Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 17, №4, 2021

Вернуться к номеру

Оценка достижения целевых уровней гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа при помповой инсулинотерапии по модифицированной программе обучения

Оценка достижения целевых уровней гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа при помповой инсулинотерапии по модифицированной программе обучения

Авторы: Ташманова А.Б.(1), Рахимова Г.Н.(2), Беркинбаев С.Ф.(1)
(1) — Акционерное общество «Национальный медицинский университет», г. Алматы, Казахстан
(2) — Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Введение. В настоящее время в мире не существует специализированной структурированной программы для группового обучения больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа на помповой инсулинотерапии. Цель настоящей работы: оценка эффективности модифицированной программы обучения в достижении целевых уровней гликемии у детей и подростков с СД 1-го типа на помповой инсулинотерапии. Материалы и методы. Обучение проводилось в Школе диабета 1-го типа детской клинической больницы № 2 г. Алматы в амбулаторно-стационарных условиях в течение пяти дней. При обучении использовалась модифицированная программа, в которую были включены все разделы по обучению. В обследование было включено 125 детей и подростков с СД 1-го типа, из них группу с модифицированной программой обучения составили 68 детей и подростков с СД 1-го типа, которые ежегодно обучались в Школе диабета 1-го типа. Группу без обучения (контроль) составили 57 детей и подростков с СД 1-го типа, которые обучались в Школе диабета 1-го типа традиционным методом. Все обследуемые прошли тестирование на основе опросника, включающего 30 узловых вопросов по самоконтролю помповой инсулинотерапии и хлебных единиц до и после обучения. Результаты. 68 пациентов с модифицированной программой обучения были разделены на две подгруппы в зависимости от способа оценки гликемии. Оценка компенсации проводилась на основании уровня гликированного гемоглобина (НbА1с). Показатели целевых уровней терапии были лучше в группах с модифицированным обучением по сравнению с контрольной группой, что подтверждает большую роль мотивированных родителей в контроле СД 1-го типа с частым измерением гликемии на сенсорах FreeStyle Libre. Выводы. Создание модифицированной структурированной программы по обучению больных СД 1-го типа с учетом индивидуальных особенностей, а также культурных и национальных традиций является актуальным и своевременным.

Background. Currently, there is no specialized structured program in the world for group training of patients with type 1 diabetes mellitus receiving insulin pump therapy. The purpose of this work was to evaluate the effectiveness of a modified training program in achieving target glycemic levels in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus on insulin pump therapy. Material and methods. The training was carried out at the “School of type 1 diabetes mellitus” at the Children’s Clinical Hospital No. 2 in Almaty on an outpatient basis for five days. During the training, a modified program was used, which included all training sections. The survey enrolled 125 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus, 68 of them were included in the group of a modified educational program, who studied annually at the “School of type 1 diabetes mellitus”. The group without training (controls) consisted of 57 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus, who were trained at the “School of type 1 diabetes mellitus” by the traditional method. All subjects were tested on the basis of a questionnaire, which included 30 key questions on self-control of insulin pump therapy and bread units before and after training. Results. Sixty-eight patients with a modified training program were divided into two subgroups depending on the method of assessing glycemia. The compensation was evaluated by determining the le­vel of glycated hemoglobin (HbA1c). Target therapy levels were better in the modified learning groups than in the control group, which confirms the greater role of motivated parents in the control of type 1 diabetes mellitus, with frequent blood glucose measurements on FreeStyle Libre sensors. Conclusions. The creation of a modified structured training program for patients with type 1 diabetes mellitus, taking into account individual characteristics, as well as cultu­ral and national traditions, is relevant and timely.


