Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Актуальность проблемы

Важность объединения психического, соматического и социального здоровья человека подчеркнута в определении Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и подтверждена в научных исследованиях (WHO, 1948, 2002; К.К. Платонов, 1972; М.Ю. Дробижев, 1997; В.П. Самохвалов, 1998; С.Ю. Циркин, 2001; В.Ф. Москаленко, 2004). Принцип единства телесного и психического обеспечивает комплексный подход к клиническому обследованию и лечению пациента, необходимый для всех медицинских специальностей (В.С. Битенский, 1999; Ю.А. Александровский, 2002; Ф. Александер, 2002; В.С. Пидкорытов, 2003; М.Э. Сандомирский, 2005). Современные биопсихосоциальные исследования разных заболеваний подтверждают их биопсихосоциальную природу, или, по современной терминологии, диатез-стрессовую модель их генеза (M. Wilson, 1993; М.И. Винник, 2002; А.Б. Холмогорова, 2002 ; D.J. Brotman, 2002; L.J. Martin et al., 2003; А.П. Чуприков, 2005). Согласно этой модели, биологический диатез, или биологическая уязвимость становится болезнью только при условии влияния стрессоров — неблагоприятных психологических и социально-психологических факторов (Th.V. Uexkull, 1963, 1996; Н. Гаранян, 1999). Вредные психические факторы встречаются практически всегда в социально-психологической сфере современной цивилизации (Э.И. Головаха, 1997; П. Штомпка, 2001; E. Eschwege, 2003). Генетически обусловленная норма реакции имеет эволюционно-исторический приспособительный характер, она может «не успевать» за новыми темпами изменений среды (В.П. Войтенко, 1991; И.Г. Малкина-Пых, 2003). Это является важным фактором развития «болезней цивилизации», значительная часть которых относится к психосоматозам (В.М. Дильман, 1987; S. Paul et al., 2002). Диагностика и лечение психосоматических расстройств, как и само понятие «психосоматическая медицина», прошли сложный эволюционный путь (H. Matthew, 1998; Б.В. Михайлов, 1999; А.Ю. Березанцев, 2001; J. Kuchenhoff, 2001; А.К. Напреенко, 2002; О.О. Фильц, 2003). Частота психосоматических расстройств довольно высока и колеблется среди населения от 15 до 52 %, а в общемедицинской практике — от 30 до 57 % (М.В. Коркина, 1995; J.W. Green, 1997; С.И. Табачников, 2002). Такие расхождения в показателях можно объяснить использованием разных диагностических критериев соматизации (J.I. Eseobar, 1987; R. Kellner, 1990; A. Janca et al., 1995; D. Mumford, 1993; А.Б. Холмогорова, 2001; М. Воронов, 2002). Регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. (Ю.Ф. Андропов, 2002; Л.Н. Юрьева, 2002; С.А. Кулаков, 2003; А.Б. Смулевич, 2004). Кроме того, психосоматические расстройства считаются одним из видов саморазрушающего поведения (Г.Я. Пилягина, 2002; Э.Г. Эйдемиллер, 2003). Толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за пределы классических психосоматозов. В современном понимании психосоматическое расстройство — это соматическое заболевание, в этиопатогенезе которого весомы эмоциональные и когнитивные факторы в виде внутриличностного психологического конфликта, как правило, вытесненного (Б. Любан-Плоцца, 1997; В. Бройтигам, 1999; Н.О. Марута, 1999, 2000; О.С. Чабан, 1999, 2002).

Среди многих психосоматических расстройств, в возникновении и развитии которых весомы психологические травмы детства и дальнейшей жизни, агрессия, тревога, страх, в последние годы внимание исследователей привлекает такой симптомокомплекс, как метаболический синдром X (МСХ) (С. Bouchard, 1995; П.М. Боднар, 2002; S.M. Grundy, 2002). Эволюция синдрома Х прошла от сугубо соматических определений: «синдром инсулинорезистентности» (S. Haffner, 1992; E. Eschwege, 2003), «смертельный квадрат» (N.M. Kaplan, 1989), «смертельный секстет» (G. Enzi, 1994) до комплексных психосоматических, таких как болезнь «западного образа жизни» (G. Reaven, 1988) или «слишком развитой цивилизации» (E. Giannini, 2003), «синдром нарушенного образа жизни» (T.O. Cheng, 2004), «эффект снежного кома» (L. Keltikangas-Jarvinen, 1998), «улица с двусторонним движением» (K. Raikkonen, 2002). Страдает МСХ более 35 % молодого населения западных стран, а после 60 лет удельный вес больных составляет уже свыше 45 % (B. Balkau et al., 2002; E. Bonora et al., 2003; Б.Н. Маньковский, 2005). Причем болезнь настолько серьезная, что сейчас является одной из приоритетных проблем медицины (D.J. Kereiakes, 2003).

