Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Вступ

Інтенсивна терапія пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ) є однією зі складних проблем медицини критичних станів.

Актуальним на сьогодні є пошук, розробка та впровадження нових схем лікування ТЧМТ на всіх етапах допомоги постраждалим.

Складовою частиною концепції захисту головного мозку при ТЧМТ є адекватна інфузійна терапія з виконанням заходів з нейропротекції.

У процесі ушкодження тканини головного мозку у хворих із ТЧМТ суттєву роль відіграють розлади центральної та церебральної гемодинаміки.

Значне місце в діагностиці набряку та набухання головного мозку приділяється електрофізіологічним методам дослідження.

Одним із основних факторів у циркуляторній системі, що визначають рівень кров’яного тиску в судинах мозку, є центральний артеріальний тиск. Порушення центральної гемодинаміки можуть відбуватися як за гіпертонічним, так і гіпотонічним типом. У першому випадку артеріальна гіпертензія може призводити до зриву авторегуляції й розширення мозкових артерій із потраплянням у тканину мозку циркулюючих у крові біогенних моноамінів і порушенням функції гематоенцефалічного бар’єра, що, безумовно, призводить до розвитку вазогенного набряку мозку.

Прямим наслідком артеріальної гіпотензії є зменшення церебрального перфузійного тиску. Недостатність церебральної перфузії веде до утворення значної кількості вогнищ ішемічного ушкодження. Дефіцит кисню сприяє переключенню енергоутворення на анаеробний шлях. Надлишок лактату в цих умовах зумовлює перехід води до нейронів та їх набухання, прямим наслідком гіпоксії є набухання мітохондрій, що виступає морфологічним вираженням недостатності АТФ. Обов’язковим наслідком порушення тканинного дихання є наявність тканинного ацидозу.

Центральний венозний тиск (ЦВТ) є іншим фактором, що може істотно впливати на рівень кров’яного тиску в мікросудинах мозку. Залежність між ЦВТ і тиском крові в судинах мозку пряма, тобто чим вищий ЦВТ, тим вищий кров’яний тиск у судинах мозку і навпаки. При цьому транскапілярний транспорт працює у венозному й артеріальному кінцях капілярів у напрямку з судинного просвіту до тканини, посилюючи розвиток набряку.

В усіх випадках для запобігання подальшому прогресуванню набряку зусилля повинні бути спрямовані на нормалізацію серцевого викиду, судинного тонусу та ОЦК. Гіповолемія може бути замаскована симпатичною активацією у відповідь на гіпоксію і підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). При усуненні гіпоксії, а також після нормалізації ВЧТ АТ може критично знижуватися, тому потрібні адекватна інфузія й вазопресорна підтримка. Необхідний ретельний моніторинг: АТ, пульсу, ЦВТ, виділення сечі.

У сучасних умовах у комплексному лікуванні хворих із ЗЧМТ важливе місце посідає інфузійна терапія — її потребують 100 % хворих із ТЧМТ.

Сьогодні для енергетичного забезпечення тканини головного мозку все ширше застосовують препарати янтарної кислоти, зокрема реамберин. Біологічна активність екзогенного сукцинату залежить від дози, режиму введення препарату, його хімічної форми (кислота, сіль, складний ефір) і функціонального стану організму. Янтарна кислота, її солі й ефіри — сукцинати є універсальними клітинними метаболітами, що беруть активну участь в обмінних реакціях в організмі, є малотоксичними сполуками і не справляють мутагенного й тератогенного впливу.

Розвиток тяжкої гіпоксії головного мозку, особливо при тяжкій ЧМТ — пряме показання до застосування в комплексному лікуванні антигіпоксантів, одним із яких виступає реамберин, що є препаратом нової дієвої групи засобів метаболічної корекції критичних станів у клініці за відсутності явищ набряку головного мозку. Препарат справляє дезінтоксикаційний, антигіпоксичний, гепато-, нефро- й кардіопротекторний вплив. Основний фармакологічний ефект розчину обумовлений його спроможністю посилювати компенсаторну активацію аеробного гліколізу, він сприяє зменшенню окислювальних процесів у циклі Кребса, а також збільшує внутрішньоклітинний фонд макроергічних структур (АТФ і КФ); реамберин пригноблює ПОЛ в ішемізованих органах, викликаючи мембраностабілізуючий ефект у клітинах головного мозку.

Матеріали та методи

Проведено обстеження 95 пацієнтів, які надійшли до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги протягом 2000–2005 рр. із ТЧМТ.

Усі пацієнти були розподілені на 3 групи. У кожній групі з метою корекції гіповолемії, відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), перфузії органів і тканин проводилася інфузійна терапія (ІТ) за такою схемою.

— У I групі (43 хворі) ІТ проводилася сольовим розчином Рінгера 36 ± 4 мл/кг/добу.

— У II групі (26 хворих) досліджений вплив ІТ із включенням до її складу декстранів. У даній групі хворих ІТ складалася з кристалоїдів 28 ± 2 мл/кг/добу і була доповнена розчинами декстранів в об’ємі 8 ± 2 мл/кг/добу.

— У III групі (26 хворих) до складу ІТ на додаток до кристалоїдів 38 ± 5 мл/кг/добу був включений реамберин у дозі 6,0 ± 1,2 мл/кг/добу.

Хворі всіх груп одержували 7,5% розчин КCl 1 мл/кг/добу.

Нами була досліджена динаміка змін основних показників гомеостазу (клінічний аналіз крові, біохімічні показники, електроліти крові, показники згортаючої системи, клінічний аналіз сечі, зміни ліквору, кислотно-основний стан (КОС) і газовий склад крові) і динаміка кардіо- й мозкової гемодинаміки в пацієнтів, які надійшли до клініки з ТЧМТ.

Результати та обговорення

У хворих I групи відбувалося зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів. Також відзначалася запальна реакція організму у вигляді зростання кількості лейкоцитів та паличкоядерного зрушення формули крові.

Рівень загального білка впродовж усього періоду спостереження знаходився на нижній межі норми.

Найбільш виражені коливання рівня електролітів відзначалися в пацієнтів даної групи. Рівень К⁺ плазми вірогідно (р < 0,05) підвищувався з 3,05 ± 0,03 ммоль/л на 1-шу добу після операції до 3,80 ± 0,09 ммоль/л на 3-тю добу й до 4,43 ± 0,30 ммоль/л на 21-шу добу. У той же час рівень Na⁺ плазми коливався несуттєво (від 138,8 ± 12,6 до 141 ± 6 ммоль/л). Концентрація K+ сечі починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду зростала з 25,0 ± 1,6 ммоль/л (1-ша доба) до 43 ± 4 ммоль/л (3-тя доба) і була статистично вірогідно вищою (р < 0,05) до кінця перебування пацієнтів у ВІТ. Відзначено також статистично вірогідне збільшення концентрації Na⁺ в сечі починаючи з 5-ї доби дослідження, що може вказувати на електролітний дисбаланс у водних секторах.

Також спостерігалося помірне зниження протромбінового індексу, тоді як концентрація фібриногену А перебувала практично на одному рівні, а концентрація фібриногену Б зростала починаючи з 2-ї доби післяопераційного періоду, повертаючись до початкових значень лише на 19-ту добу. Починаючи з 2-ї доби відзначалося збільшення часу рекальцифікації, що відзначалося впродовж усього періоду спостереження.

Спостерігалося збільшення діурезу з 87,5 ± 6,0 до 98 ± 14 мл/год на 3-тю добу, надалі ці значення не відрізнялися від початкових і до 12–13-ї доби були нижчими за початкові, однак перевищували прийняту норму на 56 %. Питома вага сечі з 1-ї доби коливалася за час спостереження несуттєво і не перевищувала верхньої межі норми.

У всіх пацієнтів відзначена наявність у лікворі білка, максимальна кількість якого визначалась на 5-ту добу (3,4 ± 0,2 г/л). Динаміка концентрації протеїну мала тенденцію до зниження за час спостереження і була мінімальною на 7-му добу спостереження (1,37 + 1,00 г/л). Так само в усіх пацієнтів відзначений цитоз, що мав хвилеподібний характер: наростав на 2-гу добу до 127 ± 18 клітин із подальшим зниженням на 3-тю добу до 72 ± 5 клітин і подальшим зростанням на 4-ту добу до 269 ± 18 клітин, а потім зниженням числа елементів до 13 ± 1,5 клітин. Ця ж закономірність відзначалася й щодо кількості нейтрофілів. Тоді як кількість лімфоцитів, що досягала максимуму на 2-гу добу, надалі зменшувалася до кінця спостереження.

Упродовж усього періоду спостереження рН артеріальної крові був стабільним. У той же час відзначено зростання рСО₂ в артеріальній крові на 4-ту добу з поступовим зниженням. Паралельно, починаючи з 2-ї доби інтенсивної терапії, відзначалося зниження рО₂, що тривало до кінця спостереження. Показники кислотно-основного стану за час спостереження вказували на зрушення буферних основ у бік ацидозу, однак виявлені зміни суттєво не перевищували нормальних значень (ВЕ –3,8 ± 0,6). При аналізі змін КОС у венозній крові відзначено, що рН був стабільним на всіх етапах, рСО₂ венозної крові збільшувався на 3-тю добу спостереження. Паралельно відзначено зниження рО₂ починаючи з 1-ї доби. При аналізі змін КОС у сонній артерії відмічено, що доставка кисню й виведення СО2 з головного мозку перебували на досить стабільних цифрах, однак слід зауважити, що починаючи з 2-ї доби рО₂ знижувався до межових показників, залишаючись на рівні декомпенсації до 5-ї доби спостереження.

Показники центральної гемодинаміки за весь період дослідження суттєво не змінювалися: так, хвилинний об’єм кровообігу, серцевий індекс, ударний індекс за час спостереження не змінювалися. Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), питомий периферичний судинний опір (ППСО) залишалися підвищеними, а робота лівого шлуночка посиленою за час контролю, інфузія кристалоїдів на ці показники не впливала, це ж стосується й динаміки показників АТ, як систолічного, діастолічного, так і середнього.

Аналіз результатів дослідження церебральної гемодинаміки показав, що пацієнти на 1-шу добу після операції мали порушення, що виражалися в уповільненні мозкового кровотоку. Відзначене зниження кровонаповнення в судинах мозку, збільшення їх тонусу. Реографічний систолічний індекс (РСІ) складав 0,064 ± 0,01 Ом, що вірогідно нижче за середні показники здорових людей (Х.Х. Ярулін). Відзначене деяке збільшення відношення часу підйому анакроти (ЧПА) у відсотках до тривалості серцевого циклу, що вказує на уповільнення артеріального кровонаповнення, а індекс периферичного опору (ІПО) збільшений до 70,9 ± 3,7 %, що вказувало на підвищення тонусу артеріол. На 3-тю добу спостереження показники кровонаповнення мозку в постраждалих вірогідно не відрізнялися від початкових даних. Вивчивши динаміку показників РЕГ протягом 5 діб інтенсивної терапії, можна зробити висновок, що у хворих із ТЧМТ до цього моменту ще зберігаються серйозні порушення, що полягають в уповільненні артеріального притоку до головного мозку, та ІТ, що проводиться кристалоїдами, впливу на ці показники не справляє.

У пацієнтів II групи концентрація гемоглобіну впродовж усього періоду спостереження залишалася на стабільних субкомпенсованих цифрах, що забезпечувало достатній транспорт кисню за рахунок глобулярного об’єму. З іншого боку, починаючи з 2-ї доби дослідження відзначене зростання ШОЕ та менш суттєве зростання відсотка лейкоцитів на 6-ту добу з подальшим їх зниженням до кінця спостереження. Реакція лімфоцитів характеризувалася зростанням числа елементів, вказуючи на стимуляцію клітинного імунітету в цій групі пацієнтів.

Концентрація загального білка крові за весь період спостереження коливалася на рівні нижніх меж норми.

Протягом усього періоду спостереження концентрація К⁺ та Na⁺ плазми коливалася несуттєво і була на рівні нижньої межі нормальних значень на всіх етапах дослідження. Подібна стабільність відзначена й у показниках К⁺ та Na⁺ сечі.

Протромбіновий індекс упродовж усього періоду спостереження суттєвих змін не зазнавав: 1-ша доба — 83,0 ± 1,8 %, 14-та доба дослідження — 86 ± 7%.

Інфузійна терапія, що проводилася, не пригнічувала сечовидільну функцію організму, і погодинний діурез на 1-шу добу складав 58,6 ± 7,0 мл/год, та 76,3 ± 9,0 мл/год на 20-ту добу.

Дані аналізу ліквору: концентрація білка протягом усього часу спостереження повільно знижувалася. Цитоз на 2-гу добу після операції різко зростав і на 6-ту добу був максимальним (1045 ± 184 клітин), далі відзначалося зменшення показника, і до кінця спостереження він не визначався. Збільшувалася кількість нейтрофілів у лікворі на 6-ту добу дослідження (71,0 ± 4,8), далі відбувалося її різке зниження, і до кінця спостереження кількість нейтрофілів у спинномозковій рідині не визначалася. Кількість лімфоцитів була максимальною на 10-ту добу спостереження, аналогічна тенденція відзначена й щодо кількості макрофагальних клітин спинномозкової рідини.

