Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 22, №1, 2021

Аналіз хірургічного лікування пацієнтів із первинними пухлинними ураженнями грудного та поперекового відділів хребта

Авторы: Радченко В.О., Попов А.І., Попсуйшапка К.О., Куценко В.О., Перфільєв О.В.
ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Найбільш актуальними питаннями хірургічного лікування пухлин залишаються онкологічний радикалізм (обсяг оперативного лікування) й тактика відновлення опорної функції хребта. Мета роботи: проаналізувати результати хірургічного лікування пацієнтів із первинними пухлинами грудного й поперекового відділів хребта за відповідними оціночними шкалами. Матеріали та методи. Під клінічним спостереженням були 43 пацієнти з доброякісними і злоякісними первинними пухлинами й пухлиноподібними ураженнями хребта, які знаходилися на лікуванні у відділенні вертербрології Інституту патології хребта і суглобів ім. проф М.І. Ситенка НАМН України. Локалізація уражень була такою: шийний відділ хребта — 5 пацієнтів, грудний — 17, поперековий — 19, крижі — 2. Серед хворих були 22 жінки й 21 чоловік, вік пацієнтів — 18–72 роки. За патоморфологічною класифікацією первинних пухлин і пухлиноподібних уражень ВООЗ пацієнтів розподілили так: доброякісні пухлини — 26 осіб, злоякісні — 17. Результати хірургічного лікування первинних пухлин хребта аналізували з використанням шкал ASIA, SINS, Bilsky, також ураховувалася локалізація пухлин у різних сегментах хребтового стовпа. Результати. Оцінку результатів хірургічного лікування пухлин хребта ми проводили за такими показниками: радикальне хірургічне втручання, наявність ускладнень, динаміка неврологічних та ортопедичних порушень, наявність рецидивів пухлини й тривалість життя пацієнтів. Радикальне видалення пухлини в межах здорових тканин було досягнуте в 17 з 19 пацієнтів, у яких були показання до застосування цього методу хірургічного лікування. У 24 пацієнтів провели оперативне лікування у вигляді декомпресії хребетного каналу й часткову резекцію пухлини для відновлення опорної функції хребта. У 2 випадках досягти абластичності не вдалося. Висновки. За показниками шкал ASIA, SINS, Birsky установлено, що оперативне втручання при первинних пухлинах хребта є виправданим, дозволяє запобігти неврологічним ускладненням, істотно зменшує наявні неврологічні розлади, а також продовжує життя пацієнтів. Вибір обсягу хірургічного втручання, направленого на відновлення опорної функції хребта, за цими шкалами не показаний. Лікування первинних пухлин хребта повинно включати як радикальне видалення атипових тканин у межах здорових, так і паліативне лікування за показаннями. Важливе відновлення опорної функції хребта в зоні його пошкоджених сегментів.

Наиболее актуальными вопросами хирургического лечения опухолей остаются онкологический радикализм (объем оперативного лечения) и тактика восстановления опорной функции позвоночника. Цель работы: проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с первичными опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием соответствующих оценочных шкал. Материалы и методы. Под клиническим наблюдением были 43 пациента с доброкачественными и злокачественными первичными опухолями и опухолеподобными поражениями позвоночника, которые проходили лечение в отделении вертебрологии Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины. Локализация поражений была такой: шейный отдел позвоночника — 5 пациентов, грудной — 17, поясничный — 19, крестец — 2. Среди больных были 22 женщины и 21 мужчина, возраст пациентов — 18–72 года. В соответствии с патоморфологической классификацией первичных опухолей и опухолеподобных поражений ВОЗ пациенты распределились следующим образом: доброкачественные опухоли — 26 пациентов, злокачественные — 17. Результаты хирургического лечения первичных опухолей позвоночника проанализированы с использованием шкал ASIA, SINS, Bilsky, также учитывалась локализация опухолей в различных сегментах позвоночного столба. Результаты. Результаты хирургического лечения опухолей позвоночника мы оценивали по следующим показателям: радикальное хирургическое вмешательство, наличие осложнений, динамика неврологических и ортопедических нарушений, наличие рецидивов опухоли и продолжительность жизни пациентов. Радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей было достигнуто у 17 из 19 пациентов, у которых были показания для использования данного метода хирургического лечения. У 24 пациентов провели оперативное лечение в виде декомпрессии позвоночного канала и частичную резекцию опухоли для восстановления опорной функции позвоночника. В 2 случаях достичь абластичности не удалось. Выводы. На основании данных шкал ASIA, SINS, Birsky установлено, что оперативное вмешательство при первичных опухолях позвоночника является оправданным, позволяет предотвратить неврологические осложнения, существенно уменьшить существующие неврологические расстройства, а также продлить жизнь пациентов. Выбор объема хирургического вмешательства, направленного на восстановление опорной функции позвоночника, по данным этих шкал не показан. Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника должно включать как радикальное удаление атипичных тканей в рамках здоровых, так и паллиативное лечение по показаниям. Важно восстановление опорной функции позвоночника в зоне поврежденных сегментов позвоночника.

