Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 11, №3, 2021

Вернуться к номеру

Нейропатичний біль як можливий предиктор регресу неврологічних розладів у пацієнтів із хребетно-спинномозковою травмою

Нейропатичний біль як можливий предиктор регресу неврологічних розладів у пацієнтів із хребетно-спинномозковою травмою

Авторы: Нехлопочин О.С. (1), Вербов В.В. (1), Цимбалюк Я.В. (1), Вороді М.В. (1), Чешук Є.В. (1, 2)
(1) — ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Нейропатичний біль є одним з основних вторинних ускладнень хребетно-спинномозкової травми. Біологічна роль нейропатичного болю не встановлена. Даний тип болю формується безпосередньо в зоні ураження спинного мозку, тому можна припустити, що його інтенсивність може характеризувати як дегенеративні, так і репаративні процеси. Мета дослідження: оцінити можливий взаємозв’язок між інтенсивністю нейропатичних больових відчуттів у пацієнтів, які перенесли хребетно-спинномозкову травму на субаксіальному рівні шийного відділу хребта, та динамікою регресу неврологічних розладів. Матеріали та методи. Проведений ретроспективний аналіз бази даних пацієнтів, які звернулися по консультативну допомогу в поліклінічне відділення Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України в період із 2010 по 2020 р. після хірургічного лікування травматичного пошкодження шийного відділу хребта на субаксіальному рівні. Оцінювали рівень неврологічних розладів та інтенсивність нейропатичного болю через 5–7 і 11–13 міс. після хірургічного втручання. Результати. Залежно від інтенсивності зареєстрованих больових відчуттів 102 пацієнти, які відібрані для аналізу, були розподілені на три групи: 1) із відсутністю постійних больових відчуттів — 19,6 % постраждалих, 2) помірним болем — 56,9 %, 3) вираженим нейропатичним болем — 23,5 %. У 1-й групі регрес неврологічних розладів становив 3,5 бала (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,15–6,15), у 2-й — 25,0 (95% ДІ 24,14–29,58), у 3-й — 13,0 (95% ДІ 10,87–16,55). Відмінності статистично значущі (χ2 = 60,4, p < 0,0001). У пацієнтів із грубими неврологічними порушеннями динаміка відновлення не корелювала з інтенсивністю больових відчуттів. При ASIA B у 1-й групі динаміка становила 8,5 бала (95% ДІ 10,56–27,56), у 2-й групі — 15,0 (95% ДІ 13,41–18,41), у 3-й — 10,5 (95% ДІ 7,45–14,89). У пацієнтів із функціональним класом ASIA С різниця була ще вираженішою: у 1-й групі медіана становила 8,0 бала (95% ДІ 0,83–20,83), у 2-й — 32,0 (95% ДІ 25,41–36,86), у 3-й — 15,5 (95% ДІ 10,27–27,4). При ASIA D спостерігали схожу динаміку. Висновки. Найгірший регрес неврологічних порушень спостерігається в пацієнтів без клінічно значимих больових відчуттів, найкращі показники відновлення неврологічної дисфункції — у пацієнтів із помірними нейропатичними болями.

Background. Neuropathic pain is one of the principal secondary complications of spinal cord injury. The biological role of neuropathic pain has not been established yet. This type of pain is formed directly in the area of the spinal cord injury; therefore, it can be assumed that its intensity may characterize both degenerative and reparative processes. The aim of this work is to assess the possible relationship between the intensity of neuropa­thic pain in patients with spinal cord injury at cervical subaxial spine and the dynamics of neurological disorder regression. Materials and methods. We have performed a retrospective analysis of patients referred to outpatient department of the Romodanov Neurosurgery Institute of National Academy of Medical Sciences of Ukraine in the period from 2010 to 2020 after a surgical treatment of subaxial cervical spine traumatic injury. The extent of neurolo­gical disorders and the intensity of neuropathic pain were assessed within 5–7 and 11–13 months after surgery. Results. All 102 patients selected for analysis were divided into three groups depen­ding on the intensity of the registered pain sensations: 1) absence of constant pain sensations — 19.6 % of subjects, 2) moderate pain — 56.9 %, 3) severe neuropathic pain — 23.5 %. In the first group, the regression of neurological disorders was 3.5 (95% confidence interval (CI) 2.15–6.15), in the second — 25.0 (95% CI 24.14–29.58), in the third — 13.0 (95% CI 10.87–16.55). The differences are statistically significant (χ2 = 60.4, df = 2, p < 0.0001). In patients with severe neurological disorders, the dynamics of recovery did not correlate with the pain intensity. With ASIA B, the dynamics of group 1 was 8.5 (95% CI 10.56–27.56), of group 2 — 15.0 (95% CI 13.41–18.41), of group 3 — 10.5 (95% CI 7.45–14.89). With ASIA C functional class, the difference is even more pronounced: in group 1, the median was 8.0 (95% CI 0.83–20.83), in group 2 — 32.0 (95% CI 25.41–36.86), in group 3 — 15.5 (95% CI 10.27–27.4). With ASIA D, a similar trend was observed. Conclusions. The worst regression of neurological disorders is observed in patients without clinically significant pain, the best results of neurological dysfunction recovery are found in patients with mode rate neuropathic pain.


