Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 22, №2, 2021

Оцінка рівня нестабільності ушкоджень, класифікованих за AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System

Авторы: Нехлопочин О.С., Вербов В.В.
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. При визначенні спрямованості та обсягу хірургічного лікування у хворих із травматичним ушкодженням шийного відділу на субаксіальному рівні основними є такі критерії: характер і ступінь ушкодження остеолігаментозного апарату шийного відділу хребта, що визначає рівень нестабільності; ступінь компресії структур хребетного каналу; стан сагітального профілю. Метою цієї роботи є оцінка ступеня нестабільності різних типів ушкоджень шийного відділу хребта, класифікованих відповідно до AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз даних спондилограм, комп’ютерних і магнітно-резонансних томограм 168 пацієнтів із травматичним ушкодженням шийного відділу хребта на субаксіальному рівні, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології спинного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» в період з 2008 по 2018 р. Виконувалася кількісна оцінка ступеня нестабільності із застосуванням Cervical Spine Injury Severity Score і визначення типу ушкодження згідно з AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Результати. Виявлено, що медіана показника нестабільності прогресивно наростає зі збільшенням ступеня тяжкості типу ушкодження. Найбільш широкий діапазон значень показника рівня нестабільності відзначається при компресійному типі ушкоджень: від 6 балів (95% довірчий інтервал (ДІ) 4,76–6,84) при типі А1 до 11 балів (95% ДІ 9,48–11,81) при А4. Для типів А2 і А3 зареєстровано 7 балів (95% ДІ 6,68–7,53) і 8 балів (95% ДІ 7,97–9,01) відповідно. Флексійно-екстензійні ушкодження характеризуються меншим діапазоном значень. Медіана прогресивно зростає від типу В1 — 13 балів (95% ДІ 12,4–13,92) до B3 — 15,5 бала (95% ДІ 14,5–16,35). Показник для В2 займає проміжне значення і становить 15 (95% ДІ 13,59–15,52). Максимальні значення при згинально-розгинальних ушкодженнях — 18 балів, зареєстровані як при типі В2, так і В3. Тип С демонструє найбільший рівень нестабільності — 17 балів (95% ДІ 16,58–17,86) та досить широкий діапазон розрахованих значень — від 13 до 20 балів. Висновки. Загальною тенденцією є збільшення рівня нестабільності в низці підтипів від А1 до С, проте навіть ушкодження типу А1 за певних умов виявляються досить нестабільними і вимагають хірургічного втручання. На противагу класичним уявленням ушкодження типу А досить часто супроводжуються ураженням фасеткових суглобів, що також необхідно враховувати при визначенні індивідуальної тактики терапії постраждалих.

Актуальность. При определении направленности и объема хирургического лечения у больных с травматическим повреждением шейного отдела на субаксиальном уровне основными являются следующие критерии: характер и степень повреждения остеолигаментозного аппарата шейного отдела позвоночника, который определяет уровень нестабильности; степень компрессии структур позвоночного канала; состояние сагиттального профиля. Целью данной работы является оценка степени нестабильности различных типов повреждений шейного отдела позвоночника, классифицированных в соответствии с AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных спондилограмм, компьютерных и магнитно-резонансных томограмм 168 пациентов с травматическим повреждением шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии спинного мозга ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2008 по 2018 г. Выполнялась количественная оценка степени нестабильности с применением Cervical Spine Injury Severity Score и определение типа повреждения согласно AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Результаты. Выявлено, что медиана показателя нестабильности прогрессивно нарастает с увеличением степени тяжести типа повреждения. Наиболее широкий диапазон значений показателя уровня нестабильности отмечается при компрессионном типе повреждений: от 6 баллов (95% доверительный интервал (ДИ) 4,76–6,84) при типе А1 до 11 баллов (95% ДИ 9,48–11,81) при А4. Для типов А2 и А3 зарегистрировано 7 баллов (95% ДИ 6,68–7,53) и 8 баллов (95% ДИ 7,97–9,01) соответственно. Флексионно-экстензионные повреждения характеризуются меньшим диапазоном значений. Медиана прогрессивно растет от типа В1 — 13 баллов (95% ДИ 12,4–13,92) до B3 — 15,5 балла (95% ДИ 14,5–16,35). Показатель для В2 занимает промежуточное значение и составляет 15 (95% ДИ 13,59–15,52). Максимальные значения при изгибно-разгибательных повреждениях — 18 баллов, зарегистрированы как при типе В2, так и В3. Тип С демонстрирует наибольший уровень нестабильности — 17 баллов (95% ДИ 16,58–17,86) и достаточно широкий диапазон рассчитанных значений — от 13 до 20 баллов. Выводы. Общей тенденцией является увеличение уровня нестабильности в ряду подтипов от А1 до С, однако даже повреждения типа А1, при определенных условиях, оказываются весьма нестабильными и требуют хирургического вмешательства. В противовес классическим представлениям, повреждения типа А довольно часто сопровождаются поражением фасеточных суставов, что также необходимо учитывать при определении индивидуальной тактики терапии пострадавших.

