Газета «Новости медицины и фармации» №15-16 (775-777), 2021

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) останніми роками обіймає провідні позиції серед хронічних захворювань печінки в педіатричній практиці й є найчастішою причиною елевації печінкових трансаміназ [1]. Стрімке зростання поширеності НАЖХП пов’язане з пандемією ожиріння, обумовленою загальносвітовим поширенням звичок швидкого гіперкалорійного харчування, надмірного споживання підсолоджувачів (фруктози та ін.), малорухомого способу життя [2]. Поширеність НАЖХП у загальній дитячій популяції становить приблизно 10 %, зростає до 17 % у підлітків і сягає 40–70 % серед дітей з ожирінням, створюючи серйозну проблему для системи охорони здоров’я внаслідок значного підвищення довгострокової захворюваності та віддаленої летальності. Перебіг НАЖХП у 3–5 % хворих характеризується високою ймовірністю прогресування запалення та пошкодження гепатоцитів з формуванням неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), а також незворотних структурних змін печінки — розвинутого фіброзу та цирозу, що є предикторами смертності від печінкових ускладнень [3, 4].

У дорослих і в педіатричних пацієнтів із НАЖХП часто спостерігаються дисліпідемія, інсулінорезистентність, гіпертензія та інші компоненти метаболічного синдрому, що асоціюються з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету другого типу та серцево-судинних захворювань [5, 6]. Крім того, діти з НАЖХП характеризуються низькою мінеральною щільністю кісткової тканини, зменшенням маси скелетних м’язів, більш вираженим у хворих із НАСГ, значною частотою виявлення психоемоційних розладів, порушенням соціальної адаптації, що призводить до погіршення якості життя хворих [7, 8].

Якість життя (Quality of Life, QOL) — багатовимірне поняття, засноване на суб’єктивному визначенні рівня емоційного, фізичного, функціонального та соціального благополуччя, є показником загального впливу хвороби на людину і важливим компонентом оцінки тяжкості перебігу захворювання [9]. Клінічні прояви хвороби зазвичай безпосередньо впливають на якість життя пацієнтів. Хоча в дітей НАЖХП має здебільшого безсимптомний або малосимптомний характер або неспецифічні ознаки, включаючи втомлюваність, низьку толерантність до фізичного навантаження, або симптоми, обумовлені коморбідними станами (жовчнокам’яною хворобою, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою тощо), проте рівень якості їх життя є значно нижчим порівняно зі здоровими дітьми за рахунок фізичного та психосоціального компонентів [10, 11]. Отже, на сьогодні існують підтвердження, що НАЖХП у дітей супроводжується розладами психоемоційної сфери, погіршенням якості життя, але кількість досліджень, присвячених цьому питанню, є обмеженою, а отримані дані дещо суперечливими [12]. Оцінка якості життя пацієнтів із НАЖХП дозволяє отримати узагальнену інформацію щодо впливу захворювання на різні сфери здоров’я дитини — психоемоційну, фізичну, соціального функціонування, й бути підставою для розробки та впровадження персоналізованих терапевтичних стратегій. Крім того, оцінка якості життя може бути доцільною для отримання додаткової інформації про стан пацієнта, обумовлений активністю захворювання, й може бути використана для моніторингу за перебігом НАЖХП у дітей та ефективністю застосування лікувальних заходів.

Мета дослідження: проаналізувати зміни якості життя дітей із НАЖХП залежно від стадії захворювання (простий стеатоз, НАСГ) за опитувальником SF-36 та визначити вплив клінічних проявів захворювання на параметри якості життя.

