Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Звернення до особистості хворої людини є давньою гуманістичною традицією вітчизняної медицини, що в сучасних умовах не тільки не втрачає своєї актуальності, а навпаки, набуває все більшого значення. Серце з прадавніх часів вважалося дзеркалом емоційного життя, органом, функції якого символізують найтонші рухи душі. Таке «одухотворення» в першу чергу пов'язане з тим, що серцево-судинна система на відміну від інших систем організму (наприклад, кровотворної) виявляє чут-ливість щодо різноманітних емоційних впливів, а також афінітет до цілого ряду невротичних та афективних розладів. Відомо, що первинні психогенні фактори негайно відбиваються на серцево- судинних функціях. У свою чергу, локальні й системні явища в серцево-судинній діяльності відбиваються на психічному стані людини психогенними розладами внаслідок реакції особистості на захворювання й пов'язаної з нею шкоди соціально-психологічній позиції. Згідно з літературними джерелами, саме захворювання серцево-судинної системи найчастіше поєднуються з психічними розладами. Патологічні форми цих розладів складають один із центральних аспектів нового напрямку психосоматичної медицини — психокардіології, що, за визначенням A. Stoudemire (1999), являє собою весь спектр взаємодії психічних розладів (розладів особистості, межових станів, ендогенних захворювань), функціональних кардіальних симптомокомплексів і захворювань серця, у тому числі психопатологічних проявів, що ускладнюють соматичний стан.

На сьогодні багато дослідників — як психіатрів (Н.О. Марута, 2007; Б.В. Михайлов, 2007; С.І. Табачніков, 2007; А.Б. Смулевич, 2005; О.С. Чабан, 2004; О.І. Сердюк, 2003; О.К. Напрєєнко, 2003), так і терапевтів (Є.І. Чазов, 2007; В.М. Корнацький, 2006; М.І. Лутай, О.С. Пархоменко, 2006; В.М. Коваленк о, 2003) — відзначають «невротизацію» хворих із соматичною, насамперед серцево-судинною патологією. Серед пацієнтів із хворобами системи кровообігу (ХСК) поширеність порушень психічної сфери та дезадаптивних форм реагування на захворювання досягає 70–100 %.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), наприклад, непсихотичні психічні розлади тривожно-депресивного спектра (НПРТДС) зустрічаються, за різними даними, у 16–64,5 % випадків, а серед хворих на інфаркт міокарда (ІМ) — у 25–80 %. Така коморбідність утричі підвищує ризик смерті при нестабільній стенокардії в перший рік та в чотири рази — у перші 3 місяці після ІМ. Згідно з даними А.Б. Смулевича (2005), НПРТДС є основним діагнозом у 5–10 % всіх випадків звернення за первинною медичною допомогою, а за наявності ХСК вищезазначена супутня клінічна картина фіксується у 12–25 % хворих.

У 33–80 % хворих, що перенесли коронарну катастрофу (ІМ), зустрічаються патологічні психічні прояви. За даними В.П. Зайцева (2006), розлади психічної діяльності та негативні психологічні фактори є головною причиною тимчасової непрацездатності й інвалідності пацієнтів, які перенесли ІМ, у понад 50 % випадків. За даними H.P.J. van Hout та співавт. (2004), у чоловіків віком понад 55 років, які перенесли ІМ, наявність тривожного розладу підвищувала летальність на 78 %. Ю.Г. Ахмедовою (2003) доведено, що розлади адаптації складають третину психічної патології у хворих із гострим інфарктом міокарда, а поширеність психічних розладів варіює від 25 до 75 %.