Ключевые слова

хребетно-спинномозкова травма; субаксіальний рівень; неврологічні розлади; нейропатичний біль; динаміка відновлення

spinal cord injury; subaxial level; neurological disorders; neuropathic pain; dynamics of recovery

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.11.3.2021.243047

Вступ

Хребетно-спинномозкова травма (ХСМТ) — один із найтяжчих наслідків впливу травмувального чинника на організм людини, що визначає порушення чутливої та рухової сфер постраждалих, а також вегетативні дисфункції різної вираженості. Одним з основних вторинних ускладнень, що суттєво впливають не лише на первинну реабілітацію, але й на якість життя на більш пізніх етапах ХСМТ, є больові відчуття [1, 2]. Згідно зі статистичними дослідженнями, 65–85 % пацієнтів, які перенесли ХСМТ, відзначають больові відчуття, у третини з них зареєстровані виражені болі [3]. Біль може виникати як на ранній стадії захворювання безпосередньо після травми, так і в пізніші терміни [4]. У пацієнтів із ХСМТ виділяють гострі та хронічні больові відчуття [5]. Найпоширенішими типами болю в постраждалих даної категорії є ноцицептивний і нейропатичний [6].
Ноцицептивний біль — це біль, спричинений подразненням або пошкодженням тканин тіла без пов’язаного з цим порушення соматосенсорних структур [7]. Даний тип болю можна усунути за допомогою етіотропної терапії, але часто він є хронічним. При ХСМТ виділяють три підтипи ноцицептивного болю: 1) скелетно-м’язовий; 2) вісцеральний; 3) інший. Скелетно-м’язовий біль при ХСМТ виникає переважно через механічне пошкодження опорно-рухового апарату в момент травми, вісцеральний — у результаті запорів. Інший ноцицептивний біль може бути спричинений пролежнями [1].
Відповідно до сучасних уявлень нейропатичний біль виникає в результаті прямого пошкодження або захворювання із залученням соматосенсорної системи [8]. При ХСМТ виділяють нейропатичний біль на рівні травми та нижче. Даний тип болю найважче піддається фармакокорекції та разом зі спастичністю є одним з основних чинників, які визначають якість життя постраждалих [9].
Очевидно, що ноцицептивний біль має захисну функцію, сигналізуючи про наявність патологічного вогнища в певному місці. Біологічну роль нейропатичного болю досі не встановлено. Клінічні спостереження показали, що інтенсивність нейропатичного болю в пацієнтів зі схожими за рівнем тяжкості травмами може значно варіювати. З огляду на те, що даний тип болю формується безпосередньо в зоні пошкодження спинного мозку (СМ), можна припустити, що інтенсивність нейропатичного болю, її динаміка, а також схильність до медикаментозної корекції певною мірою характеризують як дегенеративні, так і репаративні процеси, які перебігають у СМ. Однак це питання мало вивчено.
Мета роботи: оцінити можливий взаємозв’язок між інтенсивністю нейропатичних больових відчуттів у пацієнтів, які перенесли хребетно-спинномозкову травму на субаксіальному рівні шийного відділу хребта, та динамікою регресу неврологічних розладів.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження: ретроспективне обсерваційне.
Учасники дослідження. Для проведення дослідження використано базу даних пацієнтів, які звернулися по консультативну допомогу в поліклінічне відділення ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» у період із 2010 по 2020 р. після хірургічного лікування травматичного пошкодження шийного відділу хребта на субаксіальному рівні. Аналізували результати контрольних оглядів пацієнтів через 5–7 і 11–13 міс. після хірургічного втручання. Пацієнтів прооперовано як в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова, так і в інших лікувально-профілактичних закладах України. Усі пацієнти надали інформовану згоду на обробку результатів лікування при дотриманні конфіденційності. Проведення дослідження схвалено Комісією з етики та біоетики Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України (протокол № 4 від 05.09.2018 р.). Робота є фрагментом науково-дослідної роботи (номер держреєстрації 0119U000110).
Критерії залучення в дослідження:
— травматичне ушкодження шийного відділу хребта на субаксіальному рівні, що супроводжується пошкодженням невральних структур хребтового каналу. З огляду на це виконано хірургічне втручання необхідного обсягу;
— вік пацієнтів від 18 до 70 років;
— наявність детально задокументованих характеристик больових відчуттів;
— неврологічний дефіцит на момент першого контрольного огляду, що відповідає функціональному класу A–D за шкалою ASIA, але не більше ніж 250 балів за шкалою International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury;
— наявність інформованої згоди пацієнта.
Критерії виключення з дослідження:
— наявність компресії структур хребтового каналу, кіфотичної деформації прооперованого хребетно-рухового сегмента, неспроможність стабілізації або інші ознаки неефективного хірургічного втручання;
— наявність післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень;
— наявність до моменту травми неврологічного дефіциту будь-якої етіології та ступеня вираженості (у результаті перенесених черепно-мозкової травми, демієлінізуючих процесів у центральній нервовій системі, пошкоджень периферичних нервів тощо);
— наявність до травми хронічних больових відчуттів будь-якої етіології, що потребують регулярного прийому лікарських препаратів;
— наявність в анамнезі травм та/або хірургічних втручань на хребті чи органах шиї до моменту отримання травми, що аналізують у даному дослідженні;
— наявність до травми анамнестично та/або інструментально підтверджених запальних або клінічно значимих дегенеративно-дистрофічних змін будь-якого відділу хребта;
— наявність неопластичного процесу будь-якої локалізації або будь-якої соматичної патології в стадії декомпенсації;
— наявність стійких порушень психіки і поведінки.
Методи оцінки клінічних даних. Базові демографічні дані: стать, вік, механізм отримання травми. За даними доопераційної комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії визначали рівень пошкодження та характер кістково-травматичних змін за The AO Spine subaxial cervical spine classification system (АО Spine) [10]. Функціональний клас неврологічних розладів оцінювали із застосуванням шкали ASIA (American Spinal Injury Association). Детальну оцінку неврологічного статусу проводили відповідно до рекомендацій ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury) [11, 12].
Реєстровані больові відчуття характеризували з використанням Міжнародної класифікації болю при пошкодженні СМ (International Spinal Cord Injury Pain (ISCIP) Classification) [6]. Інтенсивність больових відчуттів для кожного типу болю оцінювали за допомогою Цифрової рейтингової шкали (Numerical Rating Scale — NRS), де 0 відповідає відсутності болю, а 10 — максимально можливому болю [13].
Статистична обробка. Отримані дані обробляли з використанням R (версія 4.0.5., R Foundation for Statistical Computing) у середовищі розробки RStudio (версія 1.4.1106). При аналізі ймовірність статистичної похибки першого роду (α) приймали як 0,05, похибки другого роду (β) — як 0,2. Оцінку відповідності ознаки нормальному закону розподілу виконано із застосуванням критерію Шапіро — Уїлка. Для оцінки характеру частот розподілу ознаки використано критерій χ2 Пірсона із симуляцією Монте-Карло. Статистичну значущість різниці за інтенсивністю болю між підгрупами визначали із застосуванням тесту Краскела — Уолліса з post-hoc-тестом Коновера — Імана. Поправку на множинність порівняння виконано за методом Yoav Benjamini та Yosef Hochberg. Дані наведено як медіану (95% довірчий інтервал (ДІ)).

