Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 22, №1, 2021

Обґрунтування способу визначення клініко-рентгенограмометричних показників кульшового суглоба в пацієнтів із ДЦП

Авторы: Гошко В.Ю., Науменко Н.О., Яцуляк М.Б., Чеверда А.І., Немеш М.М., Марциняк С.М.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Труднощі діагностики, які виникають при виборі лікувально-профілактичних заходів, направлених на запобігання підвивиху, вивиху і контрактур у кульшовому суглобі в пацієнтів із дитячим церебральним паралічем, є актуальним об’єктом досліджень. Мета дослідження: покращити результати діагностики патології кульшового суглоба шляхом встановлення об’єктивних рентгенограмометричних показників. Матеріали та методи. Загальна кількість пацієнтів становила 20 (40 суглобів): 10 хлопчиків та 10 дівчаток, вік яких коливався від 3 до 15 років. Було прооперовано 16 суглобів. Рентгенограмометрично визначали: шийково-діафізарний кут (ШДК) і торсію стегна проєкційні й істинні за Ковалем (за допомогою таблиць), ацетабулярний кут та кут нахилу западини (кут Шарпа). Клінічно визначали торсію стегна за Ruwe. Інтраопераційно визначали торсію власним способом (патент № a200512793). Усіх пацієнтів обстежували власним способом (патент № 137567). Результати. За допомогою критерію Стьюдента для незалежних вибірок було проведено порівняння показників кульшового суглоба і виявлено вірогідні відмінності між ШДК у стандартній укладці і ШДК в укладці власним способом (p < 0,05), а також між ШДК у стандартній укладці і ШДК істинним за Ковалем (p < 0,05). За критерієм Фішера встановлено, що торсія за Ruwe і торсія за Ковалем вірогідно відрізняються (p < 0,05): Fемп 1,87 > Fкр 1,7. За допомогою методу «відношення шансів» ми визначили, що чутливість вимірювання торсії за Ruwe дорівнює 0,7, специфічність вимірювання торсії за Ruwe — 0,83 (OR 11,67, ДІ 1,94–70,18), що свідчить про те, що шанс отримати збігання, вимірюючи торсію за Ruwe, в 11,67 раза більший, ніж за Ковалем, порівняно з інтраопераційними даними. Точно визначена величина торсії стегна за Ruwe забезпечує отримання істинних показників стану кульшового суглоба власним способом. Висновки. Власний спосіб забезпечує визначення об’єктивних клініко-рентгенограмометричних (діагностичних) показників у пацієнтів із патологією кульшового суглоба. При виконанні однієї рентгенограми можна визначити всі основні параметри кульшового суглоба (торсія стегна, ШДК, кут Віберга, індекс Реймерса, індекс вертикальної міграції, ацетабулярний кут, кут нахилу западини) і стандартизувати обстеження пацієнтів із дитячим церебральним паралічем, які підлягають скринінгу протягом всього періоду їх розвитку. Таким способом можна отримати рентгенограмометричні показники в пацієнтів із вираженими нервово-м’язовими розладами (ІІІ і ІV GMFCS).