Background. The main criteria for determining surgery strategy in patients with traumatic subaxial cervical injury are as follows: the type and degree of damage to the osteo-ligamentous structures of cervical spine that determines the level of instability; the value of spinal cord compression; the state of the sagittal profile. The aim of this study was to assess the degree of instability in different types of cervical spine injuries according to AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Materials and methods. We performed a retrospective analysis of Х-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging data of 168 patients with traumatic injury of subaxial cervical spine. All of them were hospitalized at the Department of Spinal Cord Pathology of the Romodanov Neurosurgery Institute of National Academy of Medical Sciences of Ukraine 2008–2018. We assessed the degree of instability using the Cervical Spine Injury Severity Score and determined the type of damage according to the AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Results. We found that the median rate of instability increases progressively with increasing severity of injury type. The widest range of instability values is observed in the compression damage: from 6 points (95% confidence interval (CI): 4.76–6.84) in A1 type to 11 points (95% CI: 9.48–11.81) in A4. For A2 and A3 types, we registered 7 (95% CI: 6.68–7.53) and 8 points (95% CI: 7.97–9.01), respectively. A smaller range of values characterizes flexion-extension injuries. The median progressively increases from B1 type — 13 points (95% CI: 12.4–13.92) to B3 type — 15.5 points (95% CI: 14.5–16.35). The value for B2 is intermediate and is 15 points (95% CI: 13.59–15.52). We registered maximum values in flexion-extension injuries — 18 points, for both B2 and B3 types. C type has the highest level of instability — 17 points (95% CI: 16.58–17.86) and a quite wide range of estimated values: from 13 to 20 points. Conclusions. The general trend is an increase in the level of instability in the range from A1 to C injury subtypes, but even A1 type in some cases are quite unstable and require surgery. In contrast to the classical views, type A injuries are often accompanied by da-mage to the facet joints, which must also be taken into account when determining the individual treatment.

Ключевые слова

шийний відділ хребта; субаксіальний рівень; травматичне ушкодження; нестабільність

шейный отдел позвоночника; субаксиальный уровень; травматическое повреждение; нестабильность

cervical spine; subaxial level; traumatic injury; instability

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/1608-1706.2.22.2021.231957

Вступ

Травма шийного відділу хребта є відносно поширеним явищем. Так, у 2,4 % пацієнтів, які перенесли тупу травму, реєструються ушкодження шийного відділу хребта (ШВХ) більшого чи меншого ступеня. Згідно з даними R.W. Bucholz і співавт., із 100 постраждалих в автомобільних аваріях із летальними наслідками в 24 % випадків реєструється перелом шийного відділу хребта [3]. Подальші дослідження демонструють ще більш високі показники [25]. Низка досліджень, проведених в США, демонструє, що підвищення рівня безпеки автомобілів та обмеження швидкісного режиму за останні 30 років не сприяли значному зниженню частоти хребетно-спинномозкової травми на шийному рівні в результаті дорожньо-транспортних пригод [4, 6]. Подібний феномен, ймовірно, можна пояснити результатами дослідження R.W. Nightingale і співавт., які продемонстрували, що при впливі значного прискорення ушкодження шийного відділу хребта відбувається раніше, ніж початок руху голови, тобто ще до моменту спрацьовування захисних механізмів автомобіля [17].

Ушкодження верхнього шийного відділу хребта частіше зустрічаються у людей похилого віку і становлять 69,8 % усіх травм шийного відділу хребта у пацієнтів старше 60 років. Водночас у більш молодого і, відповідно, найбільш працездатного населення частіше травмується субаксіальний рівень. В цілому найбільш часта локалізація всіх травм шийного відділу хребта — це С6 і С7, причому ці два хребці сумарно визначають близько 39,3 % усіх ушкоджень ШВХ [9].

Незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених вибору оптимальних методів лікування, на сьогодні не розроблено єдиних уніфікованих стандартів надання спеціалізованої допомоги цій категорії постраждалих. Це визначається значною варіабельністю можливих травматичних змін субаксіального відділу ШВХ, що вимагають часто принципово різних методів хірургічної корекції.

Загальновизнано, що при визначенні як загальної стратегії терапії постраждалих з травмою ШВХ на субаксіальному рівні, так й індивідуальної тактичної спрямованості хірургічного втручання, якщо таке виконується, основними є 3 критерії, а саме: характер і ступінь ушкодження остеолігаментозного апарату ШВХ, що визначає рівень нестабільності; ступінь компресії структур хребетного каналу; стан сагітального профілю, що оцінюється як показник кіфотичної деформації ушкодженого хребетно-рухового сегмента (ХРС). Ці критерії зумовлюють обсяг та етапи хірургічної корекції: стабілізацію, декомпресію й корекцію сагітального контуру.

Слід зазначити, що всі розроблені на сьогодні класифікації травматичних ушкоджень ШВХ на субаксіальному рівні якоюсь мірою враховують вищевказані критерії або ізольовано, або в комбінації. На підставі класифікаційних категорій подібних систем оцінки ушкодження ШВХ виконувалися спроби уніфікувати тактику лікування, однак, як вже зазначалося раніше, єдині стандарти так і не розроблені.

Ґрунтуючись на багаторічному досвіді, у 2016 р. Alexander Vaccaro і співавт. запропонували нову класифікацію травматичних ушкоджень ШВХ на субаксіальному рівні — AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System (SCSICS), яка в даний час de facto є найбільш широко використовуваним інструментом опису травматичних ушкоджень цієї ділянки [28].

Система має досить високі показники відтворюваності й узгодженості, проте її тактичні можливості на сьогодні не вивчені, а загальні принципи терапії постраждалих, засновані на певних типах ушкодження, не розроблені.

Метою цієї роботи є оцінка ступеня нестабільності різних типів ушкоджень шийного відділу хребта, класифікованих відповідно до AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз даних спондилограм, комп’ютерних і магнітно-резонансних томограм 168 пацієнтів із травматичним ураженням ШВХ на субаксіальному рівні, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології спинного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» в період з 2008 по 2018 р.