Результати

Загальна характеристика пацієнтів
При аналізі історій хвороби виявлені 163 пацієнти, які відповідають критеріям даного дослідження. У результаті подальшої обробки 61 випадок виключений із таких причин: збереження компресії структур хребтового каналу (n = 13), груба кіфотична деформація прооперованого хребетно-рухового сегмента (n = 4), післяопераційні інфекційно-запальні ускладнення (n = 3), черепно-мозкова травма в анамнезі (n = 3), хронічні больові синдроми до травми (n = 11), перенесені раніше операції на хребті (n = 3) або периферичних нервах (n = 2), перенесений спондилодисцит (n = 2), анкілозуючий спондилоартрит (n = 2), наявність злоякісного новоутворення (n = 4), цукровий діабет у стадії субкомпенсації чи декомпенсації (n = 6), недостатня кількість клінічних даних (n = 12). Таким чином, для подальшого аналізу використано дані 102 пацієнтів (62,6 %). Загальну характеристику отриманої вибірки наведено в табл. 1.
Інтенсивність больових відчуттів
З огляду на специфіку мети дослідження всіх пацієнтів залежно від інтенсивності нейропатичного болю розподілили на три групи: 1-ша — із відсутністю постійних больових відчуттів (0–1 бал за шкалою NRS), 2-га — з помірним болем (2–6 балів), 3-тя — вираженим нейропатичним болем (7–10 балів). Дані щодо розподілу пацієнтів за інтенсивністю больових відчуттів через 5–7 міс. після операції наведені на рис. 1. Розподіл ознаки статистично відрізнявся від нормального (W = 0,95, p = 0,0015) і характеризувався наявністю двох піків (у 1-й та 2-й групах постраждалих).
Відсутність постійних больових відчуттів відзначено в 19,6 % постраждалих (n = 20), помірні болі — у 56,9 % (n = 58), виражені — у 23,5 % (n = 24).
Закономірно, що всі пацієнти з больовими відчуттями регулярно приймали лікарські засоби (переважно прегабалін або габапентин) для зменшення інтенсивності нейропатичного болю. Тому в 2-гу групу фактично залучено постраждалих із нейропатичними болями, які усували за допомогою фармакотерапії, тоді як у 3-й групі використання лікарських препаратів було неефективним. Пацієнти 1-ї групи приймали препарати для зменшення нейропатичного болю епізодично (n = 8) або не приймали взагалі (n = 12).
Аналіз інтенсивності больових відчуттів у пацієнтів із різним рівнем неврологічних розладів виявив певні закономірності (рис. 2). При оцінці всієї вибірки через 5–7 міс. після хірургічного втручання розподіл пацієнтів у межах кожного функціонального класу ASIA статистично значущо відрізнявся (χ2 = 37,088, p = 0,0005). Найбільші відмінності за частотою інтенсивності болю відзначено в пацієнтів із функціональним класом ASIA А, тоді як у постраждалих із функціональними класами ASIA B, C і D спостерігали схожу тенденцію (χ2 = 0,886, p = 0,939).
У постраждалих із функціональним класом ASIA А у 83,3 % випадків прояви нейропатичного болю були відсутні, а в 16,7 % — зареєстровані больові відчуття, які погано піддавались впливу специфічної медикаментозної терапії. У групі пацієнтів із функціональним класом ASIA В здебільшого (57,9 %) відзначено нейропатичні болі, які можна було зменшити за допомогою фармакокорекції, у 31,6 % випадків медикаментозна терапія була неефективною. У 10,5 % постраждалих біль не зареєстрований. За наявності функціонального класу ASIA С у більшості пацієнтів (62,5 %) на тлі прийому лікарських засобів біль був помірної інтенсивності. Неконтрольовані виражені нейропатичні болі відзначені у 25,0 % випадків, відсутність клінічно значимих больових відчуттів — у 12,5 %. У групі постраждалих із мінімальними неврологічними розладами в 68,1 % випадків спостерігали позитивну реакцію на фармакотерапію, у 21,2 % випадків — неефективність лікування, у 10,6 % — відсутність болю.
Загалом виявлена нами тенденція узгоджується як із результатами проведених раніше досліджень, так і з даними літератури. Відзначено, що пацієнти з клінічною картиною повного функціонального пошкодження СМ є найгетерогеннішою групою, оскільки груба неврологічна симптоматика може бути зумовлена як повним анатомічним ушкодженням СМ, так і його забоєм тяжкого ступеня. У межах функціональних класів ASIA B–D вираженість неврологічних розладів чітко корелювала зі ступенем тяжкості травми СМ, що пояснює схожість розподілу за інтенсивністю нейропатичних болів. Ми не оцінювали інтенсивність болю за балами в межах кожного функціонального класу, що, найімовірніше, зумовило відсутність статистично значущої різниці між функціональними класами В, С і D. Однак чітко простежується тенденція до зростання кількості пацієнтів із відсутністю больових відчуттів та вираженими болями при збільшенні ступеня неврологічних розладів.
