Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №5, 2020

Частота та структура ускладнень раннього та віддаленого післяопераційних періодів у хворих із грижами міжхребцевих дисків, оперованих методом мікродискектомії

Авторы: Бублик Л.О., Улещенко Д.В., Шевчук А.В.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Видалення міжхребцевих гриж є найчастішою плановою операцією в хірургії хребта. Незважаючи на високу технологічність операцій із приводу гриж міжхребцевих дисків, до сьогодні зберігається велика кількість незадовільних післяопераційних результатів. Матеріали та методи. Проведений аналіз даних клінічних спостережень хірургічного лікування 54 пацієнтів із грижами міжхребцевих дисків, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці хірургії хребта зі спінальним (нейрохірургічним) центром ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у період із 2019 по 2020 р. Результати. Серед наших спостережень лікворея з пошкоджених оболонок дурального мішка відмічалася в одному випадку (1,9 %). У структурі ускладнень поперекової мікродискектомії в ранньому післяопераційному періоді виражений больовий синдром після операції спостерігався в 11,1 % хворих; неврологічні порушення з парезом стопи, що були до операції, зберігаються в 5,6 %; збільшення рухових порушень, обумовлених проведенням мікродискектомії в ранньому післяопераційному періоді, не відмічалося; вторинне загоєння післяопераційної рани відмічено в 6 (11,1 %) хворих, спондилодисциту не було. Висновки. Причинами повторного хірургічного втручання в пацієнтів після первинної мікродискектомії у віддаленому періоді є рецидив грижі міжхребцевого диска — 4 випадки (7,4 %) та нестабільність оперованого сегмента — 1 випадок (1,9 %).

Актуальность. Удаление межпозвоночных грыж является наиболее частой плановой операцией в хирургии позвоночника. Несмотря на высокую технологичность операций по поводу грыж межпозвоночных дисков, до настоящего времени сохраняется большое количество неудовлетворительных послеоперационных результатов. Материалы и методы. Проведен анализ данных клинических наблюдений хирургического лечения 54 пациентов с грыжами межпозвоночных дисков, которые находились на стационарном лечении в клинике хирургии позвоночника со спинальным (нейрохирургическим) центром ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в период с 2019 по 2020 г. Результаты. Среди наших наблюдений ликворея из поврежденных оболочек дурального мешка отмечалась в одном случае (1,9 %). В структуре осложнений поясничной микродиск-эктомии в раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром после операции наблюдался у 11,1 % больных; неврологические нарушения с парезом стопы, которые были до операции, сохраняются у 5,6 %; увеличение двигательных нарушений, обусловленных проведением микродискэктомии в раннем послеоперационном периоде, не отмечалось; вторичное заживление послеоперационной раны отмечено у 6 (11,1 %) больных, спондилодисцита не было. Выводы. Причинами повторного хирургического вмешательства у пациентов после первичной микродискэктомии в отдаленном периоде являются рецидив грыжи межпозвонкового диска — 4 случая (7,4 %) и нестабильность оперированного сегмента — 1 случай (1,9 %).

Background. Removal of intervertebral hernias is the most common elective spinal surgery. Despite the high performance of operations for herniated discs, there is still a large number of unsatisfactory postoperative results. Material and methods. The analysis was performed of the data of clinical observations of surgical treatment of 54 patients with herniated discs who were hospitalized at the spinal surgery clinic with the spinal (neurosurgical) center at the State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine” in the period from 2019 to 2020. Results. Among our observations, liquorrhea from damaged membranes of the dural sac was noted in one case (1.9 %). In the structure of complications of lumbar microdiscectomy in the early postoperative period, a significant pain syndrome after surgery is observed in 11.1 % of cases; neurological disorders with paresis of the feet that were before the operation persist in 5.6 % of patients; an increase in motor disorders caused by microdiscectomy in the early postoperative period was not observed; secondary healing of the postoperative wound was noted in 6 (11.1 %) patients; there was no spondylodiscitis. Conclusions. The causes for repeat surgical intervention in patients after primary microdiscectomy in the long-term period are recurrent disc herniation — 4 (7.4 %) cases and instability of the operated segment — 1 (1.9 %).