В обстеження включено 170 пацієнтів віком від 6 до 17 років, серед них хлопчиків — 102 (60 %), дівчаток — 68 (40 %). Середній вік пацієнтів — (12,15 ± 2,51) року. Визначення наявності стеатозу печінки здійснювалось шляхом транзієнтної еластографії за допомогою FibroScan© 502 Touch F60156 (Echosens, Франція) з дослідженням контрольованого показника ультразвукової атенуації (Controlled Attenuation Parameter, САР). Згідно з наявністю стеатозу, що визначалась за показником САР, НАСГ (за гендер-специфічними рівнями АЛТ), надмірної ваги та ожиріння (за індексом маси тіла), пацієнти були розподілені на 4 групи: 1 групу становили 53 пацієнти із простим стеатозом печінки, 2 групу — 37 пацієнтів з НАСГ, 3 групу — 65 пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням без стеатозу печінки, 4 групу (контрольну) — 15 пацієнтів із нормальною вагою без стеатозу печінки. Оцінка якості життя проводилась за допомогою скороченого варіанта опитувальника якості життя MOS SF-36 (Medical Outcomes Study — Short Form), який складається з 11 пунктів, об’єднаних у 8 шкал [13]. Розрахунок відбувався за 8 шкалами, серед яких 1–4 відображають фізичний компонент здоров’я (фізичне функціонування; рольове функціонування, обумовлене фізичним станом; інтенсивність болю; загальний стан здоров’я), а 5–8 шкали — психічний компонент здоров’я (рольове функціонування, обумовлене емоціями; життєва активність; соціальне функціонування; психічне здоров’я). Розраховувались сумарні показники фізичного і психічного компонентів здоров’я. Сумарна оцінка за кожною шкалою варіювала від 0 до 100 балів, при цьому менша кількість балів відповідала гіршій якості життя. Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики, реалізованими за стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Порівняння середніх значень змінних здійснювали, використовуючи параметричні методи (t-критерій Стьюдента), за умов нормального розподілу отриманих даних, в інших випадках застосовували непараметричний метод (U-критерій Манна — Уїтні). Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілу перевіряли за допомогою методу Шапіро — Уїлка. Кореляційний аналіз виконували за Пірсоном та Спірменом. Різниця вважалася вірогідною, якщо досягнутий рівень значущості (р) був нижчим за 0,05.

Показники якості життя

Погіршення якості життя виявлено у 40 % хворих з НАЖХП. У дітей із НАЖХП незалежно від стадії захворювання спостерігалось вірогідне зниження сумарних показників, що характеризують як психічний, так і фізичний компонент здоров’я (рис. 1).

При аналізі фізичної складової здоров’я за окремими шкалами встановлено, що діти з надмірною вагою (1–3 групи) характеризувались зниженням середнього показника бальної оцінки за шкалою загального стану здоров’я, серед них діти з НАЖХП (простим стеатозом) були найбільш незадоволеними станом свого здоров’я й вірогідно відрізнялися від групи контролю. Слід зазначити, що у дітей із НАЖХП не спостерігалось значущих змін оцінки за шкалою фізичного функціонування порівняно з групою контролю та дітьми з ожирінням без стеатозу, що свідчить про відсутність значних обмежень у виконанні звичайних фізичних навантажень із самообслуговування, але оцінка рольового функціонування, пов’язаного з фізичним станом, продемонструвала тенденцію до зниження у дітей з надмірною вагою (1–3 групи). Встановлено, що практично 90 % дітей із НАСГ (2 група) та 75 % дітей із простим стеатозом (1 група) обмежували повсякденну фізичну активність у зв’язку з загальним самопочуттям до 150 хвилин на добу порівняно з 40 % дітей з нормальною вагою. Інтенсивність больових відчуттів незначно впливала на загальну характеристику фізичного компонента здоров’я дітей із НАЖХП. Загальна оцінка за шкалою інтенсивності болю була незначно вищою у хворих із НАЖХП і вірогідно відрізнялась від групи контролю лише у пацієнтів з НАСГ.

За аналізом психічної складової здоров’я встановлено, що життєва активність дітей із НАЖХП та дітей з надмірною вагою була обмеженою порівняно з дітьми з нормальною вагою; відмінності набували значущості у хворих із НАСГ (2 група). У дітей із НАЖХП в першу чергу спостерігалось зростання частоти виявлення таких симптомів, як втомлюваність та порушення сну. Соціальне функціонування хворих із НАЖХП обмежувалось порівняно з дітьми групи контролю, але відмінності не були значущими (р > 0,05). Провідною причиною суттєвого погіршення психічного компонента здоров’я у дітей із НАСГ було порушення рольового функціонування, пов’язане з емоційним станом: цей показник продемонстрував вірогідно нижчі рівні порівняно з дітьми як групи контролю, так і групи порівняння та групи дітей з простим стеатозом печінки (p < 0,05), що свідчить про нестабільність емоційної сфери дітей із НАСГ, значну схильність до формування й присутність у цих хворих емоційних порушень, що потребують психотерапевтичного втручання. Значно частіше у хворих із НАЖХП спостерігались відчуття смутку, пригніченості, тривожності, що відображувалось вірогідним зниженням загального показника психічного здоров’я у дітей із НАЖХП (1 та 2 групи) порівняно з групою контролю (p < 0,05).

