Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Вступ

Менінгіт є найбільш поширеною формою нейроінфекції в дітей, особливо до 5 років [7]. У розвинутих країнах середня частота гнійних менінгітів складає 3 на 100 тис. населення на рік [8, 11, 16]. В Україні щорічно на менінгіти хворіє від 800 до 1200 дітей, летальність складає 4–15 % [5]. Захворювання центральної нервової системи (ЦНС) інфекційної природи посідає друге місце серед причин первинної інвалідизації населення, поступаючись лише судинній патології [10].

Значною проблемою для практичного лікаря при менінгітах є відсутність паралелізму між початком хвороби та її типовою симптоматикою, що певною мірою відстрочує своєчасну діагностику й лікування, а це, у свою чергу, впливає на перебіг та наслідки хвороби. У доступних літературних джерелах майже не зустрічаються характеристики клінічних симптомів на ранніх етапах розвитку захворювання, висвітлення їх різноманітності та відмінностей при гнійних і серозних менінгітах, менінгоенцефалітах. Такі відомості подано лише щодо гнійних менінгітів, переважно менінгококового генезу [3, 8, 11, 12]. Однак це дало б змогу практичним лікарям, особливо первинної ланки, вчасно виявляти дані симптоми, грамотно їх інтерпретувати, що сприятиме ранній діагностиці нейроінфекції та своєчасному призначенню адекватної терапії.

Матеріали та методи

Нами проведено детальне вивчення клінічних особливостей розвитку та перебігу менінгітів і менінгоенцефалітів у 122 дітей віком від 1 місяця до 14 років, які лікувалися в Хмельницькій міській інфекційній лікарні з 2004 по 2006 р. Серед обстежених дітей у 88 (72,1 %) випадках встановлено гнійні та в 34 (27,9 %) — серозні менінгіти.

При аналізі вікової структури хворих дітей із нейроінфекціями виявлено: 29 дітей (23,8 %) віком від 1 до 12 міс., 24 дитини (19,7 %) — від 1 до 3 років, 20 дітей (16,4 %) — від 3 до 7 років, 49 дітей (40,2 %) — від 7 до 14 років. Отже, 43 % хворих із нейроінфекціями були діти перших 3 років життя.

Померло 6 дітей (4,9 %) із важкими формами менінгоенцефаліту від ускладнень із боку ЦНС та розвитку синдрому поліорганної недостатності. Із шести померлих дітей було троє віком до 1 року та ще троє — від 7 до 14 років. Зауважимо, що саме в ці вікові періоди зустрічалася найбільша кількість менінгітів та менінгоенцефалітів у наших дослідженнях.

Результати та обговорення

У першу добу від початку захворювання звернулися за медичною допомогою, були обстежені та надійшли на стаціонарне лікування в ХМІЛ 47 дітей; інші 75 дітей були госпіталізовані на 2-гу — 3-тю добу і, відповідно, із запізненням отримали адекватну терапію. Так, із 6 померлих дітей 5 надішли в стаціонар після 24 годин від початку захворювання. Причини пізньої госпіталізації хворих на менінгіти дітей такі: пізнє звернення за медичною допомогою батьків, відмова їх від госпіталізації; нерозпізнана педіатрами клінічна картина менінгіту на початку захворювання; верифікація початку захворювання як ГРВІ майже у всіх хворих; нетиповий перебіг нейроінфекції на початку захворювання з відсутніми або слабко вираженими менінгеальними знаками, а за їх наявності — інтерпретація їх педіатрами як явищ нейротоксикозу; дебют нейроінфекцій із диспептичного синдрому; поява ацетонемічного синдрому, що визначається як основне захворювання, а не як ускладнення інфекційної патології. У зв’язку з вищенаведеними причинами із запізненням проводиться дослідження ліквору або не проводиться взагалі на етапі ЦРЛ через відмову батьків.

Термін госпіталізації має значний вплив на наслідки та прогноз захворювання. Так, при пневмококовому менінгіті при госпіталізації після 48 годин летальність досягає 85,7 % [1].

Клінічна картина менінгітів визначається проявами загальноінфекційного, загальномозкового та менінгеального синдромів, а також запальними змінами в лікворі [3, 4, 16]. У наших дослідженнях ми спробували створити узагальнюючу характеристику об’єктивних симптомів на початку розвитку менінгітів і менінгоенцефалітів у дітей різної етіології.

