Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Йододефіцитні захворювання і гіпотиреоз не слід ототожнювати, оскільки гіпотиреоз входить до переліку нозологій йододефіцитної патології. Крайній ступінь затримки розумового й фізичного розвитку називають кретинізмом, що зумовлений дефіцитом гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) в утробному періоді. Провідними причинами кретинізму є тяжкий йодний дефіцит та уроджений гіпотиреоз на основі різних вад розвитку щитоподібної залози [5].

Ендемічний кретинізм є надзвичайно актуальною проблемою регіонів земної кулі з тяжким ступенем йодного дефіциту. У світі, згідно з даними ВООЗ, нараховується приблизно 20 млн людей із розумовою відсталістю на основі йодного дефіциту [4].

У регіонах із помірним йодним дефіцитом головною причиною кретинізму є уроджений гіпотиреоз, що зумовлений вадами розвитку щитоподібної залози (ЩЗ), такими як атиреоз, дистопія, ферментопатії ланки синтезу тиреоїдних гормонів. У цих регіонах поширеність уродженого гіпотиреозу складає 1 випадок на 5 тисяч новонароджених [2].

Виділяють дві основні клінічні форми кретинізму: мікседематозну і неврологічну. У клінічній картині обом формам властива тяжка олігофренія на рівні дебільності, імбецильності або ж ідіотизму. Типовим є також уповільнення фізичного розвитку й росту: велика голова зі сплющеним носом, широко розставленими очима, великим набряклим язиком, що не вміщується в роті; низькорослість; короткі верхні й нижні кінцівки, дисгенез епіфізів із неправильним розміщенням центрів осифікації в головках стегнових і плечових кісток. Разом із цим мікседематозній формі більш властиві виражений генералізований набряк шкіри й підшкірної клітковини по всьому тілу, одутлість обличчя, психоемоційна загальмованість. У клінічній картині неврологічного кретинізму поряд із названими загальними ознаками на перший план можуть виходити спастичні пара- і тетрапарези та ряд інших рухових розладів.

Субклінічний гіпотиреоз — синдром, що зумовлений межовим зниженням тиреоїдних гормонів в організмі дитини. Термін «субклінічний» передбачає відсутність будь-яких клінічних проявів хвороби, однак навіть при субклінічному гіпотиреозі пацієнти можуть скаржитися на ті чи інші типові для явного (клінічного) гіпотиреозу ознаки. Клінічні ознаки є більше факультативними або мінімальними (незначне зниження працездатності, поганий настрій, порушення сну, періорбітальні набряки, забудькуватість, сухість шкіри).

Мета дослідження — вивчити поширеність та оцінити діагностичні критерії субклінічного гіпотиреозу в дітей.

Матеріал та методи дослідження

Відповідно до мети та завдання дослідження проводилось багатопланове анкетування з уточненням анамнестичних, соціальних, побутових, екологічних та інших особливостей проживання дітей. Анкети розроблені співробітниками кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинської державної медичної академії спільно з Київським НДІ ПАГ АМН України.

Оцінку морфофункціонального стану щитоподібної залози проводили за показниками візуально-мануального обстеження. Згідно з класифікацією ВООЗ [4] визначали збільшення ЩЗ.

Ультрасонографічне дослідження ЩЗ проводилось на апараті Scanner-100 з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 мГц. За отриманими при ультрасонографічному обстеженні параметрами вираховували об’єм кожної частки ЩЗ за формулою: максимальна товщина (см) х ширина (см) х довжина (см) х 0,478 і зіставляли з рекомендованими нормативами об’ємів ЩЗ, отриманих при обстеженні дітей у йодозабезпечених регіонах Європи з урахуванням віку, статі та площі тіла [4]. Діагностичну цінність методу пальпації у вимірюванні розмірів ЩЗ визначали ретроспективно, зіставляючи її результати з даними ультрасонографічного дослідження.

Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи оцінювали за клінічними симптомами з використанням скринінгових інтегральних таблиць, а також стандартних наборів для РІА Т₃ — «РИО-Т₃-ПГ», Т₄—«РИО-Т₄-ПГ», (Білорусь), концентрацію тиреотропного гормону (ТТГ) визначали стандартними тест-наборами фірми Mallinchbrodt (Німеччина) з вирахуванням індексу ТТГ/Т₄.