Спираючись на сучасні дослідження в галузі психокардіології, можна стверджувати, що ХСК, наприклад, ішемічна хвороба серця (ІХС) — захворювання, пов'язане з погіршенням коронарного кровообігу внаслідок атеросклерозу коронарних артерій, є класичною психосоматичною хворобою. Головними факторами ризику виникнення захворювання є літній вік, гіперліпідемія, ожиріння, АГ, недостатня фізична активність, паління, обтяжена спадковість і напружена розумова діяльність. Особливо несприятливим є сполучення декількох факторів ризику. Психосоматичні співвідношення при ІХС традиційно розглядаються в межах двох патогенетичних можливостей — зміни психічної сфери або виступають як один з факторів ризику, що підвищує схильність до ІХС, або відносяться до наслідків цього захворювання. Згідно з психосоматичною теорією Ф. Александера, визначені екзогенні впливи зустрічаються з психологічними дезадаптивними механізмами, що підвищують уразливість особистості для ІХС. При погіршенні як соматичної, так і психопатологічної симптоматики відбувається прогресуюче виснаження фізичних та особистісних ресурсів пацієнтів з ІХС, що вимагає від них пристосування до нових умов існування. Ця необхідність є додатковим стресовим фактором. Отже, формується порочне коло. З іншого боку, факт наявності захворювання й потенційна небезпека ускладнень (ІМ, порушення ритму) обумовлюють виникнення нозогеній. Існує ще один варіант співвідношення психічних порушень і ІХС — мультиморбідність, тобто виникнення психічного розладу в пацієнта з ІХС внаслідок інших причин. Прикладом може служити адаптаційний розлад у хворого з ІХС після тяжкого стресу (наприклад, втрати близької людини).

Вивчення матеріалів світової статистики дозволяє зробити висновок, що стан здоров'я населення більшості країн європейського регіону визначають хронічні неінфекційні хвороби (табл. 1). У 2004 р. їх внесок у сумарний тягар хвороб в Україні складав майже 72 %, серед яких на частку серцево-судинної патології припадало майже 30 %, органів дихання — 20,6 %, травлення — 9,5 %, кістково-м'язової системи — 5,6 %, сечостатевої — 5,3 %. Статистика ВООЗ фіксує виражене зростання ІХС та небезпечного для життя ускладнення — ІМ, що є причиною високої смертності населення європейських країн. У той же час структура загальної смертності від основних причин з року в рік залишається стабільною: перше місце посідають ХСК, друге — злоякісні новоутворення, третє — травми, отруєння та ін. наслідки дії зовнішніх причин. Аналіз смертності населення внаслідок ХСК свідчить про те, що в останні роки вона збільшилася не тільки за рахунок осіб літнього, а й працездатного віку.

Психологічна природа так званих хвороб цивілізації, до яких відноситься ІХС, вимагає поряд із детальним вивченням фізіологічних факторів її генезу (атеросклеротичного ураження коронарних артерій, недостатності лівого шлуночка серця, порушення його ритму, скоротливої здатності міокарда, ангіоспастичних реакцій) також вивчення психологічних і психічних детермінант профілактики, лікування й корекції функцій під час її розвитку. На думку багатьох сучасних дослідників (Є.І. Чазов, 2007 и др.), АГ й ІМ — це не просто порушення в організмі, а подія, що змінює все майбутнє людини й ламає стереотипи існування, що створювалися протягом усього життя.

У зв'язку з цим, на думку вчених, на сучасному етапі актуальним є вивчення так званих психосоціальних факторів ризику виникнення ХСК, співвідношення яких розглядається в аспекті взаємозв'язку соматичних, психічних і соціальних факторів. У літературі існує досить багато робіт, присвячених вивченню факторів ризику (ФР) розвитку ХСК: кількість споживаного алкоголю, тютюну, наявність зайвої ваги, вплив стресових факторів та ін. З'ясовано, що вік, споживання алкоголю, стан стресу й напружені події життя обумовлюють більш високий рівень артеріального тиску. Тому для підтримки і зміцнення здоров'я, а також скорочення ризику захворювання на ХСК та ускладнень унаслідок даного захворювання дуже важливо контролювати соціально-психологічні фактори, такі як напружені життєві події й дія стресу.

Цікавими виявилися дослідження, пов'язані з аналізом розподілу виникнення коронарних катастроф по днях тижня. Окремі дослідження показують, що пік захворюваності на ІМ припадає на найтяжчий день тижня — понеділок за рахунок задіяних на виробництві. Серед них захворюваність на ІМ зросла суттєво, на 33 %.

