Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

2/3 всех заболеваний нервной системы у детей своими истоками уходят в перинатальный период, при этом большая часть патологии связывается с перенесенной асфиксией [1]. В структуре заболеваемости новорожденных в Украине около 50 % составляют внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах, дыхательные нарушения [2]. Диагностика и восстановление нарушений гомеостаза динамических систем мозга, возникающее вследствие гипоксии плода и асфиксии новорожденного, представляют собой одну из самых актуальных проблем неонатологии, педиатрии, неврологии [1, 2, 3]. В настоящее время существует реальная трудность единого подхода к диагностике и оценке последствий неврологических отклонений перинатального происхождения. Проблема лечения больных, перенесших внутриутробную гипоксию плода и асфиксию новорожденного, является чрезвычайно сложной и далеко не решенной, несмотря на огромное количество фармакологических методов коррекции этой патологии. Прежде всего это относится к новорожденным, родившимся в критическом состоянии в результате перенесенной асфиксии, так как возникает необходимость комплексной коррекции состояния систем организма, а стремление к наиболее полной терапии приводит к полипрагмазии.

Для дальнейшего совершенствования методов патогенетической терапии и реабилитации последствий перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) новорожденного требуется углубление представлений о патологических изменениях в организме в динамике прогредиентного течения. По мнению Ю.И. Барашнева, следует выделять наиболее значимые положения поражения головного мозга при гипоксии: 1) прогредиентное течение, при котором объем нейронов в стадии деградации оказывается значительно больше первоначального (лизис нейронов, опустошение коры, вторичные дисциркуляторные расстройства и другие), и только к 9–12 месяцам жизни становится очевиден исход перинатального повреждения; 2) фазовый характер изменений ЦНС — острый период до 1 месяца жизни, фаза ложной нормализации (2–3 месяца), фаза спастических явлений (3–6 месяцев жизни), фаза с четкими признаками психоневрологических расстройств вплоть до тяжелых форм ДЦП (7–9 месяцев жизни) [1].

К тяжелым гипоксическим повреждениям головного мозга относятся ишемическое поражение базальных ганглиев и зрительных бугров (status marmaratus). Морфологическая картина status marmaratus характеризуется глиозом и гипермиелинизацией. Аномальная картина миелина придает базальным ганглиям мраморный вид.

Целью работы было изучение факторов риска возникновения тяжелого гипоксически-ишемического поражения головного мозга у новорожденных, определение клинико-инструментальных особенностей течения в остром и подостром периодах.

Материал и методы исследования

Систематизированы наблюдения над 27 новорожденными с грубыми структурными нарушениями головного мозга вследствие перенесенной тяжелой внутриутробной гипоксии плода и асфиксии при рождении. Представленный материал является селективным (специально отобран среди детей, находившихся в отделениях в ГКРД с НС за 2002–2007 гг.) и ни в коей мере не умаляет достижения в оказании высокоспециализированной помощи беременным из групп риска в регионе.

У 27 доношенных новорожденных диагностирован status marmaratus нейросонографически (НСГ): в раннем неонатальном периоде на фоне общего отека мозга отмечалось выраженное повышение эхогенности области подкорковых ганглиев и таламусов, сохраняющееся до 1,5–2 месяцев жизни. Срок гестации наблюдаемых составил 39–41 неделю, с массой тела от 2900,0 до 4250,0 г с нормальным физическим развитием. Большинство составили мальчики — 18 (67 %).

Анализ неблагоприятного воздействия факторов на плод в течение беременности и родов, соматического и акушерского анамнеза матерей показал высокий риск рождения больного ребенка у 24 (89 %) женщин. У 21 (77,8 %) беременной акушерский анамнез был отягощен: самопроизвольными выкидышами у 4 (14,8 %), антенатальной гибелью плода у 5 (18,5 %), медицинскими абортами у 2 (7,4 %), бесплодием у 2 (7,4 %). Осложнения беременности отмечались у 16 (59,3 %) женщин: гестоз — у 5, фетоплацентарная недостаточность — 6, угроза прерывания — у 3, инфекции — у 1, кольпит — у 1. Осложнения родов отмечались в виде: внутриутробной гипоксии плода — у 27 (100 %), преждевременного излития околоплодных вод — у 9 (33,3 %), быстрых родов — у 4 (14,8 %), стремительных — 3 (11,1 %), родов двойней — у 1 (3,7 %), тугого обвития пуповины вокруг шеи — у 6 (22,2 %), слабости родовой деятельности — у 7 (25,9 %), дефекта плацентарной ткани — у 2 (7,4 %).

Результатом комплексной оценки неврологических признаков у детей было определение степени тяжести поражения ЦНС с выделением ведущего неврологического синдрома. В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений для определения тактики терапии у больных помимо рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника, ликворологических данных использовались НСГ в 10 стандартных сечениях аппаратом Siemens G-40 и компьютерная томография (КТ). Исследование функциональной активности головного мозга у новорожденных проводилось с помощью компьютерного топографического картирования электроэнцефалографии (Tredex). В динамике наблюдения проводился эхокардиографический (с допплерографией) контроль центральной гемодинамики. Кроме выше перечисленного, больным проводили пульсоксиметрию, мониторинг артериального давления, числа сердечных сокращений, дыхания, температуры с сервоконтролем, бактериологическое обследование и обследование на ТОRCH-инфекции. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности.