Найбільш характерним симптомом загальноінфекційного синдрому є гарячка, що майже завжди з’являється на початку захворювання та сягає, за даними літератури, 39–41 °С [7, 11, 16]. Ми спостерігали гіпертермічний синдром у 118 дітей (96,7 %) із нейроінфекцією, у 4 хворих (3,3 %) була нормотермія (рис. 1). Частота гіпертермічного синдрому в групі хворих із гнійним менінгітом становить 96,6 % (85 із 88 дітей), у групі із серозним менінгітом — 97 % (33 із 34 дітей). Лише в 1 хворого на серозний менінгіт та в 3 хворих на гнійний менінгіт температура тіла сягала 40 °С. Слід зазначити, що субфебрильна температура на початку захворювання мала місце у 23,8 % дітей (в 11 дітей із серозним та 17 дітей із гнійним менінгітом), що також повинно враховуватися при підозрі на менінгіт. Зауважимо, що такий нетиповий початок захворювання в більшості випадків виявлявся в дітей із певною супутньою патологією, такою як залізодефіцитна анемія, рахіт, органічне ураження ЦНС та ін. Дану відмінність можна пояснити значним зниженням імунітету, яке могло відбутися на фоні супутньої патології, що не забезпечувало адекватної відповіді, у тому числі температурної реакції організму, на інфекційний процес [2, 9]. Так, у 3 із 4 хворих дітей, у яких на початку хвороби відзначалася нормотермія, була супутня патологія (залізодефіцитна анемія та епісиндром у одного хворого, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, що розвився внаслідок гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в інтранатальному періоді, у двох інших дітей). Різноманітність температурної реакції відображено на рис. 1.

Отже, гіпертермічний синдром при менінгітах у дітей має більш різноманітні ступені прояву, ніж це визначено в літературних джерелах, та може залежати від багатьох факторів (від пірогенності антигенів збудника, стану імунної системи, наявності супутньої патології) і не залежати від виду запального процесу.

Серед загальномозкових порушень найбільш частою й характерною ознакою менінгіту та менінгоенцефаліту є блювання, не пов’язане з прийомом їжі. У даному випадку блювання є ознакою вираженої інтоксикації та підвищення внутрішньочерепного тиску [4]. За нашими спостереженнями, цей симптом виникав у переважної більшості хворих в 1-шу добу хвороби з частотою 1–3 рази на добу. У поодиноких випадках частота блювання сягала 10 разів на добу. Серед усіх досліджуваних даний симптом визначався в 95 хворих (77,8 %), з них у 68 дітей (77,2 %) із гнійним та у 27 дітей (79,4 %) із серозним менінгітом. Отже, блювання слід вважати важливою діагностичною ознакою менінгіту в поєднанні з іншими порушеннями на початку захворювання.

При тяжкому перебігу менінгіту чи менінгоенцефаліту переважно на 2-гу — 4-ту добу, особливо у випадках несвоєчасно розпочатого лікування, виникає такий патологічний стан, як порушення свідомості. Ступені його вираженості бувають найрізноманітнішими — від психомоторного збудження до коми різного ступеня [4, 8]. Згідно з даними літератури, при менінгококовому менінгіті у 26,3 % випадків виникало оглушення та до 30 % — сопор та кома, при Hib-менінгіті оглушення виникало в 31,2 %, сопор — у 15,6 %, кома — у 9,3 % випадків [8]. В інших літературних джерелах досить мало описуються структура й тип порушень свідомості, особливо мало досліджень щодо серозних менінгітів. У нашому дослідженні переважна більшість даних порушень визначалася у хворих на гнійний менінгіт. Оглушення виникало в 19 хворих дітей (21,6 %) із гнійними менінгітами, причому в 11 з них (57,9 %) даний стан виникав у перші 3 доби захворювання. У динаміці рівень свідомості до 3-ї доби хвороби відновився в 5 дітей, в 1 дитини перейшов у сопор. Сопор мав місце в 16 дітей (13,1 %), з них у 14 хворих на гнійний менінгіт (15,9 %) та у 2 хворих на серозний менінгіт (5,8 %). Коматозний стан виявлявся в 9 дітей (7,2 %), із них лише в одному випадку мав місце серозний менінгіт. Слід зауважити, що наявність коми є несприятливим фактором для прогнозу хвороби, про що свідчить високий показник смертності в цих дітей. З 8 дітей, що знаходилися в комі, 6 (75 %) померло, і лише у 2 хворих спостерігалася позитивна динаміка.

