Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 16, №7, 2020

Можливості патогенетичного лікування діабетичної гастропатії в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу

Авторы: Дорофєєв А.Е.(1), Чичула Ю.В.(1), Дядик О.О.(1), Даниленко А.Л.(2), Аветисян І.Л.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — Київський міський клінічний ендокринологічний центр, м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Мета дослідження: вивчити ефективність застосування Берлітіону в комплексній терапії діабетичного гастропарезу (ДГ) у хворих на цукровий діабет 2-го типу (ЦД2) і його вплив на моторно-евакуаторну функцію шлунка (МЕФШ) і стан слизового бар’єра в таких хворих. Матеріали та методи. Під спостереженням перебували 172 хворі на ЦД2 віком від 40 до 75 років. Тривалість захворювання на ЦД2 в обстежуваних пацієнтів становила 13,7 ± 9,2 року. Критерієм включення в дослідження були наявність у пацієнтів із ЦД2 клінічних симптомів діабетичного гастропарезу. Усім пацієнтам до та через 8 тижнів від початку лікування застосовували загальноклінічні, лабораторні й інструментальні методи дослідження, у тому числі відеоезофагогастродуоденоскопію з біопсією з антрального відділу шлунка, тіла й кута шлунка. Хворі були розподілені на дві групи: 48 осіб у першій (група контролю) і 46 — у другій групі. Хворі обох груп отримували комплексну гіпоглікемізуючу терапію на основі метформіну. Пацієнтам другої групи додатково призначали Берлітіон® 600 ОД довенно протягом двох тижнів і Берлітіон® 600 капсули протягом шести тижнів. Результати. У пацієнтів із ЦД2 порушення МЕФШ були виявлені у 94 (54,9 %) осіб. За результатами 13С-октаноєвого дихального тесту (13С-ОДТ) у 42 хворих (44,6 %) отримані результати свідчили про нормальну МЕФШ. У частини хворих — 55,4 % (52 особи) було виявлено помірне (42,6 %) й виражене (12,8 %) порушення МЕФШ. Через 8 тижнів пацієнтам повторно було проведено вивчення МЕФШ на основі клініко-анамнестичного й інструментального методів. Так, 71,7 % пацієнтів другої групи відмітили більш суттєве зменшення суб’єктивних проявів порушення моторики порівняно з 31,2 % пацієнтів групи контролю (р < 0,05). За даними 13С-ОДТ, серед хворих з помірним зниженням МЕФШ у 35 % пацієнтів другої групи зареєстровано нормальні показники порівняно з 10 % пацієнтів групи контролю (р < 0,05). У хворих із вираженим зниженням МЕФШ на тлі додавання до комплексного лікування Берлітіону була виявлена лише тенденція до нормалізації МЕФШ (у 33,2 % пацієнтів другої групи дані свідчили про помірне зниження МЕФШ на відміну від групи контролю, у якій динаміки показників тесту виявлено не було). Згідно з даними морфологічного дослідження, у пацієнтів після лікування виявлено зменшення запального клітинного інфільтрату в біоптаті шлунка, особливо в тих хворих, яким була проведена ерадикаційна антихелікобактерна терапія. Інтенсивність забарвлення біоптатів пацієнтів другої групи при проведенні PAS-реакції і мембранна експресія клаудину-1 вірогідно підвищувалась порівняно з групою контролю, що свідчить про нормалізацію процесів слизоутворення, нормалізацію проникності слизового бар’єра шлунка й ущільнення міжклітинних контактів. Висновки. Застосування препарату Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули у комплексній терапії хворих на ЦД2 із діабетичним гастопарезом є доцільним та ефективним. Берлітіон не тільки мінімізує прояви автономної нейропатії у хворих на ЦД2, що покращує моторно-евакуаторну функцію шлунка, а ще й чинить патогенетичний вплив на процеси слизоутворення й стабілізує стан слизового бар’єра шлунка за рахунок покращення щільних клітинних контактів.

