Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал «Травма» Том 21, №6, 2020

Вернуться к номеру

Білокальний остеосинтез великогомілкової кістки кільцевими фіксаторами в лікуванні незрощень

Авторы: Рушай А.К., Лісайчук Ю.С., Мартинчук О.О., Байда М.В.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Білокальний позавогнищевий остеосинтез кільцевими фіксаторами (КФ) незрощень кісток гомілки є методом, що використовується деякими авторами. Систематизованих загальноприйнятих вказівок для його виконання не існує. Вирішенню цього питання і присвячена дана робота. Мета роботи: поліпшення результатів лікування незрощень гомілки з використанням конструкцій КФ при проведенні білокального остеосинтезу в комплексному лікуванні. Матеріали та методи. Узагальнені дані лікування 17 постраждалих із септичними незрощеннями кісток гомілки, в лікуванні яких застосовувалася технологія білокального остеосинтезу КФ. Згідно з оціночною системою Non-Union Scoring System (NUSS), всі випадки вимагали складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом (кількість балів — від 51 до 75). Проведення білокального остеосинтезу було складовою складного хірургічного втручання. Важливими його частинами були нижченаведені. Застосовувалася так звана кровозберігаюча тактика. Використовували віджимний і кровозупиняючий джгути, транексамову кислоту, місцево — гемостатичну губку. Кільця монтувалися на суцільних штангах. Напівзакрита остеотомія передньої та бічних стінок виконувалася з невеликого розрізу віялоподібно долотом; задня стінка кістки перетиналася леватором з отриманням осколкового перелому. Перед зіставленням низведеного фрагмента з уламком проводилася їх обробка. Консервативна терапія була спрямована на профілактику інфекції, поліпшення діяльності судин і нормалізацію обмінних процесів. Висновки. Отриманий результат білокального остеосинтезу кільцевими фіксаторами незрощень великогомілкової кістки слід вважати обнадійливим. Даний метод вимагає подальшого застосування та вивчення.

Актуальность. Билокальный внеочаговый остеосинтез кольцевыми фиксаторами (КФ) несращений костей голени является методом, который используется некоторыми авторами. Систематизированных общепринятых указаний для его выполнения не существует. Решению этого вопроса и посвящена данная работа. Цель работы: улучшение результатов лечения несращений голени с использованием конструкций КФ при проведении билокального остеосинтеза в комплексном лечении. Материалы и методы. Обобщены данные лечения 17 пострадавших с септическими несращениями костей голени, в лечении которых применялась технология билокального остеосинтеза КФ. Согласно оценочной системе Non-Union Scoring System (NUSS), все случаи требовали сложной комплексной специализированной медицинской помощи с возможным положительным результатом (количество баллов — от 51 до 75). Проведение билокального остеосинтеза было составляющей сложного хирургического вмешательства. Важными его частями были следующие. Применялась так называемая кровосберегающая тактика. Использовались отжимной и крово-останавливающий жгуты, транексамовая кислота, местно — гемостатическая губка. Кольца монтировались на сплошных штангах. Полузакрытая остеотомия передней и боковых стенок осуществлялась из небольшого разреза веерообразно долотом; задняя стенка кости пересекалась леватором с получением осколочного перелома. Перед сопоставлением низведенного фрагмента с обломком проводилась их обработка. Консервативная терапия была направлена на профилактику инфекции, улучшение деятельности сосудов и нормализацию обменных процессов. Выводы. Полученный результат билокального остеосинтеза кольцевыми фиксаторами несращений большеберцовой кости следует считать обнадеживающим. Данный метод требует дальнейшего применения и изучения.

Background. Bilocal extra-focal osteosynthesis with ring fixators (RF) of tibial nonunion is a method used by some authors. But there are no systematized guidelines for its implementation. This work is devoted to solving this issue. The purpose was to improve the results of the treatment of nonunions of the shin using RF constructions for bilocal osteosynthesis in complex treatment. Materials and methods. Generalized data of treatment of 17 patients with septic nonunions of the shin bones, in the treatment of which the technology of bilocal osteosynthesis with RF was used. According to the Non-Union Scoring System, all cases required complex specialized medical care with a possible positive result (scores from 51 to 75). Bilocal osteosynthesis was part of a complex surgical procedure. The important parts were as follows. The so-called blood-saving tactic was used. We used a squeezing and hemostatic tourniquet, tranexamic acid, and a topically hemostatic sponge. The rings were mounted on solid rods. Semi-closed osteotomy of the anterior and lateral walls was performed from a small incision in a fan-shaped chisel; the posterior wall of the bone was intersected by the levator with a comminuted fracture. Before comparing the reduced fragment with the fragment, they were processed. Conservative therapy was aimed at preventing infection, improving vascular activity, and normalizing metabolic processes. Conclusions. The obtained result of bilocal osteosynthesis of nonunions of the tibia should be considered encouraging and requires further application and study.


