Газета «Новости медицины и фармации» 8(242) 2008

Определение/общая характеристика заболевания. ГТР характеризуется почти постоянной неоправданной тревогой и напряжением, которые сохраняются в течение 2–6 мес. и сочетаются со следующими симптомами: физическим напряжением (быстрая утомляемость, дрожь, беспокойство, мышечное напряжение); вегетативными нарушениями (учащенное дыхание, тахикардия, сухость во рту, холодные руки, головокружение) без признаков панического приступа; постоянной настороженностью (ощущение взвинченности, вздрагивание в ответ на неожиданный раздражитель, нарушение концентрации внимания). В 1 несистематическом обзоре эпидемиологических и клинических исследований было отмечено значительное снижение качества жизни и психосоциальных показателей у больных с тревожными расстройствами (включая ГТР) (Mendlowicz M.V., Stein M.B. Quality oflife in individuals with anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. — 2000. — 157. — 669-682). В этом обзоре также было показано (с использованием вспомогательной диагностической компьютерной программы Composite Diagnostic International Instrument), что у больных ГТР низок уровень удовлетворенности жизнью и возникают трудности при выполнении социальных функций и задач (Mendlowicz M.V., Stein M.B. Quality oflife in individuals with anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. — 2000. — 157. — 669-682).

Заболеваемость/распространенность. Оценить заболеваемость ГТР и распространенность этого состояния сложно, так как оно часто сочетается с другими тревожными расстройствами и депрессией (Judd L.L., Kessler R.C., Paulus M.P. et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalised anxiety disorders: results from the national comorbidity study (NCS) // Acta Psychiatr. Scand. — 1998. — 98 (suppl. 393). — 6-11). В недавнем когортном исследовании , в котором наблюдались лица с депрессивными и тревожными расстройствами , было отмечено , что через 2  года симптоматика ГТР сохраняется у 49 % больных (Seivewright N., Tyrer P., Ferguson B., Murphy S., Johnston T. Longitudinal study of the influence oflife events and personality status on diagnostic change in three neurotic disorders // Depression Anx. — 2000. — 11. — 105-113). По данным 1 недавно проведенного несистематического обзора , мужчины заболевают ГТР вдвое реже , чем женщины (Pigott T. Gender differences in the epidemiology and treatment of anxiety disorders // J. Clin. Psychiatr. — 1999. — 60 (suppl. 18). — 15-18). В 1 несистематическом обзоре 7 исследований было показано , что среди пожилых распространенность тревожных расстройств снижается (Jorm A.F. Does old age reduce the risk of anxiety and depression? A review of epidemiological studies across the adult life span // Psychol. Med. — 2000. — 30. — 11-22).

Этиология/факторы риска. В 1 популяционном и 1 клиническом исследовании было обнаружено, что развитие ГТР связано с увеличением количества повседневных психотравмирующих ситуаций и не зависит от демографических показателей (Brantley P.J., Mehan D.J., Ames S.C., Jones G.N. Minor stressors and generalised anxiety disorders among low income patients attending primary care clinics // J. Nerv. Ment. Dis. — 1999. — 187. — 435-440), однако этому состоянию часто сопутствовали другие психические расстройства (Seivewright N., Tyrer P., Ferguson B., Murphy S., Johnston T. Longitudinal study of the influence oflife events and personality status on diagnostic change in three neurotic disorders // Depression Anx. — 2000. — 11. — 105-113). В 1 несистематическом обзоре (5 исследований «случай — контроль») в 4 из 5 исследований были получены статистически значимые результаты, свидетельствующие об увеличении частоты развития ГТР при наличии повседневных психических травм по сравнению с контрольной популяцией (в 3,3 раза при 95% ДИ от 2,0 до 5,5 раза) (Brown E.S., Fuiton M.K., Wilkeson A., Petty F. The psychiatric sequelae of civilian trauma // Comp. Psychiatry. — 2000. — 41. — 19-23). В 1 систематическом обзоре было показано, что грубое обращение со стороны близких или сверстников способствует развитию ГТР ( размер эффекта составил 0,21) (Hawker D.S.J., Boutton M.J. Twenty years' research on peer victimisation and psychosocial maladjustment: a meta-analytic review of cross-sectional studies // J. Child Psychol. Psychiatr. — 2000. — 41. — 441-445).

Прогноз. ГТР — хроническое состояние, которое часто возникает в молодом возрасте и может сохраняться на протяжении всей жизни. Спонтанные ремиссии редки (Jessker R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey // Arch. Gen. Psychiatry. — 1992. — 51. — 8-19).

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

В систематическом обзоре и более позднем РКИ было показано, что прием СИОЗС по сравнению с плацебо уменьшает выраженность симптомов ГТР.

Преимущества. Найдены 1 систематический обзор и 1 более позднее РКИ.

В систематическом обзоре (дата поиска данных не указана, 27 РКИ, 2348 больных) было показано, что применение СИОЗС (пароксетина, флувоксамина зимелидина и кломипрамина) по сравнению с плацебо приводило к статистически значимому увеличению доли больных, у которых отмечено улучшение (р < 0,0001). Более позднее РКИ (279 больных) включало 5 групп: циталопрама в дозе 10 или 15 мг/сут., 20 или 30 мг/сут., 30 или 40 мг/сут., кломипрамина в дозе 60 или 90 мг/сут . и плацебо. Через 12 мес. прием циталопрама (независимо от дозы) по сравнению с плацебо способствовал статистически значимому увеличению доли больных с хорошей ответной реакцией на лечение (последняя определялась как отсутствие эпизодического усиления тревоги или лишь незначительное ее усиление, обусловленное определенными обстоятельствами или видами деятельности).