Цель исследования: изучить эффективность использования Берлитиона в комплексной терапии диабетического гастропареза у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и его влияние на моторно-эвакуаторную функцию желудка (МЭФЖ) и состояние слизистого барьера у таких больных. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 172 больных СД2 в возрасте от 40 до 75 лет. Длительность заболевания составила 13,7 ± 9,2 года. Критерием включения в исследование было наличие у больных СД2 клинических симптомов диабетического гастропареза. Всем пациентам до и через 8 недель от начала лечения применяли общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе видеоэзофагогастродуоденоскопию с биопсией из антрального отдела желудка, тела и угла желудка. Больные были рандомизированы на 2 группы: 48 человек в первой (группа контроля) и 46 — во второй. Пациенты обеих групп получали комплексную гипогликемическую терапию на основании метформина. Больным второй группы дополнительно назначали Берлитион® 600 ЕД внутривенно в течение 2 недель и Берлитион® 600 капсулы в течение 6 недель. Результаты. У больных СД2 нарушения МЭФЖ были выявлены у 94 (54,6 %) человек. По результатам 13С-октаноевого дыхательного теста (13С-ОДТ) у 42 больных (44,6 %) была выявлена нормальная моторно-эвакуаторная функция. У части больных — 55,4 % (52 человека) было выявлено умеренное (42,6 %) и выраженное (12,8 %) снижение МЭФЖ. Через 8 недель у пациентов проводили повторное исследование МЭФЖ на основании клинико-анамнестического и инструментального методов. Было выявлено, что у 71,7 % пациентов второй группы было отмечено более существенное уменьшение субъективных проявлений нарушений моторики по сравнению с 31,2 % пациентов группы контроля (р < 0,05). По данным 13С-ОДТ, среди больных с умеренным снижением МЭФЖ у 35 % пациентов второй группы зарегистрированы нормальные показатели по сравнению с 10 % пациентов группы контроля (р < 0,05). У больных с выраженным снижением МЭФЖ на фоне включения в комплексную терапию Берлитиона была отмечена лишь тенденция к нормализации МЭФЖ (у 33,2 % больных второй группы результаты свидетельствовали об умеренном снижении МЭФЖ в отличие от группы контроля, где изменений показателей теста в динамике отмечено не было). Согласно данным морфологического исследования, в биоптате желудка пациентов после лечения отмечено уменьшение воспалительного клеточного инфильтрата, особенно у тех, кому была проведена антихеликобактерная терапия. Интенсивность окрашивания биоптатов пациентов второй группы при проведении PAS-реакции, а также мембранная экспрессия клаудина-1 достоверно увеличивались по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о нормализации процессов слизеобразования, проницаемости слизистого барьера желудка и уплотнении межклеточных контактов. Выводы. Использование препарата Берлитион® 600 ЕД и Берлитион® 600 капсулы в комплексной терапии больных СД2 с диабетическим гастропарезом целесообразно и эффективно. Берлитион не только минимизирует проявления автономной нейропатии у больных СД2, что улучшает МЭФЖ, но и оказывает патогенетическое влияние на процессы слизеобразования и стабилизирует состояние слизистого барьера желудка за счет улучшения плотных клеточных контактов.

Background. The purpose of study — to investigate the efficacy of Berlithion application in the comprehensive treatment of diabetic gastroparesis in patients with type 2 diabetes mellitus (DM), its effect on gastric motility and the state of the mucosal barrier in such patients. Materials and methods. Under our supervision, there were 172 patients with type 2 DM, aged from 40 to 75 years. The disease duration was 13.7 ± 9.2 years. The inclusion criterion was the presence of clinical symptoms of diabetic gastroparesis in patients with type 2 DM. Before treatment and 8 weeks after its start, all patients underwent general clinical, laboratory and instrumental examinations, including video esophagogastroduodenoscopy with biopsy. Patients were randomized into 2 groups: 48 people were in the first (controls) and 46 — in the second group. Patients of both groups received comprehensive hypoglycemic therapy based on metformin. Patients of the second group were additionally prescribed Berlithion 600 mg intravenously for 2 weeks and 600 mg in capsules for 6 weeks. Results. In patients with type 2 DM, disturbed gastric motility was detected in 94 (54.6 %) cases. According to the results of 13C-octanoic acid breath test, 42 (44.6 %) patients had normal gastric emptying. In some patients (52 (55.4 %) people), a moderate (42.6 %) and severe (12.8 %) decrease in gastric motility was revealed. After 8 weeks, patients underwent a second study of gastric emptying using clinical, anamnestic and instrumental methods. It was found that 71.7 % of patients in the second group had a more significant decrease in subjective manifestations of dysmotility compared with 31.2 % of patients in the control group (p < 0.05). According to 13C-octanoic acid breath test, in a moderate decrease in gastric motility, 35 % of patients in the second group had normal values compared to 10 % of patients in the control group (p < 0.05). In the subgroup with a severe decrease in gastric motility against the background of Berlithion use as a part of the comprehensive therapy, there was only a tendency to normalization of gastric emptying (in 33.2 % of patients of the second group, the results indicated a moderate decrease in gastric motility in contrast to the control group, which had no changes in the test parameters). According to the morphological study, patients after treatment had a decrease in inflammatory cell infiltrate in the gastric tissue biopsy, especially those who underwent anti-Helicobacter therapy. The intensity of staining of biopsy samples in patients of the second group during the periodic acid Schiff reaction, as well as the membrane expression of claudin 1 significantly increased compared to the control group, which indicates the normalization of mucus formation, normalization of gastric mucosal permeability and compaction of extracellular contacts. Conclusions. Berlithion application in the comprehensive treatment of patients with type 2 diabetes mellitus with diabetic gastroparesis is appropriate and effective. Berlithion not only minimizes the manifestations of autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus, which improves gastric motility, but also has a pathogenetic effect on mucus processes and stabilizes the state of the gastric mucosal barrier by improving tight cellular contacts.

Ключевые слова

діабетична автономна нейропатія; діабетичний гастропарез; епітеліальний бар’єр; міжклітинні щільні контакти; клаудин-1; 13С-октаноєвий дихальний тест

диабетическая автономная нейропатия; диабетический гастропарез; эпителиальный барьер; межклеточные плотные контакты; клаудин-1; 13С-октаноевый дыхательный тест

diabetic autonomic neuropathy; diabetic gastroparesis; epithelial barrier; intracellular tight junctions; claudin 1; 13C-octanoic acid breath test

Вступ

Цукровий діабет другого типу (ЦД2) є одним з найбільш поширених неінфекційних захворювань у світі. У пацієнтів із ЦД2 розвиваються ускладнення з боку багатьох внутрішніх органів і систем, які призводять до інвалідизації хворих, а іноді й до летальних випадків. В основі розвитку пізніх ускладнень ЦД2 лежить гіперглікемія, що викликає метаболічні ушкодження. Одним з ускладнень ЦД2 є діабетична нейропатія (ДН), що трапляється в середньому у 80 % хворих на ЦД2 [1, 2]. Періоди гіперглікемії, що передують компенсації, якраз і визначають ризик розвитку й прогресування діабетичних ускладнень. При відносно короткотривалих періодах гіперглікемії ризик зберігається навіть в умовах доброго контролю глікемії. Зміни верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у хворих на ЦД2 пов’язують зі змінами моторики й процесів всмоктування. Велика увага останніми роками приділяється дослідженню ролі епітеліального бар’єра, підвищеній міжклітинній проникності, а також тому, як відповідні порушення сприяють розвитку дисмоторних і дисрегуляторних процесів у хворих на ЦД2.

Регулювання міжклітинної проникності слизової оболонки (СО) шлунка забезпечують щільні міжклітинні контакти (ЩМК) [3]. Щільні міжклітинні контакти — це мультипротеїнові комплекси, що складаються з великої кількості трансмембранних і цитоплазматичних протеїнів, утворюючи безперервну структуру навколо апікальної поверхні цитоплазматичної мембрани епітеліальних клітин СО шлунка [4]. Залежно від необхідності забезпечення певних функцій у різних органах щільність міжклітинних контактів достатньо широко варіює (наприклад, від міжклітинних пор до міжклітинних щілин). На сьогодні досить інтенсивно вивчається роль ЩМК різних типів епітеліальних клітин у формуванні й забезпеченні бар’єрної функції щільних контактів [5].

Щільні контакти являють собою розгалужену сітку білкових ниток, розташованих на поверхні клітин, вони об’єднують між собою клітини, розташовані поруч. На даний час ідентифіковано щонайменше 40 білків, одними з яких є трансмембранні. Вони представлені клаудинами й оклюдинами, що входять до складу ЩМК [6]. Назва «клаудин» походить від латинського слова claudere («закрити»), що свідчить про бар’єрну роль цих білків [7]. Клаудини беруть участь у формуванні єдиного сигнального шляху між позаклітинним матриксом і внутрішньоклітинним цитоскелетом [8]. При патологічному процесі в щільних контактах відбуваються структурні та функціональні аномалії, що проявляються в зміні рівня експресії різних типів клаудинів [9]. Ключову роль у розвитку патологічних станів, у тому числі неопроцесів, відіграє порушення епітеліального бар’єра, що має три взаємопов’язаних складники:

1) розташування факторів росту на базолатеральній поверхні клітини, де відбувається їх контакт із внутрішньоклітинною рідиною й кровотоком;

2) накопичення факторів росту у великих концентраціях у люмінальній рідині епітеліальних клітин;

3) порушення щільних міжклітинних контактів, що призводить до надмірного транспорту цих факторів через епітеліальний бар’єр у великій кількості.

У нормі ЩМК запобігають цим транспортним процесам. Такий феномен має назву lesional leak (патологічний витік) [10].

Отже, ЩМК забезпечують функцію збереження клітинної полярності за рахунок контролю дифузії молекул через епітеліальний бар’єр і підтримання адгезії клітин [11].

За даними деяких авторів, інфекція H.pylori також може спричиняти підвищення міжклітинної проникності [12] за рахунок порушення щільних контактів СО травного каналу [13]. Підвищення міжклітинної проникності, у тому числі в пацієнтів, інфікованих Н.рylori, з порушенням бар’єрної функції епітелію відбувається шляхом переходу молекул малих розмірів через пори щільних контактів, а також унаслідок утворення невеликих розривів у нитках щільних контактів і безпосереднього ушкодження епітеліальних клітин шлунка, що порушує цілісність щільних контактів [1–3, 14].

У зв’язку із зростанням кількості пацієнтів, які страждають від ЦД2, підвищується також і кількість пацієнтів із розладами ШКТ, пов’язаними з порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка (МЕФШ). Це обумовлено розвитком так званої діабетичної автономної нейропатії, що є невід’ємною складовою ланцюжка розвитку ускладнень при ЦД2, у тому числі з боку ШКТ. Ризик розвитку ДН прямо корелює з величиною й тривалістю гіперглікемії. Серед гастроінтестинальних проявів автономної ДН виділяють гастроезофагеальну дисфункцію (відзначається в 50 % хворих на ЦД2), діабетичну гастропатію або гастропарез (40 %), діабетичну ентеропатію, проявом якої є діарея (20 %), а також порушення моторики товстої кишки, проявом яких є запори (25 %) [15, 16].