З отриманих даних КОС у периферичних артеріях рН крові під час спостереження був на стабільних цифрах і статистично не відрізнявся (рН на 1-шу добу 7,4 ± 0,4, на 14-ту добу 7,43 ± 0,90). Напруження СО2 в артеріальній крові так само коливалося несуттєво: від 32,0 ± 0,8 мм рт.ст. на 1-шу добу до 37,0 ± 1,7 мм рт.ст. на 14-ту добу спостереження. У той же час рО₂ в артеріальній крові знижувався і на 14-ту добу був статистично вірогідно нижчим (р < 0,05) порівняно з початковим (112,0 ± 3,8 мм рт.ст. на 1-шу добу і 96 ± 6 мм рт.ст. на 14-ту добу). ВЕ коливався незначно і не виходив за межі норми. При дослідженні венозної крові рН протягом усього періоду дослідження був стабільним і не відрізнявся від нормальних значень. На всіх етапах дослідження рівень буферних основ був несуттєво зрушеним у бік компенсованого ацидозу (ВЕ на 1-шу добу — 1,6 і на 14-ту добу — 4).

Із боку центральної гемодинаміки відзначалося деяке збільшення хвилинного об’єму серця починаючи з 5-ї доби післяопераційного періоду з 3,4 ± 0,5 до 3,9 ± 0,5 л/хв із відповідним збільшенням серцевого індексу й ударного об’єму серця, із паралельним збільшенням ударного індексу до 35,0 ± 1,7 мл/м². У той же час при даному виді ІТ відзначалася тенденція до зростання ЗПСО і ППСО, що призводило до посилення роботи лівого шлуночка й збільшення робочої енергії. Показники артеріального тиску суттєвих змін не зазнавали.

Під час дослідження впливу декстранів на церебральну гемодинаміку нами встановлено, що показники артеріального й венозного кровонаповнення при ІТ суттєвих змін не зазнали. Відзначена невірогідна тенденція до зниження ЧПА, ІПО, що може вказувати на слабо виражену тенденцію до нормалізації мозкового кровонаповнення. Отже, проведене дослідження впливу ІТ із включенням до її складу декстранів показало, що препарати справляють деякий позитивний вплив на центральну гемодинаміку, церебральний кровотік, у той же час не впливаючи на клінічні й біохімічні показники організму.

У хворих III групи відмічене незначне зниження концентрації гемоглобіну, тоді як концентрація еритроцитів упродовж усього періоду дослідження знаходилася на стабільному рівні в межах компенсаторних показників, що можна пояснити стабільністю кисневої ємності крові, і всі зміни відбувалися лише за рахунок плазматичного об’єму крові. У цей же час показник ШОЕ підвищився на 3-тю післяопераційну добу і був вищим до останнього дня перебування пацієнтів у ВІТ; подібна динаміка відзначена і в реакції кількості лейкоцитів крові, що вказувало на загальну запальну реакцію організму у відповідь на ТЧМТ. При даному виді ІТ не було відзначено реакції з боку сегментоядерних лейкоцитів, лімфоцитів і моноцитів, що може бути розцінено як позитивний вплив реамберину на формені елементи відповідальних за імунологічну реакцію крові.

Коливання концентрації білка в крові протягом спостереження були такими: 67,3 ± 3,0 г/л на початку спостереження та 64,0 ± 1,3 г/л на останню добу. Глікемія — від 5,5 ± 0,3 ммоль/л на початку та 4,3 ± 0,1 ммоль/л на останню добу. Аналізуючи показники, що характеризують реакцію печінки й підшлункової залози на операційну травму, ми встановили, що під дією реамберину у зв’язку з його гепато- й антигіпоксичним ефектом реакція цих органів була мінімальною, що слід розцінювати як сприятливу дію препарату на важливі органи й системи організму. Не відзначено також негативної дії травми на ферментативну активність печінки, рівні АЛТ і АСТ за весь період спостереження не зазнавали суттєвих коливань і не виходили за межі нормальних значень.

Коливання рівня концентрації К⁺ та Na⁺ плазми змінювалися несуттєво (К⁺ плазми 3,0 ± 0,1 на 1-шу добу, 3,70 ± 0,04 на 16-ту добу; Na⁺ плазми 134 ± 8 на 1-шу добу, 137 ± 5 на 16-ту добу).

Протромбіновий індекс коливався на всіх етапах дослідження несуттєво і не виходив за межі нормальних значень. Рівень фібриногену А не перевищував нормальних величин. Час рекальцифікації й толерантність плазми до гепарину коливалися несуттєво, не виходячи за межі нормальних показників.

Дослідження змін у клінічному аналізі сечі показало, що використання реамберину не порушувало видільної функції нирок і погодинний діурез не зазнавав значних коливань. Питома вага сечі так само не змінювалася. Реакція сечі перебувала постійно на рівні слабо кислої, що слід розцінювати як позитивний показник.

