Вступ
Білокальний позавогнищевий остеосинтез кільцевими фіксаторами (КФ) незрощень кісток гомілки є методом, що використовується багатьма авторами. Але систематизованих загальноприйнятних вказівок для його виконання не існує [1–4]. Висвітленню цього питання і присвячена дана робота.
Мета роботи: поліпшення результатів лікування незрощень гомілки з використанням конструкцій КФ при проведенні білокального остеосинтезу в комплексному лікуванні.
Завдання: сформулювати клінічні ситуаційні варіанти незрощень кісток гомілки, при яких проведення білокального остеосинтезу КФ є пріоритетним; виділити особливості білокального остеосинтезу КФ; вивчити його ефективність.
Матеріали та методи
Узагальнені дані лікування 17 постраждалих з незрощеннями кісток гомілки, в лікуванні яких застосовувалася технологія білокального остеосинтезу КФ. Згідно з оціночною системою Non-Union Scoring System (NUSS), всі випадки потребували складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом (кількість балів — від 51 до 75). Проведення білокального остеосинтезу було складовою складного хірургічного втручання. Важливими його частинами були нижченаведені.
Застосовувалася так звана кровозберігаюча тактика. Використовували віджимний і кровозупиняючий джгути, транексамову кислоту, місцево — гемостатичну губку. Виділення уламків проводилося атравматично, пошарове сепарування тканин не проводили.
Сегментарну резекцію проводили в межах здорових тканин осциляційною пилкою або пилкою Джиглі (рис. 1).
На рану накладалися шви через всі м’які тканини, але зав’язувалися не спочатку. Це дозволяло проконт-ролювати стояння уламків, позбавляло незручностей шва в кільцевому апараті. Залишалося лише зав’язати їх після виконання позавогнищевого остеосинтезу та візуального контролю стояння кісткових структур.
Після правильного зіставлення уламків і проведення схрещених спиць в кільцях Ø 2,0 мм у кільці, за допомогою якого в подальшому виконувалося низведення утвореного після остеотомії фрагмента, на виносах проводили ще одну спицю, яка запобігала запрокиданню «транспорту» і забезпечувала паралельність уламків, що в подальшому зіставлялися (рис. 2).
Всі дії з кістковими уламками контролювали за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) (рис. 3).
Дефект кісткової тканини дренували 2 трубчастими дренажами, виконувалася профілактика втягнутого рубця при пластиці кісткових дефектів за Ілізаровим [5]. Існуючий спосіб дистракційного заміщення дефекту кістки полягав у тому, що виконували розріз і резекцію ураженої ділянки кістки, фіксацію уламків КФ, напівзакриту остеотомію з подальшим ушиванням рани. Але стандартний спосіб мав і свої недоліки. Існувала можливість утворення грубого втягнутого рубця під час заміщення кістки за Ілізаровим. Заявлений спосіб відрізняється ушиванням рани та формуванням м’якотканинного каналу, в який вкладають дві силіконові трубки. Вони виводяться через контрапертури на бокові поверхні сегмента. Кінці їх у рані упиралися у фрагмент, що після остеотомії кільцем апарату зовнішньої фіксації починав поступово, зі швидкістю 1 мм на добу пересуватися в дефект. В зоні остеотомії починав з’являтися кістковий регенерат. Переміщення фрагмента призводило до виштовхування трубок, які під час заміщення дефекту не давали з’явитися втягнутому рубцю та розвинутися трофічним порушенням.
Використовувався спосіб остеотомії при пластиці дефектів довгих кісток кінцівок дистракційним регенератом за Ілізаровим, що включав виконання розрізу м’яких тканин довжиною до 1 см з подальшою остеотомією передньої та бокових кортикальних стінок за допомогою прямого малого долота; задню кортикальну стінку перетинали з використанням леватора [6]. Відомий стандартний спосіб остеотомії при пластиці кісткових дефектів довгих кісток кінцівок за Ілізаровим полягав у тому, що з розрізу до 5 см скелетується кістка, під неї вводяться 2 леватори — «захисники»; за допомогою прямого малого долота виконувалася остеотомія переднього, бокових і заднього шарів кортикальної пластинки. Такий спосіб остеотомії при пластиці дефектів довгих кісток кінцівок за Ілізаровим дозволяв досягнути прямого неосколкового перелому, із якого в подальшому виконувалося заміщення кісткового дефекту за Ілізаровим. Недоліком цього способу було те, що у кістці, обробленій таким чином, частково порушувалося кровопостачання через надкісницю, що порушувало процеси росту та повноцінне дозрівання кісткового регенерату.