У контрольованому дослідженні ONSET (2005), яке нараховувало 1623 хворі з нефатальним ІМ, встановлено, що упродовж 2 годин після пережитого інтенсивного гніву відносний ризик ІМ вірогідно зростає в 2,3 раза.

Значна кількість наукових робіт присвячена вивченню різних характеристик особистості, що спричинюють розвиток психосоматичних захворювань. F. Dunbar (2002) описала «коронарну особистість» як агресивно-компульсивну з прагненням проводити багато часу в роботі й завойовувати авторитет. Пізніше був описаний тип особистості А — орієнтований на дію суб'єкт, що бореться за невизначені цілі методами ворожого суперництва, із властивим для них підвищеним рівнем холестерину, тригліцеридів і ліпопротеїнів. Для особистості типу А характерні агресивність, ворожість, амбітність і честолюбство, хронічне відчуття браку часу. Багато авторів надалі вивчали роль типу особистості в розвитку ІХС, однак отримані ними дані не були однорідними. За результатами одних досліджень, підтверджувалася роль типу особистості А в підвищенні ризику виникнення ІХС, в інших істотних зв'язків між ними не було виявлено. У деяких дослідників (J.C. Barefoot, 2003; J. Denolett, 1996–2004) були дані про відсутність зв'язку між виникненням ризику ускладнень при ІХС та типом особистості А, а виявлено його з типом особистості В, особливістю якого є схильність до подавлення емоційного дистресу.

Завдання зміни поведінки і способів реагування особи, включаючи й такі, що можуть підвищити ризик ІХС, представляється вельми далеким. Ускладнює рішення задачі нестійкість прогнозу ІХС при вищеописаних змінах особистості, виявлена в багатьох дослідженнях.

M. Friedman та співавт. (2000) у 10 пацієнтів із типом особистості А протягом 14 місяців проводили консультативну підтримку, направлену на зменшення відчуттів ворожості і браку часу. Після цього проводили повторне 24-годинне моніторування ЕКГ і виявили, що число ішемічних епізодів скоротилося з 6,6 до 3,1 за добу. Інші спроби модифікації неоптимальної поведінки пацієнтів із типом особистості А не дали позитивних результатів.

E. Billing та співавт. (1997), вивчаючи пацієнтів зі стабільною стенокардією, відзначили, що вони мали в житті більше стресових подій, високий рівень агресивності й низький рівень самооцінки стану свого здоров'я, ніж здорові. Причому жінки більше страждали від напруженої роботи, психосоматичних симптомів, розладів сну, ніж чоловіки. У жінок рівень агресивності був вищим, а поведінка, властива типу особистості А, виражена менше, ніж у чоловіків. H. Tunstall-Pedoe та співавт. (2006) спостерігали зниження ризику виникнення ІХС у жінок із типом особистості А.

P. Sifneos і J. Nemiah у 1976 р. описали таку психологічну особливість, як алекситимія, що полягає в труднощах вербалізації власних почуттів і відчуттів. Обмеженість усвідомлення емоцій і когнітивної переробки інформації призводить до фокусування емоційних порушень на соматичному компоненті. Алекситимія створює неможливість тонкого аналізу хворими свого психічного стану. У психосоматичних хворих алекситимія зустрічаються в 2 рази частіше, ніж у хворих із невротичними розладами. Частота цих відповідей вірогідно корелює з уявленнями хворого про органічне походження його хвороби. Серед контингенту хворих, які перенесли ІМ, алекситимія зустрічається з високою частотою (50 %), причому у хворих із гострим ІМ частіше, ніж у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. M.A. Lumley та співавт. (1997) у своєму дослідженні виявили, що алекситимія не пов'язана з наявністю чи тяжкістю органічної хвороби, а стосується тільки хворобливої поведінки і є властивістю особистості хворого. M. Bach та співавт. (1996) на основі факторного аналізу показали, що алекситимія й соматизація є незалежними категоріями. Наявність алекситимії у структурі особистості пацієнтів з ІХС є додатковим, обтяжуючим перебіг захворювання, фактором, що спричинює розвиток тривоги й депресії. Особливості особистості соматичних хворих і сприйняття ними соматич-ного страждання істотно впливають на ефективність терапевтичних заходів.