МСХ обычно начинает развиваться после 30 лет, но сейчас диагностируется также у подростков и детей (W. Bao et al., 1994; J.C. Eisenmann, 2003; S.D. DeFerranti et al., 2004). Соматическими проявлениями МСХ в соответствии с диагностическими критериями (C.A. Aguilar-Salinas et al., 2003; K.L. Cheal et al., 2004; M. Pladevall, 2006) являются прежде всего абдоминальное ожирение (P.J. Anderson et al., 2001; S. Haffner, 2003), а также повышение артериального давления, уровня глюкозы крови (вероятность развития сахарного диабета 2-го типа) и показателей холестериновых фракций крови, которые приводят к развитию атеросклероза. У заболевших также снижается иммунитет и стойкость к инфекциям, возникает риск развития онкологических заболеваний, наступает преждевременное старение (A.D. Liese, 1998). К психическим проявлениям МСХ относятся постоянное чувство усталости и истощение; необъяснимые вспышки сильного го лода и периодически возникающее желание съесть что-нибудь сладкое; эмоциональные расстройства — раздражительность, приступы гнева, злости и панического страха, которые переходят в слезливость (M.D. Hearn, 1989; L. Keltikangas-Jarvinen et al., 1996; R. Rosmond, 2005). Клинические проявления МСХ включают также уныние, когнитивные проблемы (гипомнезию и снижение сосредоточения), эректильную дисфункцию. По частоте психических расстройств на первый план выходят тревожно-депрессивные и ипохондрические состояния (R.R. Wing; E.B. Boswell et al., 1997; Н.Ю. Пятницкий, 2001). Биологической основой МСХ является снижение чувствительности тканей к инсулину, а пусковым механизмом выступает повышенная активность симпатоадреналовой системы (S.E. Kjeldsen et al., 1992; К.N. Rabn, 1999). Каузальными факторами МСХ становятся чрезмерные психологические нагрузки, снижение физической активности, калорийная пища и недостаток в ней биологически активных веществ (J.D. McLeod, 1990; H.S. Park, 2004). Особая роль в формировании МСХ принадлежит повышенной враждебности и скрытым формам агрессии (T.Q. Miller et al., 1996; R. Niaura, 2000, 2002; K. Raikkonen, 2003; T.L. Nelson et al., 2004). Появление отдельных психических и соматических признаков МСХ на этапе формирования синдрома расценивается как своеобразное допатологическое состояние, обусловленное компенсаторным напряжением организма. Степень адаптивного психосоматического напряжения индивида в виде совокупной отрицательной динамики психопатологических феноменов может быть положена в основу диагностики МСХ, который опережает последующее развитие ряда заболеваний (сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и, возможно, других) (D.S. Krantz, 1996; А.Н. Коваленко, 1999; Н.А. Дзеружинская, 2002; C. Fritschi, 2004; L. Blonde et al., 2005; В.Ю. Лишневская, 2005). Синдром Х, во всяком случае, на ранних его стадиях вполне излечим (K. Berra, 2003). Однако во многих исследованиях, посвященных МСХ и его отдельным составляющим (ожирению, гипертензии, сахарному диабету 2-го типа, атеросклерозу), подчеркивается, что даже непрерывное медикаментозное лечение недостаточно для поддержания высокого качества жизни пациентов (R.F. Kutschman, 2004; L. Barclay, 2005). Лечение должно быть комплексным и нацеленным на изменение актуальной жизненной стратегии личности: психотерапия, адекватная медикаментозная терапия, низкокалорийная диета, физические нагрузки, активный образ жизни и т.д. (K. Esposito, 2003; E.J. Benard, 2004). В современных пособиях относительно влияния на отдельные компоненты МСХ в особенности подчеркивается, что модификация образа жизни является терапией первой линии (A. Boulogne, 2004; A.J. Scheen, 2004; Э.И. Митченко, 2005; W. Rejeski, 2005).