Регрес неврологічного дефіциту
Динаміку регресу неврологічних розладів оцінювали за різницею між загальною кількістю балів за шкалою ISNCSCI, зареєстрованою через 5–7 та 11–13 міс. після операції (Δ ISNCSCI). Виявлено, що показники відновлення неврологічних функцій значною мірою залежать від ступеня вихідного неврологічного дефіциту. Так, мінімальну динаміку відзначено в пацієнтів, віднесених до функціонального класу ASIA A. Через 11–13 міс. після операції її оцінено в 0,5 бала (95% ДІ 0,12–2,12). У 2 пацієнтів зареєстровані негативні значення, що, найімовірніше, зумовлено погрішностями оцінки. У 4 постраждалих не відзначено навіть мінімальної позитивної динаміки. У групі пацієнтів із функціональним класом ASIA В загальний приріст показника становив 13,0 бала (95% ДІ 11,5–15,76), у групі з функціональним класом ASIA C — 22,0 бала (95% ДІ 20,34–30,5). Максимальні показники виявлені в потерпілих із мінімальними неврологічними розладами (ASIA D) — 25,0 бала (95% ДІ 19,76–26,58). Відповідно до умов побудови вибірки в дослідження не залучали постраждалих із загальною сумою балів за ISNCSCI > 250, оскільки мінімальні неврологічні розлади після ХСМТ на субаксіальному рівні шийного відділу хребта зазвичай регресують незалежно від впливу інших чинників. Оскільки кількість пацієнтів із різним рівнем неврологічних розладів неоднакова, розраховували коефіцієнт варіації регресу симптоматики. Очікувано найбільше значення отримане для функціонального класу ASIA A — 1,76, що зумовлено вихідною гетерогенністю групи. Для пацієнтів із функціональними класами ASIA В і D значення даного показника становило 0,47 і 0,50 відповідно. Найменше відносне стандартне відхилення показника виявлене в пацієнтів із функціональним класом ASIA C — 0,32.
Статистична обробка отриманих результатів виявила статистично значущі відмінності за динамікою регресу між пацієнтами з різними функціональними класами (χ2 = 41,47, df = 3, p < 0,0001). При попарному порівнянні різниця була статистично значущою у всіх випадках, за винятком пари ASIA C — ASIA D (p = 0,19), що, найімовірніше, зумовлено особливостями побудови вибірки.
При оцінці регресу рівня неврологічного дефіциту залежно від ступеня вираженості інтенсивності нейропатичного болю отримані такі дані. У пацієнтів із відсутністю клінічно значимих болів загальний приріст неврологічної функції становив 3,5 бала (95% ДІ 2,15–6,15), за наявності нейропатичного болю, що можна коригувати за допомогою фармакотерапії, медіана регресу дисфункції становила 25,0 бала (95% ДІ 24,14–29,58), за відсутності ефекту від фармакотерапії та наявності виражених болів — 13,0 бала (95% ДІ 10,87–16,55). Відмінності статистично значущі як у загальній вибірці (χ2 = 60,4, df = 2, p < 0,0001), так і при попарному порівнянні.
З огляду на те, що загальна динаміка регресу значною мірою визначається вихідним рівнем розладів, як показано вище, проведений детальніший аналіз (рис. 3).
Так, у пацієнтів із грубими неврологічними порушеннями динаміка відновлення не корелювала з інтенсивністю больових відчуттів. За відсутності болю –(1-ша група) загальна різниця балів за шкалою ISNCSCI становила 0 балів (95% ДІ –0,47–2,27), при виражених болях, що не купіруються (3-тя група), — 1,5 бала (95% ДІ –4,85–7,85). У постраждалих із функціональним класом ASIA B через 5–7 міс. після хірургічного втручання в 1-й групі динаміку оцінено в 8,5 бала (95% ДІ –10,56–27,56), у 2-й групі (помірні болі, які можна усунути за допомогою фармакокорекції), — у 15,0 бала (95% ДІ 13,41–18,41), 3-й групі — у 10,5 бала (95% ДІ 7,45–14,89). У пацієнтів із функціональним класом ASIA С різниця ще більша. Так, у 1-й групі постраждалих медіана становила 8,0 бала (95% ДІ –0,83–20,83), 2-й — 32,0 бала (95% ДІ 25,41–36,86), 3-й — 15,5 бала (95% ДІ 10,27–27,4). У пацієнтів із найменш вираженими неврологічними розладами виявлено схожу картину: в 1-й групі Δ ISNCSCI становила 5,0 бала (95% ДІ 2,83–7,97), 2-й — 29,0 бала (95% ДІ 25,21–32,04), 3-й — 13,0 бала (95% ДІ 11,75–17,45). Оцінку статистичної значущості результатів наведено в табл. 2.

