Журнал «Травма» Том 22, №2, 2021

Хондросаркома — гетерогенна група неепітеліальних злоякісних пухлин хрящової тканини. За даними літератури, на частку хондросаркоми припадає близько 20–25 % усіх сарком кісток [1, 2]. Пухлина зустрічається частіше в зрілому віці, переважно в 40–60 років. Чоловіки хворіють в 1,5–2 рази частіше за жінок. Зазвичай страждають плоскі кістки, частіше тазового і плечового поясів, іноді — діафізи довгих трубчастих кісток [3]. За локалізацією хондросаркоми поділяють на центральні та периферичні. Центральні виникають всередині кістки, периферичні — на поверхні кістки. Розрізняють первинну, що виникає в інтактних кістках, і вторинну хондросаркому, остання утворюється на фоні доброякісних хрящових пухлин або хрящових дисплазій [4]. До факторів, що сприяють малігнізації, у першу чергу слід віднести: неадекватне лікування, зокрема проведення економної резекції при хондромі кістки або неповне видалення кістково-хрящового екзостозу; тривале спостереження за виявленим доброякісним хрящовим новоутворенням [5]. Хондросаркома схильна до рецидивів. Метастазування хондросарком зазвичай відбувається гематогенним шляхом в легені, печінку, головний мозок, регіонарні лімфовузли [6]. Більшість хондросарком резистентні до хіміотерапії, тому основним методом лікування хондросарком є видалення первинної пухлини та її метастазів. Однак є винятки: дедиференційована хондросаркома (високодиференційована пухлина, нехрящовий компонент якої може бути представлений тканиною злоякісної фіброзної гістіоцитоми або остеогенної саркоми) — пухлина, чутлива до хіміотерапії, та мезенхімальна хондросаркома (рідкісний дрібноклітинний варіант хондросаркоми), теж чутлива до хіміотерапії, лікується як саркома Юїнга [7]. До 70-х років минулого сторіччя при пухлинному ураженні кісток кінцівки операцією вибору була ампутація або екзартикуляція кінцівки [8, 9]. На даний час світовий стандарт лікування хворих із злоякісними пухлинами кісток — комбінований або комплексний підхід, одним з етапів якого є хірургічне лікування. Завдання ортопеда при виконанні операції полягає в радикальності оперативного втручання. Існує декілька основних методик реконструкцій після проведення сегментарної резекції кістки: алотрансплантація, автотрансплантація та ендопротезування. Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показав, що авто- й алотрансплантація має право на існування і застосовується низкою клінік [10–12], але на даний час 90 % пацієнтам на злоякісні ураження довгих кісток виконується органозберігаюче хірургічне лікування в обсязі сегментарної резекції з ендопротезуванням [13, 14]. Заміщення дефектів кісток онкологічними ендопротезами стало можливим у другій половині ХХ сторіччя. Це стало можливим завдяки використанню нових технологій лікування і застосуванню нових конструкцій ендопротезів [15]. В онкоортопедії при ендопротезуванні використовуються різні моделі і конструкції ендопротезів, в тому числі як цементні, так і безцементні системи і в більшості випадків нестандартні ендопротези [16, 17]. Перевагою ендопротезування, на відміну від інших методів реконструкції, є одномоментна компенсація імплантатом масивних кісткових дефектів при збереженні опороздатності та рухів в суглобі, що забезпечує відновлення функції кінцівки та покращує якість життя пацієнта [18]. За даними низки авторів, ендопротезування хоча і покращує функціональні, онкологічні та психологічні результати протипухлинного лікування, але не впливає на виживаність пацієнтів і прогноз захворювання [19–21]. У даній статті наводимо результати ендопротезування суглобів при хондросаркомі довгих трубчастих кісток.