Ключевые слова

незрощення кісток гомілки; білокальний остеосинтез

несращение костей голени; билокальный остеосинтез

tibia nonunion; bilocal osteosynthesis

Вступ

Білокальний позавогнищевий остеосинтез кільцевими фіксаторами (КФ) незрощень кісток гомілки є методом, що використовується багатьма авторами. Але систематизованих загальноприйнятних вказівок для його виконання не існує [1–4]. Висвітленню цього питання і присвячена дана робота.
Мета роботи: поліпшення результатів лікування незрощень гомілки з використанням конструкцій КФ при проведенні білокального остеосинтезу в комплексному лікуванні.
Завдання: сформулювати клінічні ситуаційні варіанти незрощень кісток гомілки, при яких проведення білокального остеосинтезу КФ є пріоритетним; виділити особливості білокального остеосинтезу КФ; вивчити його ефективність.

Матеріали та методи

Узагальнені дані лікування 17 постраждалих з незрощеннями кісток гомілки, в лікуванні яких застосовувалася технологія білокального остеосинтезу КФ. Згідно з оціночною системою Non-Union Scoring System (NUSS), всі випадки потребували складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом (кількість балів — від 51 до 75). Проведення білокального остеосинтезу було складовою складного хірургічного втручання. Важливими його частинами були нижченаведені.
Застосовувалася так звана кровозберігаюча тактика. Використовували віджимний і кровозупиняючий джгути, транексамову кислоту, місцево — гемостатичну губку. Виділення уламків проводилося атравматично, пошарове сепарування тканин не проводили. 
Сегментарну резекцію проводили в межах здорових тканин осциляційною пилкою або пилкою Джиглі (рис. 1).
На рану накладалися шви через всі м’які тканини, але зав’язувалися не спочатку. Це дозволяло проконт-ролювати стояння уламків, позбавляло незручностей шва в кільцевому апараті. Залишалося лише зав’язати їх після виконання позавогнищевого остеосинтезу та візуального контролю стояння кісткових структур. 
Після правильного зіставлення уламків і проведення схрещених спиць в кільцях Ø 2,0 мм у кільці, за допомогою якого в подальшому виконувалося низведення утвореного після остеотомії фрагмента, на виносах проводили ще одну спицю, яка запобігала запрокиданню «транспорту» і забезпечувала паралельність уламків, що в подальшому зіставлялися (рис. 2). 
Всі дії з кістковими уламками контролювали за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) (рис. 3).
Дефект кісткової тканини дренували 2 трубчастими дренажами, виконувалася профілактика втягнутого рубця при пластиці кісткових дефектів за Ілізаровим [5]. Існуючий спосіб дистракційного заміщення дефекту кістки полягав у тому, що виконували розріз і резекцію ураженої ділянки кістки, фіксацію уламків КФ, напівзакриту остеотомію з подальшим ушиванням рани. Але стандартний спосіб мав і свої недоліки. Існувала можливість утворення грубого втягнутого рубця під час заміщення кістки за Ілізаровим. Заявлений спосіб відрізняється ушиванням рани та формуванням м’якотканинного каналу, в який вкладають дві силіконові трубки. Вони виводяться через контрапертури на бокові поверхні сегмента. Кінці їх у рані упиралися у фрагмент, що після остеотомії кільцем апарату зовнішньої фіксації починав поступово, зі швидкістю 1 мм на добу пересуватися в дефект. В зоні остеотомії починав з’являтися кістковий регенерат. Переміщення фрагмента призводило до виштовхування трубок, які під час заміщення дефекту не давали з’явитися втягнутому рубцю та розвинутися трофічним порушенням. 
Використовувався спосіб остеотомії при пластиці дефектів довгих кісток кінцівок дистракційним регенератом за Ілізаровим, що включав виконання розрізу м’яких тканин довжиною до 1 см з подальшою остеотомією передньої та бокових кортикальних стінок за допомогою прямого малого долота; задню кортикальну стінку перетинали з використанням леватора [6]. Відомий стандартний спосіб остеотомії при пластиці кісткових дефектів довгих кісток кінцівок за Ілізаровим полягав у тому, що з розрізу до 5 см скелетується кістка, під неї вводяться 2 леватори — «захисники»; за допомогою прямого малого долота виконувалася остеотомія переднього, бокових і заднього шарів кортикальної пластинки. Такий спосіб остеотомії при пластиці дефектів довгих кісток кінцівок за Ілізаровим дозволяв досягнути прямого неосколкового перелому, із якого в подальшому виконувалося заміщення кісткового дефекту за Ілізаровим. Недоліком цього способу було те, що у кістці, обробленій таким чином, частково порушувалося кровопостачання через надкісницю, що порушувало процеси росту та повноцінне дозрівання кісткового регенерату.
