Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 16, №7, 2021

Значення ультразвукового дослідження в діагностиці плевральних ускладнень гострої деструктивної пневмонії в дітей

Авторы: Дігтяр В.А., Галаган А.А., Лук’яненко Д.М.
Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Вступ. Залишається актуальною проблема своєчасної діагностики ускладнень гострої деструктивної пневмонії, що супроводжуються піофібринотораксом. Мета дослідження полягала у вивченні особливостей ультразвукового дослідження (УЗД) стану листків вісцеральної та парієтальної плеври при гострій деструктивній пневмонії в дітей у різні терміни захворювання. Матеріали та методи. У відділеннях гнійної хірургії та пульмонології обласної дитячої лікарні міста Дніпра за 5 років спостерігалося 475 дітей віком від 1 до 17 років з пневмонією, гнійно-деструктивними змінами легень і плеври. Для аналізу та подальшого дослідження була сформована група з 50 осіб, яким проводилося УЗД в режимі реального часу без попередньої підготовки хворих. Досліджувався стан листків парієтальної та вісцеральної плеври на різних етапах діагностики і лікування. Результати. У досліджуваній групі хворих віком 4–10 років проведено УЗД плевральних порожнин у реальному часі без попередньої підготовки по навколохребцевим, лопатковим, пахвовим, середньоключичним і грудинним лініям на етапах госпіталізації та першої доби лікування. При УЗД проводилося визначення структури й обсягу вільної рідини, а також стану листків парієтальної та вісцеральної плеври, їх товщини та інших особливостей. Застосування УЗД дозволяє діагностувати ранні прояви піофібринотораксу та визначити стан листків парієтальної і вісцеральної плеври в дітей з деструктивною пневмонією. Висновок. Подальше вдосконалення алгоритму проведення УЗД гострої деструктивної пневмонії в дітей при формуванні піофібринотораксу знизить променеве навантаження на організм дитини, підвищить ефективність розробки та вдосконалення методів лікування на етапах формування піофібринотораксу, скоротить терміни стаціонарного лікування.

Background. The problem of timely diagnosis of complications of acute destructive pneumonia accompanied by pyofibrothorax remains relevant. The study was aimed to investigate the features of ultrasound diagnosis (ultrasound) of the condition of the visceral and parietal pleural lamina in acute destructive pneumonia in children at different stages of the disease. Materials and methods. In the departments of purulent surgery and pulmonology of the Regional Children’s Hospital of Dnipro for the period of 5 years, there were observed about 475 children aged from 1 to 17 years with pneumonia, purulent-destructive changes in the lungs and pleura. For analysis and further study, we choose a group of 50 patients of different age groups, who underwent ultrasound in real time without prior preparation of patients. The condition of the parietal and visceral pleural lamina at the different stages of diagnosis and treatment was studied. Results. A group of patients aged from 4 to 10 years was performed an ultrasound of the pleural cavities in real time without prior preparation on the paraspinal, scapular, axillary, midclavicular, and thoracic lines when admitted to the hospital and on the first day of treatment. Ultrasound was used to determine the structure and volume of free fluid as well as the condition of the parietal and visceral pleural lamina, their thickness, and other features. The use of ultrasound allowed diagnosing the early manifestations of pyofibrothorax and determining the condition of the parietal and visceral pleural lamina in the children with destructive pneumonia. Conclusion. Further improvement of the algorithm of ultrasound diagnosis of acute destructive pneumonia in children with pyofibrothorax will reduce radiation exposure to a child’s body, increase the efficiency of the development and improvement of treatment methods at the stages of pyofibrotorax, reduce the duration of inpatient treatment.

Ключевые слова

деструктивна пневмонія; піофібриноторакс; ультразвукова діагностика; діти

destructive pneumonia; pyofibrothorax; ultrasound diagnostics; children

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.16.7.2021.244580

Вступ

Залишається актуальною проблема раннього виявлення і профілактики ускладнень гострої деструктивної пневмонії, що супроводжуються піофібринотораксом [1, 3, 4, 9]. Це пов’язано з несвоєчасною діагностикою ускладнень запальних захворювань бронхолегеневої системи, труднощами діагностики на початкових етапах формування ускладнень у вигляді піофібринотораксу, тривалим і не завжди адекватним амбулаторним лікуванням [2, 5, 6, 8].