Обговорення

Згідно з літературними даними, відновлення функцій у широкому розумінні в пацієнтів, які перенесли травматичне пошкодження СМ, зокрема на субаксіальному рівні шийного відділу хребта, досить умовно можна розділити на три принципово відмінні, але взаємопов’язані механізми:
1. Механізм компенсації належить до змін функції, які можуть бути досягнуті без будь-яких змін неврологічного дефіциту, наприклад, за допомогою адаптації або формування нових патернів руху (механізми підвищення самообслуговування, що не супроводжуються зміною сенсомоторної функції).
2. Нейропластичність — механізм, що визначає реорганізацію нейронних ланцюгів, наприклад, під час моторного навчання після травми центральної нервової системи як на кортикальному, так і на спінальному рівні [14–16]. До даного типу належать функціональні поліпшення, що виходять за рамки відновлення неврологічного дефіциту, наприклад, поліпшення функції ходьби без відповідного збільшення м’язової сили [17]. Крім того, найімовірніше, за рахунок нейропластичності можливе відновлення сегментарних порушень.
3. Механізми істинного відновлення, такі як ремієлінізація або регенерація пошкоджених волокон спинного тракту, які фактично відображуються в змінах провідності спинномозкового імпульсу та зумовлюють зниження провідникових порушень.
Нейропатичний біль у пацієнтів, які перенесли спинномозкову травму, як на рівні травми, так і нижче за даний рівень, на думку більшості дослідників, є одним із виявів нейропластичності [18]. Так, ще в 1978 р. M. Devor і P.D. Wall продемонстрували, що пошкодження сенсорних аксонів може призвести до змін в організації сенсорної карти спинного мозку [19]. Пізніше встановлено, що порушення чутливості, пов’язані з нейропатичним болем, можуть бути спричинені змінами збудливості пошкоджених нейронів і формуванням ділянок ектопічних нервових пейсмекерів [20]. На початку 1980-х років C. Woolf і співавт. запропонували теорію центральної сенсибілізації, що описує каскад подій, які визначають неадаптивні нейропластичні зміни сенсорної сфери і призводять до формування нейропатичного болю [21–23]. Дослідженнями виявлено, що колатеральне розростання CGRP-імунореактивних первинних аферентних волокон малого діаметра в III–V пластинках заднього рогу після травми СМ пов’язане з розвитком хронічного нейропатичного болю і вегетативної дизрефлексії [24]. Проростання волокон більшого діаметра також зареєстроване N.R. Krenz і L.C. Weaver. Таке явище може мати значення як поблизу місця пошкодження, наприклад у разі нейропатичного болю на рівні травми, так і в інших ділянках СМ (чутливі розлади в ділянці таза при високому ураженні грудного відділу). Описаний процес зумовлює формування центрального спраутинга мієлінізованих аферентних і немієлінізованих С-волокон, що призводить до гіперактивації первинних сенсорних нейронів та втрати інгібувального центрального ефекту [25]. Незважаючи на велику кількість експериментальних робіт, дискутабельним є питання: інтенсивність нейропатичних больових відчуттів у пацієнтів, які перенесли ХСМТ, є кількісним критерієм вияву нейропластичності чи нейропатичний біль є побічним явищем, що має негативний клінічний і патофізіологічний ефекти [18, 26–28]?
Цікавим є той факт, що низка досліджень із різним ступенем доказовості демонструє, що лікарські засоби, які використовують для зниження інтенсивності нейропатичного болю, мають стимулюючий ефект щодо відновлення неврологічних функцій у постраждалих із ХСМТ [29–31]. Механізм їх безпосереднього впливу на процеси регенерації не вивчений. J.J. Cragg і співавт. припускають, що за рахунок ослаблення абераційної пластичності та гіперзбудливості деякі препарати, які використовують у пацієнтів із нейропатичним болем після травми СМ, можуть «перенаправити» або розкрити потенціал неврологічного відновлення [32].
При аналізі літератури ми виявили поодинокі дослідження кореляції між інтенсивністю нейропатичного болю й регресом неврологічних розладів. Отримані авторами результати суперечливі, що ускладнює зіставлення і критичну оцінку наших даних [32, 33]. З іншого боку, встановлені нами закономірності відповідають описаним вище патофізіологічним аспектам формування болю і нейропластичності, що має важливе значення як для прогнозування наслідків ХСМТ, так і для визначення оптимальної терапевтичної тактики.

