Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" Том 13, №6, 2020

Back to issue

Артеріальна гіпертензія в пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням: ризики й можливості терапії

Authors: Наталія Купріненко

Categories: Cardiology

Sections: Medical forums

print version

У рамках щорічної науково-практичної конференції «Медико-соціальні проблеми артеріальної гіпертензії в Україні», що відбулася 3–5 листопада 2020 року в м. Одесі, за сприяння компанії Servier Ukraine LLC було проведено сателітний симпозіум з артеріальної гіпертензії в пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням, у якому брали участь завідувач відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко (м. Київ) і професор ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» доктор медичних наук Олена Акіндинівна Коваль (м. Дніпро).
Розпочинаючи свою доповідь, професор Ю.М. Сіренко відзначив, що надмірна маса тіла залишається однією з найбільш нехтуваних проблем охорони здоров’я в усьому світі. Серцево-судинні захворювання, що є основною причиною смертності в усьому світі, особливо артеріальна гіпертензія (АГ) і діабет, є основними хворобами, пов’язаними з ожирінням. Ожиріння є чинником розвитку АГ, цукрового діабету, ураження нирок, оскільки збільшує канальцеву реабсорбцію, підсилюючи натрійурез й спричиняючи збільшення об’єму циркулюючої крові  через активацію симпатичної нервової системи і ренін-ангіотензинової системи. Вісцеральне ожиріння й ектопічне відкладення жирової тканини можуть бути важливими щодо активації цих систем і пошкодження органів-мішеней, які виникають. Кілька досліджень показали чіткий зв’язок підвищення артеріального тиску (АТ) зі збільшенням маси тіла. Було показано, що в людей з ожирінням у 3,5 раза збільшується ймовірність розвитку АГ. Ожиріння асоціюється з високим рівнем інсуліну в плазмі й зниженою чутливістю до інсуліну. Постпрандіальна гіперінсулінемія не здатна пригнічувати ліполіз, і це спричиняє більший викид вільних жирних кислот, що сприяє порушенням метаболізму, окислювальному стресу й судинній дисфункції. Чітко показано, що ожиріння й асоційована з ожирінням АГ призводять до прогресуючого ураження органів-мішеней. При поєднанні ожиріння з АГ відбувається надмірне збільшення жорсткості артерій і зниження їх еластичності й можливості розтягування. Ожиріння незалежно від наявності інших факторів ризику асоціюється з розвитком гіпертрофії лівого шлуночка й ураженням нирок. Доведено, що ризик серцево-судинної смертності зростає при збільшенні індексу маси тіла (ІМТ) і за наявності АГ (рис. 1). 
Першим кроком у лікуванні таких пацієнтів є зміна способу життя. Другий крок характеризується втручанням у режим харчування й застосуванням препаратів для схуднення. Втрата ваги є критично важливою для ефективного лікування АГ при ожирінні й супутніх ураженнях органів-мішеней, хоча рівень рецидивів високий. Третій крок — медикаментозне лікування АГ. У сучасних рекомендаціях указано, що призначення комбінації двох антигіпертензивних препаратів на основі інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II з діуретиками або блокаторами кальцієвих каналів буде ефективним для контролю АТ, зниження інсулінорезистентності, захисту нирок, зменшення гіперсимпатикотонії і відновлення барорефлекторної функції без негативного впливу на масу тіла й метаболізм. ІАПФ завдяки широкому спектру корисних ефектів у даний час вважаються найбільш показаними для лікування пацієнтів з АГ і ожирінням. Блокатори рецепторів ангіотензину можуть застосовуватися в пацієнтів, які не переносять ІАПФ. Діуретичні засоби можна застосовувати для контролю гіперволемії і затримки Na+ , які спостерігаються при ожирінні. Перевагу слід віддати тіазидоподібним діуретикам (індапамід) з огляду на їх більшу ефективність і метаболічну нейтральність (рис. 2). Комбінована терапія ІАПФ і тіазидоподібними діуретиками розглядається як терапія 1-ї лінії для пацієнтів з АГ та ожирінням. У дослідженні PROGRESS було показано, що ефективність такої комбінації (периндоприл + індапамід) у зниженні ризику інсульту і серцево-судинних подій була більшою у хворих зі збільшеною масою тіла (рис. 3). Також можуть застосовуватися інші класи антигіпертензивних препаратів, але слід ретельно оцінювати можливі побічні ефекти від їх прийому. Четвертий крок — баріатрична хірургія.