На сегодня в мире проведено и еще проводится несколько международных клинических исследований, посвященных проблеме МСХ. По данным завершенного в 2005 году клинического исследования, эффективность диеты и физических упражнений превышает эффективность терапии метформином в редукции проявлений МСХ (L. Barclay, 2005; T.J. Orchard et al., 2005). В 2006 году закончено трехлетнее исследование, которое подтвердило положительное влияние изменения образа жизни в виде увеличения физической активности и соблюдения диеты у пациентов преклонного возраста с сахарным диабетом 2-го типа и избыточным весом. С целью изучения влияния модификации стиля жизни на здоровье пациентов с МСХ в 2005 года начато международное клиническое исследование Cooperative Lifestyle Intervention Program (CLIP), рассчитанное до 2010 года. Влияние сложных взаимодействий поведения, социально-экономического статуса, культуры и этнической принадлежности лиц трудоспособного возраста на формирование МСХ как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, влияние модификации стиля жизни на заболеваемость изучается в международном клиническом исследовании Partnership Programs to Reduce Cardiovascular Disparities (2004–2009 гг.). Цель этого исследования изучить определенные психосоциологические факторы как предикторы избыточного веса и МСХ, проанализировать новые биомаркеры человеческой патобиологии, а также оценить инновационные целенаправленные динамические врачебные стратегии для пациентов с МСХ. Итак, проблема диагностики и лечения метаболического синдрома Х является актуальной для мировой медицины и, к сожалению, далекой от разрешения.

Научные исследования психосоматической концепции МСХ очень перспективны для современного развития медицины. Появилась определенная возможность причинно связать большую группу болезней, которые существенным образом влияют на структуру заболеваемости, смертности и продолжительность жизни, с нарушением актуальных жизненных стратегий современного человека. Эта концепция определяет и патогенетически обосновывает мероприятия в отношении заболеваний, объединенных в МСХ, на медицинском, медико-социальном и социальном уровнях.

Материалы и методы исследования

Цель работы — исследовать и систематизировать этиопатогенетические закономерности формирования психических и психосоматических расстройств у пациентов с МСХ, клинико-феноменологические особенности этих расстройств, а также разработать и внедрить комплексную программу их биопсихосоциальной коррекции с адекватной социализацией в виде трансформации актуальных жизненных стратегий пациентов с МСХ. Для исследования клинико-патогенетических закономерностей психической составляющей МСХ был применен метод структурированного интервью в границах клинико-феноменологического подхода «Мультимодальная карта обследования психосоматического пациента» (О.С. Чабан, О.О. Хаустова, 2004). Клинико-анамнестический и социально-психологический методы были использованы для анализа психосоциальных факторов этиопатогенеза МСХ с учетом пространственно-временных особенностей социальных систем, в которых функционирует личность. Клинико-психопатологический метод применялся для оценки психического состояния пациентов и диагностики психопатологических расстройств. С помощью патопсихологического метода осуществлялась формализованная оценка психопатологических нарушений у исследуемых лиц. Для выявления психопатологических феноменов психической составляющей МСХ в границах экспериментально-психологического исследования были применены такие тесты, как шкала реактивной и личностной тревож ности Спилбергера — Ханина (1978); шкала самооценки депрессии Зунга (W.W.K. Zung, 1965); Торонтская алекситимическая шкала (G.J. Taylor et al., 1985); методика определения показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки (1957). Для оценки проблемности межличностных отношений использована методика незаконченных предложений Сакса — Сиднея, модифицированная для психосоматических пациентов (1969); для визуализации психофизических корреляций — рисуночный проективный тест (К. Маховер, 1996). Математическая и статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной статистики с оценкой закона распределения, использованием соответствующих параметрических и непараметрических критериев: Фишера (φ), Пирсона (χ²), Спирмена (r_s), однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из основных положений теоретической модели этиопатогенеза МСХ было определение теории системной патологической адаптации как процесса, при котором происходит формирование клинических проявлений МСХ на функциональном, структурном, психически не осознанном и психически осознанном, а также поведенчески-деятельностном уровнях. Выделение психосоциальной составляющей отражает формирование патологических, актуальных, жизненных стратегий пациентов с МСХ с постепенным истощением биопсихосоциальной ресурсной базы и деформацией жизненных целей в предиспозиционном и манифестном периодах развития МСХ. Качественное и количественное содержание психосоциальной составляющей МСХ определяется влиянием цивилизации на онтогенез, который приводит к возникновению психических и психосоматических расстройств. Разработанная теоретическая модель (рис. 1) этиопатогенеза МСХ, которая показывает динамику биопсихосоциальной ресурсной базы при изменении жизненных стратегий пациентов с МСХ, стала основой исследования.