Запропонована нами остеотомія полягала в тому, що з розрізу до 1 см за допомогою прямого малого долота виконували остеотомію переднього та бокових кортикальних стінок, а задню кортикальну стінку ламали леватором, отримуючи осколковий перелом. Кістка перетиналася віялоподібно, на 2/3 діаметру. Залишена задня стінка в ділянці судинно-нервового пучка на заключному етапі доламувалася тупим інструментом і за допомогою ротації плоского інструмента (леватора). З одного боку, це було безпечно, а з іншого — збільшувало площину остеотомії, що було сприятливим при дистракційному остеогенезі (рис. 4). 
З метою зменшення крововтрати після остеотомії в операційній стискали уламки за лінією утвореного перелому за допомогою зближення кілець з проведеними спицями; наступного дня починали дистракцію зі швидкістю 1 мм на добу. Виконували це за три прийоми просування на день, повертаючи ключем гайки на проміжному кільці. Розмітка однієї з граней гайки дозволяла контролювати повний її поворот, що і відповідало 1 мм. Місце на штангах теж помічали кольоровим лаком. Пересування кільця виконувалося симетрично по всім штангам. Пов’язки на спицях змінювали кожного дня з розчинами антисептиків (спирт, хлоргексидин, бетадин та ін.). Це сприяло доброму загоєнню «доріжок» — ран, що утворювалися при пересуванні спиць. 
Після заміщення дефекту та зіставлення кінців (після рентгенологічного контролю) уламка та «транспорту» з метою покращення умов зрощення кісток в цій ділянці проводили оперативне втручання. М’якотканинний «меніск» виділявся з поперечного розрізу за допомогою распатера, долота, ложки Фолькмана. Проводилося надсвердлювання спицею Ілізарова тих частин кісток, які зіставлялися. Рану ушивали, відновлювали компресію уламків у зоні зіставлення.
Така тактика дозволяла забезпечити оптимальні умови для зрощення зіставлених уламків. Але умови для цього бували не дуже сприятливими — рубцеві зміни, погане травлення та ін.; існувала потреба забезпечення визрівання дистракційного регенерату. Локалізація в нижній третині гомілки ускладнювала ситуацію. Тому у 5 випадках (29,4 %) мали місце уповільнена консолідація і перебудова (дозрівання) дистракційного регенерату. В нормі середні терміни дозрівання регенерату становили 1 см на місяць; після зіставлення ознаки консолідації між уламками з’являлися на 4-му місяці. За їх відсутності проводилася пластика зони зіставлення уламків великогомілкової кістки за технологією монолокального остеосинтезу КФ з пластикою складною пломбою з остеотомією або резекцією фібули.
У хворих з дефектами кісток гомілки після проведення заміщення його дистракційним регенератом за Ілізаровим з метою профілактики деформацій регенерату після демонтажу апарата і початку повноцінної функції гомілки використовувалася фіксація індивідуальними напівжорсткими системами Softcast/Scotchcast. Система дозволяла до настання перебудови регенерату і консолідації повністю навантажувати кінцівку, повноцінно використовувати її при ходьбі. 
Важливою умовою отримання позитивних результатів ми вважали проведення адекватної консервативної терапії, що мала наступні складові. Антибактеріальна терапія виконувалася препаратами, які були активними до більшості збудників, виявлених у відділені або за даними чутливості посіва індивідуального випадку. Перевагу віддавали цефалоспоринам, сульбактамним препаратам і фторхінолонам. Профілактика спазмування судин від болю забезпечувалася шляхом проведення періопераційного мультимодального знеболювання (виконання спинномозкової або перідуральноі анестезії маркаїном; в передопераційному і післяопераційному періоді застосовувалися дексалгін та інфулган — розчин парацетамолу). Ендотеліопротекція в післяопераційному періоді забезпечувалася введенням пентоксифіліну і розчинів гідроетилкрохмалів. Використання низькомолекулярного гепарину в профілактичній дозі 2500 ОД і транексамової кислоти дозволяло безпечно, без зайвової періопераційної крововтрати, провести профілактику мікротромбозів. Призначння препаратів Са і вітаміну D3 забезпечувало необхідну кількість і концентрацію активного Са в зоні незрощення.
У ранньому періоді хворі отримували магнітотерапію, після демонтажу апарата — фонофорез ліотону і гелю нестероїдного протизапального препарату на суглоби. Режим ультразвуку був безперервним, щільність — від 0,7 до 1,0 Вт/см2 на ділянку суглобів кореня стопи, по 5–10 хвилин щодня, 10 сеансів на курс лікування. Проводилась і кінезотерапія.

