Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Термин «дисбактериоз» ввел немецкий ученый А. Нисле (1916). Несмотря на то что в Международной классификации болезней (МКБ-10) дисбактериоз кишечника не рассматривается как нозологическая единица, до сегодняшнего дня продолжаются споры о трактовке этого термина. Дисбактериоз — это микробиологическое понятие, клинико-лабораторный синдром или клинический диагноз?

Положение усугубляется также тем, что изменение состава микрофлоры кишечника пытаются сделать ответственным за возникновение определенных заболеваний. Акцент делается на «перерождении» кишечной палочки и на приеме с лечебной целью ее «здоровых» штаммов. Кроме того, существуют трудности бактериологической оценки спектра кишечной микрофлоры. Доказательная база спекулятивна.

Что же такое дисбактериоз? Почему мы так часто обращаемся к этому понятию? Чем он опасен для людей? И какие существуют методы терапии?

В процессе эволюции организму человека пришлось жить в тесном контакте с микрофлорой, в результате чего формировались тесные взаимоотношения между макро- и микроорганизмами, характеризующиеся физиологической взаимной необходимостью. Состояние динамического равновесия между всеми компонентами образовавшейся экологической системы принято называть эубиотическим и связывать прежде всего с состоянием здоровья человека.

Нарушение гармонии в этом подвижном равновесии, возникающее при различных неблагоприятных воздействиях, обозначается как «дисбактериоз».

Общепринятая точка зрения в настоящее время — что дисбактериоз кишечника представляет собой синдром, характеризующийся как количественными, так и качественными изменениями в составе нормальной кишечной микрофлоры с расширением среды ее обитания, развивающийся в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов.

После рождения стерильный кишечный тракт новорожденных заселяется случайной микрофлорой окружающей среды. Микробы колонизируют слизистую оболочку кишечника, организовываясь в биопленки, создавая плотный «бактериальный дерн». При этом нормальная микрофлора кишечника насчитывает до 7 миллиардов организмов. Поэтому вполне обоснованно можно рассматривать эпителиальную поверхность кишечника с населяющими микробами-симбионтами как «колыбель» иммунной системы.

Характер флоры у детей до года во многом зависит от характера питания. У новорожденных на естественном вскармливании превалирует бактериальная флора, состоящая из молочнокислых бактерий, после прекращения вскармливания грудным молоком сменяющаяся микрофлорой взрослых, в которой наибольший процент приходится на долю бифидобактерий.

В последние десятилетия в микрофлоре детей первого года жизни произошли существенные сдвиги: например, снижение количественного содержания лактобактерий на фоне увеличения содержания эшерихий и протеев.

Почему лактобактерии, или палочки Додерлейна, превалируют у новорожденных над остальной микрофлорой?

Находясь в пищеварительном тракте человека, кисломолочные бактерии-симбионты выполняют целый ряд жизненно необходимых функций:

— протеолиз (протеин превращается в легко усваиваемые компоненты, что особенно важно для функционально незрелого пищеварительного тракта новорожденного);

— липолиз (комплексные жиры превращаются в легко усваиваемые составляющие);

— метаболизм лактозы (в первую очередь женского молока ферментами β-галактозидазой, гликолазой и молочной дегидрогеназой);

— образование антагонистических веществ к патогенным микроорганизмам (перекись водорода, двуоксид углерода, лизоцим, лактоцидин, реутерин, лактолин);

— участие в холестериновом обмене (способствует замедлению атеросклеротических процессов);

— иммуномодулирующая активность (фагоцитоз, участие в синтезе Ig, ИФН, ИЛ-1 и ФНО).

Лактобактерии способны подавлять разложение многих гнилостных и гноеродных бактерий (Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P.flourescens, Salmonella typhosa, S.schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, S.paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, S.lactis, Vibrio comma), продуктами жизнедеятельности которых являются сильнодействующие отравляющие вещества: аммиак, амины, фенол, индол, скатол. Токсические вещества переносятся в кровь, и их обезвреживание оказывает большую нагрузку на весь организм. Эта функция лактобактерий возможна благодаря выделению целого ряда антибиотикоподобных субстанций — бактериоцинов (низин, диплоцин, лактострепцин, гельветицин, лактобревин, булгарицин, лактоцины B, F, G, M, плантарицин, педиоцин А, педиоцин РА).