Стан периферичного гомеостазу тиреоїдних гормонів визначали за розрахунковим показником — співвідношення Т₃/Т₄. Забір крові для гормонального дослідження проводили з ліктьової вени. Підрахунок проб і обробка результатів проводилась за допомогою автоматичного лічильника з мікропроцесором і комп’ютерної системи обробки даних.

Беручи до уваги те, що концентрація йоду в разовій порції сечі добре корелює з рівнем йоду в добовій сечі [1], ми проводили забір сечі в дітей у пробірки по 5 мл сечі одноразово. Концентрацію йоду визначали церій-арсенітовим методом із попереднім вологим озолюванням її зразків у лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (керівник — д.м.н., проф. В.І. Кравченко). За отриманими даними вираховували медіану йодурії, яка виражалась у мкг йоду на 1 л сечі.

Діагностичними критеріями постановки діагнозу «субклінічний гіпотиреоз» були:

а) основні: ТТГ підвищений, Т₄ у межах норми (у новонароджених ТТГ — 20–40 мОД/л, Т₄ — 80–60 нмоль/л; у старших дітей ТТГ — до 8 мОД/л, Т₄ — 60 нмоль/л);

б) додаткові: дисліпопротеїнемія (знижений рівень ЛПВЩ, підвищений рівень ЛПНЩ, холестерину, тригліцеридів).

Отримані результати оброблені методом статистичного варіаційного й кореляційного аналізу. Статистична обробка включала підрахунок середнього арифметичного значення кожного з показників (М), середнього квадратичного відхилення (σ). Оцінка вірогідності результатів передбачала визначення середньої помилки середньоарифметичної (m), вірогідності відмінностей середніх величин за t-критерієм Стьюдента. Для статистичної обробки використана комп’ютерна програма «Біостат».

Результати дослідження та їх обговорення

Нами обстежено 1973 дитини віком 7–16 років, які проживають у м. Чернівці (543 особи), Путильському і Вижницькому районах (гірська зона, 869 осіб) та Кельменецькому і Хотинському районах (рівнинна зона, 561 особа) Чернівецької області. Діти розподілені на підгрупи за віком, статтю та районами мешкання (табл. 1, 2).

За результатами анкетування можна зробити висновок, що в основному обстежувані нами діти проживали в задовільних соціально-побутових умовах: мали свій будинок або квартиру. На несприятливі умови проживання вказали 6,1 % анкетованих. Щодо матеріального забезпечення 2,1 % сімей вважають, що вони живуть заможно, 19,4 % мають добре матеріальне забезпечення, 47,2 % — задовільне, 31,1 % — незадовільне. 91,3 % дітей проживають у повних сім’ях. В основному їх батьки мали середню освіту (65,2 %).

Неповну середню освіту мали 4,3 %, вищу — 30,4 %. Матері розподілилися так: вищу освіту мали 27,1 % матерів, середню — 66,3 %, неповну середню — 6,5 %. 38,0 % батьків та 75,0 % матерів алкоголь не вживають. Зрідка вживають 54,3 % батьків та 24,0 % матерів. 7,6 % опитаних батьків та 1 % матерів алкоголь вживають систематично. 51,0 % батьків не палять, 30,4% палять до 20 цигарок і 18,4 % — понад 20 цигарок на добу. Систематично палять 3,2 % матерів. Не палять 91,0 % та зрідка палять 5,7 % матерів.

Аналізуючи характер харчування дітей, можна зробити висновок, що в їх меню переважали хліб та борошняні вироби (63,4 %), молочні продукти споживають тільки 55,2 %, м’ясні — 34,6 %. Овочі вживали 47,3 %, рибні продукти — 5,5 %. Варто зауважити, що за результатами дослідження жодна дитина з обстеженої групи не вживає морепродуктів, багатих на  йод, йодовану сіль використовує тільки 1 родина з 50, але й вони використовують і зберігають сіль без дотримання елементарних гігієнічних вимог. Раціон харчування більшої частини дітей складається з місцевих продуктів, у тому числі вирощених на присадибних ділянках, які в умовах природного йодного дефіциту вміщують мало йоду.

Поширеність синдрому субклінічного гіпотиреозу в Чернівецькій області складає близько 4 %, тобто можна вважати, що цей синдром є найбільш поширеною ендокринною патологією.

За даними УЗД проаналізовані всі випадки перевищення об’єму ЩЗ щодо нормативних віко-статевих значень за відсутності вогнищевих змін, що дозволило діагностувати тиромегалію. У 89,3 % випадків визначалась дифузно збільшена, м’яко-еластичної консистенції, не болюча ЩЗ, у 10,7 % — ЩЗ була дещо ущільненою. Зіставлення результатів пальпаторного та ультрасонографічного дослідження ЩЗ подано в табл. 3.