Ключевые слова

сахарный диабет 1-го типа; помповая инсулинотерапия; модифицированная программа обучения; гликированный гемоглобин

type 1 diabetes mellitus; insulin pump therapy; modified training program; glycated hemoglobin

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0721.17.4.2021.237341

Введение

В течение последних 30 лет для достижения строгого гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа используются две основные схемы интенсифицированной инсулинотерапии: постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ), также называемая помповой инсулинотерапией, и многократные инъекции инсулина (МИИ), также известные как базисно-болюсная терапия. Обе схемы были введены в практику в конце 1970-х годов [1, 2] и нацелены на достижение максимального гликемического контроля за счет имитации той секреции инсулина, которая наблюдается у здоровых людей: медленное, базальное поступление инсулина на протяжении 24 часов и введение дополнительных доз (болюсов) во время приема пищи. ППИИ подразумевает использование небольшой, портативной электромеханической помпы для введения инсулина короткого действия через имплантированный под кожу катетер с целью обеспечения как базальной, так и болюсной дозы инсулина [3, 4].
ППИИ постепенно внедряется в традиционную клиническую практику, чему способствует доступность современных надежных помп, более широкий клинический опыт применения помповой терапии, наличие мощной доказательной базы эффективности помповой терапии и разработка национальных руководств, описывающих оптимальное использование и наиболее подходящие клинические показания [5–7]. В мире помповая инсулинотерапия применяется довольно широко: до 34 % больных с СД 1-го типа в США и до 25 % в Европе для введения инсулина используют инсулиновые помпы [5, 7].
Заболеваемость и распространенность существенно варьируют в разных странах мира. В Казахстане, в том числе по городу Алматы, распространенность СД 1-го типа у детей и подростков составила 1,2 %, заболеваемость — 13,2 %. Из них количество пользователей помп прогрессивно увеличивается и составило 249 детей и подростков [8, 9].
В настоящее время в мире не существует специализированной структурированной программы для группового обучения больных СД 1-го типа на помповой инсулинотерапии. Согласно рекомендациям Американской ассоциации специалистов по обучению при диабете (AADE), обучение больных, использующих ППИИ, техническим аспектам помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторирования гликемии, основам самостоятельного управления заболеванием (количественный подсчет углеводов, профилактика и купирование гипо- и гипергликемических состояний, самостоятельная коррекция доз инсулина при заболевании и др.) осуществляют специально подготовленные специалисты, в том числе медицинские сестры [10–12]. 
Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при СД всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием. Другими словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие его профессиональным лечебным навыкам, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь детям, подросткам и их родителям самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения, тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1–2 года после обучения [13–15].
Во многих странах широко используют структурированные обучающие программы для больных СД. По данным исследований, проведенных в этой области, в результате обучения у пациентов на инсулинотерапии в режиме многократных инъекций улучшается компенсация углеводного обмена, уменьшается частота острых осложнений, улучшается качество жизни [16, 17]. Однако мало где существует единая система обучения пациентов на помповой инсулинотерапии с учетом индивидуальных особенностей пациента: возраста, образа и качества жизни, особенностей питания, культурных и национальных традиций. Разработка таких программ является актуальной и своевременной [18].
В настоящее время во многих странах при переводе пациентов на ППИИ обучение принципам программирования инсулиновой помпы и обращения с системой НМГ-РВ проводится в индивидуальном режиме, что занимает много времени (индивидуальное обучение может растягиваться до нескольких недель) и требует большого количества высококвалифицированных эндокринологов или диабетологов, знающих помповую инсулинотерапию. При переводе пациентов на помповую инсулинотерапию часто не проводится соответствующего отбора и обучения, что приводит к большому количеству ошибок в обращении с приборами и декомпенсации диабета даже у тех больных, которые были компенсированы, используя шприц-ручки. Наблюдение за пациентами, получающими этот дорогостоящий вид лечения, также проходит хаотично, без учета особенностей этих больных и возможностей, которые дает врачу-эндокринологу инсулиновая помпа [19, 20].
В связи с этим представляется крайне актуальной разработка и оценка эффективности модифицированной программы обучения детей и подростков с СД 1-го типа, использующих для введения инсулина метод постоянной подкожной инфузии с помощью инсулиновых помп. Процесс обучения должен учитывать индивидуальные психологические особенности пациентов, традиционные особенности питания и современные методы интенсивной терапии и мониторирования концентрации глюкозы в крови глюкометром и сенсорами. Это стало основанием для оценки достижения целевых уровней терапии у детей и подростков с СД 1-го типа на помповой инсулинотерапии после программы модифицированного обучения.
Цель работы: оценка эффективности модифицированной программы обучения для достижения целевых уровней гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа на помповой инсулинотерапии. 