Подтверждением того, что МСХ представляет собой целостную психосоматическую систему, является проявление синергетического эффекта (развитие МСХ может начинаться с любого элемента психической или соматической составляющей, а их сочетание выступает системообразующим фактором для синдрома в целом) и эффекта эмерджентности (свойства МСХ превышают сумму качеств отдельных его симптомов). В свою очередь, такие системные эффекты МСХ, как целостность (способность к самосохранению) и гомеостаз (динамическое равновесие) обусловливают резистентность синдрома к традиционной терапии, предусматривающей влияние на его отдельные компоненты. Авторская теоретическая модель формирования МСХ, интегрируя биопсихосоциальный, социодинамический и психосоматический подходы к диагностике и лечению МСХ, обеспечивает комплексность диагностики актуальных ресурсов (био-, психо-, социо-), отслеживает деформацию жизненных стратегий и целей в процессе формирования МСХ, обосновывает комплексную коррекцию с преодолением резистентности к отдельным видам терапии.

Исходя из теоретических положений системной модели МСХ, определены социально-психологические предикторы формирования синдрома и клинико-психопатологические особенности его психосоциальной составляющей, которая представлена психическими и психосоматическими расстройствами. Преимущественно феноменологический характер психопатологических проявлений МСХ определяет его место в МКБ-10 как F54+ (E66 — ожирение, Е74 — нарушения углеводного обмена, І10 — гипертоническая болезнь, І67 — атеросклероз, Z55-91 — факторы, которые влияют на здоровье). На основании полного функционального диагноза МСХ определены конкретные мишени терапии и сформирована комплексная программа «Сана», объединяющая разные подходы и тактики терапевтической интервенции относительно больных с МСХ (стандартную соматическую терапию, психофармакотерапию, индивидуальную и групповую психотерапию). Длительный, стойкий эффект программы «Сана» достигается за счет адекватной трансформации жизненной стратегии пациентов с МСХ, что сопровождается соответствующим повышением качества их жизни.

Проведено исследование психических и психосоматических расстройств у пациентов с метаболическим синдромом Х. На основании данных скрининга в основную группу вошли 136 пациентов с неполным МСХ (группа НМСХ) и 128 пациентов с полным МСХ (группа МСХ). Группу сравнения составили 52 человека без признаков МСХ. Возраст пациентов колебался от 19 до 63 лет, с преобладанием лиц среднего возраста (31–40 лет — 47,79 %; 41–50 лет — 31,33 %). Пораженность этой патологией, преобладающей у лиц трудоспособного возраста, указывает на высокую социальную значимость данной медицинской проблемы. Такое распределение больных обусловлено преобладанием лиц трудоспособного возраста в контингенте стационарных больных и повышенной смертностью лиц с тяжелыми сердечно-сосудистыми болезнями.

