Резюме
Актуальність. Проблема виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) в дітей має медико-соціальне значення, що визначається значним її поширенням у найбільш значущі періоди росту і розвитку дитини. Мета дослідження — оцінити показники регіонального кровотоку в черевному стовбурі дітей, хворих на ВХДПК. Матеріали та методи. Комплексно обстежено 45 дітей, хворих на ВХДПК, віком 7–18 років (основна група) та 50 дітей відповідного віку без патології травної системи (група порівняння). Дослідження проводилося за загальноприйнятими в клініці методиками. Ультразвукове дослідження регіонарного кровотоку (внутрішній діаметр судини, лінійні швидкості кровотоку, пікова систолічна швидкість кровотоку, кінцева діастолічна швидкість кровотоку, об’ємні швидкості кровотоку (Vоб), розраховувався індекс резистентності (ІР)) проводилося дітям із виразкою в гостру фазу, стадіях червоного та білого рубця, через 6 місяців після рубцювання виразки. Результати. Встановлено, що у здорових дітей після прийому їжі діаметр черевного стовбура змінюється незначно — ±8–14 % від вихідних значень. Зміни показників лінійної швидкості кровотоку після прийому їжі у здорових дітей відрізняються високою варіабельністю і різноспрямованою динамікою. Коливання IР не перевищують ±10 %, і у більшості (86,1 %) пацієнтів його значення знижуються. У постпрандіальний період Vоб зростає. Через 30 хв після стандартного сніданку у здорових дітей спостерігається збільшення діаметра черевного стовбура. У фазу білого рубця реєструвалося статистично вірогідне (t = 2,97, р < 0,01) зменшення діаметра черевного стовбура, зниження об’ємного кровотоку (t = 3,19, р < 0,05) на 20,6 %, одночасно реєструвалося збільшення ІР (t = 2,89, р < 0,01). Висновки. Зміни гемодинаміки в ділянці черевного стовбура можуть слугувати предикторами як розвитку виразки, так і можливого загострення захворювання, в зв’язку з чим у план обстеження пацієнтів, які страждають від ВХДПК, необхідно включати динамічне гемодинамічне дослідження судин черевної порожнини, які живлять гастродуоденальну зону.
Актуальность. Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у детей имеет медико-социальное значение, что определяется высоким ее распространением в наиболее значимые периоды роста и развития ребенка. Цель исследования — оценить показатели регионального кровотока в брюшном стволе детей с ЯБДПК. Материалы и методы. Комплексно обследовано 45 детей с ЯБДПК в возрасте 7–18 лет (основная группа) и 50 детей соответствующего возраста без патологии пищеварительной системы (группа сравнения). Исследование проводилось по общепринятым в клинике методикам. Ультразвуковое исследование регионарного кровотока (внутренний диаметр сосуда, линейные скорости кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока, объемные скорости кровотока (Vоб), рассчитывался индекс резистентности (ИР)) проводилось детям с язвой в острую фазу, стадиях красного и белого рубца, через 6 месяцев после рубцевания язвы. Результаты. Установлено, что у здоровых детей после приема пищи диаметр брюшного ствола изменяется незначительно — ±8–14 % от исходных значений. Изменения показателей линейной скорости кровотока после приема пищи у здоровых детей отличаются высокой вариабельностью и разнонаправленной динамикой. Колебания ИР не превышают ±10 %, и у большинства (86,1 %) пациентов его значения снижаются. В постпрандиальный период Vоб повышается. Через 30 мин после стандартного завтрака у здоровых детей наблюдается увеличение диаметра брюшного ствола. В фазу белого рубца регистрировалось статистически достоверное (t = 2,97, р < 0,01) уменьшение диаметра брюшного ствола, снижение объемного кровотока (t = 3,19, р < 0,05) на 20,6 %, одновременно регистрировалось увеличение ИР (t = 2,89, р < 0,01). Выводы. Изменения гемодинамики в области брюшного ствола могут служить предикторами как развития язвы, так и возможного обострения заболевания, в связи с чем в план обследования пациентов, страдающих ЯБДПК, необходимо включать динамическое гемодинамическое исследование сосудов брюшной полости, которые питают гастродуоденальную зону.