Для комплексної оцінки ступеня йодної недостатності та напруженості зобної ендемії на території Чернівецької області нами проведено дослідження екскреції йоду з сечею, вмісту в сироватці крові ТГ, і ці показники проаналізовано разом з даними пальпації та УЗД ЩЗ [1]. Результати досліджень наведені в табл. 4.

Аналізуючи характер йодної недостатності в обстежуваних районах за критеріями ВООЗ [4], можна зробити висновок, що за даними медіани йодурії та медіани ТГ сироватки крові в дітей, які проживають у м. Чернівці та рівнинному районі, має місце легкий ступінь йодної недостатності, у той час як визначення частоти зоба пальпаторним методом та тиреомегалій ультрасонографічно вказує на наявність відповідно помірного ступеня йодного дефіциту. У гірській місцевості за даними пальпації та ультрасонографічного обстеження ЩЗ залози констатовано тяжкий ступінь, а за даними йодурії та вмісту тиреоглобуліну середній ступінь тяжкості йодної недостатності.

Нами визначені чутливість та специфічність основних клінічних ознак гіпотиреозу. Так, чутливість такого симптому гіпотиреозу, як запори, складає всього 6,8 %, охриплість голосу — 5,5 %, пастозність — 11,9 %, гіпотонія м’язів — 22 %, тоді як специфічність — 95, 94, 89 та 82 % відповідно. Оскільки чутливість клінічних ознак гіпотиреозу при високій специфічності є низькою (5,5–24 %), важливого значення для діагностики цього синдрому набуває визначення вмісту тиреотропного гормону та вільного тироксину.

Складні взаємозв’язки між центральними та периферичними ендокринними залозами (рис. 1) є підставою до більш глибокого аналізу отриманих результатів гормонометричного дослідження.

Ізольоване підвищення тиреотропного гормону не завжди свідчить про гіпотиреоз. Тому при проведенні лабораторного дослідження необхідно визначати рівень вільного тироксину та проводити повторне дослідження через 3–6 місяців.

Результати проведеного дослідження свідчать про те, що в дітей із йододефіцитної зони мешкання має місце тенденція до збільшення вмісту ТТГ при одночасному зменшенні концентрації тироксину і збільшенні трийодтироніну (табл. 5).

Індекс Т₃/Т₄ у дітей склав 0,022 ± 0,003, що свідчить про посилену конверсію Т₄ в Т₃. Медіана йодурії коливалася від 115 до 65 мкг/л.

Тенденція до підвищеного рівня ТТГ, посилення конверсії Т₄ в Т₃ на фоні зменшення екскреції йоду з сечею свідчить про порушення в дітей функції ЩЗ і розвиток у них субклінічного гіпотиреозу. Тактика спостереження за особами, які мешкають у йододефіцитному регіоні, є такою:

— якщо рівень ТТГ становить від 0,41 до 2,00 мОД/л, подальше визначення рівня ТТГ здійснюється з інтервалом 5 років;

— якщо рівень ТТГ становить від 2,01 до 5,00 мОД/л, визначають антитиреоїдні автоанитіла і Т₄:

а) якщо рівень ТТГ перебуває в межах від 2,01 до 5,00 мОД/л і тест на антитиреоїдні антитіла позитивний, пропонується призначати L-тироксин тим, у кого ТТГ перевищує 3,00 мОД/л; при рівні ТТГ 2,01–3,00 мОД/л дослідження повторюється з інтервалом 1–2 роки;

б) якщо рівень ТТГ 2,01–5,00 мОД/л і тест на антитиреоїдні автоантитіла негативний, слід повторити аналізи через 6 місяців;

— якщо рівень ТТГ перевищить 4,00 мОД/л більше ніж у двох обстеженнях, пропонується призначення L-тироксину як при гіпотиреозі.

Висновок

Субклінічний гіпотиреоз — це мінімальна гіпофункція щитоподібної залози, що потребує диференційованого підходу до замісної терапії тиреоїдними препаратами. Лабораторні ознаки субклінічного гіпотиреозу спостерігалися в 4 % обстежуваних дітей. Для 34,6 % дітей характерними були зміни показників тиреоїдного профілю, що виходять за межі вікових параметрів і мають субклінічний характер. У дітей із гірської зони мешкання спостерігалися найбільш широкі коливання вмісту гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи.