Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Введение

В последние годы в генезе как инфекционной, так и соматической патологии все большее значение приобретают герпесвирусы. Внимание, которое вирусологи и клиницисты проявляют к герпесвирусным заболеваниям человека, связано с их значительной эпидемиологической ролью и социальной значимостью в современном мире. Они занимают одно из ведущих мест в связи с широким распространением, многообразием клинических проявлений, различными путями передачи [1, 2]. Неуклонный рост числа герпесвирусных заболеваний у детей обусловливает необходимость всестороннего изучения их клиники, совершенствования методов диагностики и разработки эффективных подходов к их профилактике и лечению [3].

По данным многочисленных исследований, вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является одним из самых распространенных из группы герпесвирусов [1, 4–6]. До 90 % человеческой популяции инфицировано ВЭБ, причем большинство инфицируется еще в раннем детстве, а к трем годам до 20–70 % становятся его носителями. Выявлено, что возраст инфицирования зависит от социально-экономических условий, урбанизации, скученности населения и т.д. — в развитых странах инфицированность детей наблюдается в более ранние сроки, а распространенность инфекции выше, чем в развивающихся [2].

В большинстве случаев распространение вируса происходит воздушно-капельным путем, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены. Доказаны также оральный, генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути передачи инфекции [1].

 ВЭБ обладает определенной тропностью, избирательностью взаимодействия с клетками, что обусловливает заражение определенных типов клеток. Основными клетками-мишенями для ВЭБ являются В-лимфоциты, однако он может поражать эпителий ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки — Т-лимфоциты (CD3), естественные киллерные клетки (NK-клетки CD16), нейтрофилы, макрофаги. В-лимфоциты имеют специфический рецептор для ВЭБ — CD21. Инфицированные вирусом В-клетки приобретают способность к неограниченной пролиферации (иммортализация, «клеточное бессмертие») и синтезируют большое количество гетерофильных антител (поликлональная активация). Как и все герпесвирусы, ВЭБ оказывает мощное иммуносупрессорное действие [6, 7], вызывает нарушение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, цитокинового статуса, факторов врожденной резистентности. ВЭБ обладает способностью к пожизненной персистенции в организме человека, что связано с индукцией иммунодефицитного состояния и интеграцией ДНК вируса в геном клеток [1, 8].

Свойства вируса отличаются от других герпеcвирусов, известных своей «внутриклеточной» агрессивностью. В липополисахаридной капсуле вируса выделяются специфические антигены: капсидный, ядерный, ранний и мембранный. Возбудители цитомегалии, опоясывающего лишая, генитального и лабиального герпеса практически всегда разрушают клетки, в которые вторгаются. ВЭБ ведет себя более «тактично»: он паразитирует в клетках иммунной системы (В-лимфоцитах), лишая их возможности выполнять предназначенные функции, а выраженное цитопатическое действие к ним демонстрирует нечасто [6]. Это, впрочем, только усиливает настороженность по отношению к нему, поскольку подобное свойство вируса при определенных обстоятельствах может вызвать в контаминированном организме неуправляемые дегенеративные изменения, обусловливая прогрессирование недостаточности его функций. ВЭБ вызывает такие заболевания, как инфекционный мононуклеоз, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, вторичные иммунодефициты [9–11].

Первичная ВЭБ-инфекция протекает, как правило, бессимптомно и только в ряде случаев проявляется как инфекционный мононуклеоз с развитием лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и увеличением количества СД8+-Т-лимфоцитов в периферической крови [12]. Данные клинические проявления обусловлены иммунным ответом Т-цитотоксических лимфоцитов [13] на поликлональную активацию В-лимфоцитов, характерную для ВЭБ-инфекции. Однако после инфицирования, независимо от проявлений острого периода, всегда наблюдается персистенция вируса в В-клетках памяти на протяжении всей жизни [14]. Причем количество В-лимфоцитов, несущих вирусную ДНК, у здоровых людей постоянно и составляет приблизительно 1 на 10⁵–10⁶ [15].

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что клиника хронической инфекции, вызванной ВЭБ, у взрослых характеризуется наличием длительных симптомов интоксикации, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, тонзиллита, аденоидита, у части больных — интерстициальной пневмонии, увеита, гепатита, патологии ЦНС [2, 9, 16].