Все респонденты жаловались на ощущение усталости. Пациенты с НМСХ и МСХ отмечали почти постоянное ощущение напряжения или беспокойства, приступы гнева или страха, которые иногда переходили в слезливость; вспышки сильного голода и желание съесть что-нибудь сладкое; тревогу или пониженное расположение духа, снижение памяти или концентрации внимания, ангедонию. Их беспокоили ангиодистонические и вегетативные расстройства, головная боль, эректильная дисфункция. Жалобы на избыточный вес и повышение АД были объективизированы: индекс массы тела в группе НМСХ составлял 32,5 ± 2,7; в группе МСХ — 27,8 ± 4,4; в контрольной группе — 22,6 ± 3,2; объем талии — 98,4 ± 3,3; 96,4 ± 3,6 и 78,5 ± 2,8 см соответственно; систолическое артериальное давление — 138,6 ± 5,7; 164,3 ± 6,8; 121,4 ± 8,7 мм рт.ст; диастолическое артериальное давление АО — 81,4 ± 5,1; 97,7 ± 5,4; 67,8 ± 7,4 мм рт.ст.

У пациентов с НМСХ и МСХ был выявлен разный удельный вес отдельных симптомокомплексов. При НМСХ достоверно преобладали астенический (φ = 2,52; р = 0,004), тревожно-фобический (φ = 1,96; р = 0,025 ) и тревожно-дисфорический синдромы (φ = 2,22; р = 0,013), а также наблюдалась тенденция к преобладанию тревожно-депрессивного (φ = 1,4; р = 0,071) синдрома. Вместе с тем при МСХ преобладали астено-депрессивный (φ = 2,39; р = 0,007), тревожно-ипохондрический (φ = 2,32; р = 0,01) и депрессивно-фобический (φ = 1,82; р = 0,034) синдромы (рис. 2).

Удельный вес психических расстройств составлял 21,32 % в группе НМСХ и 34,37 % в группе МСХ, остальные клинико-феноменологические проявления были квалифицированы в рамках психосоматических расстройств с вышеуказанной синдромальной структурой. Психические расстройства были представлены разными вариантами расстройств адаптации, легким депрессивным эпизодом, неврастенией, дистимией, а также острой реакцией на стресс в группе НМСХ и органическим астеническим расстройством в группе МСХ (рис. 3).

Тяжесть психических и психосоматических расстройств позитивно коррелировала с тяжестью МСХ (r_s  = 0,643, r_s > r_s кр , р ≤ 0,01), а их патоморфоз состоял в увеличении тревоги, алекситимии, враждебности, а также депрессии, маскированной этими феноменами.

Данные психометрического исследования выявили ряд целевых психопатологических феноменов для пациентов с НМСХ и МСХ. Количество лиц с высоким уровнем реактивной тревоги по шкале Спилбергера — Ханина вдвое больше в группе НМСХ (57,35 %), чем в группе МСХ (26,36 %), и вчетверо больше, чем в контрольной группе (13,36%). Высокая личностная тревога была свойственна 42,97 % пациентов в группе МСХ. Распределение высоких баллов реактивной (51,2 и 42,6) и личностной тревожности (37,5 и 48,1) в группах НМСХ и МСХ подтвердило, что в процессе формирования МСХ из-за отсутствия четко очерченной соматической патологии существует высокий уровень психологического дискомфорта именно на реактивном, а не на личностном уровне. Реактивная тревожность как результат субъективного ре-агирования эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности с активацией симпатоадреналовой системы, способствовала дальнейшему развитию МСХ.

Наличие у пациента с МСХ соматического заболевания увеличивало личностную тревогу (опасения относительно состояния здоровья, будущего), но частично дезактуализировало текущие события в его представлении. У пациентов наблюдалось объединение психопатологических феноменов тревоги и страха, причем при НМСХ страхи в основном относились к сфере интерперсональных отношений, а при МСХ они касались непосредственно состояния здоровья. Пациенты с НМСХ чаще всего указывали на страх одиночества, некомпетентности, измены близких людей, тяжелой болезни; для пациентов с МСХ были присущи страх одиночества, беспомощности, тяжелой болезни, смерти. Эмпирические данные исследования подтвердили современную тенденцию к маскировке депрессивных расстройств. Депрессия по шкале Зунга была ситуативной (легкой) в группе НМСХ (56,3 балла) и маскированной в группе МСХ (68,7 балла) потому, что алекситимические особенности психосоматических пациентов с МСХ маскировали ее проявления (76,4 и 78,1 балла соответственно). Причем пациентов с НМСХ и МСХ без проявлений алекситимии было в 5 раз меньше в сравнении с контрольной группой, а алекситимия выступала облигатным симптомом МСХ.