У розвитку порушень моторно-евакуаторної функції ШКТ, у тому числі шлунка, відіграють роль нервові механізми регуляції, включно з екстраорганними й інтрамуральними компонентами. Екстраорганна іннервація включає сенсорні, симпатичні аферентні й еферентні волокна. Ентеральна нервова система (ЕНС) є частиною периферичної нервової системи, що утворена гангліями підслизового шару й міентеральним сплетенням [17]. ЕНС включає холінергічні, адренергічні й неадренергічні нехолінергічні нейрони, медіаторами яких є серотонін, вазоактивний кишковий пептид, субстанція Р, нейропептид Y і NO [18, 19]. Ці нейрони містять ацетилхолін і тахікініни й функціонують як мотонейрони, збуджуючи циркулярні гладенькі м’язові волокна. Інтрамуральні нейрони ЕНС регулюють ритмічну моторну, секреторну й судинну активність ШКТ. Моторна активність має 2 періоди: період між травленням (базисний) і активність після прийому їжі (постпрандіальна, стимульована). Період між травленням характеризується присутністю мігруючого моторного комплексу (ММК) [20–22]. Рухова функція м’язового апарату ШКТ, окрім нервових, регулюється місцевими (міогенними) механізмами. Єдність нервової і міогенної регуляції моторної активності забезпечують інтерстиційні клітини Кахаля (ІКК), що є водіями шлункового ритму. Вони пов’язані із гладенькими міоцитами, що взаємодіють з волокнами й нейронами вегетативної нервової системи, з одного боку, і з ефекторними гладком’язовими клітинами — з іншого. ІКК розташовані в усіх відділах ШКТ (від нижньої третини стравоходу до внутрішнього сфінктера ануса) і беруть участь у міогенній і нейрогенній регуляції моторно-евакуаторної функції. Один тип ІКК генерує повільні електричні імпульси, ініціюючи періодичну скоротливу активність гладеньких м’язів, другий бере участь у поширенні повільних хвиль, а третій належить до медіаторів нейром’язової взаємодії, що беруть участь у процесах нейротрансмісії і нейротрансдукції [12, 23–25]. Важливим механізмом розвитку діабетичного гастропарезу (ДГ) як прояву діабетичної автономної нейропатії є втрата кількості ІКК.

ДГ впливає на контроль глікемії і може стати причиною коливань її рівнів, зокрема, небезпечною є гіпоглікемія. При ДГ розвивається дисбаланс між процесами пошкодження й відновлення ІКК. Непрямою ознакою неефективного спорожнення шлунка й гастропарезу є наявність залишків їжі в шлунку при проведенні верхньої ендоскопії. Вивчають затримку МЕФШ за допомогою золотого стандарту — сцинтиграфічної оцінки швидкості спорожнення шлунка від твердої їжі, недоліком якої є радіоактивне навантаження. Альтернативними методами оцінки МЕФШ є електрогастрографія і 13С-октаноєвий дихальний тест (13С-ОДТ), а також капсула SmartPill [20, 26, 27]. При проведенні дихального тесту 13С-октаноєва кислота, розчинена в яєчні, евакуюючись зі шлунка, потрапляє в тонку кишку, де абсорбується й метаболізується з виділенням 13СО2, рівень якого в подальшому реєструється інфрачервоним спектроскопом стабільних ізотопів. Даний тест дає можливість кількісного визначення швидкості спорожнення шлунка (у нормі період напіввиведення — 75–130 хв, коефіцієнт евакуації — понад 3,1) [6, 12, 28].

Серед основних етіопатогенетичних принципів лікування ДН, згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації, виділяють боротьбу з хронічною гіперглікемією, гіпоксією нерва й підвищеним оксидативним стресом. Додавання альфа-ліпоєвої кислоти до схеми лікування наслідків діабетичної нейропатії є клінічно обґрунтованим [10, 13].

Для альфа-ліпоєвої (тіоктової) кислоти характерний широкий спектр метаболічної активності щодо провідних патогенетичних ланок ураження автономної нервової системи при ЦД2. Тіоктова кислота належить до групи вітаміноподібних речовин і є ендогенним антиоксидантом, утворюється при окислювальному декарбоксилюванні альфа-кетокислот. Містить ліпамідну групу, яка у кислому середовищі має жиророзчинні властивості, що забезпечує добру біодоступність при прийомі всередину, навіть при порушенні моторики ШКТ і ДГ унаслідок діабетичної автономної нейропатії. Альфа-ліпоєва кислота покращує стан автономної нервової системи за рахунок зменшення інсулінорезистентності, покращання ендоневрального кровотоку, що перешкоджає ішемічному пошкодженню нерва й підвищує швидкість проведення імпульсу. У деяких дослідженнях описано вплив альфа-ліпоєвої кислоти на зменшення больових проявів через зниження нейрональної чутливості й послаблення глюкозотоксичності [25, 29]. Покращуючи утилізацію глюкози і функцію автономної нервової системи, тіоктова кислота відновлює не тільки секрецію контрінсулярних гормонів, але й адекватну реакцію організму на гіпоглікемію. Унаслідок нормалізації патологічного шляху надходження глюкози до нерва реалізується нейротропний ефект за рахунок зменшення пошкодження нервів і стимулювання росту аксонів, при цьому забезпечується позитивний вплив на аксональний транспорт шляхом зменшення шкідливого впливу вільних радикалів на нервові клітини. Альфа-ліпоєва кислота сприяє зниженню концентрації глюкози в крові, збільшенню глікогену в печінці й подоланню інсулінорезистентності.

Ефективність застосування тіоктової кислоти в лікуванні діабетичної автономної нейропатії підтверджено рандомізованими подвійними сліпими плацебо-контрольованими дослідженнями [13, 30].

Альфа-ліпоєва кислота випускається у вигляді солей (етилендіамінової, трометамолової і меглюмінової).

У деяких рандомізованих контрольованих дослідженнях за участі пацієнтів із ЦД2 з різними проявами ДН було продемонстровано, що після 10-денного довенного введення 600 мг засобу з подальшим переходом на пероральний прийом ще протягом 50 днів тіоктова кислота сприяла значному зменшенню гастроінтестинальних проявів ДН на тлі покращання сироваткових параметрів оксидативного захисту [31]. В інших дослідженнях доведені ефективність і безпечність тривалого прийому засобу протягом 4 років, що також сприяло зменшенню клінічних проявів ДН, запобігаючи певною мірою її прогресуванню [32].