Критерії включення в дослідження:

— наявність травматичного ушкодження одного хребця або хребетно-рухового сегмента шийного відділу на субаксіальному рівні;

— вік пацієнтів в діапазоні 18–70 років;

— наявність обстежень задовільної якості, що дозволяли однозначно трактувати ступінь та характер ураження ШВХ.

Критерії виключення:

— наявність в анамнезі травм і/або хірургічних втручань на шийному відділі хребта або органах шиї;

— наявність до травми анамнестично і/або інструментально підтверджених запальних, неопластичних змін ШВХ, а також клінічно значущих проявів дегенеративно-дистрофічних процесів;

— системні захворювання сполучної тканини (хвороба Бехтерева, хвороба Форестьє, осифікація задньої поздовжньої зв’язки та ін.).

З метою отримання більш адекватних результатів нами були виключені з дослідження пацієнти з багаторівневими ушкодженнями ШВХ, тому що трактування аналізованих параметрів має певні складності, а зіставлення отриманих даних не інформативне.

Дані нейровізуалізації пацієнтів оцінювалися незалежно 3 фахівцями. Виконувалася кількісна оцінка ступеня нестабільності із застосуванням Cervical Spine Injury Severity Score (CSISS) і визначення типу ушкодження згідно з AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System.

Нижче наводимо короткий опис техніки вимірювань.

Cervical Spine Injury Severity Score

Система CSISS заснована на оцінці ушкодження кісткових структур і диско-лігаментозного апарату, а показник ступеня тяжкості травми шийного відділу хребта застосовується до всіх ділянок субаксіального відділу [14]. Оцінка корелює зі зростанням нестабільності і, відповідно, певною мірою визначає тактику лікування. Оцінка тяжкості травми заснована на оцінці чотирьох опорних колон шийного відділу хребта з використанням стандартної візуальної аналогової шкали. Кожна колона оцінюється окремо.

Візуальна аналогова шкала має градацію від 0 до 5, застосовується до кожної колони, результати сумують. Таким чином, ступінь тяжкості травми варіює від 0 до 20, де 0 — відсутність травми, а 20 — максимально тяжка. Допускається використання дробових балів. Аналогова оцінка заснована на ступені зміщення кісткових уламків та ушкодження зв’язкового апарату. Для аналізу використовується комп’ютерна томографія: горизонтальні зрізи і сагітальна реконструкція. Ушкодження кісткових структур оцінюється за наявністю перелому, а також за наявністю і максимальним розміром діастазу кісткових уламків. Так, 0 балів відповідає відсутності кістково-травматичних змін, 1 бал — незміщенню переломів, тоді як зміщення більш ніж 5 мм відповідає 5 балам. Ушкодження зв’язкового апарату визначається за непрямими ознаками — діастазом кісткових структур. Так, повний зчеплений вивих при неушкоджених фасетках оцінюється в 5 балів саме за рахунок ушкодження зв’язкового-капсульного апарату фасеткового суглоба. Загальна концепція полягає в тому, що 5 балів присвоюються найбільш серйозним травмам, що можуть виникнути в даній конкретній опорній колоні.

AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System

Визначався морфологічний тип травми та характер ушкодження фасеткових суглобів. При визначенні типу ушкодження використаний алгоритм, рекомендований розробниками класифікації (рис. 1), де:

— тип А — це переломи, що призводять до компресії хребця з інтактним зв’язковим апаратом;

— тип B — травми з ушкодженням зв’язкового апарату заднього або переднього опорного комплексу з порушенням (як правило, діастазом) анатомічних структур субаксіального відділу при збереженні осі хребта (без ознак підвивиху або вивиху);

— тип С включає травми, що супроводжуються зміщенням тіла одного хребця щодо іншого в будь-якій площині: вперед, назад, бічний зсув або вертикальний відрив.

При оцінці характеру ушкодження фасеткових суглобів використано такий принцип:

— F1 — перелом верхньої або нижньої межі фасетки: фрагмент менше 1 см, суглобова поверхня менше 40 %;

— F2 — перелом фасетки, верхньої або нижньої поверхні: фрагмент більше 1 см, більше 40 % суглобової поверхні або верифіковане зміщення уламка;

— F3 — флотуюча бічна маса: перелом ніжки й пластини дуги, що призводить до відокремлення латеральної маси;

— F4 — травматичний підвивих або вивих: травма, при якій порушено співвідношення суглобових поверхонь суміжних хребців на 50 % і більше, або є повний зчеплений вивих.

Статистична обробка даних виконувалася із застосуванням середовища для статистичних розрахунків R (версія 3.6.2, R Foundation for Statistical Computing), що поширюється відповідно до Стандартної громадської ліцензії GNU (GPL), версія 2.

З огляду на специфіку отриманих результатів (відхилення від нормального розподілу) значення подані в форматі медіани (95% довірчий інтервал (ДІ)). Оцінка статистичної вірогідності відмінностей аналізованих показників між групами виконувалася із застосуванням критерію Краскела — Уолліса з подальшим post hoc тестом Вілкоксона — Манна — Уїтні. Поправка на множинність порівнянь виконана методом Бенджаміні — Хохберга.

Оцінка характеристики розсіяння показника CSISS в межах типів і підтипів SCSICS виконувалась із застосуванням коефіцієнта варіації.

Оцінка узгодженості думок експертів при визначенні типів SCSICS проводилася з використанням коефіцієнта каппа Флейсса. Оцінка узгодженості показників CSISS в межах кожного підтипу SCSICS виконувалася з використанням коефіцієнта внутрішньокласової кореляції (Intraclass correlation coefficient — ICC) двобічної модифікації. Трактування каппи статистики виконувалося за методом Landis і Koch, а градація ICC — за системою Cicchetti [7, 12].