Пациенты с МСХ реализовали агрессивные чувства опосредованно, не разрешая себе проявления физической агрессии и ограничивая проявления вербальной агрессии. Блокирование эмоциональных проявлений поддерживали подозрительность и обидчивость — составляющие повышенного у этих пациентов индекса враждебности. В группах НМСХ и МСХ были зафиксированы высокие индексы враждебности (12,30 и 11,36 балла) за счет подозрительности и обидчивости (φ = 3,21; р = 0,000); перераспределение агрессии с повышением уровня косвенной агрессии (7,11 и 6,24 балла) (φ = 2,92; р = 0,000); ощущение вины (6,72 и 6,51 балла) (φ = 2,55; р = 0,004) и высокий уровень конфликтности (20,59 и 15,21 балла) (φ = 4,42, р = 0,000). Пациенты с НМСХ на фоне страхов и опасений (1,82), ощущения вины (1,37) неуверенны в себе (1,46) и в будущем (1,48), затруднялись в его планировании (1,34); с конфликтной точки зрения оценивали отношения к родительской (1,68; 1,47) и собственной (1,39) семье, руководителям (1,48) и товарищам (1,15), к прошлому в целом (1,63). У пациентов с МСХ тоже наблюдались высокий уровень страхов и опасений (1,38) (φ = 5,121; р = 0,000), неуверенность в будущем (1,32) и неуверенность в его планировании (1,43), но они были более адаптированы к своему прошлому (0,84) без ощущения вины (0,75) и демонстрировали более адаптивный уровень межличностных и внутриличностных отношений. Проективный рисуночный тест продемонстрировал отрицательное отношение к своему телу пациентов с НМСХ и МСХ, тем самым подтвердив, что МСХ как психосоматическое расстройство является одним из видов саморазрушающего поведения. При психосоматическом подходе к проблеме МСХ ощущения отсутствия экзистенциальной безопасности (тревога), страх, агрессия (как явные, так и неосознанные) оценены как базисные эмоции в формировании болезни. Эти чувства и алекситимия в дальнейшем были использованы в качестве мишеней терапии.

Оценены распространенность и выраженность разных вариантов социально-психологической производственной и семейной дезадаптации как предикторов и триггеров МСХ. Наблюдалась связь образовательного уровня с наличием МСХ: достоверно меньший образовательный уровень за счет высшего образования был в группе МСХ (16,4 %) по сравнению с группой НМСХ (28,64 %) и контрольной группой (28,84 %). Избранный респондентами тип профессии также коррелировал с МСХ: в группах НМСХ и МСХ преобладали лица с профессиями, которые требовали вынужденного чрезмерного или ограниченного общения на протяжении рабочего дня (50,74 % (r_s = 0,4969; r s > r_{s кр}; р  ≤  0,05) и 50,00 % (r_s = 0,5264; r_s > r_{s кр}; р ≤ 0,05). Очевид-но имеющееся ограничение свободного общения в группе НМСХ, где количество лиц с профессиями свободной коммуникации не достигало 3 %. Удовлетворенность работой была связана с типом профессии, ожиданиями человеком проблем в работе, особенностями адаптации в коллективе. В процессе исследования выявлен низкий уровень удовлетворенности работой респондентов всех трех групп, причем количество недовольных преобладало в группе НМСХ (69,85 %; р < 0,05); она была меньше в группе МСХ (51,56 %) в сравнении с контрольной группой (30,77 %).