Характеристика клінічних даних та їх зв’язку з параметрами якості життя

Абдомінальний біль домінував у клінічній симптоматиці переважної більшості пацієнтів. Частіше діти скаржились на болі з локалізацією в епігастральній та навколопупковій ділянках без суттєвих відмінностей у частоті виявлення симптомів між групами (табл. 1). Дітей із НАСГ частіше, ніж дітей з простим стеатозом, турбував абдомінальний біль з локалізацією в гіпогастрії та правому підребер’ї, в той час як у дітей із простим стеатозом частіше траплявся біль з локалізацією навколо пупка та у лівому підребер’ї.

Частота виявлення проявів диспептичного синдрому також вірогідно не відрізнялась між групами обстежених, однак спостерігалась тенденція щодо збільшення кратності виявлення скарг на печію у дітей із НАЖХП (1 і 2 групи), що може бути відображенням зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера на тлі надмірної ваги. Тенденція до переважання скарг на метеоризм у дітей із НАЖХП може бути асоційована з супутніми розладами кишечного мікробіому та виявленням синдрому надмірного бактеріального росту в цих хворих (табл. 2).

Під час аналізу об’єктивних даних, отриманих при пальпації живота, було виявлено, що практично в усіх обстежених дітей переважала болючість з локалізацією в епігастральній ділянці, водночас у дітей із НАСГ в 2 рази частіше порівняно з дітьми з ожирінням без стеатозу зустрічалась болючість при пальпації в проєкції жовчного міхура (табл. 3). Болючість при пальпації панкреатичних точок практично вдвічі частіше спостерігалась у дітей із НАЖХП незалежно від стадії хвороби (1 та 2 групи) порівняно з дітьми з ожирінням без стеатозу. Гепатомегалія була виявлена у половини обстежених дітей із НАСГ, у третини пацієнтів з простим стеатозом та лише у десятої частини дітей з надмірною вагою без стеатозу. Чорний акантоз спостерігався у 25 % дітей із НАСГ.

При аналізі частоти виявлення супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту встановлено, що у дітей із НАЖХП спостерігались порушення скоротливої здатності жовчного міхура та сфінктера Одді (СфО): так, у дітей із НАСГ практично вдвічі частіше траплялась гіпокінезія жовчного міхура, у дітей із НАЖХП вірогідно частіше — гіпотонія сфінктера Одді порівняно з дітьми без стеатозу (табл. 4).

Синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику значно частіше був виявлений у дітей із простим стеатозом та НАСГ, ніж у дітей без стеатозу. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба удвічі частіше виявлялась саме в групі дітей із НАСГ порівняно з дітьми інших груп (p < 0,05). Ознаки стеатозу підшлункової залози були виявлені у 50 % дітей з ожирінням без стеатозу, 73 % дітей із простим стеатозом і практично в усіх дітей із НАСГ.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що наявність метеоризму негативно корелювала із загальною оцінкою за шкалою фізичного функціонування (r = –0,39; p < 0,05). Сума балів за шкалою оцінки інтенсивності болю негативно корелювала з наявністю запору (r = –0,43; p < 0,05), метеоризму (r = –0,48; p < 0,05), болючості при пальпації в панкреатичних точках (r = –0,36; p < 0,05) та в точці жовчного міхура (r = –0,36; p < 0,05). Загальна оцінка за шкалою соціального функціонування, в свою чергу, негативно корелювала з наявністю діареї (r = –0,43; p < 0,05).

Отримані у роботі дані демонструють девіації показників якості життя у 40 % дітей із НАЖХП і є відображенням погіршення як фізичного, так і психічного компонента здоров’я цих хворих, що збігається з даними інших дослідників [14]. Відхилення показників якості життя пацієнтів з НАЖХП були порівнянні з QOL дітей з іншими хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет 1 типу, бронхіальна астма, хронічні захворювання нирок [15], а також дітей із хронічними захворюваннями печінки (стан після трансплантації печінки, хронічний автоімунний гепатит) [16, 17]. За даними систематичного огляду, якість життя дорослих пацієнтів з НАЖХП погіршується переважно у фізичному субдомені [8], в той час як проведене нами дослідження демонструє поєднання у дітей із НАЖХП порушень психоемоційної сфери та фізичного компонента здоров’я.