В.Т. Волков і В.Ф. Виноградов (2003) показали, що у хворих на ІХС часто зустрічаються порушення в системі міжособистісних взаємин, незадоволення становищем у суспільстві, зниження мотивації до праці та якості життя. У соціально-психологічній дезадаптації цих осіб провідну роль відіграють психоемоційні порушення. Менш помітний, хоча й суттєвий, вплив на соціально-психологічний статус хворих здійснюють такі фактори, як визнання хворого інвалідом та тяжкість стенокардії.

Т.М. Головкіна та співавт. (1991) вважають, що психосоматичні та соматопсихічні співвідношення у хворих на ІХС є сплавом преморбідних особливостей особистості хворих та особливостей їх емоційно-вегетативної сфери, і одночасно реакцією відповіді на вплив психогенних факторів, а також емоційною реакцією на захворювання.

Встановлено, що у 44,3 % хворих, які в молодому віці перенесли ІМ, діагностується астеноневротичний симптомокомплекс, у 27,9 % превалювали нав'язливі стани, фобії, у 13,1 % домінуючим був істеричний симптомокомплекс з іпохондричними проявами, у 14,7 % емоційні розлади не набували вираженого характеру, обмежувалися дратівливістю і підвищеною втомлюваністю. Профіль особистості хворих з ІХС, за результатами вивчення особистості за методикою MMPI, відрізнявся підвищенням показників за шкалами невротичної тріади (1-ша, 2-га, 3-тя шкали) в поєднанні з підвищенням показників за 7-ю, 8-ю, 9-ю шкалами і є характерним для тривожно-депресивних та іпохондричних розладів, стверджують, що хворі на ІХС бурхливіше, ніж здорові люди, реагують на події негативного емоційного навантаження.

С.Г. Ушенін (1998) обстежив 245 хворих на ІХС і встановив, що в 72 % всіх обстежених мають місце порушення психічної сфери. У 54 хворих (переважно з давністю захворювання до 1 року) ці порушення мали доклінічний характер і проявлялися відчуттям загального нездужання, слабкістю, погіршенням пам'яті, утрудненням зосередження, дратливістю, порушенням сну. Автором виділено три основні варіанти доклінічних непсихотичних розладів — астенічний, субдепресивний та тривожний. У 133 хворих непсихотичні розлади психічної сфери були представлені різними варіантами клінічно диференційованої, стійкої симптоматики, структурованої в синдроми, що традиційно виділяються: астенічний, кардіофобічний, тривожно-депресивний, іпохондричний та істеричний. При цьому спостерігався чіткий зв'язок між тяжкістю основного захворювання, його тривалістю (понад один рік) та наявністю клінічно вираженої психічної патології.

Поширеність психічних розладів у хворих з ІХС, за різними даними, складає 60–85 % під час госпіталізації і 15–30 % через рік після виписки зі стаціонару. Виникнення психічних порушень після розвитку ІХС визначається сукупністю соматогенних і психосоціальних факторів. Найбільш глибокі психічні розлади виникають при поєднанні серцево-больового синдрому, частих неспровокованих приступів аритмії й тяжкого ступеня недостатності кровообігу. У багатьох дослідженнях вивчалися зв'язки депресії й ризику розвитку ІХС у формі ІМ, стенокардії і смерті. Виникнення афективних розладів (тривожно-депресивних, фобічних) спричинює почастішання приступів стенокардії, порушень серцевого ритму. В осіб з ІХС і психічними розладами приступи стенокардії й порушення серцевого ритму частіше провокуються емоційним напруженням, ніж у пацієнтів без психічних розладів. 59,8 % пацієнтів з ІХС, які надійшли на планове аортокоронарне шунтування, мали психічні порушення (астеноіпохондричний, тривожно-депресивний і психоорганічні синдроми). Більше 50 % кардіологічних пацієнтів мають виражені симптоми депресії. Вони спостерігаються приблизно в одному з п'яти випадків протягом тижня після гострого ІМ, що пов'язано зі збільшенням ризику смерті та безпорадності. 15 % пацієнтів, які перенесли ІМ, відчувають протягом року симптоми депресії або тривожності. Наявність цих розладів істотно знижує якість життя пацієнтів, збільшує кількість їх звернень до лікарів первинної медичної ланки. Депресія та страх дуже поширені серед хворих на ІХС і впливають на їх соматичний стан і повсякденну життєдіяльність. Депресія є фактором ризику як розвитку серцево-судинної патології, так і смертності від цієї патології (після показника смертності від ІМ).