Добре відомо, що в діагностиці плеврального випоту основне значення має комплексна діагностика: рентгенологічне й ультразвукове дослідження (УЗД), мультиспіральна комп’ютерна томографія [5]. Рентгенологічний метод залишається провідним у діагностиці плевритів, але його можливості виявляються обмеженими, зумовленими межами діагностичних можливостей рентгенографії. Мультиспіральна комп’ютерна томографія не завжди дозволяє визначити структуру плеврального вмісту, що не викликає труднощів при ультразвуковому дослідженні та суттєво зменшує променеве навантаження [2]. Для уточнення етіології плевриту необхідна оцінка структури плеврального вмісту, оцінка плевральних листків і субплеврально розташованої легеневої паренхіми [5, 8, 9]. Розвиток сучасних медичних технологій, впровадження у клінічну практику ультразвукового дослідження істотно розширило можливості діагностики плевритів різної етіології [7].

Мета. За допомогою УЗД виявити сонологічні ознаки й особливості формування піофібринотораксу в дітей із гострою деструктивною пневмонією.

Завдання дослідження: на ранніх стадіях гострої гнійної деструктивної пневмонії виявити ускладнення, уточнити діагноз і тактику лікування, що знизить можливість формування піофібринотораксу та інших ускладнень, дозволить прогнозувати перебіг запального процесу.

Матеріали та методи

На стаціонарному лікуванні у відділеннях гнійної хірургії та пульмонології обласної дитячої лікарні міста Дніпра за 5 років перебувало 475 дітей віком від 1 до 17 років із пневмонією, гнійно-деструктивними змінами легень і плеври. Цим хворим проводилося лікування у відділеннях пульмонології, гнійної хірургії, реанімації та в інфекційно-боксовому відділенні. З діагнозом пневмонії спостерігалася 261 дитина, що становить 55 % від загальної кількості хворих. Із них хлопчиків було 147 (56,5 %), дівчаток — 114 (43,5 %). З гострою гнійною деструктивною пневмонією проводилося лікування 214 дітям, що становить 45 %, із них хлопчиків було 112 (52,5 %), дівчаток — 102 (47,5 %). За віком у всіх групах переважали діти від 4 до 10 років — 78 (36,5 %).

Для комплексного аналізу та дослідження відібрано групу хворих — 50 дітей: з діагнозом пневмонії — 30, з гострою гнійною деструктивною пневмонією, ускладненою піофібринотораксом, — 20 осіб. Всім проводилось УЗД на етапах лікування. Особливу увагу звертали на особливості листків парієтальної та вісцеральної плеври на різних етапах діагностики та лікування. Дослідження проводилось у реальному часі без попередньої підготовки хворих.

При надходженні в стаціонар у хворих на перший план виступає боротьба з дихальною недостатністю, що залежить від форми ураження, віку дитини, фази перебігу патологічного процесу. Дітям призначали антибактеріальну та симптоматичну терапію. Всі діти були госпіталізовані до стаціонару на 7-му — 10-ту добу від початку захворювання, з першої доби лікування хворим проводилось ультразвукове дослідження плевральних порожнин та виконувався УЗД-моніторинг із кожної другої доби до одужання. А також проводилось рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини та у більш складних випадках — мультиспіральна комп’ютерна томографія.

УЗД органів грудної клітки у дітей дозволяє уточнити показання до торакоцентезу або торакоскопії. З метою отримання інформації про стан органів грудної клітки УЗД проводять в різних положеннях пацієнта: лежачи на спині, правому та лівому боці, сидячи. Органи грудної клітки досліджують за допомогою конвексних датчиків частотою 3,5–12,0 МГц залежно від віку дітей і особливостей їх статури в режимі реального часу без попередньої підготовки хворого. Дослідження виконується з обох боків грудної клітки по стандартним топографо-анатомічним лініям: навколохребцевим, лопатковим, пахвовим, середньоключичним і грудинним.

Результати

У досліджуваній групі хворих віком 4–10 років проведено УЗД плевральних порожнин у реальному часі без попередньої підготовки по навколохребцевим, лопатковим, пахвовим, середньоключичним і грудинним лініям на етапах госпіталізації і першої доби лікування. За допомогою УЗД проводилось визначення структури та обсягу вільної рідини, а також стану листків парієтальної та вісцеральної плеври, їх товщини та інших особливостей.

При проведенні УЗД у 30 дітей з неускладненою пневмонією (перша група) у всіх вікових групах відзначались зміни з боку листків парієтальної плеври. На здоровій стороні товщина листків парієтальної плеври становила 0,7–0,9 мм, вісцеральної плеври — 0,7–0,9 мм. З боку пневмонії відзначалось збільшення товщини листків парієтальної плеври, що становила 1,6–2,4 мм (+ 0,9–1,7 мм), вісцеральної плеври — 1,4–2,0 мм (+ 0,7–1,1 мм).

