Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 2(15) 2008

Back to issue

Воспалительные процессы челюстно-лицевой области и задачи семейного врача

Authors: Г.П. Рузин, Харьковский национальный медицинский университет

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Stomatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье рассмотрены основные формы острых одонтогенных воспалительных процессов, их возможное влияние на течение соматических заболеваний, задачи семейного врача при организации помощи больным с указанной патологией.


Keywords

одонтогенный воспалительный процесс, периодонтит, периостит, флегмона.

Одним из главных направлений реформы медицинской помощи в Украине является повышение роли и расширение поля действия семейного врача. Основными его задачами должны являться: наиболее ранняя диагностика различных заболеваний, оказание первой и неотложной помощи при ургентных состояниях и, наконец, своевременное направление больного в соответствующее специализированное отделение.

Положение о целостности организма, о взаимовлиянии и взаимодействии различных систем и органов при возникновении в одном из них патологического процесса является аксиомой. Но оно не всегда реализуется (учитывается) в практической деятельности врача. Это относится и к выявлению влияния заболеваний органов полости рта и челюстно-лицевой области на течение ряда соматических заболеваний, возможности возникновения и развития разнообразных осложнений в дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной системах [1]. Если стоматологи достаточно удовлетворительно знают о возможных проявлениях заболеваний крови, эндокринных нарушений, инфекционных заболеваний и др. в полости рта, то врачи-интернисты в значительно меньшей степени знакомы с другой стороной медали, то есть с обратным воздействием патологических процессов, развивающихся в тканях и органах челюстно-лицевой области, на гомеостаз организма.

В структуре стоматологических заболеваний, представляющих интерес для врача-интерниста, семейного врача, главную роль играют острые и хронические воспалительные заболевания одонтогенной этиологии. Характер и формы их проявления чрезвычайно разнообразны: от локальных процессов воспаления в тканях челюсти в области верхушки корня зуба (периодонтит) до разлитых тяжелых форм остеомиелита, осложненного флегмоной нескольких клетчаточных пространств лица и шеи. В одних случаях лечебная тактика может ограничиться оказанием помощи в амбулаторных условиях стоматологического кабинета, в других — необходимо в условиях стационара использовать наряду с хирургическим вмешательством весь арсенал интенсивной комплексной терапии для спасения жизни больного. Поэтому знакомить врачей общего профиля с наиболее типичными проявлениями одонтогенной инфекции является необходимым компонентом их знания диагностики, организации оказания помощи при неотложных состояниях, вызванных указанными причинами.

Наиболее частым воспалительным процессом в полости рта является периодонтит, то есть воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели — периодонте [2]. Он может протекать в острой и хронической форме, последняя может переходить в фазу обострения.

Не вдаваясь в подробности деталей классификации, этиопатогенеза различных форм и стадий этого процесса, хочу подчеркнуть, что наиболее опасным и коварным по своему течению и возможным осложнениям является хронический гранулирующий периодонтит и обострение его течения. Гнойный процесс в костномозговых пространствах челюсти, прилегающих к периодонту, приводит к распространению инфекционного процесса на значительное протяжение. Жизнедеятельность патогенной микрофлоры в течение длительного существования хронического патогенного очага в конечном итоге приводит к одонтогенному хрониосепсису. Это провоцирует возникновение, формирование или обострение хронических инфекционных заболеваний сердца, печени, почек. Наличие подобных очагов может отрицательно сказаться на течении беременности: развитие различных инфекционных процессов женской половой сферы, выкидыш, нарушение формирования тканей плода.

Клинические проявления острого периодонтита достаточно характерны. Выраженный болевой синдром, нарушение возможности приема пищи заставляют пациента обратиться к стоматологу в ближайшие часы от момента заболевания.