Мета дослідження: вивчити ефективність застосування препарату Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули в комплексній терапії гастропарезу у хворих на ЦД2, його вплив на моторно-евакуаторну функцію шлунка і стан слизового бар’єра в таких хворих.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 94 хворі — 30 чоловіків (31,9 %) і 64 жінки (68,1 %). Жінки переважали в усіх вікових категоріях. Тривалість захворювання на ЦД2 в обстежуваних пацієнтів становила 13,7 ± 9,2 року. Від кожного учасника було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.

Критерієм включення в дослідження були наявність у пацієнтів із ЦД2 клінічних симптомів ДГ:

— диспептичних скарг на тяжкість в епігастрії;

— нудоти;

— постпрандіальних симптомів;

— відчуття переповнення шлунка;

— раннього насичення;

— здуття живота.

Критеріями виключення були:

— застосування препаратів, що впливають на моторику шлунка;

— прискорена МЕФШ;

— тяжка ниркова й печінкова недостатність;

— жовчнокам’яна хвороба;

— злоякісні новоутворення;

— оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту.

Усім пацієнтам до та після лікування проводили загальноклінічні, лабораторні й інструментальні дослідження. Також визначалися зріст, маса тіла й рівень артеріального тиску. Обчислювався індекс маси тіла (ІМТ) як вага (кг)/зріст (м2).

Верифікацію діагнозу ЦД2 і стану компенсації вуглеводного обміну проводили шляхом визначення рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), С-пептиду, глікемії натще й оцінки добової глюкозурії. Лабораторне дослідження також включало визначення рівня білірубіну, амінотрансфераз, сечовини, креатиніну й ліпідного профілю.

Усім хворим проводили відеоезофагогастродуоденоскопію з біопсією СО шлунка.

Робота проведена на клінічних базах кафедри терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Окрім характеристики хронічного гастриту згідно з міжнародною класифікацією ми використовували інтегральні показники вираженості запалення (ступінь) і гістологічної атрофії (стадія) мукосекреторних та оксинтичних залоз СО тіла, антрального відділу й кута шлунка за системою OLGA з підрахунком кількості балів в кожному з біоптатів. З цією метою по два гастробіоптати з тіла й антрального відділу шлунка та один гастробіоптат із кута шлунка фіксували у формаліні й піддавали звичайній гістологічній обробці із забарвленням зрізів гематоксилін-еозином для оглядової мікроскопії. З метою ідентифікації Н.pylori нами використано спеціальне забарвлення мікрозрізів за методом Diff-Quick.

Пацієнтам, у яких була виявлена Н.pylori, призначали потрійну терапію в складі пантопразолу 40 мг, амоксициліну 1000 мг і кларитроміцину 500 мг двічі на добу протягом 10 днів.

Стадії атрофічних змін оцінювали за спеціальною шкалою від найменшої (0) до найвищої (IV), що, згідно з концепцією системи OLGA, відображує прогресивно зростаючий ризик розвитку раку шлунка.

Патоморфологічне дослідження біоптатів шлунка проводили на базі кафедри патологічної і топографічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Біоптати фіксували в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну, обробляли за стандартною методикою й заливали в парафін. Із парафінових блоків на ротаційному мікротомі НМ 325 (Thermo Shandon, Англія) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 4 мкм, які фарбували гематоксиліном та еозином, а також ставили PAS-реакцію.

В усіх випадках з метою визначення стану щільних міжклітинних контактів/міжклітинних з’єднань епітелію проведено імуногістохімічне дослідження з білком клаудином-1 із родини щільних з’єднань. З цією метою зрізи розміщували на адгезивні скельця Super Frost Plus (Menzel, Німеччина). Для високотемпературної обробки епітопів антигенів застосовували цитратний буфер із рН6, EDTA-буфер, рН8. Використовували поліклональні антитіла кролика до клаудину-1 (Master Diagnostica, Іспанія). Використовували систему детекції UltraVision Quanto HRP, хромоген ДАБ Quanto (Thermo Fisher Scientific, США).

З метою оцінки ступеня експресії клаудину застосовували 2 напівкількісних методи [11], що дозволяють встановити кількість клітин, які зреагували з маркером, та об’єктивізувати отримані дані.

Мікроскопічне дослідження й фотоархівування препаратів проводили із застосуванням світлооптичного мікроскопа Carl Zeiss Primo Star з камерою Axiocam105 color, Carl Zeiss AX10 (Німеччина) і системи обробки даних Axiovision при збільшенні об’єктиву в 10, 20 і 40 разів.

МЕФШ оцінювали до та після лікування за допомогою 13С-ОДТ. Аналіз дихальних проб проводили на інфрачервоному спектроскопі IRIS (Wagner-Analysen-Technik, Німеччина). У результаті аналізу будувалася крива концентрації 13СО2 і підраховувався період напіввиведення твердої їжі зі шлунка [16, 33].

Значення евакуації твердої їжі зі шлунка у дванадцятипалу кишку вважали нормальним, якщо час напіввиведення (Т1/2) становив від 75 до 130 хв, помірне уповільнення — Т1/2 130–165 хв, виражене уповільнення — коли Т1/2 діагностували понад 180 хв [6, 33].