Background. The problem of peptic ulcer disease (PUD) in children has a medical and social significance, which is determined by its considerable prevalence in the most important periods of growth and development of the child. The purpose of the study was to evaluate the rates of regional bleeding in the abdominal trunk of children with PUD. Materials and methods. The study enrolled 45 children with PUD aged 7–18 years (basic group) and 50 children of the relative age without gastrointestinal pathology (comparison group). The study was conducted according to generally accepted methods in the clinic. Ultrasound of regional bleeding (internal diameter of the vessel, linear blood flow velocities, peak systolic blood flow velocity, final diastolic blood flow velocity, volumetric bleeding velocities (Vbv), calculated resistance index (RI)) was performed in children with ulcers in the acute phase, red and white scars stages, and in 6 months after ulcer scarring. Results. It was found that in healthy children after eating the diameter of the abdominal trunk changes slightly — ±8–14 % from baseline. Changes in the linear velocity of blood flow after meals in healthy children are characterized by high variability and multidirectional dynamics. IR fluctuations do not exceed ±10 %, and in most (86.1 %) patients its values decrease. In the postprandial period Vbv increases. In 30 minutes after a standard breakfast, healthy children experienced an increase in the diameter of an abdominal trunk. In the white scar phase, a statistically significant (t = 2.97, p < 0.01) decrease in the diameter of the abdominal trunk, a decrease in volumetric blood flow (t = 3.19, p < 0.05) by 20.6 %, and a simultaneous increase in IR (t = 2.89, p < 0.01) were determined. Conclusions. The changes in the hemodynamics of the abdominal trunk can be a predictor of both ulcer development and possible exacerbation of the disease, and therefore the scheme of examination of patients with PUD should include a dynamic hemodynamic examination of the abdominal vessels that feed the gastroduodenal area.
Вступ
Проблема вивчення виразкової хвороби (ВХ) на сьогодні залишається актуальною як у теоретичному, так і в практичному сенсі [1, 2]. ВХ відноситься до найбільш поширених захворювань органів травлення, від якого страждає практично кожен 10-й дорослий житель нашої планети [3]. Проблема ВХ в дітей має медико-соціальне значення, що визначається значним її поширенням у найбільш значущі періоди росту і розвитку дитини, яким є шкільний вік, формуванням ускладнених форм та інвалідизацією в майбутньому. Незважаючи на велику кількість вітчизняних і зарубіжних досліджень із даної теми, багато ключових питань патогенезу залишаються спірними і не до кінця з’ясованими. Згідно з класичними уявленнями, виразка утворюється в результаті порушення рівноваги між агресивними і захисними механізмами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) [4]. Останні десятиріччя відзначаються значними успіхами у вивченні різних аспектів патогенезу, клінічного перебігу, діагностики та лікування ВХ. Відкриття бактерії Helicobacter pylori (Hр) фундаментально змінило концепцію етіопатогенезу ВХ. Однак, незважаючи на незаперечні успіхи, впровадження в клінічну практику різних схем ерадикаційної терапії Hр [5], виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) не покидає лідируючу групу найтяжчих захворювань травної системи у дітей [6, 7]. Процеси ульцерогенезу, хронізація виразок і їх рецидиви тісно пов’язані з недостатністю кровопостачання гастродуоденальної зони, порушеннями гемодинаміки судин черевної порожнини, мікроциркуляції в стінці шлунка і дванадцятипалої кишки, а отже, трофіки уражених тканин. Усі енергоємні процеси в слизовій оболонці, включаючи її відновлення, фізіологічну і репаративну регенерацію епітеліальних і залозистих клітин, може забезпечити адекватне потребам регіональне кровопостачання. При ВХДПК різної локалізації закономірно порушуються не тільки мікроциркуляція, але й регіонарний кровотік, тому вивчення кровопостачання верхніх відділів дигестивного тракту в процесі лікування цікаво з наукової та практичної точки зору. Зокрема, знайшли своє відображення результати комплексних досліджень, присвячених аналізу патогенетичного значення судинних змін. На сьогодні досягнення ультразвукової апаратури радикально підвищили можливості діагностики судинних порушень, що супроводжують захворювання гастродуоденальної зони [8–12].
Мета дослідження — оцінити показники регіонального кровотоку в черевному стовбурі дітей, хворих на виразку дванадцятипалої кишки.
Матеріали та методи
Більш детально вивчено поширеність хвороб органів травлення, зокрема ВХДПК, серед дітей шкільного віку в м. Чернівцях та Чернівецькій області. Комплексно обстежено 45 дітей, хворих на ВХДПК, віком 7–18 років (основна група) та 50 дітей відповідного віку без патології травної системи (група порівняння). Дослідження проводилося методом простої рандомізації. Критерії включення в дослідження: вік (7–18 років), стать (рівномірна кількість хлопчиків і дівчаток), однотипність клінічного діагнозу та порушень функції шлунка, єдина діагностична програма. Критерії невключення в дослідження: наявність декомпенсованої супутньої патології, вік до 7 років, вживання антибактеріальної терапії впродовж одного місяця, куріння, наявність захворювань ротової порожнини та зубів, відсутність згоди батьків дитини на участь у дослідженні.