Результати та обговорення 

Таким чином, незрощення за типом дефекту великогомілкової кістки потребувало проведення білокального остеосинтезу КФ. Спице-стрижневі апарати монтувалися на суцільних штангах. У кільці, яким виконувалося низведення остеотомованого сегмента, допроводилися спиці на виносах для запобігання його запрокиданню. Використання дренажних трубок дозволяло провести профілактику формування втягнутого рубця. Напівзакрита остеотомія проводилася віялоподібно долотом із поперечного розрізу до 2 см, з утворенням осколкового перелому. 
Отриманий результат білокального остеосинтезу слід вважати обнадійливим. Результативність потребує подальшого вивчення. Були отримані такі результати лікування постраждалих із незрощенням кісток гомілки з використанням КФ в білокальному режимі за оціночною анатомо-функціональною шкалою Karlström-Olerud: в 1 випадку (6,2 %) була отримана незадовільна оцінка, задовільні результати спостерігались у 7 випадках (43,8 %), хорошими результати були визнані в 7 випадках (43,8 %), а відмінними — в 1 (6,2 %). З огляду на тяжкість ураження ми вважаємо такий результат обнадійливим. Враховуючи невелику кількість спостережень, слід продовжувати застосування запропонованого лікування і в подальшому дослідити його ефективність.

Висновки

1. Незрощення за типом дефекту великогомілкової кістки потребують проведення білокального остеосинтезу КФ.
2. Спице-стрижневі апарати монтувалися на суцільних штангах. В кільці, яким виконується низведення остеотомованого сегмента, допроводилися спиці на виносах для запобігання його запрокиданню.
3. Напівзакрита остеотомія проводилася віялоподібно долотом із поперечного розрізу до 2 см, з утворенням осколкового перелому. 
4. Отриманий результат білокального остеосинтезу КФ слід вважати обнадійливим. Даний метод потребує подальшого вивчення. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Koutsostathis S.D., Lepetsos P., Polyzois V.D., Pneumaticos S.G., Macheras G.A. Combined use of Ilizarov external fixation and Papineau technique for septic pseudoarthrosis of the distal tibia in a patient with diabetes mellitus. Journal Diabetic Foot & Ankle. 2014. Vol. 5. https://doi.org/10.3402/dfa.v5.22841
2. Kawakami R., Ejiri S., Hakozaki M., Hatashita S, Sasaki N., Kobayashi Y., Takahashi Y., Konno S.I. Surgical treatment options for septic non-union of the tibia: two staged operation, Flow-through anastomosis of FVFG, and continuous local intraarterial infusion of heparin. Fukushima Journal of Medical Science. 2016. Vol. 62. № 2. Р. 83-89. https://doi.org/10.5387/fms.2016-5
3. Lin S., Hammerberg M., Stahe P.F., Hak D.J. Surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2014. Vol. 24. I. 5. Р. 797-803. https://doi.org/10.1007/s00590-013-1252-8. 
4. Mills L., Tsang J., Hopper G., Keenan G., Simpson A.H.R. The multifactorial etiology of fracture nonunion and the importance of searching for latent infection. Bone Joint Res. 2016. Vol. 5. P. 512-519. doi: 10.1302/2046-3758.510.BJR-2016-0138. 
5. O’Halloran K., Coale M., Costales T., Zerhusen T., Castillo R.C., Nascone J.W., O’Toole R.V. Will My Tibial Fracture Heal? Predicting Nonunion at the Time of Definitive Fixation Based on Commonly Available Variables. Clin. Orthop. Relat. Res. 2016 Jun. Vol. 474. № 6. Р. 1385-95. https://doi.org/10.1007/s11999-016-4821-4
6. Погоріляк А.Й., Рушай А.К., Варін В.В., Борзих О.В. Спосіб профілактики втягнутого рубця при пластиці кісткових дефектів за Ілізаровим. Патент № 49255. Україна, МПК A61K 31/00, A61P 19/00. Опубліковано: 16.09.2002. Режим доступу: http://uapatents.com/3-43951-sposib-autoplastiki-nespravzhnikh-suglobiv-velikogomilkovo-kistki-malogomilkovoyu.html
7. Рушай А.К., Погоріляк А.Й., Варін В.В., Борзих О.В. Спосіб остеотомії при пластиці дефекту довгих кісток за Ілізаровим. Патент № 62162. Україна, МПК A61K 31/00, A61P 19/00. Опубліковано: 15.12.2003. Режим доступу: http://uapatents.com/2-62162-sposib-osteotomi-pri-plastici-kistkovikh-defektiv-dovgikh-kistok-kincivok-za-ilizarovim.html

Вернуться к номеру