Усі хворі на ЦД2 з ознаками ДГ методом простої сліпої рандомізації були розподілені на 2 групи. До першої групи увійшли 48 хворих (13 чоловіків і 33 жінки) віком 57,5 ± 24,7 року, вони становили групу контролю. До другої — 46 хворих (17 чоловіків і 31 жінка) віком 53,2 ± 18,0 року. Між хворими в кожній групі не було різниці за віком, тривалістю ЦД2, основними показниками загальноклінічних і біохімічних досліджень. Групи були порівнянними. Пацієнти обох груп отримували стандартну схему гіпоглікемічної терапії ЦД2 на основі метформіну. Пацієнтам другої групи до стандартного лікування з метою корекції діабетичної автономної нейропатії і ДГ додали Берлітіон® 600 ОД в ампулах для довенних інфузій протягом 2 тижнів, а потім Берлітіон® 600 капсули протягом 6 тижнів у добовій дозі 600 мг.

Усім хворим проводили обстеження до та після 8 тижнів терапії.

Результати

Під нашим спостереженням перебували 172 хворі на ЦД2 віком від 40 до 75 років. У пацієнтів із ЦД2 порушення МЕФШ були виявлені в 94 (54,6 %) хворих. Поширеність ДГ, яка була визначена нами в популяції хворих на ЦД2, збігається з даними літературних джерел [4, 5, 12, 18, 28].

У всіх пацієнтів при патогістологічному дослідженні до лікування були виявлені зміни СО шлунка у вигляді хронічного атрофічного гастриту з атрофією від 40 до 80 % мукосекретуючих та оксинтичних залоз на тлі вогнищевої інтестинальної метаплазії, а також реактивної фовеолярної гіперплазії — в 67 % хворих. H.pylori була виявлена в 74 % хворих (рис. 1).

При PAS-реакції виявлено зменшення секреції слизу, про що свідчило зниження інтенсивності забарвлення в зоні запалення (рис. 2).

При імуногістохімічному дослідженні в більшості епітеліальних клітин (до 75 % — 3 бали) виявлена переважно позитивна мембранна експресія клаудину-1 (2–3 бали). У поверхневих відділах залоз — 1–2 бали, підсумковий бал експресії — 5–6 балів. Експресія за критерієм H-score становила 2–3 бали, що свідчило про пошкодження щільних міжклітинних контактів слизової оболонки шлунка.

У 42 хворих (44,6 %) отримані результати 13С-ОДТ свідчили про нормальну моторно-евакуаторну функцію (у 22 хворих (45,8 %) першої групи та 20 хворих (43,5 %) другої групи). У частини хворих — 55,4 % (52 особи) було виявлено помірне (42,6 %) і виражене (12,8 %) порушення МЕФШ: по 20 хворих першої і другої групи з помірним уповільненням МЕФШ і по 6 хворих першої і другої групи з вираженим уповільненням МЕФШ (табл. 1).

Через 8 тижнів терапії пацієнтам повторно було проведено визначення МЕФШ за допомогою клініко-анамнестичного й інструментального методів. Так, 33 (71,7 %) пацієнти другої групи відмітили більш суттєве зменшення суб’єктивних проявів порушення моторики порівняно з 15 (31,2 %) пацієнтами групи контролю (р < 0,05), що може свідчити про зменшення проявів ДН на фоні проведеного лікування з додаванням альфа-ліпоєвої кислоти до комплексної терапії ЦД2, що відповідає даним літератури [17]. При проведенні повторного 13С-ОДТ виявлено, що в пацієнтів, які приймали Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули, відбувалася нормалізація МЕФШ, особливо в підгрупі з помірним її зниженням. У 7 (35,0 %) із 20 хворих, у яких до лікування виявлено помірне зниження МЕФШ, при повторному проведенні 13С-ОДТ після комплексної терапії із застосуванням препарату Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули встановлені нормальні показники МЕФШ. У той же час у хворих першої групи тільки в 2 (10,0 %) із 20 пацієнтів виявлені аналогічні зміни (p < 0,05). Слід зазначити, що у хворих зі значним зниженням МЕФШ навіть на тлі комплексної терапії із застосуванням препарату Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули була виявлена лише тенденція до нормалізації МЕФШ. У 2 (33,3 %) із 6 пацієнтів другої групи після терапії виявлено покращання показників МЕФШ до рівня Т1/2 130–165 хв, що дорівнювало помірному зниженню МЕФШ. Серед пацієнтів першої групи в жодного хворого таких змін не було виявлено.

Обговорення

При проведенні повторного ендоскопічного дослідження вірогідних відмінностей між групами не було виявлено. У той же час, згідно з даними морфологічного дослідження, у пацієнтів після лікування виявлено зменшення запального клітинного інфільтрату в біоптаті шлунка, особливо в тих хворих, яким була проведена ерадикаційна антихелікобактерна терапія. Крім того, у пацієнтів другої групи відзначено статистично значущу позитивну динаміку при проведенні PAS-реакції. Інтенсивність забарвлення при проведенні PAS-реакції вірогідно підвищувалась, що свідчить про нормалізацію процесів слизоутворення. Слід зазначити, що ці зміни виявлені у хворих, які приймали Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули, а в пацієнтів групи контролю спостерігалися лише тенденції до підвищення інтенсивності забарвлення PAS-реакції. Це може бути пов’язано з тим, що альфа-ліпоєва кислота покращує метаболізм слизу й може бути стимулятором слизоутворення.