Ключевые слова

мікродискектомія; ускладнення в ранньому та пізньому післяопераційному періоді; рецидив

микродискэктомия; осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде; рецидив

microdiscectomy; complications in the early and late postoperative period; recurrence

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/1608-1706.5.21.2020.217083

Вступ

Видалення міжхребцевих гриж є найчастішою плановою операцією в хірургії хребта. Незважаючи на високу технологічність операцій із приводу гриж міжхребцевих дисків, до сьогодні зберігається велика кількість незадовільних післяопераційних результатів. Мікродискектомія є золотим стандартом у лікуванні дискогенних захворювань попереково-крижового відділу хребта, висока ефективність якої була доведена. Однак, зіставляючи результати оперативних втручань за цією методикою різних авторів, виявили значну розбіжність результатів оперативного лікування, співвідношення задовільних і незадовільних результатів, співвідношення ускладнень у ранньому та пізньому післяопераційних періодах [1–3, 8, 9].

Частота інтраопераційних ускладнень при поперековій мікродискектомії становить близько 1,5–4,3 % [5–7]. Розвиток ускладнень раннього та віддаленого післяопераційного періоду відмічається у від 2 до 16 % випадків. Після проведеної мікродискектомії до 40 % пацієнтів продовжують страждати від рухових обмежень і больових синдромів, хоча більшість хворих відзначають значне зниження ступеня парезу й інтенсивності болю після операції. При цьому до 15 % хворих оперуються повторно у зв’язку з незадовільними результатами першої операції [3, 9, 10].

Мета роботи: провести ретроспективний аналіз для виявлення частоти і структури інтраопераційних ускладнень та ускладнень в ранньому та пізньому періодах при хірургічному лікуванні гриж міжхребцевих дисків методом мікродискектомії.

Матеріали та методи

Проведений аналіз даних клінічних спостережень хірургічного лікування 54 пацієнтів із грижами міжхребцевих дисків, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці хірургії хребта зі спінальним (нейрохірургічним) центром ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у період із 2019 по 2020 р.

Чоловіки — 34 особи (63 %), жінки — 20 осіб (37 %). Хворих віком до 30 років було 4 (7,2 %), від 30 до 50 років — 40 (74,3 %), понад 50 років — 10 (18,5 %) хворих. Середній вік хворих становив 41,1 ± 11,7 року. Таким чином, основну кількість хворих становили особи працездатного віку.

Усім пацієнтам проводили рентгенографію поперекового відділу хребта в передньозадній і бічній проєкціях стоячи, а також із функціональними пробами в положенні лежачи на боку.

Для уточнення локалізації патології в місці дискрадикулярного конфлікту виконувалися такі дослідження: магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ). На основі проведених досліджень оцінювався стан ураженого хребетного сегмента (диск, суглоби, зв’язки). МРТ виконана 51 (94,4 %) пацієнту, комп’ютерна томографія — 3 (5,6 %) хворим. За даними А.В. Холіної (1999), при МРТ досліджували три основні групи структурних елементів поперекового відділу хребта: передні — тіла хребців і міжхребцеві диски; задні — дужки і дуговідростчасті суглоби; м’які тканини, зв’язки, елементи, що належать до нервової системи. На основі КТ- і МРТ-досліджень грижі дисків оцінювалися за їх розташуванням в аксіальній проєкції: задньобічні, парамедіальні, медіальні, форамінальні.

Грижові випинання на рівні L4–L5 виявлені у 20 (37 %) випадках, на рівні L5–S1 — у 30 (55,4 %) хворих, значно рідше спостерігалися на таких рівнях: L5–L6 — 1 випадок (1,9 %) і L2–L3 — 1 випадок (1,9 %). У 2 (3,8 %) пацієнтів виявлені грижові випинання одночасно на двох рівнях — L4–L5, L5–S1.

