Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Выделяют различные периоды роста и развития ребенка, в том числе и критические. Впервые применил термин «критические периоды развития» П.Г. Светлов, характеризуя фазы внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, с формированием врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Впоследствии многочисленными исследованиями было показано, что критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка, что обусловлено особым состоянием ЦНС, иммунной системы, обмена веществ и энергии.

В различные периоды бурного роста и развития или морфофункциональной перестройки организм ребенка подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний при воздействии патогенных или неадекватных его возможностям раздражителей (инфекционные агенты, ксенобиотики, токсические радикалы, ионизирующая радиация и др.).

При этом задержка процессов переключения генов, связанная с воздействием вредных факторов среды, ведет к диспропорции развития отдельных органов или физиологических систем. Такое состояние, нередко скрытое, было обнаружено еще в 30-е годы XX ст. В.Г. Штефко, изучение продолжено работами его последователей по выявлению гетерохронной дисплазии мозга, почек, легких и др. Установлено, что гетерохронная тканевая дисплазия во многом предполагает развитие более частых заболеваний и хронической патологии у детей.

Состоянию здоровья часто болеющих детей посвящено множество работ, т.к. эти дети являются наиболее многочисленной группой, подлежащей диспансерному наблюдению у педиатра. Количество таких детей как в Украине в целом, так и на отдельном врачебном участке колеблется в зависимости от возраста и условий воспитания от 15 до 75 %.

Термин «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД) появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов ХХ века. Несмотря на многочисленные исследования по этой проблеме, до настоящего времени существует ряд разночтений как в терминологии, так и в вопросах этиологии, патогенеза, реабилитации этой категории детей.

На сегодняшний день утвердилось единое мнение, что под термином «часто и длительно болеющий ребенок» подразумевают детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) (частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка), и эти дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них респираторных инфекций. Часто болеющие дети — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них [3, 4].

Подходы к оценке частоты заболеваемости в детском возрасте в разных странах не всегда совпадают.

Согласно определению ВОЗ, к часто длительно болеющим относятся дети, перенесшие более 5 эпизодов ОРЗ за год. В 1986 г. академик РАМН А.А. Баранов и профессор В.Ю. Альбицкий предложили относить к группе часто длительно болеющих детей до 1 года, если они болеют ОРЗ 4 и более раз в год; детей от 1 до 3 лет, болеющих 6 и более раз в год; от 3 до 5 лет — 5 и более раз в год; детей старше 5 лет — при 4 и более ОРЗ в год. За рубежом, в частности в США, принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 ОРЗ в год.

Некоторые врачи включают в эту же группу детей, у которых заболевание протекает длительно — свыше 14 дней.

Обращает на себя внимание и тот факт, что во всех странах наиболее высокая заболеваемость респираторной инфекцией приходится на ранний возраст. Это, безусловно, критический для ребенка период, когда он в силу особенностей своего организма, противоинфекционной защиты и одновременного расширения контактов становится особо уязвимым по отношению к вирусной и бактериальной микрофлоре, вызывающей респираторные заболевания.

В основе повышенной склонности к заболеваниям респираторного тракта лежит также и наследственная предрасположенность. Продолжительные наблюдения ученых многих стран свидетельствуют, что крупные, рослые, с избыточной массой тела дети склонны к частым простудным заболеваниям и аллергическим реакциям. В недавних исследованиях проф. А.Л. Заплатникова было показано, что у ЧДБД даже в период клинического благополучия выявляются незначительные, но отчетливые нарушения иммунной защиты организма. Однако для реализации наследственной предрасположенности в частую заболеваемость необходимо воздействие многих дополнительных внешних факторов, которые мы называем фенотипическими.

Среди всех причин, приводящих к возникновению частых и длительных заболеваний у детей, можно выделить две основные группы:

— эндогенные (внутренние) факторы: недоношенность, гипотрофия, анемия, рахит, состояние ЦНС, различные формы диатезов, иммунодефицитные состояния, как первичные, так и вторичные (аллергия, очаги хронической инфекции и т.д.);

— экзогенные (внешние) факторы: ухудшение экологии, посещение дошкольных учреждений в раннем возрасте, неправильный образ жизни, нерациональное питание, частое и длительное применение антибактериальных средств, салицилатов, стрессы, информационная и физическая перегрузка.

Безусловно, контакт и взаимодействие организма ребенка с респираторными инфекциями — необходимые условия становления его иммунной системы, приобретения им «иммунного опыта» для адекватного реагирования на инфекционную агрессию. Тем не менее частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, оказывают на ребенка негативное воздействие.

Чем опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте?

1. Повторные респираторные заболевания приводят к нарушению развития и функционирования различных органов и систем: органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы, иммунной системы.

