 0,001). Разом із тим необхідно наголосити, що при цьому не був досягнутий рівень значень Е_о, характерний для практично здорових людей відповідного віку. Антигіпертензивна дія комбінації препаратів не супроводжувалася розвитком рефлекторної тахікардії. Також не спостерігалося вірогідних змін хвилинного й ударного об'ємів крові. Аналізуючи динаміку окремих типів гемодинаміки у хворих на ГХ старшого віку, відзначимо, що до лікування комбінацією лізиноприлу та гідрохлортіазиду гіпокінетичний, еукінетичний і гіперкінетичний (значення СІ менше 2,2; від 2,2 до 3,5 та більше 3,5 л/хв•м² відповідно) типи гемодинаміки виявлялись відповідно у 0; 81,3 і 18,7 % пацієнтів, а після 12-тижневої терапії — у 12,5; 81,3 і 6,2 %. Отримані дані свідчать про можливість і безпечність приймання комбінації лізиноприлу та гідрохлортіазиду у хворих різних вікових груп із різними типами гемодинаміки і, що важливо, саме в літньому віці, оскільки з віком зменшуються адаптаційні можливості регуляції мозкового кровообігу та виникає його більша залежність від структурно-функціонального стану серця [12, 17].

В останні роки підвищився інтерес до аналізу структурно-функціонального стану великих судин еластичного типу з огляду як на його роль у механізмах формування підвищення систолічного АТ, так і як маркера несприятливого перебігу і прогнозу захворювання не тільки в літніх людей, але й при інших видах патології. В усіх обстежених хворих на АГ при ультразвуковому дослідженні аорти та загальних сонних артерій до початку терапії визначалися нормальні величини діаметрів досліджуваних судин, але функція їх була порушена, що проявлялося погіршенням їх податливості та розтяжності. Результати змін пружно-еластичних властивостей артеріальних судин у хворих на ГХ старшого віку наведені в табл. 2. Відзначалася тенденція до збільшення значення коефіцієнтів розтяжності й податливості аорти відповідно на 53,8 і 53,7 % (обидва р < 0,1) та зниження величини коефіцієнту жорсткості на 46,0 %. Ступінь зменшення значень коефіцієнта розтяжності аорти визначався вихідним рівнем: коефіцієнт кореляції між зсувом даного показника та його початковим рівнем складав 0,55 (р < 0,05). Аналогічні за змістом результати отримані й у інших дослідженнях. Так, при 24-тижневій монотерапії лізиноприлом у середній добовій дозі 18,4 мг вірогідно збільшувалася величина коефіцієнта розтяжності аорти [19]. У свою чергу, C. Stefanidis зі співавт. відзначали поліпшення пружно-еластичних властивостей аорти після терапії кальцієвим антагоністом дилтіаземом не тільки у хворих на ГХ, але й у нормотензивних осіб [22]. Отримані дані свідчать про тенденцію до поліпшення пружно-еластичних властивостей аорти у хворих на АГ старшого віку на фоні антигіпертезивної терапії, але 12 тижнів — невеликий термін лікування, щоб призвести до виражених змін структурно-функціонального стану такого крупного артеріального стовбура, як аорта, що є причиною кількісної невідповідності отриманих результатів у нашій роботі та в дослідженнях закордонних учених.