Детальний аналіз характеристик фізичної складової здоров’я дітей із НАЖХП свідчить про вірогідне зниження показників суб’єктивного сприйняття загального стану здоров’я, певною мірою, внаслідок обмеження витривалості та скорочення часу, що витрачається на діяльність, пов’язану з фізичною активністю, при збереженні здатності до підтримання звичайного рівня фізичних навантажень, пов’язаних із самообслуговуванням. Не було знайдено суттєвого впливу інтенсивності больового синдрому на показники якості життя, але порівняльний аналіз клінічної симптоматики хворих доводить, що НАЖХП у дітей не є безсимптомною, як вважалось раніше [18], хоча й не має специфічних, патогномонічних для захворювання клінічних ознак [19]. Так, чорний акантоз, клінічний маркер гіперінсулінемії, виявлений у 16,7 % хворих з простим стеатозом та у 25 % дітей із НАСГ, гепатомегалія — у 50 % хворих з НАСГ та у 33,3 % дітей з простим стеатозом. Valerio Nobili та співавт. демонструють дещо вищий показник частоти виявлення чорного акантозу — 33–50 %, але розбіжності, найімовірніше, пов’язані із застосуванням золотого стандарту для підтвердження НАЖХП — біопсії печінки [19]. Абдомінальний біль, за нашими даними, мають більше 75 % хворих з НАЖХП. Виникнення абдомінального болю у хворих з НАЖХП, скоріше за все, пов’язано із супутньою патологією стравоходу, шлунка, кишечника, про що свідчить поєднання абдомінального болю зі скаргами на печію, нудоту, переважна локалізація болю в епігастральній та параумбілікальній ділянці, сполучення зі змінами кратності дефекацій та симптомами кишечної диспепсії. Присутність інтестинальних розладів, за результатами кореляційного аналізу отриманих даних, має значний вплив на показники як фізичного, так і ментального компонента здоров’я дітей (оцінки за шкалами інтенсивності болю, фізичного та соціального функціонування). Також слід звернути увагу на високу частоту симптомів, що свідчать про ураження підшлункової залози, у дітей із НАЖХП: так, на біль в лівому підребер’ї скаржаться понад третини респондентів, болючість при пальпації в проєкції підшлункової залози мають 58,3–62,5 % хворих з НАЖХП, що вірогідно відрізняє цих хворих від дітей із надмірною вагою та ожирінням. Клінічні ознаки ураження підшлункової залози, за нашими даними, також пов’язані з погіршенням якості життя при оцінюванні за шкалою інтенсивності болю. Прогресування НАЖХП супроводжується зростанням частоти виявлення клінічної симптоматики з боку печінки та біліарного тракту: так, 37,5 % хворих з НАСГ скаржаться на біль у правому підребер’ї, у 50 % хворих спостерігається болючість при пальпації в проєкції жовчного міхура, що також впливає на фізичний компонент здоров’я.

Зміни стану здоров’я, викликані НАЖХП, були виявлені як у фізичному, так і в психічному компоненті, причому найбільший дефіцит спостерігався у рольовому функціонуванні, обумовленому емоційним станом, вірогідно знижувались також показники життєвої активності та психічного здоров’я. Найчастішими симптомами, що впливали на якість життя обстежених дітей із НАЖХП, були втомлюваність, порушення сну і смуток. Втомлюваність вважається одним з найвиснажливіших симптомів не тільки для багатьох хронічних захворювань, але й для НАЖХП [20]. За даними досліджень, у дорослих з НАЖХП відчуття втоми за інтенсивністю подібне до того, що мають хворі з первинним біліарним цирозом [14]. Втомлюваність є найчастішою скаргою у дорослих з НАЖХП і завдає глибокого негативного впливу на загальне самопочуття пацієнта [8]. Підґрунтям виникнення втомлюваності центрального генезу може бути відсутність самомотивації, що проявляється у фізичній і розумовій діяльності, периферична втома зазвичай маніфестує нервово-м’язовою дисфункцією та м’язовою слабкістю [21]. Хоча втомлюваність є неспецифічним, суб’єктивним симптомом, вона потребує уваги лікарів через негативний вплив на фізичну і на ментальну складову здоров’я при НАЖХП. Крім втомлюваності, зниження якості життя у 39 % дітей з НАЖХП, за даними Kistler та співавт., було асоційоване з проблемами концентрації уваги, меланхолією і нудотою [14]. Встановлено, що у дітей із НАЖХП спостерігається значно вищий ступінь тривожності та більша кількість негативних розладів настрою, випадків негативної самооцінки, ніж у дітей з ожирінням [22].