2. В связи с частой заболеваемостью изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что приводит к развитию фоновых заболеваний, таких как рахит, дистрофия, анемия. Такие дети чаще отстают в физическом и психомоторном развитии. Психолого-педагогические данные свидетельствуют о низких показателях развития памяти у ЧДБД. Среди ЧДБД школьного возраста в 2 раза больше неуспевающих.

3. В лечении ЧДБД используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, которые обладают побочным действием и приводят к иммуносупрессии.

Поэтому частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [4].

При частой заболеваемости ребенка ОРЗ врач-педиатр вносит его во 2-ю группу диспансерного наблюдения, которую необходимо расценивать как группу риска, требующую повышенного внимания и проведения дополнительного обследования и комплекса реабилитационных мероприятий. Лечение респираторной инфекции у ЧДБД строится согласно основным принципам терапии ОРЗ. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить — заболевание «пройдет» самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение: легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом.

Терапия и реабилитация часто и длительно болеющих детей требуют планомерного и систематического проведения целого комплекса медико-социальных мероприятий. Это и рациональный режим дня, правильное, сбалансированное питание, закаливание, фитотерапия, витаминотерапия, прием адаптогенов и биогенных стимуляторов.

Учитывая, что основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями, ключевыми препаратами при разработке плана реабилитационных мероприятий должны быть средства противовирусной направленности.

Очень важным свойством при выборе противовирусного препарата является возможность осуществления иммуномодулирующего эффекта.

Иммунокоррекция рассматривается в качестве одного из основных компонентов не только патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций, но и профилактики ОРЗ.

Обоснованием необходимости и эффективности иммуномодулирующих средств являются публикации, посвященные клинико-иммунологическому обследованию ЧДБД. Ряд исследователей указывают на нарушение процессов образования интерферона (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [2, 4].

У ЧДБД способность клеток к синтезу α-ИФН снижена (5,7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). При изучении факторов местного иммунитета у ЧДБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,90 ± 0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,90 ± 1,89 мг%). Несколько снижены уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у ЧДБД — 22,0 ± 0,2 мкг/мл, у редко болеющих — 25,0 ± 0,2 мкг/мл) [1, 5]. Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.

У ЧДБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки. Отмечено снижение активности миелопероксидазы (у ЧДБД — 136,3 ± 3,1 усл.ед., у здоровых детей — 145,0 ± 3,2 усл.ед.) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (у ЧДБД — 96,3 усл.ед., у здоровых детей — 80,2 усл.ед.) [4, 5].

Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность — 4,5 ± 1,4 %; активированная — 20,2 ± 2,8 %; у редко болеющих детей — 8,2 ± 1,8 и 35,4 ± 3,6 % соответственно) [5, 6].

По данным J.D. Akikusa, A.S. Kemp, повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3-му серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии [6].

Эти и другие многочисленные наблюдения за данной категорией детей позволяют рекомендовать им противовирусные препараты с иммуномодулирующей активностью. Одним из высокоэффективных препаратов, отвечающих этим требованиям, в настоящее время является  Гропринозин. Его противовирусная активность осуществляется путем замедления репликации РНК- и ДНК-геномных вирусов путем повреждения кода генетической информации.

Кроме того, Гропринозин также обладает иммуномодулирующей активностью широкого спектра действия, что очень важно при лечении ЧДБД.

Препарат оказывает тимозиноподобное действие, стимулируя клеточный иммунитет, особенно эффективно в условиях клеточного иммунодефицита. Усиление пролиферации Т- и В-лимфоцитов и дифференцировка пре-Т-лимфоцитов (активация синтеза ИЛ-2 и усиление экспрессии на лимфоидных клетках рецепторов) способствуют нормализации иммунорегуляторного индекса и оказанию стимулирующего действия на фагоцитарное звено иммунитета. Гропринозин повышает активность NK-клеток, системы комплемента, эндогенного интерферона, а также усиливает специфический гуморальный иммунитет.

Сотрудники отделения иммунологии Института матери и ребенка (г. Варшава) провели клинические наблюдения, в которых участвовали дети с вирусными респираторными заболеваниями на фоне сниженного иммунного статуса, что было подтверждено лабораторными методами исследования (общий анализ крови, Ig классов G, A, M, реакция бласттрансформации с ФГА). 20 детей получали Гропринозин в стандартной дозе — 50 мг/кг массы тела в течение 10–21 дня. В ходе данного исследования Гропринозин показал себя как эффективный и безопасный препарат в лечении респираторных заболеваний у детей со сниженным иммунитетом, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в педиатрической практике.

Эти данные совпали с результатами наших исследований применения препарата в стандартной дозе, проведенных в группе часто и длительно болеющих детей (табл. 1, 2).

Если в период выздоровления у детей, получавших в комплексной реабилитационной программе Гропринозин, происходило восстановление иммунологических показателей, то в группе контроля параметры оставались повышенными, что свидетельствовало о продолжающемся воспалении и напряжении иммунной системы.

Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат для включения в схему терапии ОРЗ в группе часто и длительно болеющих детей.