Журнал «Здоровье ребенка» Том 16, №3, 2021
Вернуться к номеру
Інноваційний засіб Лактакол — ефективне та безпечне позбавлення від кишкових кольок малюків із транзиторною лактазною недостатністю
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Проблема малюкових кольок є актуальною для педіатричної практики, а лактазна недостатність являє собою одну з причин їх виникнення, що призводить до порушення перетравлення та всмоктування лактози в дитячому віці. Комплекс заходів у цьому випадку включає дієтотерапію та використання препаратів ферменту лактази, що сприяє поліпшенню самопочуття дитини та забезпечує її повноцінний розвиток. Наявність в організмі лактази робить можливим збереження грудного вигодовування, що, у свою чергу, є важливим компонентом для розвитку дитини та засобом профілактики низки захворювань.
10–13 березня 2021 р. за підтримки МОЗ України, Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів м. Києва, Міжнародної асоціації медичної освіти відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «VIII Академічна школа з педіатрії». У рамках конференції розбирали найважливіші питання щодо використання безмолочної та безглютенової дієти в практиці педіатра, грудного вигодовування та збереження лактації, корекції білково-енергетичної недостатності в дітей, діагностики та лікування лактазної недостатності.
Із доповіддю «Лактазна недостатність: як допомогти малюку?» виступила доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри дитячих і підліткових захворювань, заслужений лікар України, експерт МОЗ України Галина Володимирівна Бекетова.
Лактазна недостатність — природна чи набута відсутність або зниження активності ферменту дисахаридази лактази, що розщеплює в тонкому кишечнику основний вуглевод молока — молочний цукор лактозу на глюкозу й галактозу. Згідно з даними офіційної статистики, лактазна недостатність — це дуже поширений стан, що зустрічається в 4 мільярдів осіб у світі.
При нормальному засвоєнні лактози її розщеплення здійснюється за допомогою ферменту лактази на глюкозу й галактозу. При цьому ознаки дискомфорту відсутні. Якщо активність ферменту лактази недостатня, то в кишечнику відбувається бактеріальна ферментація лактози на органічні кислоти й гази, що супроводжується симптомами лактазної недостатності. До її місцевих проявів відносяться рідкі випорожнення, метеоризм, нудота, запори, зригування, коліки, а до системних — цефалгії, міалгії, артралгії, запаморочення, втрата концентрації уваги, втомлюваність, остеоартрити, аритмії серця, стоматити, біль у горлі, алергія.
На сьогодні доведений зв’язок лактазної недостатності й харчової алергії. При мальабсорбції лактози виникають надлишковий лактозозалежний бактеріальний ріст, мукозит, розвивається сенсибілізація лімфоцитів в асоційованій зі слизовою оболонкою кишечника лімфоїдній тканині з формуванням алергічного запалення.
Діагностика лактазної недостатності на сьогодні включає три основні кроки:
— I крок — провокаційний тест, коли рекомендують вживання молочних продуктів, після яких при лактазній недостатності протягом 0,5 години розвиваються клінічні симптоми (нудота, регургітація, здуття живота, діарея, метеоризм);
— II крок — проводять диференціальну діагностику між первинною і вторинною (на фоні целіакії, хвороби Крона, ентеропатій, інфекційного гастроентериту тощо) лактазною недостатністю;
— III крок — непереносимість лактози диференціюють з алергією на білки коров’ячого молока (в основі — імунна відповідь на білки коров’ячого молока) і для підтвердження лактазної недостатності використовують тести, наведені нижче.
Дихальний водневий тест. Натще дають випити 25 г лактози, розчиненої у воді, при лактазній недостатності кишкові бактерії метаболізують лактозу з виробленням водню, підвищений рівень якого виявляють у дихальній суміші методом газової хроматографії.
Навантажувальний тест. Беруть кров натще й дають випити 200 мл води з 50 г лактози, визначають рівень глюкози в крові через 0,5; 1; 2 і 3 години; при лактазній недостатності рівень глюкози в крові зростає < 20 мг/дл і крива ії приросту буде пласка.