Результати

Загальна картина характеру розподілу морфологічних типів ушкодження в аналізованій вибірці пацієнтів наведена на рис. 2. Відзначено, що компресійні переломи тіл хребців (тип А) становлять трохи менше половини (47,6 %) усіх аналізованих випадків, тип В зареєстрований у 30,3 % постраждалих, а тип С — у 22 %.

З усіх компресійних переломів найчастіше спостерігається підтип А3 — 48,75 %, що становить 23 % усіх пацієнтів, підтип А4 — 21,2 % компресійних ушкоджень, а підтип А2 — 23,7 %. У 6,3 % оперованих постраждалих з компресійним типом ушкодження ШВХ відзначено тип А1. При флексійно-екстензійних травмах розподіл пацієнтів по підтипах приблизно рівномірний і становить для В1, В2 і В3 37,3; 35,3 і 27,5 % відповідно. Слід зазначити, що наведені дані не відображають повною мірою загальну структуру розподілу типів ушкодження при травмі ШВХ на субаксіальному рівні, тому що в нашому випадку аналізувалися тільки пацієнти, яким було проведено хірургічне втручання.

Загальний коефіцієнт узгодженості експертів становив 0,619 при p < 0,005.

При зіставленні типів ушкодження із відповідними значеннями рівня нестабільності виявлена така закономірність (рис. 3). Цілком очікувано, що медіана показника CSISS прогресивно наростає зі збільшенням ступеня тяжкості типу ураження, згідно з SCSICS, тому що при оцінці фактично використовуються однотипні параметри. Найбільш широкий діапазон значень рівня нестабільності відзначається при компресійному типі: від 6 балів (95% ДІ 4,76–6,84) при типі А1 до 11 балів (95% ДІ 9,48–11,81) при А4. Для типів А2 і А3 зареєстровано 7 балів (95% ДІ 6,68–7,53) і 8 балів (95% ДІ 7,9 –9,01) відповідно. Коефіцієнт варіації при типі А становить 24,8 % при мінімальному значенні 5 балів, а максимальному — 16 балів.

Флексійно-екстензійні ушкодження характеризуються меншим діапазоном значень — коефіцієнт варіації 13,5 %. Медіана показника CSISS прогресивно зростає від типу В1 — 13 балів (95% ДІ 12,4–13,92) до B3 — 15,5 бала (95% ДІ 14,5–16,35). Показник для В2 займає проміжне значення і становить 15 (95% ДІ 13,59–15,52). Максимальні значення при згинально-розгинальних ураженнях — 18 балів, зареєстрований як при типі В2, так і В3.

Тип С демонструє найбільший рівень нестабільності — 17 балів (95% ДІ 16,58–17,86) та досить широкий діапазон розрахованих значень — від 13 до 20 балів за шкалою CSISS.

При статистичній обробці даних визначається вірогідність відмінностей показника при різних типах ушкоджень (χ2 = 139,27; df = 7; p < 0,001). Результати апостеріорного аналізу наведені в табл. 1.

Попарний аналіз «суміжних» за ступенем тяжкості типів ушкоджень в низці від А1 до С виявляє такі особливості. При компресійних переломах рівень нестабільності статистично вірогідно відрізняється між типами А2 і А3 і типами А3 і А4, у той час як різниця між найбільш легкими А1 і А2 не значуща. При флексійно-екстензійних ураженнях вірогідні відмінності реєструються тільки між групами В1 і В3 (р = 0,02), у той час як при порівнянні пар В1/В2 та В2/В3 різниця не значуща. Тип С за рівнем нестабільності вірогідно не відрізняється від В3.

При оцінці характеру ушкоджень фасеткових суглобів відзначено, що найбільш часто зустрічаються травми типу F1 — 31,6 %, типи F2 і F3 зареєстровані в 23,1 і 24,1 % випадків відповідно. Травматичний підвивих або вивих (тип F4) відзначений у 21,2 % випадків усіх ушкоджень фасеток.

Зіставлення характеру ушкодження фасеткових суглобів із морфологічним типом SCSICS відображено на рис. 4. При аналізі привертає увагу той факт, що компресійні ураження (тип А) досить часто супроводжуються травматичними змінами фасеток, що певною мірою суперечить сформованим класичним уявленням. Однак з огляду на те, що алгоритм визначення морфологічного типу SCSICS побудований за принципом виключення, то, відповідно, будь-яке ушкодження без підтвердженого вивиху/підвивиху або ушкодження зв’язкового апарату віднесено до типу А. Це фактично і пояснює досить високі значення CSISS при типах А, тому що морфологія ушкодження не обмежується виключно компресією тіла хребця.

При підтипі В1 відзначається досить низька частота ушкодження фасеток із абсолютним домінуванням типу F3, що пояснюється, імовірно, самим характером травми, тому що моносегментарне ураження із лінією перелому, що проходить через остистий відросток і дугу, закономірно може призвести до відриву останньої. Загальна тенденція при флексійно-екстензійних травмах полягає в прогресуючому зростанні частоти і ступеня тяжкості ураження фасеток від В1 до В3, що закономірно корелює зі збільшенням показника CSISS.

Тип С характеризується як максимальною частотою ушкодження фасеточних суглобів, так і реєстрацією ушкоджень F4, що нехарактерно для морфологічних типів А і В. Закономірно, що подібна особливість визначається безпосередньо самим алгоритмом визначення типів. Крім F4, який зазначений у 65,2 % випадків усіх травматичних змін фасеток при типі С, відзначений також F1 — 8,7 %, F2 — 11,6 % і F3 — 14,5 %.