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов клинического и лабораторного обследования 30 детей. Критериями отбора детей для исследования были возраст, повторные случаи ОРВИ на первом году жизни, частота ОРВИ более 4 раз в год, длительность ОРВИ более 10 дней при наличии осложнений и более 7 дней без осложнений, отсутствие генетических, наследственных заболеваний, врожденных пороков развития органов дыхания, согласие родителей. Возраст часто и длительно болеющих (ЧДБ) детей с повторными, более 3 раз, ОРВИ на первом году жизни и более 4 раз — после года, находившихся под нашим наблюдением, варьировал от 8 до 14 месяцев. В план обследования входило определение специфических антител к ВЭБ — иммуноглобулинов классов М и G (IgM и IgG) к раннему антигену (EA), капсидному антигену (VCA) и ядерному антигену (EBNA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови, с использованием диагностической иммуноферментной системы «Вектор-Бест» (Россия). Специфические IgM появляются в острой фазе заболевания или в период обострения и через четыре-шесть недель, как правило, исчезают. IgG к ЕА — антитела к раннему антигену (ранние) также появляются в острой фазе, являются маркерами активной репликации вируса, и при выздоровлении их уровень снижается за три-шесть месяцев. IgG к VCA — антитела к капсидному антигену (ранние) определяются в остром периоде с максимумом к второй-четвертой неделе, затем их количество снижается и пороговый уровень сохраняется длительное время. IgG к EBNA — антитела к ядерному антигену выявляются спустя два-четыре месяца после острой фазы, и их выработка сохраняется в течение всей жизни. Показатели клеточного и гуморального иммунитета определялись методом иммунофенотипирования мембранных антигенов кластеров дифференцировки лимфоцитов периферической крови: СД3 (общие Т-лимфоцитов), СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры), СД16 (NK-клетки), СД20 (В-лимфоциты). Уровень цитокинов — ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО) определялся с помощью моноклональных антител методом проточной цитофлюорометрии. Концентрация иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определялась методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Состояние фагоцитарной системы оценивалось реакцией фагоцитоза с определением фагоцитарного числа, процента фагоцитоза и его завершенности. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью полиэтиленгликоля-6000. Исследование иммунного профиля инфицированных детей проводилось на фоне клинической ремиссии. Показатели иммунитета наблюдаемых детей сравнивались с данными 15 практически здоровых сверстников. Статистическая обработка проводилась с использованием диалоговой статистической системы «STADIA».

Результаты исследования и их обсуждение

У наблюдаемых детей отмечен высокий показатель рецидивирующих заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов вирусными инфекциями. За время наблюдения все дети перенесли ОРВИ (от 6 до 8 раз в год). По характеру клинических проявлений ОРВИ — с осложненным течением, протекавшие с интоксикационным, лимфопролиферативным и ринофарингеальным синдромами.

Инфицированность ВЭБ была выявлена у 18 детей (60 % случаев). Среди них у 4 пациентов (22,3 %) диагностировано острое течение инфекции (первая группа), у 14 (77,7 %) — хроническое течение (вторая группа). Данные обследования представлены в табл. 1.

Анализ клинических данных выявил, что у наблюдаемых детей отмечен высокий показатель рецидивирующих заболеваний дыхательных путей вирусной этиологии. За время наблюдения все дети перенесли ОРВИ (7,4 ± 0,62 в год), которые протекали длительно и с осложнениями. Длительность заболевания составила 12,6 ± 0,27 дня. В большинстве случаев отмечалось поражение органов дыхательной системы: обструктивный бронхит наблюдался у 14 (77,7 %) детей, пневмония — у 7 (38,8 %).

При изучении антенатального анамнеза выявлено, что у всех исследуемых детей имелся высокий риск внутриутробного инфицирования. Осложненное течение беременности и родов отмечено в 7 случаях (38,9 %). По сроку гестационного возраста 12 детей (66,7 %) родились доношенными, у половины из них наблюдалась антенатальная гипотрофия, 6 детей (33,3 %) родились недоношенными.

У детей, имеющих острое течение инфекции, вызванной ВЭБ, ранние симптомы заболеваний характеризовались адинамией, задержкой нарастания массы тела, повышением температуры, преимущественно до субфебрильных цифр, воспалением верхних дыхательных путей и нередко (более чем в 75 % случаев) бронхообструктивным синдромом. При исследовании периферической крови отмечались анемия, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз. Атипичные мононуклеары не выявлялись.

У детей с хроническим течением Эпштейна — Барр-вирусной инфекции отмечалась большая вариабельность клинических проявлений. Диагностировались гипотрофия различной степени (38,9 %) и отставание в нервном и физическом развитии на 1,5–2 эпикризных срока (44,4 %). Гиперплазия вилочковой железы по данным ультразвукового и рентгенологического исследования выявлялась у 35,7 % детей, лимфоаденопатия — в 72,2 % случаев, длительный гепатолиенальный синдром — в 14,2 % случаев. Проявления атопического дерматита имели место у трети детей. На фоне острых проявлений ОРВИ отмечалось развитие бронхообструктивного синдрома у 14 детей (77,7 %), преимущественно с рецидивирующим течением.