Тест на кислотність випорожнень. Використовують у немовлят, для яких інші тести є ризикованими або неприйнятними. Немовляті дають випити розчин лактози. При лактазній недостатності цукор досягає товстої кишки, де бактерії його розщеплюють, підвищуючи кислотність випорожнень (рН < 5,5).
Хроматографія цукрів випорожнень дозволяє виокремити й ідентифікувати неперетравлені цукри в калі.
Біопсія кишечника визначає наявність ферменту лактази в біоптатах слизової оболонки верхніх відділів кишечника.
Генетична діагностика проводиться для оцінки наявності в людини первинної непереносимості лактози. Постійність активності лактази в дорослих асоціюється з двома поліморфізмами: С/Т 13910 і G/А 22018 у гені МСМ6, що виявляють методами молекулярної біології в ДНК із зразків крові/слини.
Слід зазначити, що лактоза міститься в молочних продуктах, таких як молоко коров’яче (4,7 %), сметана (3,3 %), йогурт/ацидофілін/кефір (3,3–3,8 %), сир м’який/бринза (1,8–2,8 %), сир твердий (2–10 %). Кошерні продукти з маркуванням Pareve/Fleishing не містять молока, однак, якщо поруч із позначками «K», «U» чи іншим хехшером наявна «D» (маркування для молочних продуктів), харчовий продукт або містить тверді речовини молока, або він був виготовлений на обладнанні, спільному з іншими продуктами, що містять похідні молока. Лактоза додається в сосиски, ковбаси, шинку; соуси промислового виробництва, супи швидкого приготування й бульйонні кубики; здобу, тісто, сухарі, бісквіти, печиво, напівфабрикати для печива; варення, мармелад, джеми, згущене молоко; розсипні спеції для м’яса, риби, птиці; жувальну гумку, підсилювачі смаку, фастфуд; підсолоджувачі; шоколад, какао-порошок, шоколадну глазур; картопляне пюре швидкого приготування; дієтичні добавки й ліки (домперидон, метоклопрамід, лактулоза, біфідумбактерин, лоперамід, препарати йоду, дротаверин тощо).
Активність ферменту лактази залежить від віку (Bayless T.M. et al., 2017). Максимальна активність лактази визначається при народженні — 80 %, у 3 роки вона становить 70 %, у 6 — 55 %, у 12 — 30 %, у 20 — 10 %, у 29 років — 5 %.
Лактазна недостатність поділяється на первинну (код за МКХ-10 Е73.0) та вторинну (код за МКХ-10 Е73.1). Найчастіше в дітей формується вторинна лактазна недостатність на фоні ураження кишечника інфекціями (ротавірусні гастроентерити — 85 %), паразитами (лямбліоз — 88 %), при целіакії, антибіотикотерапії, ентеритах, виразковому коліті, хворобі Крона.
Первинна лактазна недостатність включає: прирождену (генетично обумовлену) — рідкісний автосомно-рецесивний дефект ферменту (у світі описані лише 40 випадків, в основному у Фінляндії); дорослого типу (конституційну) і транзиторну (неонатальну), що виникає в перші місяці життя, коли дозрівають ферментні системи, може впливати на формування деяких функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГІР).
Згідно з Римськими критеріями IV 2016 р., ФГІР — це група порушень, класифікованих як гастроінтесинальні розлади, що пов’язані з будь-якою комбінацією: порушеннями рухової активності, вісцеральною гіперчутливістю, дисфункцією мукозального імунітету, зміненим мікробіомом кишечника і розладами обробки (процесингу) інформації на рівні центральної нервової системи (Drossman D.A. et al., 2016).
До педіатричних функціональних розладів у новороджених і малюків відносяться: регургітація в малюків (G1), синдром румінації в малюків (G2), синдром циклічного блювання (G3), коліка малюків (G4), функціональна діарея (G5), дишезія малюків (болісна/утруднена дефекація (G6)), функціональний запор (G7).