Иная картина наблюдается при хронических формах периодонтита, особенно при гранулирующем периодонтите. Болевая реакция выражена незначительно, но нередко в преддверии полости рта в проекции верхушки корня пораженного зуба периодически открывается свищ со скудным гнойным отделяемым. При закрытии свища возможны припухание и гиперемия слизистой оболочки в этой области, болезненность при накусывании на зуб. Диагностируется хронический гранулирующий периодонтит на основе сопоставления клинических проявлений с данными рентгенограммы, на которой в области верхушки корня зуба отмечаются разрушение периодонтальной щели и деструктивные изменения в челюстной кости в виде «языков пламени» (рис. 1).

Именно выявление таких очагов и их ликвидация, особенно у лиц, страдающих воспалительными процессами внутренних органов, и у беременных является одной из существенных задач семейного врача и стоматолога.

Несвоевременная санация полости рта или ее отсутствие при наличии зубов, пораженных хроническим периодонтитом, может привести к развитию целого ряда более тяжелых воспалительных процессов, первым среди которых является острый гнойный периостит. Это заболевание представляет собой острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти и составляет до 40 % осложнений одонтогенной инфекции, главным образом хронического периодонтита [2, 3].

Причиной развития этого заболевания чаще всего являются большие коренные зубы, которые поражаются кариозным процессом в первую очередь. Клиническая картина острого гнойного периостита довольно многообразна, зависит от характера микрофлоры, локализации и протяженности процесса. При поражении верхней челюсти внешние проявления острого воспаления, в частности гиперемия, инфильтрация и отек мягких тканей, значительно более выражены, чем при локализации процесса на нижней челюсти (рис. 2).

Однако явления общей интоксикации более выражены при поражении альвеолярного отростка нижней челюсти, что обусловлено разницей в анатомо-топографических взаимоотношениях мягких тканей и челюстных костей. При осмотре полости рта обращают на себя внимание сглаженность или выбухание переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта, ее гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Следует иметь в виду, что боль в «причинном» зубе из-за выхода экссудата за пределы периодонтальной щели в определенной степени стихает, однако появляется незначительная подвижность зуба. Это обстоятельство порой служит оправданием отсрочки обращения к врачу и причиной отягощенного течения процесса в дальнейшем. Диагноз «острый гнойный периостит» является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству в виде вскрытия и дренирования периостального гнойного очага и удаления «причинного» зуба. Варианты немедикаментозной и физиотерапии зависят от общего состояния пациента, возраста, сопутствующих заболеваний. В последнем случае объем и характер медикаментозного лечения определяется стоматологом и врачом-интернистом соответствующего профиля. Особенно важно проведение адекватного лечения у больных, страдающих ревмомиокардитом, сахарным диабетом, нефритом. Другим вариантом разрыва «слабого звена», которым является хронический гранулирующий периодонтит, может быть развитие острого одонтогенного остеомиелита, сопровождающегося формированием флегмон и абсцессов клетчаточных пространств лица и шеи. Последние являются наиболее тяжелым и опасным результатом прогрессирования одонтогенной инфекции, а в зависимости от локализации и характера микрофлоры могут приводить к тяжелым осложнениям вплоть до развития синусотромбоза и медиастинита [4–9]. Именно их своевременная диагностика у соматических больных во многом определяет исход заболевания. Следует указать, что в отечественной и зарубежной литературе существуют разночтения в определении этого процесса. Так, при общепринятой терминологии абсцесс — это ограниченный гнойный процесс, а флегмона (целлюлит) — разлитой, последний. То есть термин «флегмона» используется за рубежом преимущественно в общей хирургии, то же относится и к отождествлению за рубежом понятий «пародонтит» и «периодонтит» [2]. Это обстоятельство необходимо учитывать при использовании зарубежных литературных источников, посвященных челюстно-лицевой хирургии.

Клинические проявления флегмон вариабельны, зависят от локализации (глубокие, поверхностные), характера возбудителя (аэробная, анаэробная флора), сопротивляемости (ОИР) организма, сопутствующих заболеваний, возраста и пр. В последние годы нередко встречаются упорные вялотекущие некротические процессы в костных и мягких тканях лица на фоне наркозависимости [10].