Oncological radicalism (the scope of surgical treatment) and restoration of the supporting function of the spine remain the most pressing issues of surgical treatment for tumors. Purpose of the work: to analyze the outcomes of surgical treatment of patients with primary tumors of the thoracic and lumbar spine based on the appropriate rating scales. Materials and methods. Forty-three patients, 22 women and 21 men aged 18 to 72 years, with benign and malignant primary tumors and tumor-like lesions of the spine were examined; they were treated at the Department of vertebrology of the Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine. Localization of the lesions was as follows: cervical spine — 5 patients, thoracic — 17, lumbar — 19, sacrum — 2. According to the pathomorphological classification of primary tumors and tumor-like lesions of the World Health Organization, the patients were divided into those with benign (n = 26) and malignant (n = 17) tumors. The results of surgical treatment for primary spinal tumors were analyzed using the American Spinal Injury Association (ASIA) scale, Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), Bilsky scale; the localization of tumors in different segments of the spinal column was considered as well. Results and discussion. We evaluated the outcomes of surgical treatment of spinal tumors for the following indications: radical surgery, the presence of complications, the dynamics of neurological and orthopedic disorders, the presence of tumor recurrence and the life expectancy of patients. Radical tumor resection within healthy tissues was performed in 17 of 19 patients, who had indications for the use of this method. Twenty-four patients underwent surgical treatment in the form of decompression of the spinal canal and partial tumor resection to restore the supporting function of the spine. In 2 cases, ablasticity was not achieved. Conclusions. According to the ASIA, SINS, Birsky scales, it was found that surgical intervention in primary tumors of the spine is justified, it prevents neurological complications, significantly reduces existing neurological disorders, and prolongs the life of patients. The choice of the scope of surgical intervention aimed at restoration of the supporting function of the spine according to these scales is not shown. Treatment of primary tumors of the spine should include both radical removal of atypical tissues within the healthy tissues and palliative treatment if indicated. It is important to restore the supporting function of the spine in the area of its damaged segments.

Ключевые слова

пухлина; хребет; хірургічне лікування

опухоль; позвоночник; хирургическое лечение

tumor; spine; surgical treatment

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/1608-1706.1.22.2021.226410

Вступ

За даними різних авторів, первинні пухлини хребта становлять лише 3,1–16 % від усіх пухлин скелета людини, але вони є причиною суттєвого порушення якості життя пацієнтів та нерідко призводять до летального кінця через запізнену діагностику та неясність тактики хірургічного лікування [1].

Первинні пухлини хребта дуже різні за своєю морфологічною структурою, що пов’язане в першу чергу з їх походженням як із кісткової тканини, так і з окістя, судин, нервів, хрящової тканини, зв’язок [2].

Невеликі розміри тіла хребця й дуги, близькість нервових і судинних структур, великий ступінь осьового навантаження, якого зазнає хребет, обумовлюють низку особливостей діагностики та складність хірургічного лікування. У зв’язку із труднощами діагностики, особливо на початкових стадіях росту, хворих лікують від інших захворювань, базуючись на симптоматичних проявах, як у разі дегенеративних захворювань хребта, із застосуванням методів консервативного та фізіофункціонального лікування. Правильний діагноз нерідко встановлюють лише тоді, коли деструктивні процеси призводять до деформації хребта, розвитку неврологічної симптоматики. На жаль, пізнє розпізнавання пухлини ускладнює хірургічне лікування, а радикальне видалення пухлини в багатоьх випадках взагалі стає неможливим [3].

Первинні пухлини хребта, як і інших відділів скелета, розподіляють на доброякісні та злоякісні.

Серед доброякісних пухлин найбільш часто зустрічаються гемангіоми, гігантоклітинна пухлина, остеоїд-остеома та остеобластома. Серед первинно злоякісних пухлин — мієломна хвороба, злоякісна лімфома кістки, рідше — остеогенна саркома, фібросаркома [4].

