Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Невропатическая боль возникает вследствие повреждения и/или дисфункции периферических нервных стволов или структур центральной нервной системы.

Распространенность невропатической боли составляет около 1–2 % взрослого населения, из них примерно 55 % приходится на больных с диабетической невропатией, 30 % — с постгерпетической невралгией и 15 % — на больных с другими поражениями нервной системы [1, 4].

Клинические проявления невропатической боли включают различные варианты болевых ощущений в сочетании с такими сенсорными феноменами, как аллодиния, парестезия, дизестезия и гиперестезия. Больные с невропатической болью отличаются устойчивостью к проводимой медикаментозной терапии и достоверно чаще страдают другими сопутствующими расстройствами, такими как фибромиалгия, остеоартрит, ишемическая болезнь сердца, депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна.

Затраты на лечение и социальные выплаты пациентам, страдающим различными видами невропатической боли, превышают затраты на лечение других пациентов более чем в 3 раза [3].

Основные лечебные подходы к ­невропатической боли исторически связаны с картезианской моделью боли и были направлены на временную или постоянную блокаду невральной трансмиссии: местные анестетики, хирургическое разрушение проводящих ноцицептивных или симпатических вегетативных путей [4]. Применение обычных анальгетиков, включая нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды, а также методов физиотерапии оказалось малоэффективным. Эмпирическим путем была установлена клиническая эффективность использования так называемых адъювантных анальгетиков, то есть таких лекарственных средств, для которых анальгезия не является первичным показанием к назначению.

Нейрофизиологические исследования показали, что действие адъювантных анальгетиков, к которым преимущественно относятся антидепрессанты, агонисты ГАМК-рецепторов, блокаторы NMDA-рецепторов и антиконвульсанты, обусловлено их участием в модуляции болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга, в снижении возбудимости агрегатов гиперактивных нейронов в различных отделах центральной нервной системы и в усилении деятельности компонентов естественной антиноцицептивной системы организма.

Клиническая эффективность адъювантных препаратов при невропатической боли оказалась различной. Так, по данным S. Sindrup [9, 10], наименьшая величина NNT (число пациентов, которых необходимо лечить данным препаратом, чтобы получить снижение интенсивности боли не менее чем на 50 % у одного пациента) наблюдается при применении трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов и препаратов, разрушающих субстанцию Р (капсаицин).

В отличие от других адъювантных анальгетиков, включая и антиконвульсанты, габапентин быстро нашел основное применение у больных с невропатической болью. После первых результатов использования препарата для лечения парциальных припадков в 1993 г., показавших очень хороший профиль его безопасности, уже через 4 года был опубликован обзор исследований, продемонстрировавший клиническую эффективность габапентина в дозе от 600 до 2400 мг/сут. у пациентов с невропатической болью в возрасте от 12 до 79 лет. Наиболее частыми побочными эффектами были седация, головокружение, тошнота и желудочно-кишечные расстройства. Ни в одном случае побочные эффекты не стали причиной отмены терапии [7]. С 1998 по 2003 г. лечение габапентином получили более 8,7 млн человек, среди которых не отмечено ни одного случая каких-либо жизнеугрожающих спе­ци-фических органотоксических осложнений [2].

Габапентин в дозе от 1800 до 3600 мг/сут. показал эффективность при различных типах невропатической боли, снижая интенсивность таких ее компонентов, как аллодиния, жжение, прострелы и гиперестезия [6, 8].

По своим механизмам действия габапентин представляет собой аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и оказывает модулирующее влияние на NMDA-рецепторы, блокирует α2δ-субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата [1]. Несмотря на широкий спектр антиноцицептивного действия, основное значение среди свойств габапентина придается его способности блокировать потенциалзависимые кальциевые каналы, что ведет к снижению аллодинии и механической гиперсенситивности [8].

Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени, что ведет к низкой возможности взаимодействия с другими лекарственными средствами. Его концентрация в плазме достигает максимальных значений через 2–3 ч после приема, биодоступность составляет 60 %. У пожилых больных выведение препарата из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. У детей побочные эффекты габапентина встречаются чаще. Влияние габапентина на детей при грудном вскармливании не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет.

Некоторым препятствием для широкого назначения препарата является его высокая стоимость. Поэтому появление на фармацевтическом рынке генерического препарата габапентина — Тебантина производства компании «Гедеон Рихтер», отличающегося значительно меньшей стоимостью, представляет интерес для проведения исследований его клинической эффективности и переносимости при различных видах невропатической боли.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности терапевтического действия Тебантина при различных видах невропатической боли и частоты побочных эффектов.