За період з 2009 по 2021 рік у клінічному відділі ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» виконано 28 органозберігаючих операцій при хондросаркомі довгої трубчастої кістки в обсязі сегментарної резекції з наступним ендопротезуванням суглоба. Жінок було 17 (60,7 %), чоловіків — 11 (39,3 %). Середній вік хворих становив 46,8 ± 1,5 року, з них віком від 21 до 30 років — 2 хворі, від 31 до 40 років — 11, від 41 до 50 років — 4, від 51 до 60 років — 3, від 61 до 70 років — 7 і від 71 до 80 років — 1 хворий. 22 хворим імплантовані вітчизняні індивідуально виготовлені онкологічні ендопротези НВО «Інмед», 6 хворим імплантовані закордонні модульні ендопротези (3 — фірми «Valdemar Link» (Німеччина), 2 — «Beznoska» (Чехія), 1 — фірми «Stryker» (CША)). У табл. 1 наведені морфологічні форми хондросаркоми, які зустрічалися.

Обсяг хірургічного втручання залежав від локалізації пухлини: хворим винонувалася резекція суглобового сегмента або діафіза кістки з пухлиною та заміщення дефекту ендопротезом або металевим імплантом. У табл. 2 наведена кількість випадків ендопротезування суглобів.

Абластичне видалення пухлини суглобового сегмента спонукало виконувати широку резекцію новоутворення. При ендопротезуванні суглобів дотримувалися основних принципів онкохірургії — футлярності та абластичності, видалення одним блоком зони біопсії, виконували адекватну м’язову пластику, закриваючи ендопротез м’якими тканинами для пониження ризику ускладнень. З метою профілактики металозу та для фіксації м’язів ми використовували полімерні туби фірми «Mutars» (Німеччина), які мають підвищену тропність до м’яких тканин, що сприяє швидкому рубцюванню і відновленню природної точки прикріплення м’язів. 

Залежно від конкретних анатомо-функціональних змін застосовувалися спеціальні конструкції імплантів, інструментарій та методичні прийоми, які доповнювали стандартну техніку операцій. При ендопротезуванні використовували цементний тип фіксації ендопротеза.

При дедиференційованій хондросаркомі проводили перед- і післяопераційне хіміотерапевтичне лікування згідно з протоколом лікування остеогенної саркоми: цисплатин, адріабластин, високодозовий іфосфамід, високодозовий метотрексат.

При мезенхімальній хондросаркомі проводили перед- і післяопераційне хіміотерапевтичне лікування згідно з протоколом лікування саркоми Юїнга: вінкристин, адріабластин, етопозид, високодозовий іфосфамід, циклофосфамід, актиноміцин.

Функціональний результат прооперованої кінцівки розраховувався за шкалою MSTS (Musculoskeletal Tumor Society). Оцінку якості життя хворих, яким проведено ендопротезування суглоба, проводили згідно з опитуванням за системою EORTC QLQ-С30 (шкала балів від 0 до 4). Виживаність пацієнтів оцінена за методом Каплана — Меєра.

У результаті ендопротезування великих суглобів у 28 хворих на хондросаркому ортопедичні ускладнення спостерігалися у 2 (7,1 %) пацієнтів та рецидиви пухлини у 2 (7,1 %) пацієнтів. При інфекційному ускладненні, яке спостерігалися в 1 хворого, виконано видалення ендопротеза та встановлено цементний спейсер, через 6 місяців виконано реендопротезування кульшового суглоба. Асептична нестабільність ніжки ендопротеза спостерігалася в 1 пацієнта після ендопротезування колінного суглоба, виконано реендопротезування суглоба. 

При рецидиві хондросаркоми, який виявлено у 2 хворих в строки від 18 до 53 місяців, 1 пацієнту виконано ампутацію нижньої кінцівки на рівні середньої третини стегна, 1 пацієнту виконано ампутацію нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна, у 3 хворих при дедиференційованій хондросаркомі та 1 хворого при мезенхімальній хондросаркомі з множинними метастазами в легені проводили курси поліхіміотерапії з наступною метастазектомією.