Дослідження змін стану здоров’я при прогресуванні НАЖХП дозволило встановити, що діти з НАСГ характеризуються гіршими показниками якості життя порівняно з дітьми з простим стеатозом за рахунок переважно психосоціальної складової здоров’я. За нашими даними, у дітей із НАСГ спостерігається суттєве погіршення емоційного стану, виснаження адаптаційних резервів психоемоційної сфери, що проявляється звуженням кола інтересів, обмеженням участі у повсякденних справах, погіршенням здатності до концентрації при виконанні різних видів діяльності. Maria-Magdalena Balp та співавт. (2019) повідомляють про нижчі рівні якості життя за рахунок ментального компонента у дорослих європейських хворих з НАСГ порівняно з загальною популяцією та хворими на діабет 2 типу [23]. В той же час Zobair M. Younossi з колегами (2019) демонструють значне погіршення саме фізичного компонента здоров’я у дорослих хворих з НАСГ порівняно з хворими на хронічний вірусний гепатит С, але відмінності можуть бути пов’язані з тим, що в дослідження були включені пацієнти, які мали розвинуту стадію фіброзу [24]. Вплив структурних змін та функціональної активності печінки на якість життя пацієнтів залишається предметом дискусій. Багатоцентрове педіатричне дослідження NASH CRN (2010) не виявило зв’язку між гістологічною активністю НАЖХП та якістю життя хворих [14]. Також не було знайдено кореляції між біохімічними показниками функціонального стану печінки та якістю життя дорослих хворих з НАЖХП [25]. На противагу цьому у дослідженнях за участю пацієнтів з морфологічно підтвердженою НАЖХП стадія фіброзу та наявність цирозу були визначені незалежними предикторами порушення фізичної складової здоров’я [26, 27], виявлена кореляція між гістологічною активністю запалення та загальним рівнем якості життя.

Аналіз якості життя дітей з ожирінням продемонстрував подібні хворим з НАЖХП, але незначущі зміни показників: в фізичному субдомені дітей з ожирінням переважно страждало функціонування, пов’язане з фізичним станом, хоча оцінка загального самопочуття за шкалою інтенсивності болю практично не відрізнялась від показника групи контролю, а в ментальному субдомені значно обмежувалась життєва активність при відносній стабільності емоційного стану, що вірогідно відрізняло дітей з ожирінням від хворих з НАСГ. На відміну від отриманих нами даних Jeffrey B. Schwimmer та співавт. продемонстрували негативний кореляційний зв’язок індексу маси тіла з якістю життя та погіршення стану здоров’я дітей з ожирінням за всіма доменами оцінювання [28].

Отже, наше дослідження є першою спробою порівняльної оцінки якості життя дітей із різними формами НАЖХП (НАСГ, простим стеатозом) та ожирінням/надмірною вагою без стеатозу. Вивчення якості життя дітей із НАЖХП за допомогою опитувальника SF-36 показало, що захворювання негативно впливає на фізичну і психоемоційну складові загального стану здоров’я дітей, обмежує їх життєву активність, накладає негативний відбиток на загальний стан психічного здоров’я вже на етапі простого стеатозу. Прогресування НАЖХП з розвитком НАСГ характеризується посиленням клінічної симптоматики, що супроводжується значущими розладами емоційної сфери дитини та погіршенням загального показника ментального здоров’я. Якість життя дітей із НАЖХП негативно корелює з наявністю інтестинальних розладів за шкалами соціального та фізичного функціонування, інтенсивністю больового синдрому, обумовленого супутньою патологією біліарного тракту, кишечника, підшлункової залози.

У дітей із НАЖХП спостерігається погіршення фізичного та психічного компонентів здоров’я вже на етапі простого стеатозу, що прогресує у хворих з НАСГ за рахунок зростання нестабільності психоемоційної сфери, що акцентує увагу на важливості інтегрованої допомоги й організації психологічної підтримки цих хворих.

При прогресуванні НАЖХП спостерігається зростання частоти виявлення клінічної симптоматики, ймовірно, пов’язаної з коморбідними станами, що накладає негативний відбиток на показники якості життя та вимагає своєчасної їх корекції.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Додаткова інформація. Робота є фрагментом планової НДР відділу дитячої гастроентерології ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» — «Вивчити провідні фактори впливу на перебіг неалкогольного стеатозу печінки у дітей, розробити критерії прогнозування несприятливого перебігу та диференційований алгоритм лікувальних заходів».