Запропонована нами остеотомія полягала в тому, що з розрізу до 1 см за допомогою прямого малого долота виконували остеотомію переднього та бокових кортикальних стінок, а задню кортикальну стінку ламали леватором, отримуючи осколковий перелом. Кістка перетиналася віялоподібно, на 2/3 діаметру. Залишена задня стінка в ділянці судинно-нервового пучка на заключному етапі доламувалася тупим інструментом і за допомогою ротації плоского інструмента (леватора). З одного боку, це було безпечно, а з іншого — збільшувало площину остеотомії, що було сприятливим при дистракційному остеогенезі (рис. 4).
З метою зменшення крововтрати після остеотомії в операційній стискали уламки за лінією утвореного перелому за допомогою зближення кілець з проведеними спицями; наступного дня починали дистракцію зі швидкістю 1 мм на добу. Виконували це за три прийоми просування на день, повертаючи ключем гайки на проміжному кільці. Розмітка однієї з граней гайки дозволяла контролювати повний її поворот, що і відповідало 1 мм. Місце на штангах теж помічали кольоровим лаком. Пересування кільця виконувалося симетрично по всім штангам. Пов’язки на спицях змінювали кожного дня з розчинами антисептиків (спирт, хлоргексидин, бетадин та ін.). Це сприяло доброму загоєнню «доріжок» — ран, що утворювалися при пересуванні спиць.
Після заміщення дефекту та зіставлення кінців (після рентгенологічного контролю) уламка та «транспорту» з метою покращення умов зрощення кісток в цій ділянці проводили оперативне втручання. М’якотканинний «меніск» виділявся з поперечного розрізу за допомогою распатера, долота, ложки Фолькмана. Проводилося надсвердлювання спицею Ілізарова тих частин кісток, які зіставлялися. Рану ушивали, відновлювали компресію уламків у зоні зіставлення.
Така тактика дозволяла забезпечити оптимальні умови для зрощення зіставлених уламків. Але умови для цього бували не дуже сприятливими — рубцеві зміни, погане травлення та ін.; існувала потреба забезпечення визрівання дистракційного регенерату. Локалізація в нижній третині гомілки ускладнювала ситуацію. Тому у 5 випадках (29,4 %) мали місце уповільнена консолідація і перебудова (дозрівання) дистракційного регенерату. В нормі середні терміни дозрівання регенерату становили 1 см на місяць; після зіставлення ознаки консолідації між уламками з’являлися на 4-му місяці. За їх відсутності проводилася пластика зони зіставлення уламків великогомілкової кістки за технологією монолокального остеосинтезу КФ з пластикою складною пломбою з остеотомією або резекцією фібули.
У хворих з дефектами кісток гомілки після проведення заміщення його дистракційним регенератом за Ілізаровим з метою профілактики деформацій регенерату після демонтажу апарата і початку повноцінної функції гомілки використовувалася фіксація індивідуальними напівжорсткими системами Softcast/Scotchcast. Система дозволяла до настання перебудови регенерату і консолідації повністю навантажувати кінцівку, повноцінно використовувати її при ходьбі.
Важливою умовою отримання позитивних результатів ми вважали проведення адекватної консервативної терапії, що мала наступні складові. Антибактеріальна терапія виконувалася препаратами, які були активними до більшості збудників, виявлених у відділені або за даними чутливості посіва індивідуального випадку. Перевагу віддавали цефалоспоринам, сульбактамним препаратам і фторхінолонам. Профілактика спазмування судин від болю забезпечувалася шляхом проведення періопераційного мультимодального знеболювання (виконання спинномозкової або перідуральноі анестезії маркаїном; в передопераційному і післяопераційному періоді застосовувалися дексалгін та інфулган — розчин парацетамолу). Ендотеліопротекція в післяопераційному періоді забезпечувалася введенням пентоксифіліну і розчинів гідроетилкрохмалів. Використання низькомолекулярного гепарину в профілактичній дозі 2500 ОД і транексамової кислоти дозволяло безпечно, без зайвової періопераційної крововтрати, провести профілактику мікротромбозів. Призначння препаратів Са і вітаміну D3 забезпечувало необхідну кількість і концентрацію активного Са в зоні незрощення.
У ранньому періоді хворі отримували магнітотерапію, після демонтажу апарата — фонофорез ліотону і гелю нестероїдного протизапального препарату на суглоби. Режим ультразвуку був безперервним, щільність — від 0,7 до 1,0 Вт/см2 на ділянку суглобів кореня стопи, по 5–10 хвилин щодня, 10 сеансів на курс лікування. Проводилась і кінезотерапія.