Говорячи про доброякісність пухлин хребта, ми маємо на увазі лише їх морфологічні особливості. Що стосується клінічних проявів, більшість доброякісних пухлин перебігають зазвичай тяжко, викликаючи деструкцію хребця, із наступною деформацією й розвитком неврологічної симптоматики [5].

Узагалі лікування пухлин хребта є складною проблемою, це залежить від характеру пухлинного процесу, локалізації, поширення та гістогенезу пухлини.

Сучасні дослідження та власний досвід вказують, що основним методом лікування при доброякісних пухлинах є саме хірургічний, а при зло-якісних процесах застосовують комбіновані методи: хірургічне лікування у поєднанні з променевою та хіміотерапію [6].

Ураховуючи стрімкий розвиток спінальної хірургії та велику кількість сучасних досліджень щодо різноманітних оперативних доступів, на наш погляд, найбільш актуальними питаннями хірургічного лікування пухлин залишаються онкологічний радикалізм (обсяг оперативного втручання) та тактика відновлення опорної функції хребта.

Мета роботи: проаналізувати результати хірургічного лікування пацієнтів із первинними пухлинами грудного та поперекового відділів хребта із застосуванням відповідних оціночних шкал.

Матеріали та методи

Були проведені клінічні спостереження 43 пацієнтів із доброякісними та злоякісними первинними пухлинами й пухлиноподібними ураженнями хребта, які лікувалися у відділенні вертебрології Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України.

За локалізацією ураження пухлин пацієнти розподілені так: шийний відділ хребта — 5 пацієнтів, грудний — 17, поперековий — 19, крижі — 2. Серед хворих були 22 жінки і 21 чоловік, вік пацієнтів — від 18 до 72 років.

Приводом для звернення був больовий синдром, що поєднувався із компресійною радикулопатією. У 16 хворих відзначалася груба неврологічна симптоматика у вигляді парезів і паралічів.

Для діагностики ми використовували такий алгоритм обстеження пацієнтів:

— клінічна діагностика: загальні дані пацієнта, анамнез життя та хвороби, клінічний симптомокомплекс;

— рентгенометрична діагностика: рентгенографія в різних проєкціях, КТ-томографія, ЯМР-томографія, ангіографія, сцинтиграфія;

— лабораторна діагностика: клінічні аналізи, біохімічні аналізи;

— патоморфологічна діагностика: передопераційна біопсія, інтраопераційна біопсія, післяопераційне дослідження препарату.

Контрастну ангіографію ми виконали 5 пацієнтам. Цей метод дослідження дозволив нам судити про характер пухлини (судинне походження пухлини), васкуляризацію й архітектоніку судин, взаємозв’язок із магістральними судинами й оточуючими тканинами (рис. 1).

Необхідно відзначити, що ми використовували конт-растну ангіографію не тільки як діагностичний, а і як лікувальний метод. У цих хворих для зменшення інтраопераційної крововтрати ми використовували тимчасову емболізацію судин, що живлять пухлину.

На підставі МРТ встановлювався ступінь епідуральної компресії спинного мозку за 6-бальною шкалою відповідно до класифікації ESCC Bilsky [7] (рис. 2) та розташування пухлин в аксіальній проєкції (рис. 3).

Неврологічний статус визначався за шкалою ASIA (табл. 1) [8, 9].

Нестабільність хребта оцінювалась за шкалою SINS (Spine Instability Neoplastic Score) [10].

Локалізація:

— 3 бали: перехідний рівень (C0-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1);

— 2 бали: мобільний сегмент (C3-C6, L2-L4);

— 1 бал: напівригідний (T3-T10);

— 0 балів: ригідний (S2-S5).

Біль під час навантаження/при зміні положення:

— 3 бали: так;

— 2 бали: немає (періодично при натисканні);

— 1 бал: безболісно.

Руйнування кістки

— 2 бали: літичне;

— 1 бал: змішане (літичне/бластичне);

— 0 балів: бластичне.

Зміни, виявлені радіологічно:

— 4 бали: підвивих/нестабільність;

— 2 бали: de novo деформація (кіфоз/сколіоз);

— 0 балів: збережена кривизна.

Зниження висоти тіл хребців:

— 3 бали: > 50% колапс;

— 2 бали: < 50% колапс;

— 1 бал: без колапсу, > 50 % тіла хребців залучено;

— 0 балів: нічого з вищеперерахованого.