Підвищення ризику розвитку ІХС в 1,2–4,5 раза виявлено за умови наявності помірної або тяжкої депресії. Аналогічні результати були одержані H. Hemingway, M. Marmot (1999) при метааналізі, що включав більш ранні дослідження. У пацієнтів після ІМ депресія, що відповідала критеріям великого депресивного епізоду, виявлена в 15–20 % випадків, і ще 27 % пацієнтів мали ознаки малої депресії.

Наявність депресії в пацієнтів з ІМ пов'язана із значним погіршенням прогнозу. Найбільший ризик ускладнень був відзначений при найтяжчій формі депресії — тяжкому депресивному епізоді. У цих випадках частота смерті від ІМ зростала в 4,3–8 разів. Серед депресивних симптомів найбільше прогностичне значення мають зниження настрою й відчуття безнадійності.

Наявність депресії через місяць після аортокоронарного шунтування асоціювалася зі збільшенням частоти рецидивів стенокардії протягом 5 років спостереження.

Депресія також є вагомим фактором ризику підвищення загальної смертності. Хоча ІМ і летальний кінець є важливими критеріями несприятливої асоціації з депресією, але потрібно враховувати вплив депресії на інші аспекти: здатність одержувати задоволення від життя, інтерес до навколишніх подій, енергійність і т.д.

Наприклад, у пацієнтів після коронарної ангіопластики з наявністю депресії функціональна здатність була значно нижчою, ніж у пацієнтів без депресії.

Наявність двох чи більше депресивних симптомів у сполученні з недоліками соціальної інтеграції є незалежним предиктором погіршення стану в жінок з ІХС. Такі жінки мають збільшення на 80 % ризику смертності від серцево-судинних захворювань і триразове збільшення ризику смертності від застійної серцевої недостатності порівняно з жінками з меншою кількістю ознак депресії за геріатричною шкалою депресії.

Тривожність відзначається в пацієнтів з ІХС частіше, ніж серед загальної популяції. Наприклад, панічний розлад реєструється в 10–34 % випадків. Тривожність має місце у 50 % госпіталізованих пацієнтів із гострими коронарними синдромами. Тривожно-депресивні стани частіше супроводжують АГ із кризовим перебігом, що ускладнюється нерідко інсультами й ІМ.

П'ять з шести досліджень тривожності при ХСК показали підвищення ризику розвитку ІХС в 1,5–3,8 раза при виявленні тривожних розладів. Виняток становило дослідження WISE (2001), у якому наявність в анамнезі тривожного розладу в жінок значно знижувало вірогідність значущого коронарного атеросклерозу за наслідками коронарної ангіографії.

За даними нідерландського дослідження (2004), у чоловіків віком понад 55 років наявність тривожного розладу асоціювалася з підвищенням летальності після ІМ на 78 %.

Із трьох досліджень впливу тривожності на перебіг ІХС у двох показано підвищення ризику ускладнень в 2,5–4,9 раза. У дослідженні J. Denollet і D.L. Brutsaert (1998) при спостереженні протягом 6–10 років за пацієнтами, які перенесли ІМ, виявлений зв'язок між серцевими подіями у формі ІМ і серцевої смерті, з одного боку, і вираженістю тривожності, з іншого. У той же час тривожність не була незалежним фактором ризику і розглядалася як відбиття особливостей особистості типу В.

У пацієнтів з ІХС часто спостерігається тривожність, що може бути провісником виникнення ішемічного приступу. Виявлення тривожності є реальним в умовах загальної практики й дозволяє почати своєчасне лікування, знизити індивідуальний дистрес, а також скоротити економічні витрати у зв'язку із запобіганням хроніфікації захворювання (E. Leibing, I. Schunemann, 1998). Ознаки стресу виявляються у 75 % пацієнтів із гострими коронарними синдромами (C. Pignalberi та співавт., 1996). N. Frasiirc-Smith зі співавт. (2002) відзначили збільшення річної летальності в 5,5 раза серед пацієнтів із підвищеним рівнем стресу й ІМ без зубця Q, тоді як у пацієнтів з ІМ із зубцем Q негативного впливу стресу виявлено не було.