Висновки

Отримані дані дали змогу виявити, що найгірший регрес неврологічних порушень спостерігається в пацієнтів без клінічно значимих больових відчуттів, тоді як найкращі показники відновлення неврологічної дисфункції реєструють у пацієнтів із помірними нейропатичними болями, які можна знизити за допомогою фармакокорекції. Результати дослідження дають підставу припустити, що індивідуальний вибір адекватної медикаментозної терапії, спрямованої на зменшення нейропатичного болю в постраждалих із хребетно-спинномозковою травмою, має важливе значення для поліпшення якості життя, а також певною мірою може сприяти відновленню функціональної активності спинного мозку.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці статті.
Інформація про фінансування. Робота виконана в рамках НДР відділу спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» «Дослідити механізми та розробити комплекс лікувальних заходів для зменшення інвалідизації та покращення якості життя хворих з хребетно-спинномозковою травмою» (№ держреєстрації 0119U000110).
Інформація про внесок кожного автора. Нехлопочин О.С. — концепція і дизайн дослідження, статистична обробка, написання тексту; Вербов В.В. — збирання й обробка матеріалів, написання тексту; Цимбалюк Я.В. — аналіз літератури, написання тексту; Вороді М.В. — обробка первинного матеріалу, аналіз отриманих даних; Чешук Є.В. — обробка первинного матеріалу, аналіз отриманих даних.
 
Отримано/Received 08.08.2021
Рецензовано/Revised 20.08.2021
Прийнято до друку/Accepted 31.08.2021

