Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Синдром стопи діабетика — специфічний симптомокомплекс ураження стоп при цукровому діабеті (ЦД), в основі патогенезу якого лежать діабетичні мікро-, макроангіопатії, периферична невропатія нижніх кінцівок та остеоартропатія, що розвиваються паралельно, взаємно обтяжуючи одна одну, з приєднанням тяжких гнійно-некротичних процесів, що характеризуються особливим складом мікрофлори і перебігають на фоні глибоких обмінних порушень та імуносупресії [1].

Синдром діабетичної стопи (СДС) ускладнює перебіг ЦД майже у 25 % пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих у 20 разів вищий, а їх ампутація виконується в 15–40 разів частіше, ніж у загальній популяції [2].

У патогенезі СДС головну роль відіграють 3 фактори — невропатія, ураження артерій нижніх кінцівок, інфекція. Залежно від переважання того чи іншого фактора виокремлюють 3 клінічні форми захворювання: невропатичну, ішемічну та змішану [3].

Больовий синдром виникає в багатьох хворих із СДС. Особливо вираженим та різноманітним він стає у хворих із невропатичною та змішаною формами СДС.

Характерними ознаками болю при СДС вважаються такі:

— біль в обох гомілках (99 %), тильній ділянці стопи, всіх пальцях, гіперестезія на підошві;

— вночі сильніший, ніж удень, посилюється у спокої, зменшується та навіть зникає при ходьбі;

— відчуття замерзання кінцівки;

— парестезії («повзання мурашок»),

— гіперестезія (біль навіть при торканні ковдри до підошви);

— слабкість у ногах, непевність ходи та погане відчуття поверхні землі [4];

— гіперпатичний відтінок болю: навіть найменше подразнення викликає різке неадекватне загострення болів [5].

Для лікування больового синдрому при СДС було запропоновано цілу низку лікарських засобів: опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), трициклічні антидепресанти, інгібітори серотоніну тощо. Велика кількість досліджень із вивчення ефективності цих груп препаратів при болях невропатичного походження показала як недостатню ефективність цих засобів, так і ряд недоліків та ускладнень при їх застосуванні (табл. 1). Так, збільшення дози опіоїдів лімітоване небезпекою надмірної седації та пригніченням дихання в пацієнтів похилого віку. Застосування НПЗП у багатьох хворих із ЦД протипоказане через наявність тяжкої нефропатії [6].

За даними більшості досліджень, на сучасному етапі перевагу в лікуванні невропатичного больового синдрому слід надавати габапентину. Габапентин є структурним аналогом γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) та належить до протиепілептичних препаратів. Він має модулюючий вплив на NMDA-рецептори, блокує α2δ-субодиницю кальцієвих каналів, знижує вивільнення моноамінів, зменшує синтез та транспорт глутамату. Його перевагами є: незначна кількість протипоказань, швидке настання терапевтичного ефекту, мінімальний ризик сторонніх ефектів [7, 8]. Поява на ринку України реально доступного габапентину у вигляді капсул Габагама^® компанії «Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко. КГ» (Німеччина) зумовила необхідність вивчення можливості його застосування для лікування больового синдрому при СДС.

Мета: дослідити ефективність Габагами^® в лікуванні болю у хворих із синдромом діабетичної стопи.

Матеріали та методи

Дослідження проводилось на базі хірургічного відділення Вишгородської центральної районної лікарні. До дослідження було залучено 46 хворих віком від 31 до 80 років (у середньому 62,1 ± 8,6 року), у яких у ході обстеження були виявлені скарги на біль невропатичного походження: біль у стопах, гомілці, тильній ділянці стопи, пальцях, гіперестезії на підошві тощо.

У всіх хворих діагностували синдром діабетичної стопи, згідно з рекомендаціями Міжнародної робочої групи з проблеми діабетичної стопи (IWGDF) [9]. Чоловіків було 26, жінок — 20. Всім хворим проводилися оперативні втручання з приводу ускладненого перебігу синдрому діабетичної стопи.

Залежно від застосованої терапії хворих розподілили на дві групи. До першої групи увійшло 26 осіб віком від 36 до 78 років (у середньому 62,6 ± 5,8 року). Ці хворі в складі терапії отримували габапентин (Габагама^®) за схемою: у 1-й день препарат призначали в дозі 300 мг увечері, на 2-й день дозу збільшували до 600 мг (по 300 мг вранці та ввечері), на 3-й день — до 900 мг (по 300 мг 3 рази на добу). Надалі рекомендують збільшувати дозу препарату, що може становити від 600 до 3600 мг на добу за три приймання [10]. У наших пацієнтів ми застосовували середні дози (1200–1500 мг на добу). До програми терапії входили також традиційні засоби: судинні препарати, антиагреганти, вітаміни, антибіотики тощо.

У межах основної групи ми умовно виділили дві підгрупи. Хворі першої підгрупи (1а, n = 14) починали отримувати Габагаму^® ще до оперативного втручання, одразу після встановлення діагнозу невропатичної або змішаної форми СДС. Хворим другої підгрупи (1б, n = 12) Габагаму^® починали призначати одразу після оперативного лікування (табл. 2).