Найхарактернішим синдромом для менінгітів та менінгоенцефалітів є менінгеальний синдром. Він визначається більше ніж у 90 % хворих та виявляється в першу добу захворювання, наростаючи в динаміці [7, 15, 16]. Варто зазначити, що в одного хворого не завжди виявляється весь симптомокомплекс даного синдрому. Так, у дітей досить рідко визначається повний менінгеальний синдром, а характерною є дисоціація симптомів. Найбільш часто виявляється ригідність потиличних м’язів, дещо рідше — симптом Керніга [3]. Так, за даними В.А. Цинзерлинга та співавт. (2005), менінгеальний синдром визначався у 80,0 ± 5,2 % випадків при менінгококових, у 72,3 ± 4,6 % випадків при пневмококових та 71,9 ± 7,9 % випадків при Hib-менінгітах. Даних щодо серозних менінгітів у доступній літературі ми не знайшли, однак відзначено, що при серозних менінгітах менінгеальні симптоми можуть з’являтися не зразу, а через 3–5 днів і швидко зникати [4]. У нашому дослідженні, як і в літературних джерелах, найчастіше виявлялася ригідність потиличних м’язів, що на початку захворювання мала місце в 120 хворих (98,3 %), а саме у 87 дітей (98,8 %) із гнійними та в 33 дітей (97,0 %) із серозними менінгітами. В однієї дитини з гнійним менінгітом ригідності потиличних м’язів та інших менінгеальних симптомів не було, а визначався тривалий субфебрилітет (до 18 діб), і тільки після проведення люмбальної пункції з’ясувався діагноз гнійного менінгіту.

Симптом Керніга майже завжди супроводжував ригідність потиличних м’язів. Так, даний симптом був виявлений у 113 хворих (92,6 %), із них у 82 дітей із гнійними (93,2 %) та в 31 дитини з серозними менінгітами (91,2 %). Cлід відзначити, що даний симптом є фізіологічним у віці до 6 міс., а тому він має діагностичне значення лише в дітей віком після 6 міс.

Симптом Брудзинського визначався в дітей значно рідше, ніж інші симптоми, на що теж вказують літературні джерела [3, 16]. У нашому дослідженні даний симптом зустрічався у 81 хворого (66,4 %), у переважній більшості верхній або комбінація верхнього з нижнім. Середній симптом Брудзинського визначався в поодиноких випадках і також ніколи не був ізольованим. При гнійних менінгітах симптом Брудзинського визначався нами в 65 дітей (73,8 %), у дітей із серозними менінгітами він мав місце в 16 осіб (47 %).

Серед основних симптомів менінгеального синдрому слід відзначити загальну гіперестезію, що виникає в перші дні захворювання й найбільш часто проявляється фотофобією та фонофобією, гіперестезію шкірних покривів [4]. Для дітей першого року життя характерним проявом гіперестезії є виражений неспокій, скрикування, що посилюються при незначному дотику, яскравому освітленні, негативна реакція на огляд [3, 7]. Серед обстежених нами хворих гіперестезію виявлено в 40 дітей (32,8 %), із них у 31 дитини (35,2 %) із гнійними та в 10 дітей (29,4 %) із серозними менінгітами. Ці дані можуть бути дещо заниженими через труднощі з визначенням гіперестезії в дітей віком до 3 років, а також за рахунок тих хворих, які поступали в стаціонар без свідомості.

До класичних менінгеальних симптомів належить менінгеальна поза (відкинута голова та приведені до живота нижні кінцівки, зігнуті руки) [3]. Даних щодо її частоти у вітчизняній літературі ми не зустріли. У нашому дослідженні даний симптом визначався у 17 хворих (13,9 %), із них у 16 дітей (18,2 %) із гнійними менінгітами та в однієї дитини (2,9 %) із серозним менінгітом, що дає підставу говорити про рідкість даного симптому.

Наступні менінгеальні симптоми є характерними для хворих дітей віком до 1 року. У наших дослідженнях спостерігалось 29 дітей до 1 року, з них 25 хворих (86,2 %) із гнійним та 4 хворих (13,8 %) із серозним менінгітами.

Симптом Лесажа проявляється підтягуванням нижніх кінцівок до живота при підніманні дитини за пахвові западини [3]. Ми виявили даний симптом у 16 хворих дітей 1-го року життя (55,1 %), з них у 12 хворих (48 %) із гнійними та в 4 хворих (100 %) із серозними менінгітами. Його наявність є досить важливим діагностичним фактором у даній віковій групі дітей для діагностики нейроінфекції.

Додатковим менінгеальним симптомом є «мозковий крик», що характеризується як пронизливий постійний та монотонний плач [3, 7, 16]. У наших дослідженнях «мозковий крик» мав місце в 10 дітей (34,5 %), з них у 8 дітей (32 %) із гнійними та у 2 дітей (50 %) із серозними менінгітами.

Вибухання великого тім’ячка визначалося нами у 14 хворих (48,3 %) віком до 1 року. Найчастіше даний симптом зустрічався в дітей із гнійними менінгітами (у 13 хворих, що становить 52 %) і лише в 1 дитини з серозним менінгітом. У 4 дітей (13,8 %) велике тім’ячко було запалим за рахунок ексикозу, що виник унаслідок диспептичного синдрому (блювоти й проносу), з якого дебютувало захворювання. У табл. 1 наведено дані про частоту менінгеальних симптомів у дітей, хворих на менінгіт.