Данные анализа взаимоотношений в актуальных родительских семьях обследованных респондентов также подтвердили отличия социально-психологических характеристик при НМСХ и МСХ в сравнении с контрольной группой. Среди респондентов всех групп достоверное (р < 0,05) большинство состояло в брачных отношениях (соответственно 86,54 % в контрольной группе, 64,71 % в группе НМСХ, 68,75 % в группе МСХ), причем в контрольной группе преобладали как общий показатель совместного проживания, так и относительное количество новых браков (17,31 % сравнительно с 4,41 % в группе НМСХ и 5,47 % в группе МСХ). Наоборот, показатель разведенных лиц с НМСХ и МСХ втрое превышал показатель контрольной группы. Количество овдовевших также было больше в группах НМСХ и МСХ в сравнении с контрольной группой (соответственно 12,50; 8,59 и 3,85 %). Количество одиночек среди лиц с МСХ почти втрое, а среди лиц с НМСХ почти в 5 раз превышало аналогичный показатель контрольной группы (соответственно 10,16; 15,44 и 3,85 %). Группы НМСХ и МСХ были представлены лицами с большим количеством расширенных семей (соответственно 39,71 и 34,37 %) в сравнении с контрольной группой (25,00 %). Унитарные семьи наблюдались достоверно (р < 0,05) чаще в контрольной группе (44,23 %) в сравнении с группами НМСХ (14,71 %) и МСХ (14,84 %). Итак, совместное проживание выступало фактором предотвращения МСХ, однако как недостаточность, так и избыток общения в семье оказались ассоциированными с МСХ на всем протяжении его развития.

Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с НМСХ и МСХ была достоверно (р < 0,05) меньшей, чем в контрольной группе (соответственно 59,9; 62,7 и 76,1 года), что подтвердило направленность пациентов с психосоматическими расстройствами в прошлое и отрицание существования будущего.

Формирование МСХ было отражением личностного реагирования на проблемы, которые сопровождали человека на протяжении жизни. Здоровые лица жаловались преимущественно на материальную (59,62 %) и социальную неудовлетворенность (42,31 %). Пациенты группы НМСХ указывали на самый высокий среди трех групп общий объем очерченных проблем, причем наиболее актуальными (р < 0,01) были психологическая неудовлетворенность (64,71 %) (φ  = 1,85; р = 0,032) и сложности в межличностных отношениях (63,97 %) (φ  = 2,45; р = 0,006), семейные (55,88 %) и производственные (43,38 %) проблемы (р < 0,05). Особенностью респондентов из группы МСХ была озабоченность собственным физическим здоровьем (68,75 %; р < 0,01) и сложности в межличностных отношениях (40,63 %; р < 0,05). Вообще содержание проблем здоровых лиц группы отразило самочувствия обычной личности в современном украинском обществе: данные пациентов с НМСХ — низкий уровень адаптивности во всех сферах межличностных контактов, а пациентов с МСХ — фиксация на проблемах физического здоровья, что также сопровождалось сложностями в межличностных отношениях.

Результаты эмпирического исследования убедительно подтвердили рабочую гипотезу о том, что отрицательная динамика ресурсной базы человека под влиянием макро- и микрофакторов сопровождается деформацией актуальных жизненных стратегий и приводит к манифестации МСХ. Истощение целостной ресурсной базы начиналось с уменьшения отдельных ее составляющих, причем часть «био-» отображала здоровье тела, «психо-» — психическое благополучие, «социо-» — степень социальной активности. Все эти части ресурсной базы были взаимосвязанными, так как изменение уровня одной части приводило к изменению других. Появление соматического заболевания в рамках МСХ в определенной степени ухудшало психическое состояние и уменьшало социальную активность. Наличие психических феноменов (страха, агрессивности, алекситимии и ощущения отсутствия экзистенциальной безопасности) было подпочвой соматизации и дальнейшей деформации социальной активности. В то же время отрицательные изменения в социальной активности (развод, безработица, социальные ограничения) способствовали появлению МСХ. По данным модального анализа существующих проблем пациента социальная составляющая была четко разделена на микро- и макрофакторы, а именно на родственные и прочие (работа, обучение, отдых) отношения. Причем сохранение более значимой для пациента сферы отношений на фоне разрушения менее значимой способствовало меньшему истощению целостной ресурсной базы. В то же время разрушение устоявшегося коммуникативного поля пациента приводило к быстрым изменениям психического и соматического здоровья.