Наводимо перший приклад з нашої практики. Хворий П., 62 років, надійшов у відділення ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у квітні 2014 року з новоутворенням проксимального відділу лівої великогомілкової кістки (рис. 1). З анамнезу захворювання стало відомо, що у 2013 році хворий отримав травму проксимального відділу лівої великогомілкової кістки, з’явилась припухлість та біль у проксимальному відділі лівої гомілки, лікувався в ортопеда за місцем проживання: фізіопроцедури на колінний суглоб, внутрішньосуглобові ін’єкції гормональних препаратів. У відділенні ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» пацієнту виконана трепанобіосія проксимального відділу лівої великогомілкової кістки. Патогістологічний висновок: хондросаркома високого ступеня злоякісності. З урахуванням патогістологічного висновку хворому в травні 2014 року виконано резекцію проксимального відділу лівої великогомілкової кістки з пухлиною та індивідуальне модульне ендопротезування лівого колінного суглоба ендопротезом «Valdemar Link» (рис. 2). Післяопераційний патогістологічний висновок: хондросаркома високого ступеня злоякісності. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. У динаміці спостереження через 7 років даних за рецидив пухлини немає. Пацієнт користується нижньою кінцівкою в повному обсязі. 

Наводимо другий приклад з нашої практики. Хворий Ж., 43 років, надійшов у відділення ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у листопаді 2013 року з новоутворенням проксимального відділу лівої плечової кістки (рис. 3А). З анамнезу захворювання: травму заперечує, у 2012 році з’явилися болі та обмеження обсягу рухів в лівому плечовому суглобі. Лікування за місцем проживання: фізіопроцедури на плечовий суглоб, внутрішньосуглобові ін’єкції гормональних препаратів. У 2013 році болі посилились, спостерігалася атрофія м’язів плечового пояса. У відділенні ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» хворому виконано відкриту біопсію проксимального відділу лівої плечової кістки.

Патогістологічний висновок: хондросаркома середнього ступеня злоякісності. У січні 2014 року пацієнту виконано резекцію проксимального відділу лівої плечової кістки з пухлиною та індивідуальне ендопротезування лівого плечового суглоба ендопротезом «Inmed» (рис. 4Б). Післяопераційний патогістологічний висновок: хондросаркома середнього ступеня злоякісності. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. На сьогодні рентгенологічно та клінічно даних за рецидив пухлини немає. Функціональний результат правої верхньої кінцівки (за шкалою MSTS) у межах 68 %.

Функціональний результат кінцівки (за шкалою MSTS) після ендопротезування кульшового суглоба становив 82,4 %, після резекції дистального відділу стегнової кістки та ендопротезування колінного суглоба — 89,2 %, після резекції проксимального відділу великогомілкової кістки та ендопротезування колінного суглоба — 80,6 %, після ендопротезування гомілковостопного суглоба — 72,3 %, після ендопротезування плечового суглоба — 68,4 %. 

Якість життя хворих за опитувальником EORTC QLQ-30 підвищилась з 40–50 балів до ендопротезування і становила в середньому 85–90 балів після ендопротезування. 

Загальна трирічна виживаність пацієнтів при хондросаркомі — 95,3 ± 1,7 %, п’ятирічна — 89,7 ± 2,1 %. 

Загальна трирічна виживаність пацієнтів при мезенхімальній та дедиференційованій хондросаркомі становила 0 %. 

1. У результаті ендопротезування великих суглобів у хворих на хондросаркому післяопераційні ускладнення спостерігалися у 2 (7,1 %) пацієнтів та рецидиви пухлини у 2 (7,1 %) пацієнтів. 

2. Застосування ендопротезування при хондросаркомі кістки сприяє відновленню функції та опороспроможності кінцівки й покращує якість життя пацієнта.

3. Пацієнтам з мезенхімальною та дедиференційованою хондросаркомою в схемах комбінованого лікування при ендопротезуванні суглобів показано проведення курсів поліхіміотерапії згідно з протоколами лікування остеогенної саркоми та саркоми Юїнга, але, незважаючи на проведення курсів поліхіміотерапії, виживаність пацієнтів при цих формах хондросаркоми низька. 

Конфлікт інтересів. Дана публікація не викликає будь-якого конфлікту між авторами, не була і не буде предметом комерційної зацікавленості чи винагороди в жодній формі.

 

Отримано/Received 22.03.2021

Рецензовано/Revised 05.04.2021

Прийнято до друку/Accepted 16.04.2021