Могут ли некоторые лактобактерии при определенных обстоятельствах нанести вред организму человека? Да. В этом отношении существует международный опыт, который почему-то не используется в нашей стране и ставит под сомнение применение этого вида микроорганизмов. ВОЗ рекомендует ограничение применения лактобактерий, образующих левовращающую D(–) молочную кислоту, в пищевых продуктах у взрослых и избежание — у новорожденных. Это связано с тем, что D(–) молочная кислота долго не выводится из организма и может приводить в ослабленном организме к метаболическому ацидозу. D(–) молочная кислота не является эффективным антагонистичным веществом в отношении патогенных микроорганизмов и может повлечь метаболические нарушения. К таким лактобактериям относятся, например, L.асіdophilus, L.bulgaricus, L.bifidus, S.thermophiles и др., входящие в состав различных препаратов, имеющихся на рынке. Правовращающая L(+) форма молочной кислоты входит в состав пищевого рациона новорожденных во всем мире. Представителем таких лактобактерий является L.sporogenes.

Типичными продуктами жизнедеятельности (метаболитами) аутофлоры являются молочная, уксусная, муравьиная и янтарная кислоты, аминокислоты и белки, витамины группы В, К, никотиновая, пантотеновая и фолиевая кислоты, пиридоксин, цианокобаламин, которые всасываются в кишечнике и используются макроорганизмом.

Нарушение ассоциативных микробных связей при дисбиозе кишечника приводит к нарушению не только всасывания, но и синтеза витаминов группы В, что вносит свой вклад в клинические проявления заболеваний, сопровождающихся дисбактериозами. Для дисбактериоза кишечника наряду с другими нарушениями характерны полигиповитаминозы. Клинически они могут иметь следующие проявления: развитие пеллагрического синдрома и полиневритов при недостатке витамина РР, выпадение волос, изменение ногтей, появление заед, стоматит, дерматит крыльев носа при дефиците витамина В₂, головные боли, слабость, атония кишечника, дистрофические изменения миокарда, нарушения периферической нервной системы при гиповитаминозах В₁ и В₆. Снижение количества витамина В₁₂ и фолиевой кислоты обусловливает развитие макроцитарной анемии; снижение количества аскорбиновой кислоты и витамина К сопровождается различными геморрагическими синдромами (носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен и др.) [1].

Дополнительное введение витаминов при лечении дисбиозов кишечника патогенетически обоснованно, поскольку у таких больных нарушен эндогенный синтез витаминов [3, 4].

Витаминотерапию при дисбактериозах можно рассматривать как заместительную терапию. Под ее влиянием улучшается моторно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта, регенерация его слизистой оболочки, уменьшаются дистрофические процессы в органах и тканях. Уже на ранних этапах дисбактериоза имеется дефицит в первую очередь витаминов В₁, В₆ и никотиновой кислоты [1].

Следует учитывать, что при лекарственном дисбактериозе возникает дефицит витаминов вследствие блокирования ферментных систем клетки антибиотиками, что приводит к нарушению эндогенного синтеза витаминов группы В и К, а также всасывания витаминов. Для ликвидации витаминной недостаточности показаны весь комплекс витаминов группы В, аскорбиновая и фолиевая кислоты, витамины А и Е [5].

Целесообразность назначения витаминов группы В для успешной коррекции дисбиоза кишечника обусловлена их участием в метаболизме кишечной микрофлоры, биосинтезе нейромедиатора ацетилхолина, регулирующего моторную функцию кишечника. Установлено стимулирующее влияние кишечной микрофлоры на перистальтику кишечника, что связано с повышенным образованием холецистокинина и кишечной гиперсекрецией, опосредованной увеличением в клетках уровня цАМФ, продуцируемого бактериальными токсинами [2].

Поэтому цель нашего исследования — сравнение коррекции дисбиотических нарушений кишечника с применением витаминов группы В и без него.