Вряд ли имеет смысл подробно описывать клиническую картину типичной флегмоны, классические проявления которой в малой степени зависят от ее локализации (рис. 3).

Однако необходимо, особенно для врача семейной практики, указать на возможные особенности течения некоторых флегмон лица. Например, ряд так называемых глубоких флегмон (крыловидно-челюстного, подвисочного, окологлоточного пространств) проявляются резкими болями соответствующей локализации, выраженными проявлениями общей интоксикации вплоть до острого интоксикационного психоза, выраженной воспалительной контрактурой жевательных мышц, болями при глотании, при практически полном отсутствии внешних проявлений: гиперемии, инфильтрата, флюктуации и пр. Недооценка тех или иных симптомов может привести к отсрочке госпитализации, неэффективной терапии и прогрессированию процесса. Осложнения же при указанных локализациях флегмон могут быть значительно более тяжелыми, чем при поверхностно расположенных гнойных очагах с яркими местными проявлениями. Особенно важно подчеркнуть опасность развития флегмоны дна полости рта с учетом вероятного анаэробного компонента микрофлоры (рис. 4).

Поэтому при наличии жалоб на затруднение глотания, увеличение языка в объеме, его оттеснение к твердому небу, вынужденное положение головы необходима срочная госпитализация больного в специализированное отделение во избежание развития наиболее частого при этой локализации флегмоны осложнения — переднего медиастинита.

В данной статье рассмотрены наиболее частые и распространенные проявления одонтогенной инфекции. За границами статьи осталось освещение многочисленных острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, поражения слюнных желез, лимфатических узлов одонтогенной и неодонтогенной природы и т.п. Естественно, что в абсолютном большинстве случаев диагностику и лечение этих больных проводят стоматологи. Однако все расширяющаяся практика семейного врача, особенно в условиях района, села обязывает его знать основные проявления острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области, их значение для организма в целом, возможное влияние на течение соматических заболеваний, особенно инфекционной природы.

В заключение можно сказать, что семейный врач не обязан идентифицировать нозологическую единицу патологического процесса челюстно-лицевой области, но своевременно выявить и установить отклонения от нормы, направить больного к специалисту — должен.


Bibliography

1. Heimadahl A., Nord C.E. Oral infections in immunocompromised patients // J. Сlin. Periodontol. — 1990. — Vol. 17. — P. 50.

2. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2000. — Т. 1. — С. 185-290.

3. Робустова Т.Г., Пагатжанова Л.Ф. Особенности клинического течения острого гнойного периостита челюстей // Профилактика, лечение и реабилитация воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. — М., 1998. — С. 45-79.

4. Бернадский Ю.И., Кульбашная Я.А., Афонина Г.Б. Диагностика и прогноз степени тяжести флегмон с помощью иммунологических методов // Стоматология. — 1991. — № 4. — С. 33-36.

5. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И., Чевардов Н.И. Диагностика острой одонтогенной инфекции // Стоматология: спец. выпуск. — 1996. — С. 39.

6. Рузин Г.П. Одонтогенная анаэробная газовая гангрена челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1991. — № 5. — С. 26-30.

7. Харитонов Ю.М. Острый одонтогенный сепсис: диагностика, прогнозирование и лечение: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Воронеж, 1999.

8. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М., — 1996.

9. Garatea-Qrelgo J., Gay-Escoda C. Mediastinitis from odontogenic infection // Jut. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1991. — Vol. 20. — P. 65.

10. Рузин Г.П., Василенко И.В., Рак А.В. Особенности клинического течения хронического одонтогенного остеомиелита у лиц с наркотической зависимостью // Укр. стоматологический альманах. — 2006. — № 4. — С. 54-57. 


Back to issue