Загальна картина варіації показника нестабільності у межах різних морфологічних підтипів SCSICS наведена на рис. 5. Характерно, що найбільший розкид показника характерний для типу А. Так, максимальні значення коефіцієнта варіації відзначені при морфологічних підтипах А4 і А3 і становили 0,212 (95% ДІ 0,157–0,331) та 0,189 (95% ДІ 0,154–0,246) відповідно.

Досить високий показник відзначений і при підтипі А1: 0,144 (95% ДІ 0,086–0,433), однак з огляду на дуже широкий довірчий інтервал, що зумовлений малою кількістю клінічних випадків з даними підтипом ушкодження, інформативність отриманого значення досить низька. У всіх інших випадках коефіцієнт варіації не перевищив 13,4 %, а мінімальні значення реєструються при типі В3 і С та становлять 0,104 (95% ДІ 0,076–0,169) та 0,111 (95% ДІ 0,091–0,147) відповідно. Отримані результати, на нашу думку, певною мірою пояснюються «залишковим» принципом верифікації морфологічного типу А.

Оцінка коефіцієнта внутрішньокласової кореляції дозволила виключити зв’язок варіації показника нестабільності з похибками оцінки. Так, «відмінні» показники узгодженості думки експертів відзначені для підтипів А1, А3, А4 і С, а ICC становив 0,815; 0,839; 0,824 і 0,843 відповідно. «Хороші» показники характеризували підтипи А2, В1, В2 і В3 — ICC в діапазоні від 0,652 до 0,737. Подібний розподіл, імовірно, обумовлений принципом розрахунку CSISS, тому що значення для кожної опорної колони хребта визначається ушкодженням і кісткових структур, і зв’язкового апарату, а враховується тільки більше значення. Відповідно, при більш виражених ураженнях кісткових структур, ніж зв’язкового апарату травмованого ХРС, оцінку робити простіше, що визначається специфікою методів нейровізуалізації. В цілому загальна узгодженість думки експертів для всіх аналізованих клінічних випадків оцінена як «відмінна»: ICC становив 0,945 (95% ДІ 0,93–0,958) при F (167,336) = 52,6; p < 0,005.

Обговорення

Уперше стабільність хребта була описана E.A. Ni-coll в 1949 році в роботі, що присвячена травматичним ушкодженням грудопоперекового відділу [16]. Автор відзначав, що для визначення тактики лікування підрозділ на стабільні і нестабільні переломи є оптимальним. До нестабільних переломів були віднесені всі підвивихи із ураженням міжостистої зв’язки, всі переломовивихи та всі ушкодження дуг на рівні L4 і L5. До стабільних переломів автор відніс всі інші ушкодження, відзначаючи при цьому, що ці травми ніколи не супроводжуються значною кутовою деформацією ураженого хребетно-рухового сегмента.

В 1962 році на лекції в Королівському хірургічному коледжі (Англія) Sir F. Holdsworth вперше виклав власну схему класифікації переломів хребта, яка згодом була опублікована в оглядовій статті [10]. Автор значно модифікував і розширив класифікацію E.A. Nicoll і застосував її до всього хребта. Фактично в цій роботі були виділені найбільш звичні для нас компресійні, флексійні, екстензійні і ротаційні ушкодження. При оцінці стабільності особливу увагу було приділено важливості заднього зв’язкового комплексу, до якого було віднесено надосну і міжостисту зв’язки, жовту зв’язку, капсули фасеткових суглобів та шийну фасцію.

Концепція опорних колон хребта як базовий критерій стабільності вперше запропонована в 1968 р. R.P. Kelly та T.E. Whitesides [11]. Автори виділяли передню і задню колони, при цьому малося на увазі, що інтактність однієї з них забезпечує стабільність ушкодження. Подальший розвиток принципу визначення стабільності на підставі опорних колон знайшов відображення в роботах F. Denis, який в 1983 р. публікує статтю, присвячену гострим травмам грудопоперекового відділу, і виділяє 3 опорні колони [8]. Автор демонструє, що нестабільність травми розвивається при ураженні двох з трьох колон.

Визначення нестабільності хребта в класичному трактуванні було запропоновано Augustus A. White III і Manohar M. Panjabi і являє собою «втрату здатності хребта при фізіологічних навантаженнях підтримувати таке співвідношення між хребцями, яке запобігло б як початковому ушкодженню, так і подальшому подразненню спинного мозку або нервових корінців і, крім того, перешкоджати розвитку деформації або болю» [30]. Будучи одними з основоположників уявлень про біомеханіку хребта, автори виділяють 3 компоненти, що визначають стабільність хребта: активну, пасивну підсистеми і підсистему управління [31]. Запропоновані ними критерії діагностики клінічної нестабільності шийного відділу хребта на субаксіальному рівні зазнали кілька редакцій і до цього часу використовуються в низці клінічних посібників [29]. Слід зазначити, що в своїх роботах автори використовували модель двох опорних колон.