Применение буспирона

По данным РКИ, прием буспирона по сравнению с плацебо увеличивает долю больных, у которых отмечается раннее клиническое улучшение.

Сравнительная эффективность буспирона и плацебо. В систематический обзор, включавший несколько исследований, в которых применялся буспирон, был включен несистематический метаанализ (данные о 520 больных ГТР) 8 плацебо-контролируемых испытаний буспирона. Согласно результатам этого метаанализа, у больных, получавших буспирон, выраженное улучшение (оцениваемое врачом) отмечалось чаще, чем у больных, получавших плацебо (54 и 28 % соответственно; р < 0,001). В проведенном позднее двойном слепом плацебо-контролируемом испытании (162 больных ГТР) был получен сходный результат (55 и 35 % соответственно; р < 0,05) (Sramek J.J., Transman M., Suri A. et al. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms // J. Clin. Psychiatry. — 1996. — 57. — 287-291). При повторном анализе данных упомянутых 8 РКИ (735 больных) оказалось, что эффективность буспирона снижается, если больной ранее лечился бензодиазепинами. Так, среди больных, ранее не принимавших бензодиазепины, положительный эффект отмечен у 59 % в группе буспирона и 31 % в группе плацебо (р = 0,01), а в случае предшествующего лечения бензодиазепинами эта величина составила 41 и 21 % соответственно (р = 0,065) (DeMartinis N., Rynn M., Rickels K., Mandos L. Prior benzodiazepine use and buspirone response in the treatment of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. — 2000. — 61. — 91-94).

Профессор Jay B. Cohn и профессор Karl Rickels (США) проанализировали данные, полученные в двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании сравнительной эффективности небензодиазепинового анксиолитика буспирона и диазепама в лечении генерализованных тревожных расстройств. В исследовании принимали участие 367 пациенток. Все пациентки были рандомизированы на 3 группы, им назначался буспирон, диазепам или плацебо соответственно. Средняя суточная доза буспирона составляла 24,5 мг, диазепама — 20,8 мг, длительность применения препаратов или плацебо — 4 недели. Перед началом исследования и в конце каждой недели приема препарата состояние пациенток оценивали по Шкале Гамильтона для оценки тревожных расстройств, по окончании исследования и пациенты, и врачи высказывали свое мнение об ответе на лечение. Также записывалась информация о побочных эффектах препаратов. Результаты исследования показали, что буспирон и диазепам почти одинаково эффективны и их эффективность превосходит плацебо. Во время менструации и предменструального синдрома анксиолитическая активность обеих препаратов не уменьшалась. При этом у пациенток, принимавших диазепам, наблюдались выраженные побочные эффекты, такие как слабость, сонливость, усталость, нарушение координации, депрессия, которых не отмечалось в группе приема буспирона.

Профессор Robert E. Rakel (США) представил данные многоцентрового международного исследования безопасности длительной терапии буспироном при хронических тревожных расстройствах. 424 пациента принимали буспирон на протяжении 6 месяцев, 264 пациента — на протяжении года. При применении буспирона на протяжении 52 недель не выявлено новых или неожиданных побочных эффектов, которые не были описаны ранее при приеме препарата на протяжении более короткого срока. Большинство участников исследования принимали буспирон в суточной дозе 15–30 мг.

Хотя длительный прием анксиолитиков в большинстве случаев не рекомендуется, в данном открытом исследовании представлены доказательства потенциальной пользы применения буспирона на протяжении около года. В качестве общей рекомендации следует сказать, что если анксиолитик применяется на протяжении нескольких месяцев или дольше с целью лечения хронических тревожных расстройств, периодически необходимо проводить повторную оценку его безопасности.

Сравнительная эффективность буспирона и антидепрессантов. Систематических обзоров не найдено. Обнаружено 1 РКИ (365 больных), в котором сравнивалась эффективность 8-недельного лечения венлафаксином (75 и 150 мг/сут.), буспироном (30 мг/сут.) и плацебо; группа плацебо была небольшой. Статистически значимых различий по эффективности между этими препаратами не обнаружено. В группе венлафаксина в дозе 75 мг/сут. ЧБНЛ = 8 при 95% ДИ от 6 до 9; в группе венлафаксина в дозе 150 мг/сут. ЧБНЛ = 7 при 95% ДИ от 6 до 9; в группе буспирона в дозе 30 мг/сут. ЧБНЛ  = 1 при 95% ДИ от 10 до 12 (Davidson J.R., DuPont R.L., Hedges D., Haskins J.T. Efficacy, safety and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatients with generalised anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. — 1999. — 60. — 528-535).

Сравнительная эффективность буспирона и гидроксизина. В указанном РКИ также не было отмечено статистически значимых различий между группами гидроксизина и буспирона: доля больных, у которых суммарная оценка по шкале тревоги Гамильтона уменьшилась на 50 % и более, составила 42 % (30 из 71 больного) и 36 % (26 из 72 больных) соответственно; ОР = 1,2 при 95% ДИ от 0,78 до 1,8; САР = 5 % при 95% ДИ от –11 до 21 %.