R.A. Mayou зі співавт. (2000) показали, що виражений внутрішньолікарняний емоційний стрес після ІМ асоціювався з підвищенням річної летальності. У той же час не було знайдено впливу стресу на 3-річний прогноз у 1376 пацієнтів, які перенесли ІМ (C.M. Jenkinson, 1993).

При 48-годинному моніторуванні ЕКГ у 132 пацієнтів із стенокардією напруження E.C. Gullette зі співавт. (1997) показали, що після емоційного стресу протягом першої години ішемічні епізоди зустрічалися у два рази частіше. K. Yoshida зі співавт. (1999) показали, що тест з емоційним стресом провокував спонтанну стенокардію так само часто, як холодовий тест (28 і 27 % відповідно), і частіше, ніж тест з гіпервентиляцією (13 %). У дослідженні CASIS (1999) щоденний стрес істотно й вірогідно знижував ефект антиангінального лікування, що оцінювався за тредміл-тестом і 48-годинною електрокардіографією.

Серед механізмів впливу стресу (гострого і хронічного) на перебіг ІХС важливе місце відводять вегетативному дисбалансу, зокрема підвищенню симпатичної активності й коагуляції, порушенню коронарної вазорегуляції й вазоспазму.

Використання агресивної техніки контролю стресу у пацієнтів після ІМ знизило майже на 50 % річну летальність і частоту інфарктів у ранньому дослідженні Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program (1989), причому найбільший ефект спостерігався в пацієнтів із високим рівнем стресу. У групі пацієнтів з ішемією міокарда, що викликалася тестом емоційного стресу, після 4-місячних занять з техніки зниження стресу J.A. Blumenthal зі співавт. (1997) виявили зниження на 74 % частоти коронарних інцидентів (смерті, інфаркту міокарда й реваскуляризації). У великому дослідженні, що включало 2823 пацієнти після ІМ у 6 центрах (1996), програма психологічної реабілітації (контроль стресу, релаксація) через 12 місяців не змінила частоту тривожності, депресії, ускладнень і летальності, хоча напади стенокардії були дещо рідкішими (3 проти 4 на тиждень) і менше вживалися медикаменти. У переважній більшості попередніх досліджень вивчали довгостроковий вплив психологічних факторів на прогноз у пацієнтів, які перенесли ІМ. У той же час психосоматичні відносини при нестабільній стенокардії вивчені недостатньо, хоча їх роль може бути суттєвою. Наприклад, за даними F. Lesperance зі співавт. (2005) наявність депресії при нестабільній стенокардії асоціюється з підвищенням річної летальності в 6,7 раза. Важливе значення нестабільної стенокардії підкреслює відомий факт появи або посилення стенокардії в 50–70 % випадків перед ІМ, а також висока частота ризику смерті або нефатального ІМ — 8–16 % протягом місяця від початку захворювання.

Отже, прагнення врахувати всю сукупність психологічних і соматичних явищ у психосоматичній проблемі ІХС у кращому випадку призводить до песимістичного висновку про виняткову складність механізмів розвитку цього захворювання та його наслідків.

Основні наявні на сьогоднішній день психосоматичні концепції — чи то теорія специфічного емоційного конфлікту профілю особистості, чи уявлення про алекситимію, чи теорія багатофакторної детермінації ХСК, що включає біологічні, психологічні і соціальні складові, — не в змозі пояснити конкретні механізми включення психологічних феноменів у патогенез соматичних розладів.

Можливо, позитивну роль у вивченні етіопатогенезу психосоматичних захворювань відіграє, як думають окремі дослідники (В.М. Корнацький, 2006), системний підхід до проблем ХСК, якщо системні дослідження будуть здатні відтворити системоутворюючі підстави взаємозв'язків істотних детермінант їх генезу.