Зміни у складі ліквору показали, що при використанні реамберину в ІТ протягом усього часу спостереження відзначалася стабільна кількість білка в ньому. Цитоз ліквору статистично вірогідно знижувався починаючи з 3-ї доби (124 ± 16 клітин на 1-шу добу, 48 ± 4 клітин на 7-му добу). З 3-ї до 5-ї доби відзначене збільшення кількості нейтрофілів у спинномозковій рідині, надалі спостерігалося зниження рівня нейтрофілів до початкових значень на 7-му добу.

Показники КОС у периферичній артеріальній і венозній крові були стабільними. рН крові на всіх етапах дослідження істотно не коливався, рСО₂ в артерії й вені перебували в межах нормальних. Метаболічний компонент КОС, що характеризується буферною ємністю крові, був стабільним і характеризувався помірним компенсованим метаболічним ацидозом (ВЕ –2,30 ± 0,02). Насичення киснем крові на всіх етапах дослідження було достатнім: від 80 ± 9 мм рт.ст. на 1-шу добу до 51 ± 6 мм рт.ст. на 8-му добу у венозній крові і від 93 ± 4 мм рт.ст. на 1-шу добу дослідження до 94 ± 7 мм рт.ст. на 8-му добу в артеріальній крові. Дослідження рО₂, споживання кисню головним мозком, вивчене в а. carotis et v. Jugularis, показало, що включення реамберину до ІТ призводило до стабілізації органного насичення киснем мозку, так, рО₂ артеріальної крові був на достатньому рівні, рО₂ артерії змінювався — від 84 ± 7 до 80 ± 4 мм рт.ст.; рСО₂ артеріальної крові — від 36 ± 5 до 36 ± 4 мм рт.ст. У венозній крові відзначені показники так само суттєво не коливалися, що вказувало на достатнє споживання кисню тканинами мозку.

Параметри центральної гемодинаміки зменшувалися в межах нормальних значень і статистично вірогідно не відрізнялися на етапах дослідження.

Аналіз результатів реографічних показників мозкового кровотоку показав, що пацієнти з ТЧМТ на 1-шу добу мали порушення церебральної гемодинаміки, які виражалися в уповільненні мозкового кровотоку, зниженні наповнення в судинах мозку, що супроводжувалося збільшенням їх тонусу. Однак при включенні до комплексу терапії реамберину ступінь вираженості цих змін був найменшим порівняно з 2 іншими групами (кристалоїди й декстрани). Так, ЧПА був несуттєво вищим за нормальні значення. На 3-тю добу обстеження відзначена позитивна динаміка у всіх показниках мозкового кровотоку. Амплітуда артеріального кровонаповнення дещо збільшувалася. ІПО так само знижувався, що свідчило про деяку нормалізацію тонусу артеріол. На 5-ту добу спостереження ЧПА у цієї групи хворих знизився порівняно з початковими даними. Артеріальне кровонаповнення, визначуване за показниками РСІ, практично не змінювалося. З боку ІПО була позитивна динаміка зниження тонусу артеріол. Схожа динаміка і в показниках реографічного діастолічного індексу.

Простеживши за динамікою отриманих даних протягом 5 діб інтенсивної терапії з використанням реамберину, можна говорити, що порушення церебральної гемодинаміки мають серйозне значення. Вони виражаються в уповільненні артеріального притоку до головного мозку, зниженні його артеріального компоненту, однак ступінь вираженості процесів свідчить про менш значне пригнічення кровонаповнення головного мозку, і найменше вони виражені при включенні реамберину до комплексу інфузійної терапії.

Висновки

Результати інфузійної терапія розчинами кристалоїдів, декстранів та реамберину показали, що всі препарати справляють різні ефекти на основні системи організму. Так, декстрани активніше впливають на показники центральної гемодинаміки, реамберин — на мозковий кровотік, доставку й утилізацію кисню мозком.

Використання у складі інфузійної терапії розчинів декстранів при черепно-мозковій травмі свідчить, що цей вид терапії сприятливо впливає на корекцію розладів гемодинаміки, функцію нирок і печінки.

Дослідження реамберину в комплексній терапії хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою показало, що він може бути препаратом вибору при лікуванні даної категорії хворих з огляду на його сприятливий вплив на кровотік мозкової тканини, позитивну інотропну дію, позитивний вплив на доставку й споживання кисню.

Установлено, що при ТЧМТ із стабільними показниками центральної гемодинаміки й мозкового кровотоку препаратом вибору слід вважати реамберин у дозі 6,0 ± 1,2 мг/кг на добу.