Серед ФГІР найбільш поширеними є регургітація (23,1 %), малюкові коліки (20,5 %) і функціональний запор (17,8 %) (Lacono L. et al., 2005).
Наслідком малюкових кольок (Клименко Т.М., 2018) є порушення психологічного клімату в сім’і, загроза переривання лактації, підвищення ризиків, пов’язаних зі штучним вигодовуванням. Нещодавній систематичний огляд заходів, що застосовуються в дослідженнях при малюкових коліках, показав, що на сьогодні є 20 їх різних визначень. В останньому систематичному огляді повідомляють, що рівень їх поширеності становить 2–73 %, з медіаною 17,7 % (Vanderplas N.F. et al., 2014). Окрім різних визначень, що застосовуються, на поширеність малюкових кольок впливає сприйняття батьками інтенсивності та тривалості епізодів плачу, методи, що використовуються для збору даних про плач, добробут родини та культурно залежні практики догляду за немовлятами (Wolke D., 2001).
Згідно із сучасними настановами, малюкові коліки — це поведінкове явище в немовлят до 5 місяців із тривалими періодами невгамовного плачу, дитину складно заспокоїти. Плач виникає без видимих приводів, і це одна з головних причин, що викликає страх і занепокоєния в батьків (Barr R.G., 2001). Патогенез кишкових кольок вивчений не до кінця, проте сьогодні чітко окреслена роль незрілості ЦНС та причин, що пов’язані з травним трактом (алергія на коров’яче молоко, гастроезофагеальний рефлюкс чи інші порушення моторики, транзиторна лактазна недостатність), і психосоціальних чинників (неадекватні стосунки «немовля — члени родини», батьківська тривожність, депресія матері).
Виділяють два обтяжуючих фактори при малюкових кольках. Це батьківський фактор (ступінь занепокоєння, наявність/відсутність попереднього досвіду, адекватність сприйняття проблеми, емоційний стан) та необхідність чіткого диференціювання між органічним захворюванням і функціональним розладом, що обумовлює складність та неоднозначність кожної конкретної ситуації і відповідь на такі питання: лікувати чи ні? Чим лікувати? Чи обстежувати дитину і як?
У низці випадків рекомендовано провести ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, нирок та, за потреби, призначити консультацію дитячого невролога. Крім того, потрібно також виключити непереносимість білка коров’ячого молока та наявність транзиторної лактазної недостатності.
Для лікування малюкових кольок потрібно виключити симптоми тривоги, нормалізувати психологічний клімат у сім’ї, дати рекомендації щодо харчування матері й дитини, позиційної терапії, масажу і тепла на животик. Гармонійний психологічний клімат у сім’ї включає любов і опіку в родині, консультування батьків, надання підтримки матерям, у яких можуть розвинутися невпевненість щодо навичок виховання дитини та психологічні порушення, слід наголосити на важливості збільшення тривалості сну і прогулянок, міцних і ніжних обійм (коли голенький малюк притиснутий до грудей матері); нормалізації стану дитини сприяють, наприклад, тиха музика чи тихий спів матері, коли вона укладає дитину спати.
Слід провести корекцію раціону в тих матерів, діти яких знаходяться на грудному вигодовуванні, виключивши продукти, що викликають підвищене газоутворення: чорний хліб, бобові, овочі у великій кількості, виноград. Мінімізувавши кількість такої їжі, можна істотно полегшити стан дитини. Також мама має вести свій харчовий щоденник. Повинні бути правильна організація грудного вигодовування, зціджування переднього молока (містить велику кількість лактози), слід використовувати препарати лактази.
У дітей на штучному вигодовуванні потрібно використовувати спеціальні пляшечки для запобігання аерофагії, зменшити об’єм разового годування й інтервал між годуваниями, упевнитись, що дитина щільно охоплює соску й діаметр ії отворів оптимальний.