Об’єктивна оцінка неврологічного стану та больового синдрому до і після хірургічного втручання у хворих із грижами міжхрібцевих дисків на попереково-крижовому рівні здійснювалася на основі стандартизованих шкал і вимірювалася в балах.

Ступінь вираженості больового синдрому оцінювався за Міжнародною шкалою болю (Pain Score Scale).

Клініко-неврологічні порушення аналізувалися за шкалами. Оцінка вираженості напруження паравертебральних м’язів проводилася за трьома ступенями (Попелянський Я.Ю., 1989). Відповідно до даної шкали для I ст. напруження паравертебральних м’язів характерним є м’який м’яз, у який легко занурюється палець, відмічається набухання лише досліджуваного м’яза. При II ст. м’яз помірної щільності, випинається, палець вдається занурити в нього лише при певному зусиллі. При III ст. м’яз кам’янистої щільності, його майже неможливо чи неможливо деформувати при пальпації.

Симптом Ласега оцінювався за п’ятибальною шкалою О.Г. Коган (1983). При І ст. піднімання ноги можливе під кутом 90º, але при цьому виникає легкий біль по задній поверхні нижньої кінцівки. ІІ ст. відповідає помірному больовому синдрому при піднятті ноги під кутом 75–89º. ІІІ ст. — помірний біль при піднятті ноги під кутом 45–74º. Для ІV ст. характерний сильний біль при піднятті ноги під кутом до 45º. При V ст. виникає різкий біль у положенні з витягнутою ногою, вимушене положення — хворий лежить із зігнутою в коліні ногою.

Для дослідження рухових порушень застосовувалася шкала комітету медичних досліджень, за якою м’язова сила оцінювалася від 0 до 5 балів.

Функціональні результати вивчені за шкалою Oswestry (версія 2.0) — стан хворого і за шкалою Nurick — вираженість неврологічної симптоматики. Отримані під час дослідження дані оброблені статистично на персональному комп’ютері (програма Medcalc® 9.4.1.0, demo-версія без обмеження строку використання).

Результати та обговорення

Частота інтраопераційних ускладнень при поперековій мікродискектомії становить близько 1,5–4,3 %. До них відносять кровотечу з епідуральних вен, розриви твердої мозкової оболонки (дуротомія), пошкодження корінців, дисцит [5–7].

Лікворея і псевдоменінгоцеле розвиваються при пошкодженні твердої мозкової оболонки (0,8–4,3 %). Серед наших спостережень в одному випадку (1,9 %) відмічалася лікворея з пошкоджених оболонок дурального мішка. Під час операції шов дуральної оболонки не проводився, було використано тахокомб, що дозволило усунути лікворею. Порушення функції нервових корінців не відмічалося.

Кровотеча з епідуральних вен не розглядалась нами як інтраопераційне ускладнення, хоча вона ускладнювала видалення грижі в зоні обмеженого операційного поля. Для зупинки епідуральної кровотечі застосовували біполярну коагуляцію та гемостатичну губку. Слід зазначити, що в окремих випадках грижу диска видалити було складно у зв’язку з варикозним розширенням епідуральних вен.

Серед інтраопераційних ускладнень відзначається досить висока частота поверхневих епіфасціальних інфекцій шкіри і підшкірної жирової клітковини (2–3 %). Виділяють такі типи: інфекція, що обмежена епідуральним простором (епідуральний абсцес); інфекція з ураженням міжхребцевого простору (дисцит) і більшим чи меншим його поширенням на тіла суміжних хребців (спондилодисцит); інфекція, що проникає крізь тверду мозкову оболонку (менінгіт) [5]. Серед наших спостережень вторинне загоєння післяопераційної рани відмічено в 6 хворих (11,1 %), двом (3,7 %) із них було накладено вторинні шви. Тяжкого ускладнення, як спондилодисцит, не було відмічено.