Истощенность ресурсной базы приводила к изменениям в образе жизни пациентов, то есть к деформации актуальной жизненной стратегии (необоснованное расширение зоны болезни/сужение потребностей). В свою очередь, изменение жизненной стратегии пациента деформировало его жизненные цели. При таких условиях большинство людей вело «дефицитарную» жизнь, стараясь удовлетворить потребности низшего уровня — в поддержании элементарных условий физического существования, в личностной безопасности, в уважении со стороны окружающих. Высшие потребности — самоактуализация, раскрытие своего личностного потенциала — оставались неудовлетворенными. Причем, согласно индивидуальным графикам насыщенности событиями, удовлетворенности и напряжения, в жизненных стратегиях пациентов с МСХ отслеживались три варианта. Первый вариант — реверсивный с преобладанием ситуативных, манипулятивных типов социального поведения, стремлением к изменениям по принципу «все наоборот». Второй вариант представлен протестным поведением, нетерпимостью, ощущением социальной незащищенности. Третьим, наиболее податливым для дальнейшей терапии, был вариант развития с внешней адаптацией (направлением на конкретные прагматические цели) или с внутренней адаптацией (стремлением уменьшить неопределенность своей жизненной ситуации). Но по способам использования пациентами с МСХ ресурсов жизнеобеспечения преобладал тип адаптивного поведения с ориентацией на поддержку извне, а не с опорой на себя.

С учетом того, что соматическое медикаментозное лечение недостаточно для поддержания высокого качества жизни пациентов с МСХ, к комплексной схеме лечения «Сана» (рис. 4) были привлечены психофармакотерапевтические и психотерапевтические методы. Прогрессивной чертой такой программы стала активизизация собственной позиции пациентов с МСХ относительно своей болезни за счет изменения патерналистской позиции врача на партнерскую.

Внедрение субъект-субъектных отношений между врачом и пациентом способствовало правильному пониманию болезни пациентом, его самоконтролю и активному обращению к врачу. Второй прогрессивной чертой программы было объединение сомато- и психофармакотерапии с психотерапией не только целью, но и путем выздоровления — трансформацией ранее устоявшихся жизненных стратегий пациентов с МСХ, которые не предполагали изменений образа жизни.

Одинаковые тенденции динамики клинического состояния пациентов с НМСХ и МСХ, общие мишени интервенции свидетельствовали в пользу институализации психической составляющей МСХ (рис. 5, 6). Во всех группах терапии разница оценки CGI-S была в пользу НМСХ в сравнении с МСХ (Δ= 1,4 балла).

В варианте использования только психофармакотерапии наблюдался значительный, но кратковременный эффект. При психотерапии заметный эффект был получен не раньше месячного срока, поэтому в сравнении с другими видами терапии был оценен как запоздалый. Группы комплексного лечения НМСХ и МСХ после получения быстрого выразительного клинического эффекта сохранили его до конца исследования (р < 0,05).

Получение длительного, стойкого эффекта от применения программы «Сана», значительно превышающего эффективность ее отдельных компонентов, подтвердило целесообразность применения принципов интегративной медицины для диагностики и лечения психических и психосоматических расстройств у пациентов с МСХ.

Выводы

На основании данных эмпирического исследования была научно обоснована и доказана необходимость применения комплексной программы биопсихосоциальной коррекции психических и психосоматических расстройств у пациентов с МСХ, которая базируется на транстеоретическом подходе к ее формированию, объединяя принципы экзистенциальной и когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Оптимальные тактики терапии (психофармакотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия) были определены на основе мониторинга динамики целевых психопатологических феноменов — мишеней терапии. Характер и объем психофармакотерапии был обусловлен видом психического расстройства или типом психопатологического синдрома. Соединение в одной программе патогенетической и симптоматической, индивидуальной и групповой психотерапии обеспечило проработку внутриличностных и межличностных конфликтов, что стало основой перестройки отношений личности с окружающим миром — трансформации актуальной жизненной стратегии пациентов с МСХ.

Одинаковые тенденции динамики клинического состояния, данных психологического тестирования пациентов с НМСХ и МСХ, общие мишени интервенции свидетельствовали в пользу институализации психической составляющей МСХ в виде психических и психосоматических рас стройств. Доказано, что большая эффективность терапии группы НМСХ обусловлена большей пластичностью симптоматики. Группы комплексной коррекции НМСХ и МСХ после получения быстрого четкого клинического эффекта сохранили его до конца исследования, что было подтверждено динамикой биологических показателей.

Итак, на примере созданной альтернативной модели патогенеза, диагностики и лечения МСХ удалось осуществить переход от несистемного использования разных методов терапии к управлению системой с конечной целью получения более высокого качества жизни пациентов.