Обговорюється питання щодо викладання дитини на живіт перед кожним годуванням, масаж животика за годинниковою стрілкою, тактильний контакт шкіри живота дитини та живота матері, прикладання теплих серветок або теплої грілки на ділянку живота, так званий танець від кольок. При виражених малюкових коліках розглядається призначення дієтичних підходів і лікарських препаратів.
Варіантом однотижневого пробного медикаментозного та дієтичного лікування для дітей на грудному/змішанному/штучному вигодовуванні є призначення симетикону (усунення тільки метеоризму), гіпоалергенних молочних сумішей (для дітей на штучному вигодовуванні), лактази. Дітям на грудному вигодовуванні призначають препарати, що містять лактазу, які змішують зі зцідженим грудним молоком для розщеплення молочного цукру (лактози), що не впливає на інші його властивості. Дозу ферментного препарату змішують з 20–30 мл зцідженого молока і дають дитині перед годуванням груддю. Ефективність препарату зростає, якщо зціджене молоко з лактазою залишають для ферментації на 15–20 хвилин, а також при обробці лактазою всього об’єму молока.
Основними критеріями ефективності ферментотерапії препаратом лактази є: нормалізація випорожнень; зменшення і зникнення метеоризму, відсутність болю в животі, поліпшення і нормалізація показників фізичного й моторного розвитку, зниження й нормалізація екскреції вуглеводів (лактози) з калом. При ефективності тижневої пробної дієтичної корекції лактазою малюкам рекомендовано продовжити прийом ферменту, а при досягненні ними 3 місяців (але не пізніше 6 місяців) поступово відміняти лактазу, оскільки прийом ферментів у віці до 5 місяців зумовлений транзиторними порушеннями, а не наявністю вродженої лактазної недостатності чи алергії на білок коров’ячого молока.
Сьогодні в Україні з’явився інноваційний препарат лактази — Лактакол (Acino), який допомагає малюкові при коліках на фоні транзиторної лактазної недостатності. Лактакол представлений у вигляді розчину для перорального прийому в п’яти окремих флаконах по 8 мл. Лактакол відповідає усім європейським критеріям ефективності та безпеки, оскільки в своєму складі не містить гліцерину, який не входить до списку дозволених добавок у продукти для немовлят і дітей молодшого віку в Європі. Це пов’язане з тим, що в дорослих та дітей інколи зустрічається дефіцит гліцеринкінази (GKD), що зумовлює високий рівень гліцерину в крові. Однією з найбільш тяжких клінічних форм дефіциту GKD є інфантильна, яка у немовлят супроводжується втратою апетиту, блюванням, летаргією, гіпотонією, формуванням хронічного метаболічного ацидозу, затримкою фізичного розвитку та судомами.
Лактакол не містить консервантів, термін зберігання відкритого флакона — 5 днів, що свідчить про натуральний склад дієтичної добавки. Однією з переваг засобу Лактакол є те, що свіжоприготовлений фермент не встигає зруйнуватися під впливом факторів зовнішнього середовища завдяки сучасній технології приготування розчину еx tempore. Перед застосуванням засобу Лактакол потрібно натиснути на кришечку-ковпачок, у якій зберігається фермент лактаза, та добре збовтати флакончик з рідиною. Потім необхідно набрати 0,5 мл розчину за допомогою піпетки та давати немовляті перед кожним годуванням або додати до харчової суміші чи грудного молока. Перевагою дієтичної добавки Лактакол є також те, що одна піпетка розрахована на одне годування, це дозволяє уникнути передозування чи призначення недостатньої дози дитині.
Лактакол — інноваційний, безпечний (не містить гліцерину та консервантів), ефективний та зручний для використання (одна піпетка відповідає одному годуванню) засіб, призначений для корекції лактазної недостатності та запобігання розвитку малюкових кольок при транзиторній лактазній недостатності. Засіб рекомендовано призначати малюкам із народження до 4 місяців.
Отже, корекція транзиторної лактазної недостатності як важливої причини малюкових кольок сучасним засобом Лактакол, що містить фермент лактазу, дозволяє швидко та ефективно покращити якість життя дитини та її родини.