Доповідь професора О.А. Коваль (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») була присвячена можливостям і ефективності патогенетичної терапії АГ у пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням за даними дослідження SATISFACTION (Коваль О.А. УКЖ. 2020. № 5. С. 34-50).
АГ на тлі надмірної ваги/ожиріння (НВ/Ож) в Україні зустрічається в 75 % осіб, тобто є популяційною проблемою, згідно з даними епідеміологічних досліджень (Мітченко О.І., 2015). Контроль АГ за таких умов є дуже часто неефективним, можливо, унаслідок недооцінки патогенетичних особливостей формування й прогресування АГ, що обумовлює і низьку прихильність до лікування. Ми поставили за мету визначити профіль пацієнтів з АГ та НВ/ожирінням, які не досягають контролю АТ при лікуванні в умовах реальної повсякденної клінічної практики, відбираючи 10 послідовних пацієнтів, що відповідають критеріям залучення та не підпадають під критерій вилучення. Критерії залучення: вік > 18 років, наявність АГ з офісним АТ > 140/90 мм рт.ст. на тлі антигіпертензивного лікування та НВ (ІМТ 25–29,9 кг/м2) або ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2), рішення лікаря про зміну антигіпертензивної терапії прийнято до залучення в дослідження, інформована згода пацієнта на участь у дослідженні. Базуючись на патогенетичних особливостях АГ з НВ/Ож, лікарі за власним розсудом мали право змінити антигіпертензивну терапію. Вибір подальшого лікування лікарем-дослідником базувався на власному клінічному досвіді, чинних рекомендаціях із ведення хворих з АГ із урахуванням стану кожного обстежуваного пацієнта. Дані включених у дослідження хворих змалювали такий портрет: це переважно жінка (67 %), середній вік якої — 59 років, вага — 92 кг, з абдомінальним ожирінням (середній ІМТ — 32,4 кг/м2), що часто має серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі (61 %), переважно не курить (усього курили 15,7 %, кинули — 19,7 % усіх хворих), з практично неконтрольованою АГ (середній АТ становив 163/96 мм рт.ст.), незважаючи начебто на домінування комбінованої терапії (середня кількість препаратів — 1,76/хв). У цих хворих не спостерігалося частого поєднання з ішемічною хворобою серця (10,62 %), але інші коморбідності (захворювання шлунково-кишкового тракту — 11,2 %; остеохондроз і хвороби суглобів — 12,3 %) можна пояснити наявністю НВ/Ож як букета коморбідностей і дуже потужного й ускладнюючого лікування АГ фактора. Після аналізу даних хворих лікарями було прийнято рішення змінити терапію на Ноліпрел Бі-форте у 84,43 % хворих, у тому числі 15 хворих, які попередньо отримували аналогічну генеричну комбінацію препаратів. Ще 14 % хворих отримали Ноліпрел аргінін форте і 1 % — Ноліпрел аргінін. Протягом місяця контролю офісного АТ вдалося досягти в 74,9 % хворих, а за 2 місяці — навіть у 93 % за рахунок поступового значного зниження АТ (рис. 4). Раціональність переходу на комбінацію у вигляді Ноліпрелу Бі-форте практично довело подальше зниження АТ і його контроль у хворих, які до включення в дослідження отримували рекомендовані комбінації препаратів, але як діуретик — гідрохлортіазид, і доволі часто — комбінацію інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з антагоністами кальцію без діуретиків, що вважається саме для хворих з НВ/Ож менш ефективним і патогенетично виправданим (рис. 5).
Ефективність контролю АТ протягом першого місяця дослідження і його утримання протягом 2-го місяця логічно привели до покращення задоволеності лікуванням, прихильності до нього (рис. 6). Так, прихильність до терапії покращилась у 71 % пацієнтів уже за 1 місяць лікування Ноліпрелом, а задоволеність терапією — у 94 % за 1 місяць лікування, вона зберігалася і на 2-й місяць лікування незалежно від віку й характеру попередньої терапії.
Отже, на основі проведеного дослідження профілю хворих з АГ і НВ/Ож і досягнення ефективного контролю АТ можна зробити висновок, що терапія оригінальною фіксованою комбінацією периндоприлу й індапаміду переважно в максимальних дозах (84,4 %) довела свою найбільшу патогенетичну та соціальну обґрунтованість у хворих з переважно тяжкою артеріальною гіпертен-зією (78 %) на тлі надлишкової маси тіла/ожиріння і може вважатися терапією першої лінії в таких хворих.


Back to issue