Найбільш детальною із запропонованих класифікацій травматичних ушкоджень ШВХ на субаксіальному рівні є класифікація B.L. Allen і R.L. Ferguson, опублікована в 1982 році [1]. На підставі аналізу 165 випадків закритих переломів і вивихів нижньошийного відділу хребта автори виділили 6 основних типів ушкоджень: компресійно-флексійні, компресійні, дистракційно-флексійні, компресійно-екстензійні, дистракційно-екстензійні та бічне згинання. Кожен з типів був поділений на кілька ступенів та мав досить характерну і чітко визначену морфологічну картину. У своїх роботах автори відзначали безпосередній взаємозв’язок характеру ушкодження і механізму травми, що і послужило в подальшому основною причиною відмови від розглянутої класифікації. Наступний розвиток уявлень щодо біомеханіки ушкодження хребта продемонстрував, що один і той самий механізм травми може призвести до різних типів переломів, а один і той самий травматичний вплив зумовлює різний розподіл векторів зусилля на різних рівнях ШВХ [18, 23]. На цій підставі класифікація була визнана неефективною і замінена досить спрощеною версією, запропонованою C. Argenson і співавт. [2]. Проте саме класифікація B.L. Allen і R.L. Ferguson найбільш докладно характеризує ушкодження заднього і переднього опорного комплексу, і саме ця класифікація використовується в рекомендаціях визначення тактики хірургічного лікування травматичних ушкоджень ШВХ на субаксіальному рівні, запропонованих WFNS Spine Committee в 2020 році [22].

У кінці 2000-х років Spine Trauma Study Group розробила дві різні системи класифікації для характеристики ушкоджень ШВХ на субаксіальному рівні.

Першою стала шкала оцінки тяжкості травми шийного відділу хребта, що фактично характеризує рівень нестабільності, — CSISS, яка використовувалася в цьому дослідженні [14]. Відповідно до думки розробників, пацієнтам з сумою балів 7 і більше показане хірургічне втручання, у той час при загальній сумі 5 балів і менше показано консервативне лікування. Christopher Chaput і співавт. демонструють, що при оцінці CSISS 11 балів і більше пацієнтам, ймовірно, показано хірургічне втручання заднім доступом або 360°-хірургія, у той час як при більш низьких показниках — вентральна декомпресія і/або стабілізація [5]. Однак, зважаючи на відсутність характеристики морфологічної складової травми, зрозуміло, що CSISS не може бути використана як повноцінний інструмент визначення тактики хірургічного втручання.

Другою розробленою системою оцінки є класифікація субаксіальних ушкоджень і шкала ступеня тяжкості (SLIC), запропонована в 2007 році [27]. SLIC, як і CSISS, використовує бальну оцінку ушкодження, проте враховує 3 різнорідних параметри: морфологію ушкодження, стан диско-лігаментозного апарату і неврологічний статус постраждалих. Вважається, що у пацієнтів з оцінкою менше 4 балів ушкодження стабільні і не вимагають хірургічного втручання, у той час як 4 і більше балів характеризують нестабільні травми [21]. Аналогічно попередній шкалі, SLIC не дозволяє визначити оптимальну тактику хірургічної корекції. Слід зазначити, що SLIC є фактично єдиною (за виключенням ABCD класифікації, шо не отримала широкого поширення), яка в оцінці ушкодження враховує стан міжхребцевого диска [24].

Найбільш сучасною і поширеною в даний момент є AO SCSICS, що враховує морфологію ушкодження, стан фасеткових суглобів, неврологічний статус і додаткові модифікатори.

Наведений короткий опис найбільш широко відомих систем класифікації та оцінки травматичного ушкодження ШВХ на субаксіальному рівні демонструє, що жодна з них не інтегрує в собі морфологію ушкодження і рівень нестабільності. Більш того, жодна класифікація не має чітких і однозначних рекомендацій щодо лікування певного типу травматичних змін.

Аналіз даних літератури з метою зіставлення отриманих нами даних з іншими дослідженнями не виявив публікацій, присвячених характеристиці рівня нестабільності при різних типах не тільки SCSICS, але й інших морфологічних класифікацій. Співвідношення отриманих результатів з використовуваними методами лікування, які певною мірою можуть характеризувати рівень нестабільності, також не дало результатів, тому що тактичні підходи до терапії травми ШВХ на субаксіальному рівні значно варіюють. Відзначено, що в низці рекомендацій пропонується консервативна терапія досить нестабільних ушкоджень, припускаючи хороші шанси консолідації, в той час як в інших роботах проводиться аналіз хірургічного лікування абсолютно стабільних ушкоджень [15, 20].

Крім того, як вже зазначалося вище, до типу А ушкоджень SCSICS відносяться не тільки «компресійні» в класичному розумінні переломи, але і будь-які травми з ушкодженням тіла хребця, які не належать до типу В і С. Наприклад, відповідно до класифікації B.L. Allen і R.L. Ferguson типи CFS1, CFS2, CFS3, CFS4, VCS1, VCS2, VCS3, LF1 і LF2 можуть бути віднесені до AO SCSICS типу А. Цей факт також ускладнює зіставлення отриманих даних.

В цілому при статистичній обробці даних нами відзначено, що шкала AO SCSICS характеризується досить високими показниками відтворюваності, а показники узгодженості думки експертів (inter-observer agreement) можна порівняти з низкою інших досліджень. Як зазначено вище, загальний показник узгодженості, стосовно класифікації в цілому, в нашому дослідженні становив 0,62, а значення каппи Флейсса для типів А, В і С —0,798; 0,486 і 0,597 відповідно. Julio Urrutia і співавт. в роботі, присвяченій незалежній оцінці відтворюваності AO SCSICS, наводять такі результати каппа статистики: 0,64 — для типу А, 0,51 і 0,65 — для ушкоджень типів В і С відповідно. Загальне значення для класифікації — 0,61 [26]. Автори класифікації наводять схожі дані: 0,66 — для типу А, 0,54 — для типу В, 0,73 — для С, в цілому — 0,65 [28].