При аналізі слизового бар’єра й щільності міжклітинних контактів СО шлунка після лікування за даними імуногістохімічного дослідження встановлено, що на тлі комплексної терапії із застосуванням препарату Берлітіон® 600 капсули підвищувалась мембранна експресія клаудину-1 епітеліальними клітинами (3–4 бали) (рис. 3). Крім того, у поверхневих відділах залоз також виявлено значне підвищення експресії клаудину-1 (3–4 бали), що може свідчити про нормалізацію проникності слизового бар’єра шлунка й ущільнення міжклітинних контактів. Загальний підсумковий бал експресії в пацієнтів другої групи також підвищувався порівняно як із хворими групи контролю, так і з результатами дослідження перед лікуванням (7–8 балів, р < 0,05). У пацієнтів групи контролю імуногістохімічні зміни після лікування вірогідно не відрізнялись від показників до початку терапії.

Висновки

Застосування препарату Берлітіон® 600 ОД і Берлітіон® 600 капсули в комплексній терапії хворих на цукровий діабет 2-го типу з діабетичним гастопарезом є доцільним та ефективним. Берлітіон® 600 капсули не тільки мінімізує прояви автономної нейропатії у хворих на ЦД-2, що покращує МЕФШ, а ще й чинить патогенетичний вплив на процеси слизоутворення й стабілізує стан слизового бар’єра шлунка за рахунок покращання щільних клітинних контактів.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