Пациенты и методы исследования

В исследование включено 30 больных от 19 до 77 лет (16 мужчин и 14 женщин), госпитализированных в областной Противоболевой центр Новосибирской государственной областной клинической больницы. В исследование включены пациенты, страдающие тригеминальной невралгией (ТН), постгерпетической невралгией (ПГН), посттравматической невралгией (ПТН) и различными видами сенсорных полиневропатий (ПНП). Длительность болевого синдрома составляла от 7 до 1300 дней (средняя длительность 114,7 ± 249,8 ± 45,6 дня). 8 пациентов страдали болевым синдромом умеренной степени выраженности и 22 — выраженным болевым синдромом.

Каждому больному назначался Тебантин в суточной дозе от 1200 до 1500 мг. Продолжительность наблюдения составила 14 дней. В качестве контрольных критериев использовались визуально-аналоговая шкала (ВАШ, 10 баллов), невропатический симптоматический счет (НСС) [5], оценка частоты болевых пароксизмов в день (ЧБП/день) и в неделю (ЧБП/нед.), наличие побочных эффектов.

Результаты исследования

При поступлении в Противоболевой центр и первичном осмотре все пациенты с невропатической болью имели общие клинические симптомы, заключавшиеся как в спонтанно возникающих болевых ощущениях (ноющие постоянные боли и болевые пароксизмы), так и в вызванных сенсорных нарушениях (аллодиния, дизестезия, гиперпатия и гиперальгезия). У некоторых пациентов отмечались вегетативные нарушения в виде отека, изменения цвета и температуры кожи, трофических изменений, а также чувствительные и двигательные расстройства. Характеристика болевого синдрома в исследуемой группе больных представлена в табл. 1.

Результаты лечения оценивались на 1-й (визит 1), 7-й (визит 2) и 14-й (визит 3) дни. Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что достоверное снижение боли и частоты болевых пароксизмов было достигнуто уже в первые 7 дней лечения. На 14-й день лечения отмечено более значительное снижение интенсивности болевых ощущений по ВАШ с сохранением отдельных сенсорных феноменов в виде покалывания, жжения и онемения.

При сравнении результатов лечения с половозрастными характеристиками пациентов и длительностью заболевания отмечено, что эффективность лечения не зависит от пола, возраста и длительности заболевания, но у женщин значения НСС, как и до лечения, сохраняются более высокими, чем у мужчин (r = 0,43, P < 0,05). Достоверно большее снижение оценки по НСС наблюдается у пациентов, имевших более высокое значение этого критерия в начале терапии (r = 0,44, P < 0,05). У пациентов, имевших большую интенсивность боли по ВАШ, наблюдалось достоверно более значительное урежение болевых пароксизмов (r = 0,4, P < 0,05) (табл. 3).

Снижение интенсивности болевых ощущений и сенсорных феноменов невропатической боли отмечено при всех видах болевых синдромов. У всех больных на 14-й день наблюдения сохранялись только отдельные сенсорные феномены незначительной интенсивности с некоторым преобладанием у пациентов с сенсорными полиневропатиями (табл. 4).

У пациентов наблюдалось достоверное урежение частоты болевых пароксизмов с несколько меньшим эффектом у больных, страдавших сенсорными полиневропатиями (табл. 5).

Положительный эффект был получен в отношении всех сенсорных феноменов, но с несколько меньшим значением при покалывании и онемении (табл. 6).

Из побочных эффектов у пациентов наблюдались головокружение (2 случая), головная боль (2 случая) и сухость во рту (2 случая), которые не были причиной прекращения лечения.

На основании вышеизложенного можно заключить, что при применении Тебантина достоверный клинический эффект развивается в течение первой недели лечения независимо от длительности заболевания и вида болевого синдрома. Положительные результаты были получены в отношении интенсивности спонтанной и пароксизмальной боли, частоты болевых пароксизмов, вызываемых сенсорных феноменов (жжение, аллодиния, ноющая боль). Оказалось, что несколько большей устойчивостью к Тебантину обладают такие сенсорные феномены, как покалывание и онемение.

Установлено, что некоторой особенностью применения Тебантина является больший эффект у мужчин и несколько сниженный по отношению к другим невропатическим болевым синдромам эффект при сенсорных полиневропатиях.

Таким образом, при относительно невысокой стоимости Тебантин обладает характерной для габапентина клинической эффективностью и низким спектром побочных действий при основных видах невропатической боли.

Статья впервые опубликована в журнале «Боль» № 1(14) 2007 г. Предоставлена компанией «Рихтер Гедеон».