При иммунологическом обследовании ЧДБ детей, инфицированных ВЭБ, отмечались изменения как в специфических, так и в неспецифических звеньях иммунитета. Так, при исследовании показателей гуморального иммунитета у детей с острым течением ВЭБ-инфекции на фоне снижения количества В-лимфоцитов средние показатели IgА, IgМ, IgG почти в 2 раза превышали возрастные нормы. Во второй группе, у детей с хроническим течением ВЭБ-инфекции, общее число В-клеток было несколько выше. Гиперпродукция иммуноглобулинов у детей, инфицированных ВЭБ, рассматривалась нами как реакция на длительную вирусную сенсибилизацию, определяющую хронизацию воспалительного процесса.

Состояние Т-клеточного звена иммунитета характеризовалось у детей с острым течением ВЭБ-инфекции значимым дисбалансом. Общее количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций превышало возрастные нормы при двукратном снижении выработки естественных киллерных клеток. Индекс соотношения СД4/СД8 был снижен и составлял в первой группе обследованных 1,29 ± 0,06, у здоровых детей — 1,75 ± 0,03 (р < 0,05). При хроническом течении ВЭБ-инфекции состояние Т-системы было более компенсировано, однако количество киллеров, хотя и недостоверно, было сниженным. Несмотря на активность клеточного звена иммунитета у ВЭБ-инфицированных детей, выявлялось снижение маркера активации, пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов — ИЛ-2, что было особенно выражено при хроническом течении инфекции.

При оценке функционального состояния фагоцитарной системы нейтрофилов выявлено, что процент фагоцитирующих клеток в обеих группах инфицированных детей был достоверно ниже показателей здоровых сверстников. Вместе с тем при хроническом течении активность и поглощающая способность гранулоцитов значительно превышали показатели детей с острым течением. Дисбаланс в соотношении процента фагоцитирующих клеток и фагоцитарного числа свидетельствует о напряжении системы фагоцитоза при еще достаточных компенсаторных возможностях функций нейтрофилов. Переваривающая способность фагоцитирующих клеток, независимо от стадии инфекционного процесса, снижалась в обеих группах детей. Так, у детей первой группы показатель завершенности фагоцитоза составил 0,64 ± 0,036, у детей с хроническим течением ВЭБ-инфекции — 0,58 ± 0,021, что было достоверно ниже, чем у здоровых сверстников. Незавершенность фагоцитоза, снижение числа фагоцитирующих клеток у обследованных детей подтверждают предположение об участии вируса Эпштейна — Барр в апоптозе нейтрофильных лейкоцитов.

 Обращает на себя внимание дисбаланс синтеза провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО — основных регулирующих факторов специфических реакций клеточного звена иммунитета. Полученные результаты свидетельствуют о преобладающем влиянии провоспалительных цитокинов у ЧДБ детей, инфицированных ВЭБ. Так, установлено, что у большинства детей первой группы (75,0 %) уровни исследуемых цитокинов были достоверно высокими. При хроническом течении инфекционного процесса продукция интерлейкинов была увеличена в 1,5–2,0 раза по сравнению c показателями детей первой группы и группы контроля.

 Особенно высоким и статистически достоверным показателем дискоординации функций иммунной системы являлось многократное повышение уровня ЦИК. Так, в первой группе концентрация ЦИК составила 187,6 ± 59,65 ед.опт.пл. (при возрастной норме 55,2 ± 4,28 ед.опт.пл.). У детей с хроническим течением инфекции уровень ЦИК был несколько ниже, хотя также значимо превышал нормальные показатели (126,8 ± 22,14 ед.опт.пл.). Это расценивалось как прогрессирование патологического процесса вследствие оседания иммунных комплексов на определенных тканях. Развитие такой воспалительной реакции у ВЭБ-инфицированных ЧДБ детей, по-видимому, и обусловливает формирование в последующем случаев хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных и аллергических.

Выводы

Таким образом, при персистирующем течении ВЭБ-инфекции у детей первых лет жизни на фоне высокой антигенной нагрузки срабатывает система иммунной адаптации, что выражается в повышении концентрации провоспалительных цитокинов. Длительная персистенция вируса Эпштейна — Барр в организме ребенка приводит к иммунному срыву — выраженному синтезу провоспалительных цитокинов, являющихся ключевыми в формировании хронического системного воспаления.