Збереження явищ подразнення корінця того ж роду, що спостерігалися до операції, свідчить про посткомпресійну часткову блокаду проведення імпульсу в нервовому корінці: біль, гіпестезія, зниження рефлексів і слабкість можуть утримуватись та зникнути лише через кілька місяців. До операції больовий корінцевий синдром сягав у середньому 8,50 ± 1,17 бала. Показник болю в спині був дещо нижчим, у середньому 5,90 ± 1,59 бала.

Після операції серед наших спостережень больовий синдром у понад 3 бали спостерігався в 6 пацієнтів (11,1 %). Серед цих пацієнтів повного регресу больового синдрому в термін спостереження понад місяць не відмічено у 2 пацієнтів (3,7 %). Збереження помірного больового синдрому потребувало проведення повторного МРТ-дослідження, при якому виявлені підзв’язкові грижові компоненти на рівні оперованих дисків у межах до 5 мм. Проведене консервативне лікування дозволило зменшити інтенсивність больового синдрому.

Парез стопи був виявлений до операції в трьох пацієнтів із середнім терміном тривалості 80,0 ± 13,3 дня. Усі пацієнти були з грижею міжхребцевого диска на рівні L4–L5. Серед наших спостережень збільшення рухових порушень у ранньому післяопераційному періоді не відмічалося. Лише одна пацієнтка відмітила після операції наявність порушення тильного згинання стопи. У доопераційний період парез був розцінений до 3–4 балів сили м’язів перонеальної групи, що змусило провести додаткове МРТ-дослідження, яке компресію нервового корінця не виявило. Даний регрес нев-рологічного дефіциту зменшився протягом 9 місяців після операції.

Повторні оперативні втручання проведені в 4 (7,4 %) хворих, які були раніше оперовані методом мікродискектомії. Усі повторно оперовані хворі були з дійсними рецидивами гриж міжхребцевих дисків, тобто грижі розташовувались на тому ж рівні і тій же стороні. Рецидив грижі диска відбувався після «світлого періоду» (повного зникнення або зменшення больового синдрому) після першого оперативного лікування. Усі хворі, які підлягали повторній операції у зв’язку з відсутністю ефекту від попередньої операції та змінами на МРТ, мали виражений больовий синдром. Це обумовлено в даній ситуації тим, що фіксований корінець рубцевої тканиною не може зміщуватися при тиску фрагмента диска.

Показання до повторних операцій після видалення гриж поперекових міжхребцевих дисків ми вважаємо такі: наявність корінцевих і нейрогенних болів, обумовлених рецидивом грижі міжхребцевого диска та дегенеративним стенозом хребетного каналу за відсутності ефекту від консервативної терапії; стійкий, резистентний до консервативного лікування больовий синдром, обумовлений сегментарною нестабільністю.

Повторні хірургічні втручання були двох видів: декомпресивними та декомпресивно-стабілізуючими. Один хворий із приводу рецидиву грижі був оперований двічі (рис. 1): перший раз застосовувалась ендо-скопічна технологія, другий — декомпресивно-стабілізуюча технологія з виділенням масивного секвестру (рис. 2).

Для стабілізації хребетних сегментів виконували моносегментарну транспедикулярну фіксацію (рис. 3).

Перидуральні рубцево-спайкові зміни в ділянці попереднього хірургічного втручання були виявлені інтраопераційно у всіх спостереженнях. Поширеність і вираженість цих змін залежали від інвазивності і давності попередньої операції. Однак в жодному спостереженні перидуральний фіброз не був єдиною причиною компресії нервово-судинних утворень хребетного каналу і завжди поєднувався з грижею міжхребцевого диска.