Актуальность. Трудности диагностики, которые возникают при выборе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение подвывиха, вывиха и контрактур в тазобедренном суставе у пациентов с детским церебральным параличом, являются актуальным объектом исследований. Цель исследования: улучшить результаты диагностики патологии тазобедренного сустава путем установления объективных рентгенограммометрических показателей. Материалы и методы. Общее количество пациентов составило 20 (40 суставов): 10 мальчиков и 10 девочек, возраст которых колебался от 3 до 15 лет. Были прооперированы 16 суставов. Рентгенограммометрически определяли: шеечно-диафизарный угол (ШДУ) и торсию бедра проекционные и истинные по Ковалю (с помощью таблиц), ацетабулярный угол и угол наклона впадины (угол Шарпа). Клинически определяли торсии бедра по Ruwe. Интраоперационно определяли торсии собственным методом (патент № a200512793). Всех пациентов обследовали собственным методом (патент № 137567). Результаты. С помощью критерия Стьюдента для независимых выборок было проведено сравнение показателей тазобедренного сустава и обнаружены достоверные различия между ШДУ в стандартной укладке и ШДУ в укладке собственным методом (p < 0,05), а также между ШДУ в стандартной укладке и ШДУ истинным по Ковалю (p < 0,05). По критерию Фишера установлено, что торсия по Ruwe и торсия по Ковалю достоверно отличаются (p < 0,05): Fемп 1,87 > Fкр 1,7. С помощью метода «отношение шансов» мы определили, что чувствительность измерения торсии по Ruwe равняется 0,7, специфичность измерения торсии по Ruwe — 0,83 (OR 11,67, ДИ 1,94–70,18), что свидетельствует о том, что шанс получить совпадение, измеряя торсии по Ruwe, в 11,67 раза больше, чем по Ковалю, по сравнению с интраоперационными данными. Точно определенная величина торсии бедра по Ruwe обеспечивает получение истинных показателей состояния тазобедренного сустава собственным методом. Выводы. Собственный метод обеспечивает определение объективных клинико-рентгенограммометрических (диагностических) показателей у пациентов с патологией тазобедренного сустава. При выполнении одной рентгенограммы можно определить все основные параметры тазобед-ренного сустава (торсия бедра, ШДУ, угол Виберга, индекс Реймерса, индекс вертикальной миграции, ацетабулярный угол, угол наклона впадины) и стандартизировать обследования пациентов с детским церебральным параличом, которые подлежат скринингу в течение всего периода их развития. Таким способом можно получить рентгенограмму и метрические показатели у пациентов с выраженными нервно-мышечными расстройствами (III и IV GMFCS).

Background. The difficulties of diagnosis that arise when choosing therapeutic measures aimed at preventing sublu-xation, dislocation, and contractures of the hip joint in patients with cerebral palsy are a topical object of the research. The purpose was to improve the results of the diagnosis of the hip joint pathology by establishing objective radiographic parameters. Materials and methods. The total number of patients was 20 (40 joints), 10 boys and 10 girls aged 3 to 15 years. Sixteen joints were operated. Radiographically, we have determined neck-shaft angle and torsion of the thigh, projection and true according to Koval (using tables), acetabular angle, angle of inclination (Sharpe’s angle). Hip torsion was determined clinically according to Ruwe. Torsion was evaluated intraoperatively in our own way (patent No. a200512793). All patients were examined using our method (patent No. 137567). Results. Using the Student’s t-test for independent samples, the parameters of the hip joints were compared and significant differences were found between the neck-shaft angle in the standard position and the neck-shaft angle in our own position (p < 0.05), as well as between the neck-shaft angle in the standard position and the neck-shaft angle true according to Koval (p < 0.05). According to Fisher’s test, it was found that the torsion according to Ruwe and the torsion according to Koval are significantly different (p < 0.05): Femp 1.87 > Fkr 1.7. Using the method of odds ratio (OR), we determined that the sensitivity of torsion measurement by Ruwe was 0.7, the specificity of torsion measurement by Ruwe was 0.83 (OR = 11.67, confidence interval [1.94–70.18]) indicating that the chance of getting a coincidence by measuring torsion by Ruwe is 11.67 times higher than accor-ding to Koval, compared with intraoperative data. A well-defined amount of torsion of the thigh according to Ruwe provides true indicators of the hip joint using our own method. Conclusions. The own method provides the determination of objective clinical and radiographic (diagnostic) parameters in patients with patho-logy of the hip joint. When performing one roentgenogram, it is possible to define all basic parameters of the hip joint (torsion of the hip, neck-shaft angle, Wiberg’s angle, Reimers’ index, index of vertical migration, acetabular angle, angle of inclination) and to standardize examinations of patients with cerebral palsy who are subject to screening throughout the whole period of their development. In this way, you can get radiographic indicators of patients with severe neuromuscular disorders (Gross Motor Function Classification System levels III and IV).