При гострій деструктивній пневмонії, ускладненій піофібринотораксом у 20 дітей (друга група), дослідження проводилось також у реальному часі без попередньої підготовки по навколохребцевим, лопатковим, аксилярним, середньоключичним і грудинним лініям. Ультразвуковий моніторинг виконувався на етапах госпіталізації та лікування у відділеннях лікарні. У всіх вікових групах з боку здорової плевральної порожнини товщина листків парієтальної плеври становила 1,0–1,1 мм, вісцеральної плеври — 0,9–1,0 мм. З боку запалення відзначалось значне потовщення листків парієтальної плеври — 3,6–5,4 мм (+ 2,6–4,4 мм), вісцеральної плеври — 3,2–5,4 мм (+ 2,3–4,4 мм).

Обговорення

У першій групі хворих випіт у плевральній порожнині визначався в незначних кількостях, без включень, на листках плеври нашарувань не визначалося. Безумовно, у цій стадії запалення хворим застосовували тільки консервативне лікування.

У другій групі хворих в усіх випадках у плевральній порожнині визначалися випіт із гіперехогенними включеннями та значні фібринозні нашарування на плеврі. В цих випадках сонологічне дослідження, проведене в дітей з ускладненими захворюваннями легень, дозволило уточнити показання до мініінвазивних методів лікування. Потовщення листків вісцеральної та парієтальної плеври більш ніж на 2 мм, на нашу думку, є показанням для проведення торакоскопічної санації плевральної порожнини з метою профілактики подальшого утворення фібринозних нашарувань і появи патологічного вмісту у плевральній порожнині у хворих на гостру деструктивну пневмонію дітей.

Застосування УЗД при гострій деструктивній пневмонії зменшує променеве навантаження на організм дитини, підвищує ефективність лікування, що дозволяє скоротити термін перебування хворого в стаціонарі.

Висновки

1. УЗД плевральних порожнин і легень є одним із найдоступніших і простих методів дослідження на етапах лікування дітей з деструктивною пневмонією, що не надає променеве навантаження на дитину і може застосовуватися на етапах діагностики та лікування.

2. Своєчасна діагностика плевральних ускладнень пневмонії та вибір оптимальної тактики лікування сприяє покращенню результатів лікування дітей із даною патологією.

3. Впровадження у клінічну практику ультразвукового моніторингу плевральних порожнин у дітей із гострою деструктивною пневмонією, а саме потовщення парієтальної та вісцеральної плеври на 2,3–4,4 мм, дозволяє на ранніх етапах виявити ускладнення, уточнити діагноз і тактику лікування.

В перспективі подальших досліджень у цьому напрямку стане можливим прогнозування перебігу гострої гнійної деструктивної пневмонії в дітей та визначення стадійності змін у плевральній порожнині за допомогою ультразвукового дослідження плевральних порожнин.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 02.10.2021

Рецензовано/Revised 20.10.2021

Прийнято до друку/Accepted 27.10.2021

Список литературы

Бюллетени ВОЗ и ЮНИСЕФ. Электронный ресурс: http://www.who.int /mediacentre/news/releases/2013/worldpneumonia
Внебольничная пневмония у детей: Клинические рекомендации. Москва: Оригинал-макет, 2015. 64 с.
Зайцев Д.А., Мовчан К.Н., Лишенко В.В., Слободкина А.С. и др. Использование торакоскопии под местным обезболиванием и протеолитических ферментов в устранении свернувшегося гемоторакса. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2018. Т. 13. Вып. 3. С. 271-281. https://doi.org/ 10.21638/11701/spbu11.2018.304
Сушко В.И., Кривченя Д.Ю., Дегтярь В.А. и др. Хирургия детского возраста: Учебник. Под ред. В.И. Сушко, Д.Ю. Кривченя. К.: Медицина, 2015. 568 с. + 16 с. цв. вкл.
Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспе–цифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. 10. С. 15-20.
Dihtiar V.A., Sushko V.I., Kryvchenia D.Yu. et al. Pediatric Surgery: textbook. Kyiv: AUS Medicine Publishing, 2019. 368 p. + 14 p. colour insert.
Le Roux D.M., Zar H.J. Community-acquired pneumonia in children — a changing spectrum of disease [published correction appears in Pediatr. Radiol. 2017. 47(13). 1855]. Pediatr. Radiol. 2017. 47(11). 1392-1398. doi: 10.1007/s00247-017-3827-8.
De Benedictis F.M., Kerem E., Chang A.B., Colin A.A., Zar H.J., Bush A. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020. 396(10253). 786-798. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31550-6.
Tan M., Wang J., Hu P., Wang B., Xu W., Chen J. Severe pneumonia due to infection with Candida krusei in a case of suspected Middle East respiratory syndrome: A case report and literature review. Exp. Ther. Med. 2016. 12(6). 4085-4088. doi: 10.3892/etm.2016.3892.