Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Аллергический ринит (АР) в последние годы приобретает все большую значимость из-за высокого роста его распространенности (от 10 до 40 % среди населения), особенно в детской популяции, раннего формирования хронического течения болезни, отрицательно влияющего на повседневную и физическую активность ребенка; аллергический ринит является также фактором высокого риска развития бронхиальной астмы у этой категории больных. Диагностика аллергических ринитов у детей до 4 лет затруднена, так как клинические проявления IgE-зависимой аллергии (1-й тип — реагиновый) встречаются редко, так же редко выставляется в возрасте до 4 лет клинический диагноз атопической бронхиальной астмы.

Особенности иммунного ответа — физиологический иммунодефицит детей первых лет жизни по В-клеточному типу с Т-хелперной недостаточностью — определяют в этом периоде детства чаще аллергические реакции Т-опосредованного типа с ведущим кожным синдромом. Как показали исследования, большинство детей с аллергическими ринитами, особенно до 4 лет жизни, страдали дисбиозами, перенесли выраженную желтуху новорожденных, были рождены от матерей с ДНК-вирусной инфекцией, инфицированы герпетической или ЦМВ-инфекцией. Последняя группа больных в дальнейшем чаще страдала круглогодичными аллергическими ринитами с тенденцией к полипообразованию. Такие больные имели явные Т- и В-клеточные иммунодефициты.

Все вышеперечисленное определяет ряд особенностей терапии детей с аллергическими ринитами.

Первостепенное значение имеют профилактические меры, направленные на снижение контакта с аллергенами.

Современная стратегия лечения аллергических ринитов у детей ориентирована на использование общих и местных методов воздействия на симптомы аллергии с преимущественным применением топических препаратов.

Согласно разработанной современной ступенчатой терапии АР у детей, отраженной в научно-практической программе Союза педиатров России, основой всей пирамиды фармакотерапии является элиминационная терапия, также во всех случаях применяются сосудосуживающие препараты (табл. 1).

Цель данного исследования — показать целесообразность применения элиминационного препарата Аква Марис («Ядран», Хорватия), воздействующего непосредственно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в комплексе необходимых мероприятий для лечения АР.

Задачи:

1. Оценить выраженность клинических симптомов аллергического ринита у больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом (САР и КАР) на фоне элиминационной терапии.

2. Выявить влияние элиминационной терапии препаратом Аква Марис на выраженность симптомов аллергического ринита.

3. Оценить влияние препарата Аква Марис на фармакологическую нагрузку у детей с САР и КАР.

4. Оценить влияние препарата Аква Марис на выраженность симптомов КАР и САР.

5. Оценить влияние орошения полости носа на частоту развития побочных симптомов при применении топических кортикостероидов.

Группы

В исследовании участвовали 120 детей в возрасте от 4 до 15 лет со среднетяжелым течением аллергического ринита, из них 60 детей с САР и 60 детей с КАР. Исследование было открытым рандомизированным по принципу 1 : 1.

Оценивались основные симптомы аллергического ринита:

1) отек слизистой носа;

2) ринорея;

З) зуд;

4) чихание;

5) заложенность носа;

6) слезотечение.

Тяжесть каждого из симптомов оценивалась по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен.

Терапия

Все больные получали системные препараты — Н₁-гистаминоблокаторы, сосудосуживающие, кромоны, при КАР — топические кортикосте-роиды.

Всем больным основных групп с КАР и САР (по 30 больных в каждой группе) совместно с базисными препаратами в течение 28 дней назначали в нос препарат Аква Марис по одной дозе в каждую ноздрю 3 раза в день.

Больные контрольных групп с КАР и САР получали стандартную терапию без применения препарата Аква Марис.

Результаты

На момент включения в группу выраженность в целом всех симптомов САР в основной и контрольной группах соответствовала 8,8 балла. Балльная оценка симптомов проводилась на 14-е и 28-е сутки от начала лечения. На 14-е сутки выраженность всех симптомов у больных, получавших препарат Аква Марис, соответствовала 4,1 балла, а в контрольной группе — 5,5 балла. К 28-му дню в основной группе общая выраженность симптомов была оценена 1,6 балла, тогда как в контрольной — 3,2 балла (рис. 1, табл. 2, 3).

Оценивая каждый из симптомов (рис. 2, 3), можно отметить, что выраженность отека полости носа в основной и контрольной группах была практически идентична (2,2 и 2,6 балла), к 14-му дню в основной группе отмечался регресс до 1,2, а в контрольной — до 1,3 балла. К 28-му дню в основной группе — 0,6 балла, а в контрольной — 0,9. Регресс такого симптома, как заложенность носа, на фоне применения препарата Аква Марис в основной группе был более выражен (с 1,0 до 0,4 балла) по сравнению с таковым в контрольной группе (с 1,9 до 0,7 балла).