Загальною тенденцією є найбільш низький показник для типу В, що вірогідно обумовлено необхідністю оцінки ступеня ушкодження зв’язкового апарату, тому що патогномонічною рисою є саме ушкодження вентрального або дорзального зв’язкового комплексів. Відомо, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) є кращим методом візуалізації при оцінці ушкодження як переднього, так і заднього зв’язкового комплексу. Однак, незважаючи на дуже високу чутливість МРТ при виявленні ушкоджень задньої зв’язки (78,4–100 %), недоліком є значно нижча специфічність (51,5–80,5 %), що може призвести до великої кількості хибнопозитивних результатів у постраждалих із гострою травмою шийного відділу хребта [19]. З іншого боку, низка сучасних досліджень демонструють економічну недоцільність використання МРТ як додаткового інструменту верифікації ступеня і характеру остеолігаментозних змін у пацієнтів з травмою шийного відділу, що також може ускладнювати діагностику [13, 32]. Складністю оцінки стану лігаментозного комплексу пояснюються найбільш низькі показники ICC CSISS саме для типів В1, В2 і В3.

Висновки

Проведений нами аналіз даних літератури і статистична обробка власного клінічного матеріалу дозволили зробити такі висновки:

— на сьогодні жодна розроблена класифікація не дозволяє одночасно оцінювати морфологію ушкодження і ступінь нестабільності і, відповідно, не може однозначно визначати оптимальну тактику терапії;

— AO SCSICS є зручним і універсальним інструментом при описі характеру ушкодження ШВХ на субаксіальному рівні і характеризується достатнім рівнем відтворюваності;

— найбільші складності при визначенні основних типів ушкодження являє морфологічний тип В, зважаючи на необхідність оцінки ступеня і характеру ушкодження лігаментозного комплексу. Цим же визначаються нижчі при типі В порівняно з іншими типами показники узгодження експертів при оцінці рівня нестабільності;

— загальною тенденцією є збільшення рівня нестабільності в низці підтипів від А1 до С SCSICS, проте навіть ушкодження типу А1, за певних умов, виявляються досить нестабільними і вимагають хірургічного втручання;

— на противагу класичним уявленням, ушкодження типу А досить часто супроводжуються ушкодженням фасеткових суглобів, що також необхідно враховувати при визначенні індивідуальної тактики терапії постраждалих.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 01.03.2021

Рецензовано/Revised 11.03.2021

Прийнято до друку/Accepted 18.03.2021

Список литературы

1. Allen B.L., Ferguson R.L., Lehmann T.R., O’Brien R.P. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila. Pa. 1976). 1982. 7(1). 1-27. PubMed PMID: 7071658.

2. Argenson C., de Peretti F., Ghabris A., Eude P., Lovet J., Hovorka I. Classification of lower cervical spine injuries. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 1997 Nov. 7(4). 215-29. doi: 10.1007/BF00595118.

3. Bucholz R.W., Burkhead W.Z., Graham W., Petty C. Occult cervical spine injuries in fatal traffic accidents. J. Trauma. 1979 Oct. 19(10). 768-71. doi: 10.1097/00005373-197910000-00009. PubMed PMID: 490692.

4. Burney R.E., Maio R.F., Maynard F., Karunas R. Incidence, characteristics, and outcome of spinal cord injury at trauma centers in North America. Arch. Surg. 1993 May. 128(5). 596-9. PubMed PMID: 8489395.

5. Chaput C., Barber R., Dominguez D., Qamirani E., Rahm M. Injury Severity Score (ISS) Correlates with Surgical Approach in Subaxial Cervical Trauma. Spine J. 2007 Sep. 7(5). 129S-130S. doi: 10.1016/j.spinee.2007.07.310.

6. Chen Y., He Y., DeVivo M.J. Changing Demographics and Injury Profile of New Traumatic Spinal Cord Injuries in the United States, 1972–2014. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2016 Oct. 97(10). 1610-9. doi: 10.1016/j.apmr.2016.03.017. PubMed PMID: 27109331.

7. Cicchetti D.V. Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychol. Assess. 1994 Dec. 6(4). 284-90. doi: 10.1037/1040-3590.6.4.284.

8. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila. Pa. 1976). 1983. 8(8). 817-31. PubMed PMID: 6670016.

9. Goldberg W., Mueller C., Panacek E., Tigges S., Hof-fman J.R., Mower W.R., NEXUS Group. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann. Emerg. Med. 2001 Jul. 38(1). 17-21. doi: 10.1067/mem.2001.116150. PubMed PMID: 11423806.

10. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J. Bone Joint Surg. Am. 1970 Dec. 52(8). 1534-51. PubMed PMID: 5483077.

11. Kelly R.P., Whitesides T.E. Treatment of lumbodorsal fracture-dislocations. Ann. Surg. 1968 May. 167(5). 705-17. PubMed PMID: 5646292.

12. Landis J.R., Koch G.G. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data. Biometrics. 1977 Mar. 33(1). 159. doi: 10.2307/2529310. PubMed PMID: 843571.

13. Malhotra A., Wu X., Kalra V.B., Nardini H.K.G., Liu R., Abbed K.M., Forman H.P. Utility of MRI for cervical spine clearance after blunt traumatic injury: a meta-analysis. Eur. Radiol. 2017 Mar. 27(3). 1148-60. doi: 10.1007/s00330-016-4426-z. PubMed PMID: 27334017.

14. Moore T.A., Vaccaro A.R., Anderson PA. Classification of lower cervical spine injuries. Spine (Phila. Pa. 1976). 2006 May 15. 31(11 Suppl.). S37-43; discussion S61. doi: 10.1097/01.brs.0000217942.93428.f7. PubMed PMID: 16685235.