Материалы и методы

Нами было обследовано 86 детей в возрасте от 3 до 14 лет с дисбактериозом кишечника, обусловленным различными заболеваниями: 63 ребенка — после антибактериальной терапии по поводу инфекций (пневмонии, хеликобактерного гастрита, хламидиоза), 23 ребенка — с синдромом раздраженной толстой кишки. Наряду со стандартной общепринятой терапией дисбактериозов (диета, адсорбенты, спазмолитики, ферменты поджелудочной железы и др.) дети 1-й основной группы (31 человек) дополнительно получали Лактовит форте (табл. 1), а дети 2-й основной группы параллельно с эубиотиками принимали препарат Нейрон (28 человек). В комплекс лечения детей 3-й основной группы (27 человек) также входили витамины группы В (В₁, В₂ В₆, В₁₂), вводимые парентерально в стандартных дозах.

Нейрон дети принимали по 1 таблетке в день.

Группой сравнения служила репрезентативная группа, состоящая из 33 пациентов, получавших лактобактерин. Длительность лечения во всех группах составила 20 дней.

Выбор препарата Лактовит форте был обусловлен наличием в составе препарата спорообразующих лактобактерий, продуцирующих правовращающую молочную кислоту, и витаминов В₉ и В₁₂.

Исследование эффективности комплексного витаминного препарата Нейрон проводилось в связи с содержанием оптимально сбалансированных доз витаминов группы В: тиамин (витамин В₁) — 25 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин В₆) — 40 мг, рибофлавин (витамин В₂) — 2,5 мг и цианокобаламин (витамин В₁₂) — 0,25 мг в одной таблетке.

Верификация дисбиотических нарушений проводилась общепринятыми методами бактериологического исследования кала с учетом клинических проявлений до и после лечения.

Для контроля терапии использовали общепринятые стандартные методики:

1. Оценка динамики основных клинических синдромов, включая жалобы больных и субъективные ощущения, объективную оценку состояния больного.

2. Данные лабораторных исследований (клинические анализы крови и мочи, исследование белков крови, бактериологическое исследование кала). Учитывали клинические проявления дисбактериоза (1 раз в неделю) и микробный пейзаж кишечника (до и после лечения).

Результаты

Уменьшение частоты встречаемости клинических проявлений дисбактериоза кишечника (вздутие, боли по ходу кишечника, жидкий стул) к концу лечения наблюдалось у детей всех групп. Однако у пациентов основных групп, получавших витамины группы В, отмечалось ослабление или прекращение болевого синдрома в среднем на 5,4 дня раньше, чем у детей, не получавших витамины. Также наблюдалось более быстрое исчезновение других беспокоящих симптомов: недомогания, разбитости, вялости. Ни у одного из пациентов не наблюдалось существенных изменений в клинических анализах крови и мочи. В ряде случаев у детей, получавших Лактовит форте и Нейрон, в сравнении с детьми, получавшими витамины группы В парентерально, выявился более выраженный анальгетический эффект. Такие результаты, возможно, связаны с тем, что пероральный путь поступления сбалансированных доз витаминов является более физиологичным и менее травматичным (что особенно актуально в педиатрической практике) в сравнении со среднетерапевтическими дозами парентеральных витаминов группы В традиционного применения.

Микробный пейзаж кишечника значительно улучшился у 82 % пациентов основных групп и у 60 % детей группы сравнения (p < 0,05).

Однако парентеральное введение витаминов психологически хуже переносилось детьми и создавало эмоциональный и физический дискомфорт.

Переносимость препаратов Лактовит форте и Нейрон у всех детей была хорошей. Побочных действий не наблюдалось. Лишь у одного ребенка была незначительная аллергическая реакция на Нейрон в виде кожной сыпи на 4-й день приема, которая прошла самостоятельно после его отмены.

Выводы

1. Препараты Лактовит форте и Нейрон в комплексной терапии дисбактериозов кишечника являются более эффективными по сравнению с терапией без витаминных препаратов группы В.

2. По терапевтической эффективности Нейрон не только не уступает традиционным витаминным препаратам группы В, вводимым парентерально, но и превосходит их по скорости наступления клинического улучшения, в частности купирования болевого синдрома.

3. Наряду с высокой терапевтической эффективностью витаминный препарат группы В Нейрон имеет более предпочтительную форму — для перорального применения.

4. Препараты Лактовит форте и Нейрон хорошо переносятся больными, редко имеют побочные действия и могут быть рекомендованы для лечения детей как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.