Список литературы

  1. Franz S., Schulz B., Wang H., Gottschalk S. et al. Management of pain in individuals with spinal cord injury: Guideline of the German-Speaking Medical Society for Spinal Cord Injury. German medical science: GMS e-journal. 2019. 17. Doc 05. doi: 10.3205/000271. PMID: 31354397.
  2. Siddall P.J., Middleton J.W. Spinal cord injury-induced pain: mechanisms and treatments. Pain management. 2015. 5(6). 493-507. doi: 10.2217/pmt.15.47. PMID: 26402151.
  3. Siddall P.J., McClelland J.M., Rutkowski S.B., Cousins M.J. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain. 2003. 103(3). 249-257. doi: 10.1016/S0304-3959(02)00452-9. PMID: 12791431.
  4. van Gorp S., Kessels A.G., Joosten E.A., van Kleef M., Patijn J. Pain prevalence and its determinants after spinal cord injury: a systematic review. European journal of pain (London, England). 2015. 19(1). 5-14. doi: 10.1002/ejp.522. PMID: 24824334.
  5. Dijkers M., Bryce T., Zanca J. Prevalence of chronic pain after traumatic spinal cord injury: a systematic review. Journal of rehabilitation research and development. 2009. 46(1). 13-29. PMID: 19533517.
  6. Bryce T.N., Biering-Sorensen F., Finnerup N.B. et al. International spinal cord injury pain classification: part I. Background and description. March 6–7, 2009. Spinal Cord. 2012. 50(6). 413-417. doi: 10.1038/sc.2011.156. PMID: 22182852.
  7. Loeser J.D., Treede R.D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008. 137(3). 473-477. doi: 10.1016/j.pain.2008.04.025. PMID: 18583048.
  8. Jensen T.S., Baron R., Haanpaa M. et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011. 152(10). 2204-2205. doi: 10.1016/j.pain.2011.06.017. PMID: 21764514.
  9. Finnerup N.B. Neuropathic pain and spasticity: intricate consequences of spinal cord injury. Spinal Cord. 2017. 55(12). 1046-1050. doi: 10.1038/sc.2017.70. PMID: 28695904.
  10. Vaccaro A.R., Koerner J.D., Radcliff K.E. et al. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Eur. Spine J. 2016. 25(7). 2173-2184. doi: 10.1007/s00586-015-3831-3. PMID: 25716661.
  11. Fehlings M.G., Tetreault L.A., Wilson J.R. et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2017. 7(3 Suppl). 84-94. doi: 10.1177/2192568217703387. PMID: 29164036.
  12. Maynard F.M., Bracken M.B., Creasey G. et al. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord. 1997. 35(5). 266-274. doi: 10.1038/sj.sc.3100432. PMID: 9160449.
  13. Ferreira-Valente M.A., Pais-Ribeiro J.L., Jensen M.P. Validity of four pain intensity rating scales. Pain. 2011. 152(10). 2399-2404. doi: 10.1016/j.pain.2011.07.005. PMID: 21856077.
  14. Moucha R., Kilgard M.P. Cortical plasticity and rehabilitation. Progress in brain research. 2006. 157. 111-122. doi: 10.1016/s0079-6123(06)57007-4. PMID: 17167905.
  15. Brown A.R., Martinez M. From cortex to cord: motor circuit plasticity after spinal cord injury. Neural. Regen. Res. 2019. 14(12). 2054-2062. doi: 10.4103/1673-5374.262572. PMID: 31397332.
  16. Button D.C., Kalmar J.M. Understanding exercise-dependent plasticity of motoneurons using intracellular and intramuscular approaches. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquee, nutrition et metabolisme. 2019. 44(11). 1125-1133. doi: 10.1139/apnm-2018-0862. PMID: 31075205.
  17. Maegele M., Muller S., Wernig A. et al. Recruitment of spinal motor pools during voluntary movements versus stepping after human spinal cord injury. J. Neurotrauma. 2002. 19(10). 1217-1229. doi: 10.1089/08977150260338010. PMID: 12427330.