Материалы и методы

Обучение проводилось в Школе диабета 1-го типа № 2 детской клинической больницы г. Алматы в амбулаторно-стационарных условиях в течение пяти дней. При обучении использовалась модифицированная программа, в которую были включены все разделы по обучению. 
В обследование было включено 125 детей и подростков с СД 1-го типа, из них группу с модифицированной программой обучения составили 68 детей и подростков с СД 1-го типа, которые ежегодно обучались в Школе диабета 1-го типа с 2018 по 2020 год на базе детской клинической больницы № 2 в амбулаторных и стационарных условиях. Группу без обучения (контроль) составили 57 детей и подростков с СД 1-го типа, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в разных клиниках, обучались в Школе диабета 1-го типа традиционным методом. Все обследуемые прошли тестирование на основе опросника, включающего 30 узловых вопросов по самоконтролю помповой инсулинотерапии и хлебных единиц до и после обучения. 
68 пациентов, проходящих обучение по модифицированной программе, были разделены на две подгруппы в зависимости от способа оценки гликемии:
А. Пациенты, которые продолжали самоконтроль глюкозы крови (СГК) при помощи индивидуального глюкометра (35 пациентов).
Б. Пациенты, которые использовали систему измерения глюкозы крови с аппаратом FreeStyle Libre (33 пациента).
57 пациентов контрольной группы также были разделены на две подгруппы в зависимости от способа оценки гликемии:
А. Пациенты, которые продолжали самоконтроль глюкозы крови при помощи индивидуального глюкометра (30 пациентов).
Б. Пациенты, которые использовали систему измерения глюкозы крови с аппаратом FreeStyle Libre (27 пациентов).
Оценка компенсации проводилась на основании определения уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) иммунохимическим методом на автоматическом анализаторе DCA Vantage компании Siemens (Healthcare Diagnostics, Германия). Методика определения НbА1с соответствует сертификату NGSP (The National Glycohemoglobin Standartization Program), что позволяет установить прогностическую роль уровня НbА1с как критерия оценки компенсации СД.
Выделенные группы не отличались по возрасту и продолжительности заболевания (табл. 1).
Этическая экспертиза проведена (протокол № 08/08-18) на заседании этического комитета АО «Национальный медицинский университет», г. Алматы, Казахстан.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 8.0). Статистические данные в работе представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Me 25–75) и массовой доли (%). Для распределения, отличного от нормального, применялись непараметрические критерии (U-критерий Манна — Уитни для парных сравнений независимых выборок).