Все дети родились в асфиксии: у 21 (77,8 %) оценка по Апгар составила 1–2 балла, у 6 (22,2 %) — 3–4 балла на первой минуте, что потребовало проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в последующем, в том числе протезирования функции дыхания: у 7 новорожденных (25,9 %) — до 5 дней, у 20 детей (74,1 %) — от 5 до 24 дней. Спинальная родовая травма как сопутствующая патология верифицирована у 7 новорожденных (25,9 %). Следует отметить, что среди больных частота синдрома задержки внутриутробного развития составила 11,1 %, что свидетельствовало о высокой степени влияния факторов риска пренатального поражения плода. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии среди наблюдаемых новорожденных обнаружен у 22,2 % в виде пролапса митрального клапана, аномально расположенных хорд и гидронефротической трансформации и у 7 (25,9 %) — высокий уровень стигматизации.

Схема лечения поражений ЦНС у новорожденных основной группы в остром периоде включала коррекцию: 1) экстрацеребральных нарушений: дыхательной, сердечно-сосудистой, недостаточности функции надпочечников, метаболических нарушений; 2) интрацеребральных нарушений: отека и набухания мозга, кровоизлияний. Принципиальным направлением терапии экстрацеребральных нарушений являлась ликвидация гипоксии и ишемии, то есть обеспечение адекватной вентиляции и перфузии. Лечение интрацеребральных нарушений включало: раннюю терапию отека мозга, профилактику и лечение повышенного внутричерепного давления, эффективную противосудорожную терапию, поддержание стабильности мозгового кровообращения, адекватную терапию внутричерепных кровоизлияний, нормализацию клеточного метаболизма, предотвращений вторичных последствий ишемии и некроза.

Особенности неврологического статуса новорожденных в остром периоде выражались в следующих неврологических расстройствах: судорожный синдром — 19 (70,3 %), синдром угнетения — 18 (66,7 %), кома — 9 (33,3 %), надсегментарных вегетативных расстройств — 27 (100 %), острый синдром внутричерепной гипертензии — 8 (29,6 %), спонтанный нистагм — 4 (14,8 %), нарушение 6-й пары черепно-мозговых нервов — 3 (11,1 %), нарушение 7-й пары черепно-мозговых нервов — 1 (3,7 %).

Из 27 доношенных детей в возрасте более 1 месяца до 3,5 месяца у 19 (70,4 %) отмечались центральные координационные нарушения с угрожаемым спастическим и дискинетическим типом развития, у 8 (29,6 %) — спастическим и атоническим типом развития на фоне отставания в психомоторном развитии.

У больных новорожденных на протяжении первых десяти дней жизни нейросонографически определялись: сглаженность борозд и извилин мозга, диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы, которое по своей отраженной способности сравнивалось с таковой хориодальных сплетений, сужение боковых желудочков мозга, признаки гипоперфузии со снижением визуальной пульсации внутримозговых сосудов. На фоне общего отека мозга отмечалось выраженное повышение эхогенности области подкорковых ганглиев и таламусов, сохраняющееся до 1,5–2 месяцев жизни (рис. 1, 2). С конца второй недели жизни у 11 (40,7 %) детей отмечалось прогрессивное равномерное увеличение боковых желудочков мозга, не превышавшее в области лобных рогов 12 мм (в парасагиттальном сечении). Нейровизуализационные симптомы ранней постгипоксической атрофии мозга в виде снижения его плотности, расширения субарахноидального пространства и желудочков мозга, обнаружения участков лейкомаляции отмечены у 5 (18,5 %).

Результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга в периоде новорожденности убеждали в том, что страдают не только структуры, но и функции мозга в виде снижения биоэлектрической активности мозга, дисфункции стволовых структур, пароксизмальной и судорожной активности, эпилептоидных очагов. При проведении клинико-нейросонографических и ЭЭГ-корреляций выявлены следующие электроэнцефалографические детерминанты, характерные для тяжелой формы гипоксического поражения мозга у доношенных новорожденных: нулевые линии ЭЭГ, недифференцированная ЭЭГ с депрессией ритма ниже 5 мкВ, моноритмическая дельта-активность в виде высокоамплитудных синхронизированных билатеральных дельта-волн и феномена «вспышка/угнетение» (рис. 3, 4).

Нейровизуализация вышеописанных изменений головного мозга и динамика неврологической симптоматики у наблюдаемых детей к 3,5 месяца жизни свидетельствовала о высоком прогнозируемом психоневрологическом дефиците, что согласуется с исследовательскими данными других авторов [1, 3, 4].