Аналіз причин ускладнень, що призвели до необхідності повторного втручання, дозволяє нам припустити, що рецидив задньої грижі може виникати через неповноту видалення пульпозного ядра. Таке ствердження обґрунтоване тим, що випинання або грижу міжхребцевого диска викликає в основному пульпозне ядро і лише частково — фіброзне кільце. До моменту операції в більшості хворих дегенерує і формує грижу не все пульпозне ядро, а тільки його фрагменти, які і були видалені під час операції. Надалі пульпозне ядро продовжує дегенерувати і може сформувати нову грижу або випинання як на стороні операції, так і на протилежній стороні.

Висновки

1. Серед наших спостережень лікворея з пошкоджених оболонок дурального мішка відмічалася в одному випадку (1,9 %). Інтраопераційна кровотеча з епідуральних вен та варикозне розширення епідуральних вен ускладнюють видалення грижі в зоні обмеженого операційного поля. Застосування бін-окулярної лупи і додаткового освітлення поліпшує проведення операції.

2. Структура ускладнень поперекової мікродискектомії в ранньому післяопераційному періоді:

а) виражений больовий синдром після операції спостерігається в 11,1 % хворих; б) неврологічні порушення з парезом стопи, що були до операції, зберігаються в 5,6 % хворих, збільшення рухових порушень, обумовлених проведенням мікродиск-ектомії в ранньому післяопераційному періоді, не відмічалося; в) вторинне загоєння післяопераційної рани відмічено в 6 (11,1 %) хворих, спондилодисциту не було.

3. Причинами повторних хірургічних втручань у пацієнтів після первинної мікродискектомії у віддаленому періоді були рецидив грижі міжхребцевого диска — 4 (7,4 %) випадки та нестабільність оперованого сегмента — 1 випадок (1,9 %). Рецидиви після видалення гриж поперекових міжхребцевих дисків можуть виникати внаслідок продовженої дегенерації хребта.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Аганесов, А.Г., Мусалатов Х.А. Десятилетний опыт микрохирургической дискэктомии. Вестник травматологии и ортопедии. 2002. № 3. С. 21-25.

2. Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии. 2002. № 3. С. 6-10.

3. Радченко В.А., Продан А.И., Рябов О.В. Осложнения микродискэктомии при поясничном остеохондрозе. Ортопедия, травматология и протезирование. 2003. № 2. С. 12-15.

4. Camino Willhuber G., Kido G., Mereles M., Bassani J., Petracchi M., Elizondo C., Gruenberg M., Sola C. Factors associated with lumbar disc hernia recurrence after microdiscectomy. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2017 Nov-Dec. 61(6). 397-403.

5. Hlubek R.J., Mundis G.M. Jr. Treatment for Recurrent Lumbar Disc Herniation. Curr. Rev. Musculoskelet Med. 2017 Dec. 10(4). 517-520.

6. Kraemer R., Wild A., Haak H. Classification and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. J. Eur. Spine. 2003. Vol. 12. № 3. 239-246.

7. Pechlivanis I., Kuebler M., Harders A., Schmieder K. Perioperative complication rate of lumbar disc microsurgery depending on the surgeon’s level of training. Cent. Eur. Neurosurg. 2009 Aug. 70(3). 137-142.

8. Sean M. Barber, Jonathan Nakhla, Sanjay Konakondla, Jared S. Fridley, Adetokunbo A. Oyelese, Ziya L. Gokaslan and Albert E. Telfeian. Outcomes of endoscopic discectomy compared with open microdiscectomy and tubular microdiscectomy for lumbar disc herniations: a meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Spine. 2019. Vol. 31. Is. 6. 775-921.

9. Shepard N., Cho W. Recurrent Lumbar Disc Herniation: A Review. Global Spine J. 2019 Apr. 9(2). 202-209.

10. Suri P., Pearson A.M., Zhao W., Lurie J.D., Scherer E.A., Morgan T.S., Weinstein J.N. Pain Recurrence After Discectomy for Symptomatic Lumbar Disc Herniation. Spine (Phila Pa 1976). 2017, May 15. 42(10). 755-763.