Ключевые слова

дитячий церебральний параліч; кульшовий суглоб; торсія стегна; шийково-діафізарний кут; рентгенограмометричні показники

детский церебральный паралич; тазобедренный сустав, торсия бедра; шеечно-диафизарный угол; рентгенограммометрические показатели

cerebral palsy; hip joint; hip torsion; neck-shaft angle; radiographic indicators

doi: http://dx.doi.org/ https://doi.org/10.22141/1608-1706.1.22.2021.226411

Вступ

На сьогодні основним доступним методом у діагностиці патології кульшового суглоба є рентгенометричне обстеження. Коректність укладки пацієнта при рентгенографії часто справляє вирішальний вплив на об’єктивну оцінку рентгенограмометричних параметрів кульшового суглоба та вибір тактики лікування. Параметри укладки в передньозадній проєкції для вимірювання шийково-діафізарного кута (ШДК) та торсійні знімки є загальноприйнятими, але в більшості пацієнтів із дитячим церебральним паралічем (ДЦП) виконання їх неможливе через обмеження рухів та контрактури в кульшових суглобах. Це може стати вирішальним фактором подальших діагностичних, прогностичних, а отже, і лікувальних помилок.

Мета дослідження: покращити результати діагностики патології кульшового суглоба в пацієнтів із ДЦП шляхом встановлення об’єктивних клініко-рентгенограмометричних параметрів кульшового суглоба.

Матеріали та методи

Подані нами дані базуються на вивченні клінічних випадків 20 пацієнтів (10 хлопчиків і 10 дівчаток; 40 суглобів). Було прооперовано 16 суглобів: проведені корекційні остеотомії проксимального відділу стегнової кістки. Усі пацієнти з ДЦП лікувались в Інституті травматології та ортопедії НАМНУ в період із 2018 по 2020 рік із патологією кульшових суглобів. Стать пацієнта не враховувалась, оскільки попередні дослідження не повідомляли про значущі відмінності між статями [1]. Середній вік пацієнтів становив 9,15 ± 0,57 року (від 3 до 15 років). За шкалою GMFCS 2–4-й рівень. Вибірка в цьому дослідженні складалась в основному з пацієнтів зі спастичним тетрапарезом (13 пацієнтів), спастичним парапарезом (3 пацієнти) та геміпарезом (4 пацієнти).

Усім пацієнтам виконувались клінічна оцінка торсії стегна за Ruwe [2], стандартна передньозадня рентгенограма кульшових суглобів. Обстежували хворих власним способом (ВС) (патент № 137564). Також усім пацієнтам виконували торсійні знімки за Ковалем (положення касети під кутом 45º) [3]. Слід зазначити, що в дане дослідження увійшли тільки ті пацієнти, у яких не було значного обмеження рухів та контрактур кульшових суглобів і виконання торсійних знімків за Ковалем було можливим. Параметри кульшового суглоба (ШДК і торсія), отримані в стандартних укладках (СУ), були проєкційними, істинні параметри ми отримували за допомогою таблиць [3].

За рентгенограмами, виконаними ВС, ми отримували істинні параметри кульшового суглоба. Формула способу визначення клініко-рентгенограмометричних показників кульшового суглоба в пацієнтів із ДЦП: спосіб передбачає поєднання клінічних та рентгенологічних методів та їх взаємозв’язок, що дає можливість отримати рентгенометричні показники, які знаходяться в різних площинах при виконанні тільки однієї рентгенограми кульшових суглобів пацієнту в передньозадній проєкції в положенні лежачи на животі. Пацієнт лягає на живіт. Колінні суглоби згинають під кутом 90º та виконують внутрішню ротацію стегон з усуненням торсії стегнової кістки так, щоб шийка стегнової кістки була розміщена паралельно до столу. Для цього ліва рука експерта використовується для пальпації великого вертлюга, а права рука виконує внутрішню ротацію стегна. У певний момент ротації експерт лівою рукою відмічає максимальну пальпацію великого вертлюга, що свідчить про його найбільш латеральне положення. Фіксація кінцівок із внутрішньою ротацією стегон та вимірюванням торсії стегнової кістки здійснюється за допомогою розробленої нами ортопедичної приставки (патент на винахід № 122629 та корисну модель № 140346). Фіксуємо клінічну оцінку торсії стегнових кісток. Виконуємо рентгенограму кульшових суглобів у даному положенні, за якою встановлюємо істинні параметри кульшового суглоба [4].