Залучення задніх елементів (фасетки, ніжки або реберно-хребтові суглоби):

— 3 бали: двобічне;

— 1 бал: однобічне;

— 0 балів: нічого з вищеперерахованого.

Інтерпретація результатів:

— сума 1–6 балів: стабільне ураження (СУ);

— сума 7–12 балів: помірна нестабільність (ПН);

— сума 13–18: виражена нестабільність (ВН).

Після ретельного клініко-лабораторного, рентгенологічного, КТ-, МРТ-обстеження далеко не завжди вдавалося встановити точний діагноз. Тоді наступним діагностичним прийомом була пункційна біопсія.

Пункційна біопсія проведена нами на різних рівнях хребта в 41 пацієнта. Ускладнень не було. Пункційну та відкриту біопсію не слід протиставляти одна одній. У 2 пацієнтів у зв’язку із наростанням неврологічної симптоматики була проведена відкрита біопсія з експрес-діагностикою матеріалу з наступним продовженням оперативного втручання.

Результати та обговорення

За патоморфологічною класифікацією первинних пухлин та пухлиноподібних уражень ВООЗ пацієнти розподілилися так:

А. Доброякісні пухлини — 26 пацієнтів.

1. Остеоїд-остеома та остеобластома — 10 осіб.

2. Кавернозна гемангіома — 3.

3. Гігантоклітинна пухлина — 6.

4. Хордома — 4.

5. Еозинофільна гранульома — 1.

6. Аневризмальна кісткова кіста — 2.

Б. Злоякісні пухлини — 17 пацієнтів.

1. Остеогенна саркома — 2 особи.

2. Хондросаркома — 3.

3. Мієломна хвороба — 2.

4. Плазмоцитома — 6.

5. Фібросаркома — 3.

6. Ангіопірацетома — 1.

Розподіл пацієнтів за рівнем, поперечним розташуванням, бали за шкалами ASIA, Bilsky, SINS наведені в табл. 2.

Тактика лікування всіх пухлин наведена в табл. 3, 4.

Хірургічне втручання з переднього доступу було виконане в 7 пацієнтів, із заднього доступу — у 23 пацієнтів, комбінований передньозадній доступ — у 13, причому у 8 пацієнтів використовувалось одноетапне хірургічне втручання, а в 5 — двох-етапне.

Залежно від виду пухлини проводили максимально широку резекцію пухлини в межах здорових тканин за показаннями.

Стабілізація хребтових сегментів досягалася шляхом використання різних конструкцій. Вибір методу стабілізації та вибір конструкції ми базували на двох основних принципах: по-перше, можливість відновлення нормальних анатомічних відношень у хребтовому сегменті, по-друге, створення надійної та жорсткої стабілізації хребта.

Клінічний приклад

Пацієнтка К., 18 років, надійшла в клініку патології хребта Інституту патології хребта та суглобів ім. М.І. Ситенка НАМН України з діагнозом: аневризмальна кісткова кіста хребця L2.

Такий діагноз було встановлено на основі патоморфологічного висновку лікувальної установи, де пацієнтка знаходилася на лікуванні до надходження в інститут, там пацієнтці була виконана пункційна біопсія.

При надходженні пацієнтка скаржилась на стійкий біль у верхньопоперековому відділі хребта, обмеження його функції.

З даних анамнезу: пацієнтка вважає себе хворою протягом 2 місяців, коли вперше виникли вищезазначені скарги.

При надходженні були виконані МРТ всіх відділів хребта, КТ, проведені онкоскринінг та клініко-лабораторне дослідження.

За даними променевих методів дослідження (рентгенологічного та комп’ютерно-томографічного) визначалась великовогнищева деструкція тіла хребця L2 з руйнуванням правої дужки й основи правого верхнього суглобового відростка. Замикальні пластинки тіла хребця збережені. Установлено попередній діагноз: літична деструкція хребця L2, сколіотична деформація поперекового відділу хребта.

З огляду на дані клініко-рентгенологічного обстеження в пацієнтки визначені показання до двохетапного хірургічного лікування:

— I етап — відкрита біопсія, тотальна корпоректомія хребця L2, передній міжтіловий кістково-пластичний спондилодез із використанням телескопічного кейджа й передньої конструкції фірми Stryker;

— II етап — видалення пухлини в ділянці дуги суглобового відростка. Задній спондилодез L1-L3 апаратом транспедикулярної фіксації.