Абатуров О.Є., Ликова А.Е. Хронічна Helicobacter pylori-асоційована інфекція у дітей, парацелюлярна проникність слизової оболонки шлунка та харчова алергія. Здоров’я дитини. 2019. Т. 14. № 1. С. 44-49.
Абатуров О.Є., Герасименко О.Є. Модуляція активності TLR4 епітеліоцитів слизової оболонки шлунка при хелікобактерній інфекції. Современная педиатрия. 2009. № 6(28). С. 141-146.
Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Завгородняя Н.Ю. Хронические CagA(+) Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты у детей: научное издание. Харьков: САМ, 2014.
Ахмадулина Г.И., Курникова И.А., Нуруллина Г.М. Системные нарушения, коморбидная патология и функция желудка у больных сахарным диабетом 2-го типа. Международный научно-исследовательский журнал. 2016. № 5(47). C. 125-131.
Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Функциональные заболевания органов пищеварения и их сочетание в свете современных представлений: от патогенеза до лечения. Сучасна гастроентерологія. 2015. № 3(83). C. 61-72.
Кожевніков О.М. Значення 13С-октаноєвого дихального тесту для виявлення порушень моторно-евакуаторної функції шлунка. Сучасна гастроентерологія. 2006. № 2(28). C. 4-6.
Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение. Краснодар, 2007. 256 с.
Лычкова А.Э., Тропская Н.С., Попова Т.С., Смирнов В.М. Механизм активации пищевой моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т. 12. № 5. С. 160.
Лычкова А.Э. Серотониновая регуляция моторной функции тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 130-135.
Новиков В.И., Новиков К.Ю. Тиоктовая кислота: точка приложения — диабетическая нейропатия. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2014. № 6. С. 46-54.
Олейникова Н.А., Харлова О.А., Мальков П.Г., Данилова Н.В. Особенности экспрессии клаудинов в новообразованиях толстой кишки. Архив патологии. 2017. № 79. C. 28-35.
Ткач С.М. Диабетический гастропарез: эпидемиология, механизмы развития, современные подходы к ведению больных. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2017. № 2(58). C. 9-18.
Ametov A., Barinov A., O’Brien P. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care. 2003. 26. 770-776.
Anderson J.M., Van Itallie C.M. Physiology and Function of the Tight Junction. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2009. 1(2). a002584. doi: 10.1101/cshperspect.a002584.
Balda M.S., Matter K. The tight junction protein ZO-1 and an interacting transcription factor regulate ErbB-2 expression. EMBOJ. 2000. 19(9). 2024-2033.
Bruno G., Lopetuso L.R., Ianiro G., Laterza L., Gerardi V., Petito V. et al. 13C-octanoic acid breath test to study gastric emptying time. European review for medical and pharmacological sciences. 2013. 17(2). 59-64.
Bureković A., Terzić M., Alajbegović S. et al. The role of alpha-lipoic acid in diabetic polyneuropathy treatment. Bosn. J. Basic Med. Sci. 2008. 8(4). 341-345.
Bytzer P., Talley N.J., Leemon M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. Arch. Intern. Med. 2001. 161. 1989-1996.
Camilleri M., Bharucha A.E., Farrugia G. Epidemiology, Mechanisms, and Management of Diabetic Gastroparesis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. 9. 5-12.
Camilleri M., Parkman H.P., Shafi M.A., Abell T.L., Gerson L.; American College of Gastroenterology. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis. Am. J. Gastroenterol. 2013. 108. 18-37.
Furness J.B. Types of neurons in the enteric nervous system. J. Auton. Nerv. Syst. 2000. 81. 87.
Furness J.B., Kunze W.A., Clerc N. Nutrient tasting and signaling mechanisms in the gut. II. The intestine as a sensory organ: neural, endocrine, and immune responses. Am. J. Physiol. 1999. 277(5). 922-928.
Furuse M., Fujita K., Hiiragi T., Fujimoto K., Tsukita K. Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at tight junctions with no sequence similarity to occludin. J. Cell Biol. 1998. 141(7). 1539-50. doi:10.1083/jcb.141.7.1539.
Furuse M. Molecular Basis of the Core Structure of Tight Junction. Cold Spring Harb. Perspect Biol. 2010. 2(1). a002907. doi: 10.1101/cshperspect. a002907.
Gregus Z., Stein A. Effects of lipoic acid on biliary excretion of glutatione and metals. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1992. 114. 88-96.
Hauser В., Roelants M., Schepper J. De, Veereman G., Caveliers V., Devreker T., Greef E. De, Vandenplas Y. Gastric emptying of solids in children: reference values for the 13C-octanoic acid breath test. Neurogastroenterology & Motility. 2016. 28(10). 1480-7. doi: 10.1111/nmo.12845.
Huo Q., Kinugasa T., Wang L., Huang J., Zhao J., Shibaguchi H. et al. Claudin-1 protein is a major factor involved in the tumorigenesis of colorectal cancer. Anticancer Res. 2009. 29(3). 851-857.
Janssen P., Harris M.S., Jones M. et al. The relation between symptom improvement and gastric emptying in the treatment of diabetic and idiopathic gastroparesis. Am. J. Gastroenterol. 2013. 108. 1382-91. doi: 10.1038/ajg.2013.118.
Kryvy V., Klyarytska I., Semenichina E., Rabotyagova Y., Ratan G., Tsapyak T. 13C-octanoic acid breath test in diagnosis of gastroesophageal reflux disease in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Neurogastroenterology & Motility. 2015. 27. 78.
Ma Z.F., Majid N.A., Yamaoka Y., Lee Y.Y. Food allergy and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Front. Microbiol. 2016. 23. 7. 368. doi: 10.3389/fmicb.2016.00368.
Ordög T., Ward S.M., Sanders K.M. Interstitial cells of Cajal generate electrical slow waves in the murine stomach. J. Physiol. (Lond.). 1999. 518. 257-269.
Parkman H.P., Hasler W.L., Barnett J.L., Eaker E.Y., American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Electrogastrography: a document prepared by the gastric section of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Neurogastroenterol. Motil. 2003. 15. 89-102.
Perri F., Bellini M., Portincasa P. 13С-octanoic acid breath test (OBT) with a new test meal (EXPIROGer): Toward standardization for testing gastric emptying of solids. Dig. Liver. Dis. 2010. 42. 549-553.
Roxas J.L., Viswanathan V.K. Modulation of intestinal paracellular transport by bacterial pathogens. Compr. Physiol. 2018. 8(2). 823-842.
Sang Q., Williamson S., Young H.M. Projections of chemically identified myenteric neurons of the small and large intestine of the mouse. J. Anat. 1997. 190. 209-222.
Singh A.B., Sharma A., Dhawan P. Claudin family of proteins and cancer: an overview. J. Oncol. 2010. 2010. 541957. doi:10.1155/2010/541957.
Soler A.P., Miller R.D., Laughlin K.V., Carp N.Z., Klurfeld D.M., Mullin J.M. Increased tight junctional permeability is associated with the development of colon cancer. Carcinogenesis. 1999. 20(8). 1425-1431.
Tankova T., Koev D., Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study). Rom. J. Intern. Med. 2004. 42(2). 457-464.
Tesfaye S., Boulton A., Dyck P.J., Freeman R., Horowitz M., Kempler P. et al. Diabetic neuropathies: Update on definition, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010. 33. 2285-2293.
Tyler J.C., Kathleen E.S., James G.F., Susan J.H. Tight junction disruption: Helicobacter pylori and dysregulation of the gastric mucosal barrier. World J. Gastroenterol. 2015. 21(40). 11411-27. doi: 10.3748/wjg.v21.i40.11411.
Van Itallie C.M., Anderson J.M. Architecture of tight junctions and principles of molecular composition. Semin. Cell Dev. Biol. 2014. 36. 157-65. doi:10.1016/j.semcdb.2014.08.011.
Vermette D., Hu P., Canarie M.F., Funaro M., Glover J., Pierce R.W. Tight junction structure, function, and assessment in the critically ill: a systematic review. Intensive Care Med. Exp. 2018. 6(1). 37. doi:10.1186/s 40635-018-0203-4.
Vilinik A.I., Casellini C., Nevoret M.-L. Alternative quantitative tools in the assessment of diabetic peripheral and autonomic neuropathy. International Review of Neurobiology. 2016. 127. 235-286.
Ward S.M., Baker S.A., de Faoite A., Sanders K.M. Propagation of slow waves requires IP3 receptors and mitochondrial Ca2+ uptake in canine colonic muscles. J. Physiol. (Lond). 2003. 549. 207-218.
Ward S.M., Beckett E.A., Wang X. et al. Interstitial cells of Cajal mediate cholinergic neurotransmission from enteric motor neurons. J. Neurosci. 2000. 20. 1393-1403.
Zeisel M.B., Dhawan P., Baumert T.F. Tight junction proteins in gastrointestinal and liver disease. Gut. 2018 Oct 8. pii: gutjnl-2018-316906. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316906.
Ziegler D., Low P.A., Litchy W.J. et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care. 2011. 34(9). 2054-2060.
Zyegler D., Reljanovic M., Mehnert H. et al. Alfa-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence front clinical trials. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1999. 107. 421-30.