Усім дітям, які були під спостереженням, проводилось ретельне параклінічне дослідження за загальноприйнятими в клініці методиками: загальний аналіз крові, біохімічні показники крові, аналіз крові на глюкозу, загальний аналіз сечі, аналіз калу на наявність яєць гельмінтів, копрограма, дослідження мікрофлори кишечника.
Для верифікації виразок слизової оболонки, виявлення рефлюксів та супутньої патології використовувалися такі інструментальні методи обстеження: фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) за допомогою фіброгастродуоденоскопа «Pentax FG-24P» з визначенням ендоскопічних критеріїв Helicobacter pylori, проведення щиткової біопсії слизової оболонки шлунка (антрум і тіло шлунка) та ДПК за загальноприйнятими правилами забору з наступним приготуванням мазка-відбитка, забарвленням і бактеріоскопією з метою діагностики Нр. Інфікування Helicobacter pylori підтверджували твердофазним імуноферментним тестом шляхом якісного та кількісного визначення IgG-антитіл до Нр у сироватці крові (Ubi Mayiwell™, США). Позитивним вважали рівень більше 40 Eu/мл. Одночасно з ФЕГДС проводили інтрагастральну рН-метрію апаратом «ІКШ-2» (Чернобровий В.М., 1990). Ультразвукове дослідження (УЗД) регіонарного кровотоку проводилося дітям із виразкою в гостру фазу, стадіях червоного і білого рубця, через 6 місяців після рубцювання виразки. УЗД виконувалося натще, після попередньої підготовки, на сучасному ультразвуковому приладі з використанням конвексного датчика частотою 3,5 МГц і частотного фільтра 100 Гц, допплерівський кут сканування становив менше 60°. У частини дітей (20 осіб основної і 20 осіб групи порівняння) обстеження проводилося до та після прийому їжі.
Після стандартного обстеження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози і селезінки приступали до вивчення гемодинамічних показників у черевному стовбурі: внутрішній діаметр судини, лінійні швидкості кровотоку, пікова систолічна швидкість кровотоку (ПСШК), кінцева діастолічна швидкість кровотоку (КДШК), розраховувався індекс резистентності (ІР), визначалися об’ємні швидкості кровотоку: максимальна (Vмакс), мінімальна (Vмін) і середня (Vсеред), а також показник об’ємної швидкості кровотоку (Vоб), який дає більш точну характеристику регіонарної гемодинаміки. Візуалізація черевного стовбура проводилася при отриманні поперечних зрізів із епігастрію. Датчик переміщався каудально від мечоподібного відростка до появи характерної ознаки «крил чайок», які утворюються загальною печінковою і селезінковою артеріями, що відходять від черевного стовбура. Для отримання спектра кровотоку контрольний обсяг розташовувався в просвіті судини, займаючи приблизно його центральні дві третини.
Одержані результати аналізували за допомогою комп’ютерних пакетів програм Statistica 6.0 StatSoft Inc. та Excel XP для Windows з використанням параметричних і непараметричних методів обчислення.
Результати та обговорення
Дизайн дослідження сформований як відкрите проспективне рандомізоване дослідження в паралельних групах. Групи дослідження репрезентативні відповідно до віку та частоти патології в дитячій популяції Чернівецької області (табл. 1).
Слід зазначити, що впродовж 2013–2017 рр. показник поширеності хвороб органів травлення по Чернівецькій області вищий за такий по Україні (середнє значення — 132,58 ‰) з тенденцією до поступового зростання від 120,32 ‰ у 2013 р. до 163,26 ‰ у 2017 р. За результатами ретроспективного аналізу встановлено, що серед дітей віком 7–18 років у різні роки показник захворюваності на ВХДПК характеризувався значними коливаннями від найнижчого у Путильському (2016 р. — 1,5 на 1000 дітей, 2017 р. — 1,7, 2018 р. — 2,8) до найвищого у Хотинському (2016 р. — 5,5 на 1000 дітей, 2017 р. — 5,7, 2018 р. — 5,8) районах. Пояснити таку різницю показників можна різним рівнем звернень дітей за медичною допомогрю та забезпеченістю медичними кадрами, особливостями соціально-економічного статусу, матеріального та нутритивного забезпечення сімей.