Результаты

При оценке эффективности обучения с помощью тестирования на основе опросника было выявлено, что в группе у детей и подростков с модифицированным обучением с длительностью болезни в среднем 6,7 (4–14) года до обучения они смогли ответить только на 5–6 вопросов. Через 6 месяцев и в течение года они отвечали на эти вопросы правильно уже в 80–90 % случаев. Дети и подростки контрольной группы со стажем СД в среднем 7,2 (5–16) года с низким уровнем знаний, без мотивации чаще поступали в реанимационное отделение как до обучения традиционным методом, так и после. На протяжении периода наблюдения они демонстрировали низкий уровень правильных ответов — от 6 до 11 (рис. 1).
Пациенты, переведенные на ППИИ в рамках модифицированного обучения и из группы контроля, достоверно не отличались между собой по степени компенсации углеводного обмена на момент перевода с режима многократных инъекций инсулина на ППИИ (табл. 2).
Через 6 месяцев после обучения и перевода с режима многократных инъекций инсулина на ППИИ показатели углеводного обмена улучшились у детей и подростков в группе модифицированного обучения (8,1 (7,4–9,6) vs 7,7 % (8,0–9,2)) по сравнению с группой контроля (9,3 (8,4–10,3) vs 8,9 % (7,7–9,0)) (табл. 3). Более выраженно HbA1c снизился в группе модифицированного обучения с использованием системы измерения уровня глюкозы крови FreeStyle Libre (7,7 (8,0–9,2) vs 7,3 % (6,3–7,8)) по сравнению с группой контроля (8,9 (7,7–9,0) vs 8,0 % (6,3–8,5)) (табл. 3).
В группе модифицированного обучения через год уровень HbA1c был достоверно ниже в сравнении с группой контроля, особенно у детей и подростков, которые находились на системе FreeStyle Libre (7,6 (6,3–8,2) vs 7,1 % (6,0–7,4)). 
Частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,0 % у детей и подростков с СД 1-го типа до перевода на ППИИ в группе с модифицированным обучением в подгруппах составила 30,6 vs 28,7 % по сравнению с подгруппами контрольной группы — 29,5 vs 29,1 % (табл. 4). 
Через год в группе модифицированного обучения статистически достоверно увеличилась доля пациентов, у которых уровень HbA1c достиг индивидуальных целей лечения. Подобная динамика отмечена и в контрольной группе. В группе модифицированного обучения дети и подростки, которые использовали системы постоянного измерения уровня гликемии крови FreeStyle Libre, в большей степени достигли целевых показателей гликемического контроля (66,4 %), чем в контрольной группе — 51,1 % (табл. 4).
Оценка показателей гликемии проводилась по данным отчетов, полученных при загрузке данных с инсулиновых помп в ПК с использованием программного обеспечения CareLink Professional ver. 7.0 (Medtronic B.V., США). 
Дополнительно оценка показателей гликемии проводилась по данным отчетов, полученных при загрузке данных с сенсора FreeStyle Libre с использованием программного обеспечения. 
В группе модифицированного обучения среднесуточные показатели гликемии были значимо ниже (8,8 ± 3,1 ммоль/л) по сравнению с группой контроля (9,0 ± 3,3 ммоль/л) (табл. 5). 
При сравнении средних показателей гликемии в зависимости от способа оценки также были выявлены достоверно более низкие значения в группе модифицированного обучения как в подгруппе СГК (8,2 ± 3,2 ммоль/л), так и в подгруппе FreeStyle Libre (7,5 ± 2,8 ммоль/л) в сравнении с аналогичными показателями больных в подгруппах группы контроля (8,9 ± 3,8 vs 7,9 ± 3,0 ммоль/л). 

Обсуждение

Помповая инсулинотерапия является одним из эффективных методов ведения пациентов с СД 1-го типа, позволяющим улучшить показатели углеводного обмена (снижение вариабельности гликемии и уровня HbA1c, уменьшение числа гипогликемических реакций, снижение суточной дозы инсулина). Помимо достижения компенсации СД 1-го типа, перевод на помповую инсулинотерапию способствует улучшению качества жизни пациентов [11, 17].
Нами установлено, что показатели целевых уровней терапии были достоверно лучшими в группах с модифицированным обучением по сравнению с контрольной группой. Данный факт подтверждает большую роль мотивированных родителей в контроле СД 1-го типа. 
Возможность частых измерений гликемии (более 200–300 раз в сутки) на сенсорах FreeStyle Libre позволяет родителям и врачам вовремя принимать меры при ее высоких показателях.
Создание модифицированной структурированной программы по обучению больных СД 1-го типа с учетом индивидуальных особенностей, а также культурных и национальных традиций является актуальным и своевременным.

Выводы

1. В группе с модифицированным обучением в течение года наблюдения средний уровень НbА1с у детей и подростков составил 7,4 % (6,3–8,2), лучшая степень компенсации — 7,1 % (6,0–7,4) наблюдалась в подгруппе с мониторированием глюкозы через сенсор FreeStyle Libre. 
2. Частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,0 % при наблюдении в течение года у детей и подростков с СД 1-го типа в группе с модифицированным обучением в обеих подгруппах составила 60,5 vs 66,4 %, что достоверно выше (р < 0,045), чем в контрольной группе (46,2 vs 51,1 %). 
3. Показатели компенсации, уровень знаний, частота достижения целевых уровней достоверно лучше в группах с модифицированным обучением, особенно в подгруппе с постоянным мониторированием глюкозы крови, что подтверждает его высокую терапевтическую эффективность. 
 
Получено/Received 17.03.2021
Рецензировано/Revised 23.04.2021
Принято в печать/Accepted 11.05.2021

Список литературы

  1. Berget C., Messer L.H., Forlenza G.P. A Clinical Overview of Insulin Pump Therapy for the Management of Diabetes: Past, Present, and Future of Intensive Therapy. Diabetes Spectr. 2019 Aug. 32 (3). 194-204. doi: 10.2337/ds18-0091. 
  2. Bode B.W. Insulin pump use in type 2 diabetes. Diabetes Technol. Ther. 2010 Jun. 12 (Suppl. 1). S17-21. doi: 10.1089/dia.2009.0192.
  3. Mameli C., Scaramuzza A.E., Ho J., Cardona-Hernandez R., Suarez-Ortega L., Zuccotti G.V. A 7-year follow-up retrospective, international, multicenter study of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Diabetol. 2014 Apr. 51 (2). 205-10. doi: 10.1007/s00592-013-0481-y. 
  4. Brorsson A.L., Viklund G., Örtqvist E., Lindholm Olinder A. Does treatment with an insulin pump improve glycaemic control in children and adolescents with type 1 diabetes? A retrospective case-control study. Pediatr. Diabetes. 2015 Nov. 16 (7). 546-53. doi: 10.1111/pedi.12209. 
  5. Forlenza G.P., Buckingham B., Maahs D.M. Progress in Diabetes Technology: Developments in Insulin Pumps, Continuous Glucose Monitors, and Progress towards the Artificial Pancreas. J. Pediatr. 2016 Feb. 169. 13-20. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.10.015.
  6. Ly T.T., Layne J.E., Huyett L.M., Nazzaro D., O'Connor J.B. Novel Bluetooth-Enabled Tubeless Insulin Pump: Innovating Pump Therapy for Patients in the Digital Age. J. Diabetes Sci Technol. 2019 Jan. 13 (1). 20-26. doi: 10.1177/1932296818798836.
  7. Vigersky R.A., Huang S., Cordero T.L., Shin J., Lee S.W., Chhabra H., Kaufman F.R., Cohen O.; OpT2mise Study Group. Improved HbA1c, total daily insulin dose, and treatment satisfaction with insulin pump therapy compared to multiple daily insulin injections in patients with type 2 diabetes irrespective of baseline c-peptide levels. Endocr. Pract. 2018 May. 24 (5). 446-452. doi: 10.4158/EP-2017-0234. 
  8. Muratalina A., Smith-Palmer J., Nurbekova A., Abduakhassova G., Zhubandykova L., Roze S., Karamalis M. et al. Project Baiterek: A Patient Access Program to Improve Clinical Outcomes and Quality of Life in Children with Type 1 Diabetes in Kazakhstan. Value Health Reg. Issues. 2015 Sep. 7. 74-79. doi: 10.1016/j.vhri.2015.09.002.
  9. Supiyev A., Kossumov A., Kassenova A., Nurgozhin T., Zhumadilov Z., Peasey A., Bobak M. Diabetes prevalence, awareness and treatment and their correlates in older persons in urban and rural population in the Astana region, Kazakhstan. Diabetes Res. Clin. Pract. 2016 Feb. 112. 6-12. doi: 10.1016/j.diabres.2015.11.011.
  10. Štechová K. Insulin pump therapy: education and its goals. Vnitr. Lek. 2019. 65 (4). 248-255. PMID: 31091943.
  11. Rytter K., Schmidt S., Rasmussen L.N., Pedersen-Bjergaard U., Nørgaard K. Education programmes for persons with type 1 diabetes using an insulin pump: A systematic review. Diabetes Metab. Res. Rev. 2020 Oct 3. e3412. doi: 10.1002/dmrr.3412. 
  12. Marks B.E., Wolfsdorf J.I., Waldman G., Stafford D.E., Garvey K.C. Pediatric Endocrinology Trainees' Education and Knowledge About Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors. Diabetes Technol. Ther. 2019 Mar. 21 (3). 105-109. doi: 10.1089/dia.2018.0331. 
  13. AbdulAziz Y.H., Al-Sallami H.S., Wiltshire E., Rayns J., Willis J., McClintock J., Medlicott N., Wheeler B.J.; Paediatric Society of New Zealand Diabetes Clinical Network. Insulin pump initiation and education for children and adolescents — a qualitative study of current practice in New Zealand. J. Diabetes Metab. Disord. 2019 Feb. 12. 18 (1). 59-64. doi: 10.1007/s40200-019-00390-6.
  14. Bergis D., Ehrmann D., Albrecht C., Haak T., Kulzer B., Hermanns N. Comparison of the efficacy of an education program for people with diabetes and insulin pump treatment (INPUT) in a randomized controlled trial setting and the effectiveness in a routine care setting: Results of a comparative effectiveness study. Patient Educ. Couns. 2019 Oct. 102 (10). 1868-1874. doi: 10.1016/j.pec.2019.04.021. 
  15. Quirós C., Jansà M., Viñals C., Giménez M., Roca D., Escarrabill J., Garcia F. et al. Experiences and real life management of insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes. Endocrinol. Diabetes Nutr. (Engl. Ed.). 2019 Feb. 66 (2). 117-123. doi: 10.1016/j.endinu.2018.05.017. 
  16. Rilstone S., Reddy M., Oliver N. Glycemic Index, Extended Bolusing, and Diabetes Education in Insulin Pump Therapy (GLIDE: A Pilot Study). Diabetes Technol. Ther. 2019 Aug. 21 (8). 452-455. doi: 10.1089/dia.2019.0079.
  17. De Valk H.W., Lablanche S., Bosi E., Choudhary P., Silva J.D., Castaneda J., Vorrink L. et al. Study of MiniMed 640G Insulin Pump with SmartGuard in Prevention of Low Glucose Events in Adults with Type 1 Diabetes (SMILE): Design of a Hypoglycemia Prevention Trial with Continuous Glucose Monitoring Data as Outcomes. Diabetes Technol. Ther. 2018 Nov. 20 (11). 758-766. doi: 10.1089/dia.2018.0222. 
  18. O'Connell M.A., Gilbertson H.R., Donath S.M., Cameron F.J. Optimizing postprandial glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes using insulin pump therapy: impact of glycemic index and prandial bolus type. Diabetes Care. 2008 Aug. 31 (8). 1491-5. doi: 10.2337/dc08-0306. 
  19. Deeb A., Qahtani N.A., Ali A.A., Akle M. Impact of targeted education on managing warning and error signals by children and adolescents with type 1 diabetes using the Accu-Chek Combo Insulin Pump System. Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2017 Sep. 22 (3). 170-175. doi: 10.6065/apem.2017.22.3.170. 
  20. Heinemann L., Fleming G.A., Petrie J.R., Holl R.W., Bergenstal R.M., Peters A.L. Insulin pump risks and benefits: a clinical appraisal of pump safety standards, adverse event reporting, and research needs: a joint statement of the European Association for the Study of Diabetes and the American Diabetes Association Diabetes Technology Working Group. Diabetes Care. 2015 Apr. 38 (4). 716-22. doi: 10.2337/dc15-0168. 

Вернуться к номеру