I етап. Положення пацієнтки на лівому боці. Проведений правосторонній передньобічний доступ по лінії X ребра до передньоверхньої ості здухвинної кістки в пухлину тіла хребця в межах здорових тканин, тобто проведена тотальна корпоректомія. Тканини пошарово розсічені. Розсічена діафрагма. Мобілізовані очеревина й легені. Оголена передня поверхня тіл хребців. Мобілізовані судини. Резецовані міжхребцеві диски L1-L2, L2-L3. У тілі хребця L2 визначається значний кістковий дефект, заповнений патологичною сіро-коричневою тканиною. Здійснена відкрита біопсія. Експрес-цитологія: гігантоклітинна пухлина. Видалена пухлина тіла хребця в межах здорових тканин, тобто проведена тотальна корпоректомія. У міжтіловий проміжок L1-L3 встановлений телескопічний кейдж фірми Stryker. По передній поверхні хребтового хребта на рівні L1-L3 встановлена передня конструкція виробництва фірми Stryker. Дренування. Тканини пошарово ушиті.

Післяопераційний період стабільний, без ускладнень. На 5-ту добу пацієнтка пересувається самостійно.

II етап. На 14-ту добу після першого етапу хірургічного втручання визначені показання до другого етапу.

Хід операції. Положення пацієнтки на животі. Проведено розріз шкіри по лінії остистих відростків L1-L3. Скелетовані задні структури хребтового стовпа. Після попереднього формування кісткових майданчиків транспедикулярно проведені гвинти в тіла хребців L1-L3. Інтраопераційно в ділянці верхнього суглобового відростка й дуги L2-хребця визначається утворення сіро-коричневого кольору. Утворення видалене в ме-жах здорових тканин. Монтаж транспедикулярної конструкції фірми Stryker. Дренування. Тканини пошарово ушиті.

Після патоморфологічного висновку пацієнтці встановлено остаточний діагноз: гігантоклітинна пухлина хребця L2. Післяопераційний період стабільний, без ускладнень. Пацієнтка отримала симптоматичне лікування (антибактерійна, протизапальна терапія тощо). На 2-гу добу після операції пересувається самостійно. У післяопераційний період у пацієнтки відзначається значне зменшення інтенсивності больового синдрому. На 12-ту добу після зняття швів пацієнтку в задовільному стані виписано.

Оцінку результатів хірургічного лікування пухлин хребта ми проводили за такими показниками: радикальне втручання, наявність ускладнень, динаміка неврологічних та ортопедичних порушень, наявність рецидивів пухлин і тривалість життя пацієнтів.

Неврологічні прояви за шкалою ASIA до лікування: група A — 1 пацієнт залишився без змін; група В — 5 пацієнтів з 9 перейшли до групи С, 4 залишилися без змін; група С — 7 пацієнтів з 11 перейшли до групи D, 2 — до групи E, 2 — без змін; група D — 8 пацієнтів із 9 залишились без змін, 1 перейшов до групи Е; група E — у всіх випадках без неврологічних розладів у 13 пацієнтів.

До початку лікування 17 пацієнтів за шкалою SINS були у групі зі стабільним ураженням, 15 — із помірною нестабільністю, 10 — із вираженою нестабільністю. Стабілізувати та відновити опорну функцію хребта вдалося у 23 пацієнтів із помірною та вираженою нестабільністю, у 17 пацієнтів із стабільним ураженням змін не спостерігалось.

Радикальне видалення пухлини в межах здорових тканин було досягнуте в 17 із 19 пацієнтів, у яких були показання до використання цього методу хірургічного лікування (табл. 3, 4), а у 24 пацієнтів провели оперативне лікування у вигляді декомпресії хребтового каналу та відновлення опорної функції хребта й часткову резекцію пухлини. У 2 випадках досягти абластичності не вдалося у зв’язку із вираженим проростанням пухлини у тверду мозкову оболонку спинного мозку в пацієнта з фібросаркомою Т12-хребця, а також проростання пухлиною нижньої порожнистої вени, в одного пацієнта розвинулася масивна кровотеча, що призвело до інтраопераційної смерті хворого. Це підтверджує необхідність вдосконалення й подальшої розробки методів радикального видалення пухлин хребта.

Після операції позитивний ефект щодо неврологічних порушень був відзначений у всіх пацієнтів із явищами компресійної радикулопатії, із синдромом парапарезу. Загальний стан хворих після операцій покращився. Життєдіяльність пацієнтів значно підвищилася після зняття больового синдрому й поліпшення опорної функції хребта.