У 16 прооперованих суглобах торсію стегнової кістки вимірювали інтраопераційно власним способом (патент № a200512793) (рис. 1а, б) [5].

Ураховуючи особливості досліджуваної нозології, ми проаналізували в стандартній передньозадній проєкції (де пацієнт лежить на спині) та при укладці ВС (положення пацієнта на животі) показники кульшової западини (ацетабулярний кут (АК) та кут нахилу западини), величина яких є сталою і не має змінюватись залежно від способу укладки для виконання рентгенограми кульшових суглобів у передньозадній проєкції.

У цьому дослідженні ми не розглядали інших параметрів кульшового суглоба (кут Віберга, індекс Реймерса, індекс вертикальної міграції та ін.), хоча наш спосіб дозволяє це робити і такі дослідження проводяться, а їх результати будуть опубліковані в наступних роботах.

Розрахунки здійснювалися за допомогою статистичної програми Statistica 10.0 by StatSoft Іnc. of USA. Використовували критерій Стьюдента (T-test) для незалежних вибірок, критерій Фішера, непараметричний метод Краскела — Уолліса, метод «відношення шансів».

Результати та обговорення

Було проведено перевірку на нормальність, тому ми використали параметричну статистику. У дослідженні брали участь 20 дітей (40 суглобів). Порівнювали параметри кульшового суглоба, отримані в різних укладках, а також істинні параметри, отримані різними способами. ШДК: у СУ, істинний власним способом та істинний за Ковалем (за допомогою таблиці); торсія: за Ruwe, істинна за Ковалем та виміряна інтраопераційно; АК та кут нахилу западини (кут Шарпа) СУ та ВС.

Середні показники ШДК у СУ — 149,12 ± 1,21 (130,50–164,18), середні показники ШДК ВС — 136,76 ± 0,86 (123,25–148,20), середній ШДК за Ковалем — 138,25 ± 0,97 (122,00–150,00), торсія за Ruwe — 47,75 ± 1,49 (25,00–65,00), торсія за Ковалем — 46,97 ± 2,04 (7,00–67,00), АК у СУ — 17,46 ± 1,30 (3,32–38,09), АК ВС — 18,25 ± 1,29 (3,76–38,98), кут Шарпа в СУ — 49,15 ± 0,77 (39,50–59,41), кут Шарпа ВС — 47,7 ± 0,78 (37,99–64,00).

За допомогою критерію Стьюдента для незалежних вибірок було проведено порівняння і не виявлено вірогідних відмінностей між торсією за Ruwe і торсією за Ковалем (p > 0,05, p = 0,76). Також не виявлено вірогідних відмінностей між середніми АК у СУ і АК ВС (p > 0,05, p = 0,66), кутом Шарпа в СУ і кутом Шарпа ВС (p > 0,05, p = 0,62) та ШДК ВС і ШДК за Ковалем (p > 0,05, p = 0,25). Було виявлено вірогідні відмінності між ШДК в СУ і ШДК ВС (p < 0,05) та ШДК у СУ і ШДК за Ковалем (p < 0,05).

Додатково проводили дослідження за критерієм Фішера та встановили, що вірогідно не відрізняються ШДК ВС і ШДК за Ковалем (p > 0,05): Fкр 1,7 > Fемп 1,26; АК у СУ і АК ВС (p > 0,05): Fкр 1,7 > Fемп 1,01; кут Шарпа в СУ і кут Шарпа ВС (p > 0,05): Fкр 1,7 > Fемп 1,03, а торсія за Ruwe і Ковалем вірогідно відрізняються (p < 0,05): Fемп 1,87 > Fкр 1,7.

Для наступного дослідження було відібрано 16 суглобів, на яких вимірювали торсію за Ruwe, Ковалем та проводили інтраопераційне вимірювання торсії власною методикою. Непараметричним методом Краскела — Уолліса — порівняння ≥ 3 незалежних груп (замість One-way ANOVA); методика вимірювання торсії суттєво не впливає на числове значення торсії: H (2, N = 48) = 1,21, p = 0,54.

Графічне зображення (рис. 2) демонструє значну варіабельність торсії стегнової кістки, виміряної за Ковалем, порівняно з торсією, виміряною за Ruwe, та торсією, встановленою інтраопераційно.