  18. Brown A., Weaver L.C. The dark side of neuroplasticity. Experimental neurology. 2012. 235(1). 133-141. doi: 10.1016/j.expneurol.2011.11.004, PMID: 22116043.
  19. Devor M., Wall P.D. Reorganisation of spinal cord sensory map after peripheral nerve injury. Nature. 1978. 276(5683). 75-76. doi: 10.1038/276075a0. PMID: 570248.
  20. Devor M., Wall P.D., Catalan N. Systemic lidocaine silences ectopic neuroma and DRG discharge without blocking nerve conduction. Pain. 1992. 48(2). 261-268. doi: 10.1016/0304-3959(92)90067-L. PMID: 1589245.
  21. Woolf C.J. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature. 1983. 306(5944). 686-688. doi: 10.1038/306686a0. PMID: 6656869.
  22. Woolf C.J., Thompson S.W.N. The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity states. Pain. 1991. 44(3). 293-299. doi: 10.1016/0304-3959(91)90100-C. PMID: 1828878.
  23. Woolf C.J., Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet (London, England). 1999. 353(9168). 1959-1964. doi: 10.1016/S0140-6736(99)01307-0. PMID: 10371588.
  24. Wong S.T., Atkinson B.A., Weaver L.C. Confocal microscopic analysis reveals sprouting of primary afferent fibres in rat dorsal horn after spinal cord injury. Neuroscience letters. 2000. 296(2–3). 65-68. doi: 10.1016/s0304-3940(00)01601-3. PMID: 11108982.
  25. Lombard M.C., Nashold B.S. Jr., Albe-Fessard D., Nada S., Cesar S. Deafferentation hypersensitivity in the rat after dorsal rhizotomy: a possible animal model of chronic pain. Pain. 1979. 6(2). 163-174. doi: 10.1016/0304-3959(79)90123-4. PMID: 460928.
  26. Hatch M.N., Cushing T.R., Carlson G.D., Chang E.Y. Neuropathic pain and SCI: Identification and treatment strategies in the 21st century. J. Neurol. Sci. 2018. 384. 75-83. doi: 10.1016/j.jns.2017.11.018. PMID: 29249383.
  27. Finnerup N.B., Baastrup C. Spinal cord injury pain: mechanisms and management. Curr. Pain Headache Rep. 2012. 16(3). 207-216. doi: 10.1007/s11916-012-0259-x. PMID: 22392531.
  28. Felix E.R. Chronic neuropathic pain in SCI: evaluation and treatment. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2014. 25(3). 545-571, viii. doi: 10.1016/j.pmr.2014.04.007. PMID: 25064788.
  29. Kale A., Borcek A.O., Emmez H. et al. Neuroprotective effects of gabapentin on spinal cord ischemia-reperfusion injury in rabbits. J. Neurosurg. Spine. 2011. 15(3). 228-237. doi: 10.3171/2011.4.SPINE10583. PMID: 21599445.
  30. Hao H.H., Wang L., Guo Z.J. et al. Valproic acid reduces autophagy and promotes functional recovery after spinal cord injury in rats. Neuroscience bulletin. 2013. 29(4). 484-492. doi: 10.1007/s12264-013-1355-6. PMID: 23852559.
  31. Hook M.A., Moreno G., Woller S. et al. Intrathecal morphine attenuates recovery of function after a spinal cord injury. J. Neurotrauma. 2009. 26(5). 741-752. doi: 10.1089/neu.2008.0710. PMID: 19388818.
  32. Cragg J.J., Haefeli J., Jutzeler C.R. et al. Effects of Pain and Pain Management on Motor Recovery of Spinal Cord-Injured Patients: A Longitudinal Study. Neurorehabilitation and neural repair. 2016. 30(8). 753-761. doi: 10.1177/1545968315624777. PMID: 26747127.
  33. Putzke J.D., Richards S.J., Hicken B.L., DeVivo M.J. Interference due to pain following spinal cord injury: important predictors and impact on quality of life. Pain. 2002. 100(3). 231-242. doi: 10.1016/S0304-3959(02)00069-6. PMID: 12467994.

Вернуться к номеру