При аналізі структурних характеристик загальних сонних артерій, які були отримані при ультразвуковому дуплексному скануванні, виявлено, що діаметр правої та лівої загальних сонних артерій в систолу та діастолу на фоні антигіпертензивної терапії не змінився (табл. 2). Необхідно відзначити, що в жодного з обстежених пацієнтів в даному судинному басейні не було виявлено атеросклеротичних бляшок. Досить важливим було те, що на фоні лікування виявлено зменшення ТІМ правої та лівої загальних сонних артерій відповідно на 0,044 мм (5,5 %) і 0,062 мм (7,9 %) (обидва р < 0,01). Ці дані зіставні за спрямованістю, але більш виражені в кількісному відношенні порівняно з результатами вивчення впливу 12-місячної монотерапії лізиноприлом у хворих на АГ, у яких відзначалося зменшення величини ТІМ загальних сонних артерій на 0,027 [21] і 0,065 мм [23]. Досить виражене зменшення ТІМ у нашому дослідженні можна пояснити підвищенням ролі тканинної ренін-ангіотензинової системи у формуванні жорсткості аорти й сонних артерій, що співвідноситься з феноменом, встановленим у вищенаведених джерелах: у літніх пацієнтів (хворі віком понад 60 років) вираженість зменшення ТІМ загальної сонної артерії була більшою порівняно з молодшими хворими. Також не треба забувати й про значення діуретичного компоненту комбінації — вікові і пов'язані з гіпертензією зміни в серці та судинах характеризуються у тому числі збільшенням набрякання тканин [8]. Оскільки реєстрація патологічних значень (понад 0,9–1 мм) ТІМ є незалежним предиктором судинних катастроф (гострого порушення мозкового кровообігу та інфаркту міокарда) [18], то є позитивним зменшення кількості хворих на ГХ після лікування, які мали патологічні значення ТІМ для лівої загальної сонної артерії, з 6 (37,5 %) до 4 (25,0 %), у той час як для правої загальної сонної артерії значення були сталими (31,3 %). Відзначалося зменшення значень показника, що характеризує ремоделювання судинної стінки, — співвідношення ТІМ до діаметра правої та лівої загальних сонних артерій відповідно на 5,6 і 6,8 % (обидва р < 0,01).

При дослідженні пружно-еластичних характеристик загальної сонної артерії виявлене кількісно менш значне, ніж в аорти, але вірогідне збільшення коефіцієнтів розтяжності та податливості відповідно на 33,8 і 34,5 % (обидва р < 0,001) (табл. 2). Також зареєстроване вірогідне зменшення величини індексу жорсткості загальної сонної артерії на 15,4 % (р < 0,05), яка набувала значень, що реєструвались у практично здорових осіб відповідного віку. Виявлена тенденція до зменшення величини еластичного модуля пружності артерії даного судинного басейну на 20,0 % (р < 0,07). Слід відзначити кореляційні взаємозв'язки між початковим рівнем коефіцієнтів розтяжності, податливості, жорсткості та пружності загальної сонної артерії та їх зсувом на фоні тривалої антигіпертензивної терапії (r = –0,64, –0,64, –0,60, –0,72 відповідно, усі р < 0,05), що свідчить про більш виражені зміни даних показників у хворих зі значними вихідними порушеннями пружно-еластичних властивостей загальної сонної артерії. Подібні зміни податливості загальних сонних артерій у хворих на ГХ віком понад 65 років були отримані в дослідженні L. Lipsitz при застосуванні 6-місячної комбінованої терапії лізиноприлу та гідрохлортіазиду [15]. В іншому дослідженні [20] агресивна антигіпертензивна стратегія у хворих на АГ у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, що базувалася на річному використанні комбінації лізиноприлу з гідрохлортіазидом та кандесартаном, призвела до вірогідного збільшення коефіцієнтів податливості та розтяжності загальної сонної артерії відповідно на 21,0 і 27,0 % і зниження величини еластичного модуля Юнга на 16,0 %.

Отже, дані літератури, а також результати проведеного нами дослідження засвідчують принципово важливий факт, а саме: можливість покращання структурно-функціонального стану загальної сонної артерії, зворотність процесів їх патологічного ремоделювання, що, безумовно, є позитивним з точки зору забезпечення адекватного кровопостачання мозку за рахунок покращання пружно-еластичних властивостей проміжного судинного басейну між серцем і мозком, а також зменшення після навантаження на старече серце.

Застосування комбінації лізиноприлу та гідрохлортіазиду супроводжувалося низкою змін структурно-функціонального стану серця. Через 12 тижнів лікування у хворих відзначалося зменшення розмірів серця. Так, ІММ ЛШ зменшувався на 14,1 г/м² (р < 0,001), що склало 8,3 %, за рахунок зменшення товщини стінок МШП і ЗС (табл. 3) на 5,4 % (р < 0,001) і 4,1 % відповідно (р < 0,01), при незначному зменшенні ІКДО на 2,8 %, яке не досягало вірогідної різниці, та більш вираженому зменшенні ІКСО на 8,3 % (р < 0,05). Схожі результати отримані іншими авторами. Так, зниження ІММ ЛШ спостерігалося на 11 г/м² [20], у той час як більш значним було зниження ступеня ГЛШ — на 25 г/м² [14, 17], що було пов'язано з тривалішим терміном лікування — від 6 місяців до 2 років.

Слід відзначити, що якщо до лікування комбінацією лізиноприлу та гідрохлортіазиду в 15 (93,8 %) хворих була виявлена ГЛШ: ЕГ — 8 (50,0 %), КГ — 7 (43,8 %), то після нього помітна тенденція до зменшення загальної кількості ГЛШ на 12,5 % за рахунок чисельності ЕГ, за відсутності змін у кількості хворих із КГ. Спостерігалися зміни в геометрії ЛШ за рахунок зменшення товщини стінок ЛШ без змін розміру камери ЛШ. Про це свідчить зменшення величини індексу ремоделювання на 3,9 % (р < 0,01), збільшення КДО/ММ ЛШ на 6,3 % (р < 0,05) за відсутності вірогідних змін величин індексів сферичності ЛШ у кінці систоли й діастоли. Подібну модифікацію геометрії ЛШ ми отримали при монотерапії лізиноприлом і фозиноприлом [1, 2].

При аналізі скоротливої функції ЛШ виявлено, що ФВ вірогідно не змінювалася внаслідок наявності її нормальних величини (понад 55 %) до лікування. Разом із тим вірогідно збільшилася величина інтегрального систолічного індексу ремоделювання на 10,4 %, що свідчить про покращання контрактильної властивості міокарда.

Зворотній розвиток ГЛШ асоцію-вався зі зменшенням індексу ЛП на 2,6 % (р < 0,01) та збільшенням швидкості розслаблення ЗС ЛШ на 6,2 % (р < 0,05), що можна розцінити як непрямі ознаки поліпшення функції розслаблення ЛШ. Зменшення об'єму камери ЛП було також отримане в дослідженні G. Wong [24]. У свою чергу, покращання діастолічної функції ЛШ було обумовлене як зменшенням жорсткості його камери — зменшення величини ДТ/RR на 16,6 % (р < 0,01), так і покращанням роз-слаблення — збільшення IVRТ/RR на 17,2 % (р < 0,01). Відзначалося збільшення величини співвідношення швидкостей раннього діастолічного наповнення до пізнього діастолічного наповнення (Е/А) на 22,8 % (р < 0,01), що вже є прямою ознакою поліпшення ДФЛШ (табл. 3). Слід зазначити, що кількість пацієнтів з АГ із порушенням ДФЛШ за 1-м типом (анормальне розслаблення ЛШ) після тривалого лікування зменшилась з 87,5 до 56,3 %. Зменшення розмірів ЛП до нормальних значень було досягнуто в 5 (31,3 %) хворих із 9 (56,3 %), у яких його діастолічний розмір перевищував 4 см до початку терапії. Про поліпшення структурно-функціонального стану ЛП свідчило також зменшення індексів сферичності ЛП в кінці систоли і діастоли відповідно на 10,7 (р < 0,05) і 4,8 %.

Отже, комбінована антигіпертензивна терапія лізиноприлом і гідрохлортіазидом протягом 12 тижнів призвела до покращення діастолічної функції серця, що значно випереджала відновлення морфометричних параметрів ЛШ і ЛП. Поліпшення діастолічної функції ЛШ при комбінованій антигіпертензивній терапії відзначалося й в інших роботах [10].

Регрес ГЛШ супроводжувався зниженням рівня міокардіального стресу на 23,1 % (р < 0,001). Така динаміка є наслідком зменшення рівня АТ і розмірів стінок і камери ЛШ в систолу і закономірно визначила зниження енергетичної потреби міокарда і, відповідно, рівня споживання міокардом кисню на 18,8 % (р < 0,01).

Аналіз даних, отриманих при вивченні електрофізіологічних властивостей міокарда передсердь у хворих на ГХ, свідчить про їх покращання. У цілому в групі обстежених хворих на АГ частота виявлення ППП знизилася на 12,5 %, а РПП — на 6,25 %. Відзначене зменшення тривалості фільтрованого зубця Р — найбільш чутливого параметра з точки зору загрози розвитку надшлуночкових порушень ритму [11] та більшою мірою різниці між тривалістю фільтрованого і нефільтрованого зубця P відповідно на 6,9 і 66,9 % (обидва р < 0,001) (табл. 4). Вірогідних зрушень величин RMS20 і D5 як для РПП, так і для ППП на фоні лікування не виявлено. Хоча відзначені позитивні тенденції до зменшення тривалості D5e та D5l відповідно на 2,0 та 13,3 %, і збільшення RMS 20e та RMS 20l відповідно на 8,5 та 37,0 %. В обстежених хворих відзначалося кількісно більш значне зменшення величин показника DFiP, ніж ІЛП, що свідчить про більш вагоме значення для зменшення негомогенності міокарда передсердь, покращання його біоелектричної активності та діастолічної функції ЛШ, які в динаміці випереджають зменшення розміру ЛП.

Отже, 12-тижнева терапія лізиноприлом у поєднанні з гідрохлортіазидом поряд із вираженою антигіпертензивною ефективністю, покращанням структурно-функціональних характеристик серця та судин асоціювалася з поліпшенням атріальної ЕКГ ВП.

Аналогічні позитивні зміни визначалися в обстежених пацієнтів при аналізі змін шлуночкової ЕКГ ВП. Так, якщо до лікування відзначалися виражені зміни електрофізіологічної гомогенності шлуночків і частота виявлення ППШ у хворих на ГХ старшого віку складала 31,3 %, що вдвічі вище (15,5 %), ніж у дослідженні А. Легконогова [7], то після лікування знач-но зменшилася — на 25 % (р < 0,001) (табл. 5). Сприятливий вплив на динаміку показників ППШ був отриманий при дослідженні впливу монотерапії фозиноприлом у хворих на АГ старшого віку [3]. У свою чергу, РПШ характеризувалися сталістю — частота реєстрації їх після терапії не змінилася (6,25 %).

При аналізі окремих електрофізіологічних показників вентрикулярної ЕКГ ВП відзначене зменшення DFQRS — найбільш вагомого показника для розвитку шлуночкових аритмій [6] і різниці між тривалістю фільтрованого й нефільтрованого комплексу QRS відповідно на 3,3 і 7,9 % (обидва р < 0,01), що свідчить про покращання однорідності проведення електричного імпульсу по міокарду шлуночків (табл. 5). Вірогідних змін показників RMS40 і LAS40 для РПШ і ППШ не виявлено, що вказує на менш вагоме значення їх для діагностики електричної нестабільності шлуночків. Слід зазначити, що на відміну від показника DFiР, зрушення якого під час лікування були більш вираженими, ніж динаміка значень ІЛП, параметр DFQRS зменшувався з меншою вираженістю, ніж знижувалася величина ІММ ЛШ. Найбільш позитивний вплив антигіпертензивної терапії на електричну однорідність відзначався переважно у хворих зі значними порушеннями шлуночкової ЕКГ ВП. Так, ступінь зменшення тривалості FQRS визначався її початковим рівнем (коефіцієнт кореляції між вихідною величиною і її зрушенням — 0,47 (р < 0,05)). Отже, антигіпертензивна терапія лізиноприлом і гідрохлортіазидом у хворих на АГ старшого віку справляє позитивний вплив на ЕКГ ВП, вірогідно зменшуючи кількість як ранніх і пізніх потенціалів шлуночків, так і пізніх потенціалів передсердь — маркерів електричної негомогенності міокарда.

На нашу думку, покращання електрофізіологічних властивостей міокарда може бути обумовлене декількома механізмами. По-перше, ефективним зниженням та адекватним контролем АТ, що отримане при 12-тижневому лікуванні інгібітором АПФ лізиноприлом і діуретиком гідрохлортіазидом. По-друге, антиішемічним ефектом ІАПФ (поліпшення коронарного кровообігу), який реалізується гемодинамічним шляхом (зниження загального периферичного судинного опору, його пасивного компонента призводить до зменшення потреб міокарда в кисні), нейрогуморальним шляхом (збільшення рівнів брадикініну — цитопротекція, оксиду азоту, зниження рівня ангіотензину II — покращання мікроциркуляції). По-третє, регресом ГЛШ та покращанням умов його васкуляризації. Не слід забувати, що кардіопротекторний ефект препарату може бути пов'язаним і зі зменшенням оксидативного стресу, оскільки продукція оксид-радикалу є облігатним учасником ланцюга пострецепторних подій, що запускаються при взаємодії ангіотензину II з рецептором [9]. Раніше антиоксидантну дію у хворих старшого віку ми спостерігали в умовах 3-місячного лікування блокатором ангіотензинових рецепторів ірбесартаном, а також комбінації еналаприлу з гідрохлортіазидом [4, 5].

Аналіз кореляцій в обстежених хворих на АГ свідчить, що є паралелізм між функціональним станом аорти та структурною перебудовою загальних сонних артерій. Так, збільшення податливості та розтяжності аорти супроводжувалося зменшенням співвідношення ТІМ до діаметру загальних сонних артерій r = –0,71 та –0,69 відповідно (обидва р < 0,05). Асоціативність процесів простежується також при аналізі динаміки податливості та розтяжності аорти та змін функціонального стану міокарда, при цьому збільшення їх значень супроводжувалося поліпшенням ДФЛШ — зменшенням величини IVRT (r = –0,50 та –0,51 відповідно, обидва р < 0,05). У свою чергу, у нашій роботі простежувався паралелізм між покращанням функціонального стану судин, причому різних басейнів, і структурною перебудовою ЛШ і ЛП. Так, зменшення жорсткості аорти супроводжувалося збільшенням зсуву маркера ГЛШ (ІММ ЛШ) (r = –0,66, р < 0,05), а зменшення еластичного модуля пружності загальної сонної артерії асоціювалося зі зменшенням ступеня дилатації ЛП (ІЛП) (r = 0,54, р < 0,05). Визначені залежності між динамікою індексів розтяжності та податливості загальної сонної артерії й показниками, що характеризують електрофізіологічну негомогенність міокарда передсердь (зсув тривалості FiP r = –0,71 та –0,64 відповідно, обидва р < 0,05) і шлуночків (зсув тривалості FQRS r = –0,62 та –0,58 відповідно, обидва р < 0,05), ще раз підкреслюють тісний взаємозв'язок між морфоструктурною перебудовою серця та судин, а також їх значення для реалізації властивим цим органам функцій, включаючи процеси біоелектричної активності серця. Також простежується паралелізм між зниженням рівня АТ і покращанням електричної однорідності та активності міокарда передсердь. Так, визначені позитивні зв'язки між параметром передсердної ЕКГ ВП DFiР, з одного боку, і показниками добового моніторування АТ — середньодобовими рівнями САТ (r = 0,61, р < 0,05), ДАТ (r = 0,53, р < 0,05), індексом часу для середньодобового САТ (r = 0,72, р < 0,05), індексом часу для середньодобового ДАТ (r = 0,59, р < 0,05) — з іншого боку. Це свідчить про відновлення електрофізіологічної однорідності міокарда передсердь, що значною мірою залежить від зниження післянавантаження на серце, нормалізації АТ і добового профілю АТ.

У цілому поліпшення структурно-функціонального стану аорти асоціювалося зі зменшенням ступеня ГЛШ, покращанням ДФЛШ і структурного стану загальної сонної артерії. Покращання пружно-еластичних властивостей загальних сонних артерій супроводжувалося поліпшенням процесів електрофізіологічної гомогенності міокарда передсердь і шлуночків.

Висновки

Комбінована антигіпертензивна терапія препаратом Лоприл Н («Босналек», Боснія і Герцеговина), що включає фіксовані дози лізиноприлу (10/20 мг) і гідрохлортіазиду (12,5 мг) є ефективною та безпечною в лікуванні пацієнтів старших вікових груп із м'якою й помірною АГ, цільовий рівень АТ досягнутий у 69 % хворих. Антигіпертензивна дія препарату здійснюється за рахунок зменшення загального периферичного опору артеріальних судин та його еластичного компонента при сталості частоти серцевих скорочень та рівня об'ємного кровотоку. Покращання пружно-еластичних характеристик загальних сонних артерій, що проявлялося збільшенням розтяжності та податливості на 33,8 і 34,5 % відповідно та зменшенням жорсткості на 15,4 %, значною мірою пов'язане з їх зворотним ремоделюванням — зменшенням товщини інтима-медіального комплексу в середньому на 6,7 %. Лікування препаратом Лоприл Н призвело до регресу ГЛШ (зниження індексу ММ ЛШ на 14 г/м²), що супроводжувалося поліпшенням діастолічної функції ЛШ та електрофізіологічної гомогенності міокарда. Відображенням покращання електрофізіологічної гомогенності міокарда передсердь і шлуночків є зменшенням частоти виявлення пізніх потенціалів передсердь і шлуночків відповідно на 12,5 і 25 %. Виявлена асоціативність процесів регресу ГЛШ, зменшення дилатації ЛП, поліпшення діастолічної функції ЛШ та електричної гомогенності серця з покращанням структурно-функціонального стану аорти та загальних сонних артерій.