Несмотря на то что биохимическая травма мозга при асфиксии носит диффузный характер, отмечалась очаговая симптоматика. Среди 27 пациентов чаще наблюдалась латерализация (правостороннее поражение) головного мозга у 20 (74,1 %) детей. Анализ материала позволил выявить и половой диморфизм в характере поражения у больных с ишемическим поражением зрительного бугра. Для мальчиков было характерно правостороннее поражение мозга. Вышеописанное может характеризовать недостаточную адаптацию всего организма и гемоликвородинамики, в том числе у новорожденных мальчиков по сравнению с девочками, в случае аналогичного тяжелого гипоксического страдания. Это означает, что важнейший механизм адаптационной деятельности организма в виде взаимодействия структурно и функционально асимметричных полушарий головного мозга у мальчиков был нарушен в большей степени. Возможно, это связано с более высокой нейроэндокринной реактивностью у новорожденных девочек [5] и менее активной антиоксидантной защитой у мальчиков [6].

Обнаруженная связь между латеральной уязвимостью головного мозга, полом и тяжестью поражения у новорожденного, перенесшего внутриутробную гипоксию плода и родившегося в асфиксии, отмечалась ранее [7]. В этом случае не совсем понятно, являются ли эти закономерности обусловленными антенатально или это результат действия интранатальных причин, и какова роль при формировании данных закономерностей половых особенностей реактивности и адаптивности. Основываясь на полученных данных, мы можем теоретически предположить, что половые особенности гипоксического поражения правого и левого полушарий мозга выходят за рамки интранатального периода и могут объясняться разницей половой резистентности латеральных структур мозга. Тем более что существуют данные о латеральной специализации больших полушарий головного мозга и половом диморфизме указанного принципа функционирования [8]. Возможно, что морфофункциональная основа этого явления заключается в преобладании кортикодиэнцефальных связей правого полушария, тогда как левое полушарие связано в большей степени со стволовыми образованиями, осуществляющими преимущественно активирующее влияние [8]. На основании преимущественно правостороннего повреждения мозга у мальчиков, при наличии факторов, ослабляющих саногенетические процессы (гипоксия плода и асфиксия новорожденного), дети образуют патологическую доминанту. Последняя нарушает интегративную деятельность и межсистемные отношения, оказывает дезадаптивное или прямое патогенное воздействие.

Таким образом, в качестве мультифакториальной основы тяжелого ишемического повреждения головного мозга следует выделить тяжелую внутриутробную гипоксию и асфиксию новорожденного, пол ребенка, уровень индивидуальной переносимости и нейропластичности мозга конкретного новорожденного. В клинической картине у новорожденных на первый план выступают судорожный синдром, синдром угнетения ЦНС, кома, надсегментарные вегетативные расстройства. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии — распространенное состояние у новорожденных с тяжелым гипоксическим деструктивным поражением мозга, которое является фоном для развития воспалительных, аутоиммунных заболеваний, дегенеративных и геморрагических изменений.

Для дифференцированной диагностики и индивидуального подхода к лечению следует проводить НСГ, КТГ и компьютерное топографическое картирование ЭЭГ в динамике наблюдения. Для повышения исследования неврологического статуса рекомендуется учитывать характер половых межполушарных взаимоотношений у новорожденных с асфиксией — правосторонняя латерализация поражения головного мозга является прогностически неблагоприятным признаком.

Постгипоксическое повреждение мозга имеет прогредиентное течение и свои фазы морфофункционального развития, не ограничивается первично возникшим очагом. На протяжении первых месяцев жизни параллельно идут процесс восстановления и деградация гипоксически измененных нейронов. Ранняя интенсивная терапия, весь потенциал восстановительной терапии должны быть направлены на сохранение нейропластичности и усиление процессов репарации. Чрезвычайно высокая пластичность незрелого мозга вступает в противоборство с вяло, но постоянно текущими процессами деструкции при тяжелых ишемических состояниях, что диктует необходимость совершенствования терапии и реабилитации. Резерв компенсации у больных со status marmaratus не только в поиске новых средств лекарственной терапии, но и в выборе момента ее применения.

Исследования последних лет вселили надежду на появление принципиально новых методов терапии заболеваний нервной системы — использование нейротрансплантации стволовых клеток мозга, что открывает широкие перспективы для замещения возникшего дефекта мозговыми нейронами. Фетальные ткани, используемые в лечении, имеют уникальную и натуральную композицию веществ, нормализующих и стимулирующих репаративные процессы. Опыт Ю.И. Барашнева по применению фетальных тканей человека у новорожденных с тяжелой гипоксической патологией мозга свидетельствует об эффективности и целесообразности включения в комплекс традиционной терапии. Сразу же после введения этих тканей появляется сознание, повышается церебральная активность, улучшается акт сосания, появляется рефлекторная деятельность, исчезают или снижаются судорожные состояния [3].

Результаты, достигнутые в области клеточно-тканевой трансплантации, убедительно доказывают ее медицинскую и социальную значимость [9]. Однако отсутствие законодательной базы по применению клеточной терапии у новорожденных с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями мозга не позволяет использовать этот альтернативный метод терапии.