У 3 пацієнтів із компресійно-ішемічною мієлопатією з синдромом параплегії в неврологічному статусі в ранньому післяопераційному періоді не було змін.

Ускладнення, що виникли при радикальному видаленні пухлини хребта, ми розділили на дві групи: ускладнення під час оперативного втручання та післяопераційні ускладнення. З інтраопераційних ускладнень мала місце кровотеча з судин, що живлять пухлину, при видаленні ангіосаркоми хребця С5. Застосовувалися механічні методи гемостазу: тампонада, коагуляція судин, віск, гемостатична губка; проводилось ретельне поповнення крововтрати. У післяопераційному періоді в наших пацієнтів відзначалися затримка сечовипускання, парез кишечника, які після проведення відповідного лікування були усунуті.

Терміни спостереження хворих становили від 3 до 18 місяців. Прогресування захворювання після видалення пухлини відзначалося в однієї хворої з остеосаркомою хребця L1. Рецидив пухлини, а саме хордоми хребця L4, відзначався так само в одного пацієнта, який у подальшому був вдало прооперований повторно.

Тривалість життя у зазначеній групі пацієнтів буде проаналізована в подальшому. Пацієнтам за показаннями проводилася додаткова протипухлинна терапія з використанням променевих та медикаментозних методів.

Висновки

1. У всіх пацієнтів із первинними пухлинними ураженнями грудного та поперекового відділів хребта необхідно проводити ранню та повноцінну перед-операційну діагностику, що включає клінічне, рентгенологічне, комп’ютерно-томографічне, магнітно-резонансне, остеосцинтиграфічне й ультразвукове обстеження, ангіографічне обстеження з можливою тимчасовою емболізацією судин, що живлять пухлину, лабораторне та патоморфологічне обстеження.

2. За показниками шкал ASIA, SINS, Birsky встановлено, що оперативне втручання з первинними пухлинами хребта є виправданим, дозволяє запобігти неврологічним ускладненням, покращити стан за наявності неврологічних розладів, а також подовжити життя пацієнтів. Вибір обсягу хірургічного втручання, спрямованого на відновлення опорної функції хребта, за даними цих шкал не відображений.

3. Хірургічне лікування первинних пухлин хребта має включати як радикальне видалення атипових тканин у межах здорових, так і паліативне лікування за показаннями. Важливе відновлення опорної функції хребта в зоні ушкоджених сегментів хребта.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Zhenhua Zhou, Xudong Wang, Zhipeng Wu, Wending Huang, Jianru Xiao. Epidemiological characteristics of primary spinal osseous tumors in Eastern China. World Journal of Surgical Oncology. 2017. 15. 73. doi: 10.1186/s12957-017-1136-1. PMCID: PMC5379532. PMID: 28376922.

2. Ciftdemir M., Kaya M., Selcuk E., Yalniz E. Tumors of the spine. World J. Orthop. 2016. 7. 109-16. doi: 10.5312/wjo.v7.i2.109. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

3. Williams R., Foote M., Deverall H. Strategy in the Surgical Treatment of Primary Spinal Tumors. Global Spine J. 2012 Dec. 2(4). 249-266. Published online 2012 Nov 27. doi: 10.1055/s-0032-1329886. PMCID: PMC3864485. PMID: 24353976.

4. Попов А.І. Пункційна біопсія в діагностиці ново-утворень грудного та поперекового відділів хребта. Ортопедия, травматология и протезирование. 2018. 2(611). 44-48.

5. Корж Н.А., Попов А.И. Основные принципы диагностики и лечения опухолей позвоночника. Здоровье Украины. 2010. 3. 41-42.

6. Ciftdemir M., Kaya M., Selcuk E., Yalniz Е. Tumors of the spine. World J. Orthop. 2016 Feb 18. 7(2). 109-116. Published online 2016 Feb 18. doi: 10.5312/wjo.v7.i2.109. PMCID: PMC4757655. PMID: 26925382.

7. Bilsky M.H., Laufer I., Fourney D.R. et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J. Neurosurg. Spine. 2010. 13. 324-328.

8. American Spinal Injury Association. Reference Manual for the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Chicago, IL: American Spinal Injury Association, 2003.

9. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI). Available from http://www.asiaspinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php.

10. Fisher C.G., Dipaola C.P., Ryken T.С. et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidencebased approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine. 2010. 35(22). E1221-E1229.