Неврологічна симптоматика при менінгітах та менінгоенцефалітах є досить різноманітною й носить транзиторний характер [4, 8, 11, 14, 16]. Найбільш часто виникає судомний синдром, що значно ускладнює перебіг основного захворювання і є досить частим ускладненням гострого періоду менінгіту. За даними Н.Н. Яхно (2003), судоми при бактеріальних менінгітах зустрічаються в 30–40 % хворих, особливо на першому тижні хвороби. У нашому дослідженні судомний синдром мав місце у 21 дитини (17,2 %), з них у 18 хворих (20,4 %) із гнійними та в 3 хворих (8,8 %) із серозними менінгітами, що значно рідше, ніж повідомляють літературні джерела [11]. Слід відзначити, що судомні напади не були постійним симптомом і в переважній більшості були одноразовими, лише в 3 дітей судоми повторювалися протягом першого тижня хвороби та ще у 2 дітей повторювалися по 3–4 рази в різні періоди хвороби (виключно при гнійних менінгітах).

Ураження черепно-мозкових нервів (ЧМН) виникає за рахунок їх стиснення гнійним ексудатом, збільшення тромбованих венозних синусів, розтягнення нервових корінців та рідше ураження власне речовини головного мозку [11]. За даними літературних джерел, серед черепно-мозкових нервів  найчастіше уражуються 3-тя, 4-та, 6-та, 7-ма, 8-ма, 12-та пари [7, 8]. У наших дослідженнях ураження окорухових нервів (3-тя, 4-та, 6-та пари ЧМН) спостерігалося виключно у хворих на гнійний менінгіт — у 6 дітей (6,8 %), що значно менше, ніж за даними літератури, де також виявлено значну залежність частоти ураження ЧМН від етіологічного фактору. Так, при менінгококовому менінгіті окорухові розлади мали місце в 50 % випадків, при пневмококовому — у 73,6 %, при Hib-менінгіті — у 31,2 % дітей [7, 8].

Окорухові розлади та їх динаміка в нашому дослідженні були такими: ослаблення конвергенції в 1 хворого виникло на 2-гу добу, диплопія виникла в 1 хворого на 5-ту добу, девіація очних яблук доверху в 1 хворого спостерігалась з першої доби захворювання, лівобічний птоз із парезом погляду вліво в 1 хворого виник на 6-ту добу, анізокорія з’явилась на 8-му добу у хворого в коматозному стані (хвороба закінчилась летально), збіжна косоокість в 1 хворого виникла на 2-гу добу (хворий помер від прогресуючої оклюзійної гідроцефалії, ускладненої набряком мозку). Отже, окорухові розлади виникали в переважній більшості випадків у перші дні захворювання й мали транзиторний характер. У хворих на серозні менінгіти окорухових розладів не спостерігалося, що підтверджує висновки авторів щодо виникнення даної симптоматики за рахунок механічного впливу гнійного ексудату на черепно-мозкові нерви, який при серозних менінгітах відсутній, але розвиток їх можливий при ураженні власне речовини головного мозку та розладах мікроциркуляції в нервових стовбурах та корінцях, а також при дислокації мозкових структур при набряку головного мозку.

Ураження 7-ї та 12-ї пари ЧМН мало місце у 8 хворих (6,5 %), з них у 3 дітей (3,4 %) із гнійними та в 5 дітей (14,7 %) із серозними менінгітами. При гнійних менінгітах дане порушення виявлялося з 3-ї по 6-ту добу, а при серозних — у перші 3 доби.

Висновки

1. Слабка вираженість основних симптомів менінгіту або їх відсутність на початку розвитку хвороби може призводити до пізньої діагностики та госпіталізації хворих, що, у свою чергу, відстрочує початок адекватного лікування.

2. Супутня патологія (анемія, рахіт, органічні ураження ЦНС та ін.) може впливати на формування та вираженість симптомів менінгіту, що слід враховувати при обстеженні хворих дітей.

3. Серед усього симптомокомплексу нейроінфекцій ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, симптом Лесажа, лихоманка та блювання є найбільш частими та вірогідними симптомами, але їх слабка вираженість чи відсутність, особливо на початку захворювання та у більшості дітей раннього віку, не дає підстав повністю виключати дану патологію.

4. Інші менінгеальні симптоми зустрічаються не досить часто і в більшості випадків відсутні при звичайному перебігу менінгіту, та їх наявність доповнює вірогідність клінічного діагнозу.