До другої (контрольної) групи увійшли 20 хворих віком від 31 до 80 років (у середньому 61,3 ± 9,7 року), які отримували традиційну терапію.

Вираженість проявів синдрому діабетичної стопи оцінювали за класифікацією IWGDF та шкалою M.B. Strauss [11]. Для контролю можливого впливу Габагами^® на показники вуглеводного обміну вимірювався глікемічний профіль: щоденно визначалися показники рівня глікемії о 7, 13, 19-й годинах, рівень глюкозурії, ацетонурії, в 1-й та 7-й дні лікування вимірювався рівень глікованого гемоглобіну (HbA1_c) за методом катіонобмінної хроматографії.

Оцінка больового синдрому проводилася за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), за шкалою вербальних оцінок (ШВО) (Черній В.І. та співавт., 2003) [12]. Поріг вібраційної чутливості визначали за допомогою градуйованого камертона Riedel Seifert на кінчику І пальця обох стоп.

Обстеження проводились на основних етапах спостережень: 1-ше — до операції, 2-ге — через 48 годин після операції, 3-тє — через 7 днів, 4-те — через 14 днів після оперативного лікування.

Усім хворим проводили загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні, рентгенологічні та статистичні дослідження.

Статистичну обробку отриманих даних проводили на ПК IBM Celeron М-1,4 з використанням програм MS Excel-2000 методом варіаційної статистики і застосуванням t-критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Основна та контрольна групи не розрізнялися за основними антропометричними та клініко-лабораторними характеристиками (табл. 2). Для зручності статистичної обробки ми ввели умовні одиниці для врахування глибини ураження та об’єму оперативного втручання. Так, глибина ураження (стадія) І за Wagner дорівнювала 1 ум.од., ІІ стадія — 2; ІІІА — 3; ІІІВ — 3,5; ІVA — 4; IVB — 4,5; V — 5 ум.од. Аналогічно обрахований і об’єм оперативного втручання: розтин гнійника (абсцесу, флегмони стопи) — 1 ум.од., некректомія — 2, ампутація частини пальця — 3, ампутація пальця — 4, резекція стопи — 5, ампутація стопи — 6, ампутація гомілки — 7, ампутація стегна — 8. У ході дослідження за цими показниками статистичної різниці між групами виявлено не було. Всім хворим оперативні втручання виконувались під загальним знеболенням (тотальний внутрішньовенний наркоз), передопераційна підготовка та премедикація у всіх хворих проводились за традиційними схемами та не мали суттєвих розбіжностей між групами.

У результаті проведеного дослідження було встановлено, що у хворих основної групи вираженість больового синдрому в післяопераційному періоді була меншою, ніж у хворих контрольної групи. Так, аналіз динаміки оцінок за ВАШ виявив вірогідне зниження больових відчуттів у хворих першої групи порівняно з контролем.

Вираженість невропатії в групі хворих, які приймали Габагаму^®, також істотно знизилась. Статистичної вірогідності це зниження набуло в групі пацієнтів, які почали отримувати препарат до оперативного лікування (підгрупа 1а) (табл. 3). Можливо, такі результати пов’язані з ефектом упереджуючої анальгезії (preemptive analgesia), характерної для передопераційного застосування деяких опіоїдів та НПЗП [13]. Адже відомо, що безбольовий період напередодні операції сприяє забуванню когнітивних компонентів передопераційного болю та перешкоджає його трансформації в фантомно-больовий синдром [14].

Не виключено, що ефект упередження болю властивий і Габагамі^®, але для підтвердження цієї тези потрібні додаткові дослідження.

У ході дослідження було також помічено, що хворі основної групи менше скаржились на безсоння, нічні болі, дратівливість, неспокій, ніж пацієнти з контрольної групи.

Крім того, приймання Габагами^® сприяло швидкій нормалізації показників вуглеводного обміну. Так, рівень глікемії знизився в основній групі з 13,45 ± 6,87 до 7,13 ± 1,95 ммоль/л (р = 0,039667), тоді як у контрольній групі відповідно з 11,98 ± 5,43 до 9,01 ± 1,84 (p > 0,05). Напевне, це пов’язано з тим, що внаслідок покращення знеболення знизився викид «гормонів стресу» та контрінсулярних гормонів (адреналіну, кортизолу), які провокують підвищення рівня глікемії та декомпенсацію ЦД.

Слід також зауважити, що в жодного хворого не спостерігалося ускладнень, характерних для приймання інших препаратів, що використовуються для лікування невропатичних болів.

Висновки

1. Габагама^® — ефективний знеболювальний засіб, що допомагає усунути біль у післяопераційному періоді у хворих на синдром діабетичної стопи.

2. При застосуванні препарату покращується післяопераційний перебіг, швидше нормалізуються показники вуглеводного обміну, поліпшуються сон та самопочуття хворих.

3. З метою посилення анальгезуючих ефектів починати приймання препарату слід до операції, якомога раніше від моменту встановлення діагнозу невропатичної чи змішаної форми СДС.