За допомогою методу «відношення шансів» нами встановлено чутливість вимірювання торсії за Ruwe — Se = 0,7, специфічність вимірювання торсії за Руве — Sp = 0,83 (OR 11,67, ДІ 1,94–70,18), що свідчить про те, що шанс отримати збігання, вимірюючи торсію за Ruwe, в 11,67 раза більший, ніж за Ковалем, порівняно з інтраопераційними даними.

Наш спосіб не враховує ексцентрично розташований епіфіз головки стегнової кістки, що не є рідкістю у хворих на церебральний параліч [6].

Ураховуючи положення пацієнтів на животі при виконанні рентгенограми власним способом, ми провели аналіз параметрів кульшового суглоба, величина яких є сталою (ацетабулярний кут та кут нахилу западини), але можна отримати хибні результати, залежно від нахилу таза в сагітальній площині. Статистично доведено, що ацетабулярний кут та кут нахилу западини в стандартній укладці та укладці власним способом вірогідно не відрізняються. Ці дослідження дають можливість стверджувати, що спосіб можна використовувати для отримання рентгенограмометричних параметрів кульшової западини. Ацетабулярний кут та кут нахилу западини будуть такими, як при стандартній передньозадній укладці.

Вимірювання торсії стегна власним способом добре корелює з інтраопераційними вимірами і є більш точним, ніж зазвичай використовувані рентгенограмометричні методи в пацієнтів із ДЦП. Точна величина торсії стегна дає нам можливість отримати вірогідні дані істинних ШДК в укладці власним способом. Проведення рентгенограмометричного дослідження власним способом є вдосконаленням клінічної методики оцінки торсії за Ruwe.

Висновки

1. Власний спосіб забезпечує визначення істинних клініко-рентгенограмометричних (діагностичних) параметрів кульшового суглоба та дає можливість стандартизувати обстеження пацієнтів із дитячим церебральним паралічем, які підлягають скринінгу протягом усього періоду їх розвитку.

2. При виконанні однієї рентгенограми можна визначити всі основні параметри кульшового суглоба (торсія стегна, ШДК, кут Віберга, індекс Реймерса, індекс вертикальної міграції, ацетабулярний кут, кут нахилу западини) на відміну від інших способів, коли потрібно виконання трьох і більше рентгенограм, що значно знижує променеве навантаження на пацієнта.

3. Тільки таким способом можна отримати рентгенограмометричні показники в пацієнтів із вираженими нервово-м’язовими розладами (ІІІ і ІV GMFCS).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Upadhyay S.S., Burwell R.G., Moulton A., Small P.G., Wallace W.A. Femoral anteversion in healthy children. Application of a new method using ultrasound. J. Anat. 1990 Apr. 169. 49-61. PMID: 2200768; PMCID: PMC1256956.

2. Ruwe P.A., Gage J.R., Ozonoff M.B., DeLuca P.A. Clinical determination of femoral anteversion. A comparison with established techniques. J. Bone Joint Surg. Am. 1992 Jul. 74(6). 820-830. PMID: 1634572.

3. Коваль Д.Е. Торсія стегнової кістки в нормі і при вродженому вивиху стегна [дисертація]. Київ: ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», 1965. 119. 186 с.

4. Гошко В.Ю., Науменко Н.О., Чеверда А.І., Яцуляк М.Б., Немеш М.М., винахідники; ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», патентовласник. Спосіб визначення клініко-рентгенограмометричних показників кульшового суглоба у пацієнтів з патологією кульшового суглоба. Патент України № 137567. 2019, жов. 25.

5. Гошко В.Ю., Дубравський В.В., винахідники; ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», патентовласник. Спосіб визначення величини кута торсії шийки стегнової кістки та пристрій для його здійснення. Патент України № a200512793. 2008, січ. 10.

6. Chung C.Y., Lee K.M., Park M.S., Lee S.H., Choi I.H., Cho T.J. Validity and reliability of measuring femoral anteversion and neck-shaft angle in patients with cerebral palsy. J. Bone Joint Surg. Am. 2010 May. 92(5). 1195-1205. doi: 10.2106/JBJS.I.00688. PMID: 20439666.