15. Mushlin H., Kole M.J., Chryssikos T., Cannarsa G., Schwartzbauer G., Aarabi B. AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System: The Relationship Between Injury Morphology, Admission Injury Severity, and Long-Term Neurologic Outcome. World Neurosurg. 2019 Oct. 130. e368-74. doi: 10.1016/j.wneu.2019.06.092. PubMed PMID: 31229750.

16. Nicoll, E. A. Fractures of the dorso-lumbar spine. J. Bone Joint Surg. Br. 1949 Aug. 31B(3). 376-94. PubMed PMID: 18148776.

17. Nightingale R.W., McElhaney J.H., Richardson W.J., Best T.M., Myers B.S. Experimental impact injury to the cervical spine: relating motion of the head and the mechanism of injury. J. Bone Joint Surg. Am. 1996 Mar. 78(3). 412-21. PubMed PMID: 8613449.

18. Nightingale R.W., McElhaney J.H., Richardson W.J., Myers B.S. Dynamic responses of the head and cervical spine to axial impact loading. J. Biomech. 1996. 29(3). 307-18. doi: 10.1016/0021-9290(95)00056-9. PubMed PMID: 8850637.

19. Rihn J.A., Fisher C., Harrop J., Morrison W., Yang N., Vaccaro A.R. Assessment of the posterior ligamentous complex following acute cervical spine trauma. J. Bone Jt. Surg. — Ser. A. 2010 Mar. 92(3). 583-9. doi: 10.2106/JBJS.H.01596. PubMed PMID: 20194316.

20. Schleicher P., Kobbe P., Kandziora F., Scholz M., Badke A., Brakopp F., Ekkerlein H., Gercek E., Hartensuer R., Hartung P., Jarvers J.-S., Matschke S., Morrison R., Müller C.W., Pishnamaz M., Reinhold M., Schmeiser G., Schnake K.J., Stein G., Ullrich B., Weiss T., Zimmermann V. Treatment of Injuries to the Subaxial Cervical Spine: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Glob. spine J. 2018 Sep. 8 (2 Suppl.). 25S-33S. doi: 10.1177/2192568217745062. PubMed PMID: 30210958.

21. Schroeder G.D., Murray M.R., Templin C.R., Stambough J.L. Traumatic and neoplastic instability of the cervical spine. Semin. Spine Surg. 2013 Jun. 25(2). 100-9. doi: 10.1053/j.semss.2013.03.004.

22. Sharif S., Ali M.Y.J., Sih I.M.Y., Parthiban J., Alves Ó.L. Subaxial cervical spine injuries: WFNS spine committee recommendations. Neurospine. 2020 Dec. 17(4). 737-58. doi: 10.14245/ns.2040368.184.

23. Shono Y., McAfee P.C., Cunningham B.W. The pathomechanics of compression injuries in the cervical spine: Nondestructive and destructive investigative methods. Spine (Phila. Pa. 1976). 1993. 18(14). 2009-19. doi: 10.1097/00007632-199310001-00014. PubMed PMID: 8272951.

24. Shousha M. ABCD Classification System. Spine (Phila. Pa. 1976). 2014 Apr. 39(9). 707-14. doi: 10.1097/BRS.0000000000000257. PubMed PMID: 24503686.

25. Uhrenholt L., Grunnet-Nilsson N., Hartvigsen J. Cervical spine lesions after road traffic accidents: A systematic review. Spine (Phila. Pa. 1976). 2002 Sep 1. 27(17). 1934-40. doi: 10.1097/00007632-200209010-00023. PubMed PMID: 12221362.

26. Urrutia J., Zamora T., Yurac R., Campos M., Palma J., Mobarec S., Prada C. An Independent Inter- and Intraobserver Agreement Evaluation of the AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Spine (Phila. Pa. 1976). 2017 Mar. 42(5). 298-303. doi: 10.1097/BRS.0000000000001302. PubMed PMID: 26630415.

27. Vaccaro A.R., Hulbert R.J., Patel A.A., Fisher C., Dvorak M., Lehman R.A., Anderson P., Harrop J., Oner F.C., Arnold P., Fehlings M., Hedlund R., Madrazo I., Rechtine G., Aarabi B., Shainline M. The subaxial cervical spine injury classification system: A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila. Pa. 1976). 2007. 32(21). 2365-74. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181557b92. PubMed PMID: 17906580.

28. Vaccaro A.R., Koerner J.D., Radcliff K.E., Oner F.C., Reinhold M., Schnake K.J., Kandziora F., Fehlings M.G., Dvorak M.F., Aarabi B., Rajasekaran S., Schroeder G.D., Kepler C.K., Vialle L.R. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Eur. Spine J. 2016 Jul 26. 25(7). 2173-84. doi: 10.1007/s00586-015-3831-3. PubMed PMID: 25716661.

29. White A.A., Johnson R.M., Panjabi M.M., Southwick W.O. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin. Orthop. Relat. Res. 1975. 109. 85-96. PubMed PMID: 1132209.

30. White A.A., Panjabi M.M. Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine. Instr. Course Lect. 1987. 36. 513-20. PubMed PMID: 3437146.

31. White A.A., Southwick W.O., Panjabi M.M. Clinical Instability in the Lower Cervical Spine A Review of Past and Current Concepts. Spine (Phila. Pa. 1976). 1976. 1(1).

32. Wu X., Malhotra A., Geng B., Kalra V.B., Abbed K., Forman H.P., Sanelli P. Cost-effectiveness of magnetic resonance imaging in cervical clearance of obtunded blunt trauma after a normal computed tomographic finding. JAMA Surg. 2018 Jul. 153(7). 625-32. doi: 10.1001/jamasurg.2018.0099. PubMed PMID: 29541757.