Выражено отчетливое влияние применения препарата Аква Мариса на ринорею (к 28-му дню динамика в основной группе с 1,3 до 0,2 балла, а в контрольной группе — с 1,3 до 0,7).

Менее выражены различия в таких симптомах, как зуд, чихание и слезотечение (разница недостоверна).

Представляются интересными оценка фармакологической нагрузки у детей с сезонным аллергическим ринитом при включении в терапию препарата Аква Марис, а также сроки выхода на поддерживающую, базисную терапию топическими кромонами (рис. 4, 5).

Как видно на рис. 4, 5, практически все дети из основной (90,1 %) и контрольной групп (93,3 %) в начале лечения нуждались в назначении назальных сосудосуживающих капель (оксиметазолина гидрохлорид), системных антигистаминов (лоратадин) и топических кромонов.

Применение элиминационной терапии (препарат Аква Марис) в основной группе позволило уже к 7-му дню терапии отменить сосудосуживающие капли у 76,7 % детей, в контрольной группе данный показатель составил 60,1 %. К 14-му дню лечения в основной группе уже 34 % детей использовали только топические кромоны по сравнению с 13,4 % в контрольной группе, а к 28-му дню наблюдения на базисную терапию (топические кромоны) было переведено 73,4 % детей из основной группы и лишь 53,3 % детей из контрольной группы. 46,7 % детей из контрольной группы к 28-му дню лечения нуждались в приеме системных антигистаминных препаратов.

У 60 детей с круглогодичным аллергическим ринитом проведена оценка динамики выраженности симптомов аллергического ринита при его персистирующем течение. В соответствии с рекомендациями по лечению аллергического ринита, таким больным при среднетяжелой форме круглогодичного аллергического ринита назначались топические кортикостероиды наряду с системными антигистаминами и интерназальными сосудосуживающими препаратами.

Как видно на рис. 6, 7, в основной группе при использовании элиминационной терапии отчетливо прослеживается более выраженная положительная динамика изменения таких симптомов, как отек, заложенность и ринорея, по сравнению с контрольной группой. А оценка суммарной симптоматики к 28-му дню наблюдения составила в основной группе 2,2 балла по сравнению с 3,76 балла в контрольной группе (табл. 4, 5, рис. 8).

Оценивая фармакологическую нагрузку на детей с персистирующим течением круглогодичного аллергического ринита среднетяжелой степени, необходимо отметить, что в начале наблюдения 83,3 % детей основной группы и 80 % детей контрольной группы нуждались в назначении 3 препаратов: системные антигистамины, кортикостероиды и назальные сосудосуживающие средства. Уже к 14-му дню наблюдения 56,7 % детей основной группы применяли системные антигистамины и кортикостероиды, а у 43,3 % детей смогли отменить кортикостероиды, тогда как в контрольной группе 73,4 % детей продолжали терапию системными антигистаминами и кортикостероидами. К 28-му дню наблюдения только 13,3 % детей из основной группы продолжали терапию кортикостероидами, 43,8 % детей получали только системные антигистамины, а у 42,9 % детей добились полной отмены препаратов. В контрольной группе эти цифры составили соответственно 27,3; 52,7; 20 %. К 56-му дню лечения в основной группе только 23,2 % детей нуждались в терапии системными антигистаминами, а у 76,7 % детей добились полной отмены препаратов. В контрольной группе полученные результаты были гораздо хуже: только у 53,6 % детей добились полной отмены препаратов, а 13,2 % детей продолжали принимать кортикостероиды (рис. 9, 10).

Таким образом, применение элиминационной терапии (препарат Аква Марис) позволяет снизить сроки применения кортикостероидов и соответственно фармакологическую нагрузку на пациента, что выражается в снижение количества и выраженности побочных эффектов от приема кортикостероидов (рис. 11).

Как видно на рис. 11, частота носовых кровотечений и сухость слизистых в основной группе встречались в два раза реже по сравнению с контрольной: соответственно 6,6 и 16,5 % для носовых кровотечений и 19,8 и 33,3 % для сухости слизистой.

Таким образом, эффективность применения элиминационной терапии слизистой полости носа у детей с аллергическими ринитами отразилась не только в более выраженном улучшении динамики симптомов САР и КАР, но и в значительном снижении потребления препаратов для терапии аллергического ринита, таких как назальные сосудосуживающие капли, системные антигистаминные препараты, топические кромоны и кортикостероиды. Также у пациентов с КАР, получавших препарат Аква Марис, значительно снизилось количество побочных эффектов на фоне приема кортикостероидов. Кроме того, всем детям с аллергическим ринитом прививались навыки гигиенического ухода за полостью носа, что в дальнейшим улучшит качество их жизни.