Результати та обговорення
Таким чином, незрощення за типом дефекту великогомілкової кістки потребувало проведення білокального остеосинтезу КФ. Спице-стрижневі апарати монтувалися на суцільних штангах. У кільці, яким виконувалося низведення остеотомованого сегмента, допроводилися спиці на виносах для запобігання його запрокиданню. Використання дренажних трубок дозволяло провести профілактику формування втягнутого рубця. Напівзакрита остеотомія проводилася віялоподібно долотом із поперечного розрізу до 2 см, з утворенням осколкового перелому.
Отриманий результат білокального остеосинтезу слід вважати обнадійливим. Результативність потребує подальшого вивчення. Були отримані такі результати лікування постраждалих із незрощенням кісток гомілки з використанням КФ в білокальному режимі за оціночною анатомо-функціональною шкалою Karlström-Olerud: в 1 випадку (6,2 %) була отримана незадовільна оцінка, задовільні результати спостерігались у 7 випадках (43,8 %), хорошими результати були визнані в 7 випадках (43,8 %), а відмінними — в 1 (6,2 %). З огляду на тяжкість ураження ми вважаємо такий результат обнадійливим. Враховуючи невелику кількість спостережень, слід продовжувати застосування запропонованого лікування і в подальшому дослідити його ефективність.
Висновки
1. Незрощення за типом дефекту великогомілкової кістки потребують проведення білокального остеосинтезу КФ.
2. Спице-стрижневі апарати монтувалися на суцільних штангах. В кільці, яким виконується низведення остеотомованого сегмента, допроводилися спиці на виносах для запобігання його запрокиданню.
3. Напівзакрита остеотомія проводилася віялоподібно долотом із поперечного розрізу до 2 см, з утворенням осколкового перелому.
4. Отриманий результат білокального остеосинтезу КФ слід вважати обнадійливим. Даний метод потребує подальшого вивчення.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Koutsostathis S.D., Lepetsos P., Polyzois V.D., Pneumaticos S.G., Macheras G.A. Combined use of Ilizarov external fixation and Papineau technique for septic pseudoarthrosis of the distal tibia in a patient with diabetes mellitus. Journal Diabetic Foot & Ankle. 2014. Vol. 5. https://doi.org/10.3402/dfa.v5.22841
2. Kawakami R., Ejiri S., Hakozaki M., Hatashita S, Sasaki N., Kobayashi Y., Takahashi Y., Konno S.I. Surgical treatment options for septic non-union of the tibia: two staged operation, Flow-through anastomosis of FVFG, and continuous local intraarterial infusion of heparin. Fukushima Journal of Medical Science. 2016. Vol. 62. № 2. Р. 83-89. https://doi.org/10.5387/fms.2016-5
3. Lin S., Hammerberg M., Stahe P.F., Hak D.J. Surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2014. Vol. 24. I. 5. Р. 797-803. https://doi.org/10.1007/s00590-013-1252-8.
4. Mills L., Tsang J., Hopper G., Keenan G., Simpson A.H.R. The multifactorial etiology of fracture nonunion and the importance of searching for latent infection. Bone Joint Res. 2016. Vol. 5. P. 512-519. doi: 10.1302/2046-3758.510.BJR-2016-0138.
5. O’Halloran K., Coale M., Costales T., Zerhusen T., Castillo R.C., Nascone J.W., O’Toole R.V. Will My Tibial Fracture Heal? Predicting Nonunion at the Time of Definitive Fixation Based on Commonly Available Variables. Clin. Orthop. Relat. Res. 2016 Jun. Vol. 474. № 6. Р. 1385-95. https://doi.org/10.1007/s11999-016-4821-4
6. Погоріляк А.Й., Рушай А.К., Варін В.В., Борзих О.В. Спосіб профілактики втягнутого рубця при пластиці кісткових дефектів за Ілізаровим. Патент № 49255. Україна, МПК A61K 31/00, A61P 19/00. Опубліковано: 16.09.2002. Режим доступу: http://uapatents.com/3-43951-sposib-autoplastiki-nespravzhnikh-suglobiv-velikogomilkovo-kistki-malogomilkovoyu.html
7. Рушай А.К., Погоріляк А.Й., Варін В.В., Борзих О.В. Спосіб остеотомії при пластиці дефекту довгих кісток за Ілізаровим. Патент № 62162. Україна, МПК A61K 31/00, A61P 19/00. Опубліковано: 15.12.2003. Режим доступу: http://uapatents.com/2-62162-sposib-osteotomi-pri-plastici-kistkovikh-defektiv-dovgikh-kistok-kincivok-za-ilizarovim.html