/11_2.jpg)
Відомо, що нутритивне навантаження викликає інтенсифікацію кровотоку в шлунково-кишковому тракті, ступінь якого визначається вихідним функціональним станом органів шлунково-кишкового тракту, а також раціоном харчування. Визначення постпрандіальної реакції судин черевної порожнини дозволяє оцінити роль трофічної складової в патогенезі гастродуоденальних захворювань. Встановлено, що у здорових дітей після прийому їжі діаметр черевного стовбура змінюється незначно — ±8–14 % від вихідних значень. Зміни показників лінійної швидкості кровотоку після прийому їжі у здорових дітей відрізняються високою варіабельністю і різноспрямованою динамікою. Коливання IР не перевищують ±10 %, і у більшості (86,1 %) пацієнтів його значення знижуються (рис. 1). У постпрандіальний період показник об’ємної швидкості кровотоку зростає. Через 30 хв після стандартного сніданку у здорових дітей спостерігається збільшення діаметра черевного стовбура. Нами не встановлено залежності змін показників від віку та статі обстежених дітей. На рис. 2 наведені результати гемодинамічного дослідження, що відображають інтенсифікацію кровообігу органів черевної порожнини залежно від фази дихання.
У дітей із ВХДПК показники гемодинаміки змінювалися залежно від стадії хвороби (рис. 3). У фазу білого рубця реєструвалося статистично вірогідне (t = 2,97, р < 0,01) зменшення діаметра черевного стовбура, зниження об’ємного кровотоку (t = 3,19, р < 0,05) на 20,6 %, одночасно реєструвалося збільшення ІР (t = 2,89, р < 0,01).
Найбільш інформативними гемодинамічними показниками, що характеризують процеси виразкоутворення та рубцювання виразкового дефекту, є збільшення діаметра і об’ємного кровотоку в черевному стовбурі. У гострій стадії ВХДПК має місце збільшення діаметра та об’ємної швидкості кровотоку, а у стадії утворення рубця діаметр черевного стовбура зменшується при незначному збільшенні ІР.
Висновки
Зміни гемодинаміки в ділянці черевного стовбура можуть слугувати предикторами як розвитку виразки, так і можливого загострення захворювання, в зв’язку з чим у план обстеження пацієнтів, які страждають від ВХДПК, необхідно включати динамічне гемодинамічне дослідження судин черевної порожнини, які живлять гастродуоденальну зону.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Васютин А.В. Характеристика гастродуоденальной патологии у детей с отягощенным семейным анамнезом по язвенной болезни. Эффективная фармакотерапия. 2019. 15(28). 28-31. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-28-28-31.
2. Асатуров А.В., Варзин С.А., Строев Ю.И. и др. Роль аутоиммунологической реактивности в патогенезе осложненных форм язвенной болезни у детей и взрослых. Педиатрия. 2018. 9(6). 93-99. doi: 10.17816/PED96.
3. Rau W., Hohaus Ch., Jessen E. A Differential Approach to Form and Site of Peptic Ulcer. Sci. Rep. 2019. 9. 8683. doi: 10.1038/s41598-019-44893-x.
4. Kim D.U., Moon J.H., Lee Y.H. et al. Analysis of Somatostatin-Secreting Gastric Delta Cells according to Upper Abdominal Symptoms and Helicobacter pylori Infection in Children. Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2020. 23(3). 243-250. doi: 10.5223/pghn.2020.23.3.243.
5. Khien V.V., Thang D.M., Hai T.M. et al. Management of Antibiotic-Resistant Helicobacter pylori Infection: Perspectives from Vietnam. Gut Liver. 2019. 13(5). 483-497. doi: 10.5009/gnl1813.
6. Mehrabani S. Helicobacter pylori Infection in Children: a Comprehensive Review. Maedica (Bucur). 2019. 14(3). 292-297. doi: 10.26574/maedica.2019.14.3.292.
7. Mbarushimana S., Stiff G.M., Thomas G. Atypical presentation of perforated peptic ulcer disease in a 12-year-old boy. BMJ. 2014. 204716. doi: 10.1136/bcr-2014-204716.
8. Rafailidis V., Partovi S., Dikkes A. et al. Volving clinical applications of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the abdominal aorta. Cardiovasc. Diagn. Ther. 2018 Apr. 8(Suppl. 1). S118-S130. doi: 10.21037/cdt.2017.09.09.
9. Gupta P., Lyons S., Hedgire S. Ultrasound imaging of the arterial system. Cardiovasc. Diagn. Ther. 2019. 1. 2-13. doi: 10.21037/cdt.2019.02.05.
10. Федотов И.Г., Митьков В.В. Значение допплерографии сосудов чревного русла на фоне пищевой нагрузки в диагностике диффузных заболеваний печени. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. 2. 19-24.
11. Lee E.J., Lee Y.J., Hong J. Usefulness of Ultrasonography in the Diagnosis of Peptic Ulcer Disease in Children. Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2019. 22(1). 57-62.
12. Sakata Y., Yasudo H., Uchida M. et al. Diagnostic Utility of Ultrasonography for Duodenal Ulcers in Pediatric Cases in Japan. Front Pediatr. 2019. 7. 547. doi: 10.3389/fped.2019.00547.
/11_2.jpg)
/11.jpg)