Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Паління тютюну є багатогранною проблемою, що має медичний, соціальний, психологічний та економічний аспекти (Ю.І. Фещенко, 1997, 2001; А.Г. Чучалин, 1999).

Обсяг українського тютюнового ринку оцінюється у 80 млрд штук сигарет на рік, тобто понад 4 сигарети на день на кожного жителя України. За споживанням тютюну в абсолют них цифрах Україна посідає 17-те місце у світі; 1,5 % світової тютюнової продукції споживається в Україні, тоді як її населення складає лише 0,8 % від населення Землі. За потужністю тютюнова промисловість України посідає 20-те місце у світі, що є досить високим показником на фоні загальної економічної нестабільності.

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (MKX-10) виділяє паління тютюну в окрему нозологічну одиницю (F17). Захворювання може бути представлене гострою інтоксикацією (F17.1), синдромом залежності (F17.2), абстиненцією (F17.3) та ін. Очевидно, що всі курці, а також багато з тих, хто кинув палити, потрапляють під одну з цих рубрик, тому паління завжди є хворобою. Специфіка паління як хвороби полягає в тривалому малосимптомному перебігу та відсутності на початкових етапах вираженого негативного впливу на здоров'я. Нікотинова залежність повинна розглядатись як патологічний стан, що потребує діагностики й відповідного лікування.

Установлено, що паління як агресивний фактор ризику сприяє виникненню та прогресуванню хвороб органів дихання, серцево-судинних захворювань, негативно впливає на психоемоційну сферу, погіршує перебіг гастроентерологічних і дерматологічних захворювань, викликає сексуальні розлади, збільшує ризик онкологічних захворювань тощо (Т.О. Перцева, 2001).

Доведено, що паління тютюну є найбільш вагомою причиною розвитку хронічних захворювань легень. Багато дослідників (R. Peto, 1999; J.M. Sethi, 2000; M. Thun, 2000) відзначають зв'язок між хронічною обструкцією дихальних шляхів і бронхіальною гіперреактивністю, з одного боку, і палінням — з іншого. За даними M. Kogevinas та співавт. (1996), паління впливає на формування атопічного синдрому, тому в дітей, народжених у сім'ях, де палять, частіше діагностують бронхіальну астму. Клінічна практика свідчить про те, що чим тяжчий перебіг бронхіальної астми, тим вираженіша гіперреактивність дихальних шляхів і тим чутливіший організм хворого до тютюнового диму. З віком погіршується прохідність дихальних шляхів, що відображається в щорічному зниженні об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁) на 0,02–0,04 л, а паління прискорює цей процес у 2–3 рази (Т.О. Перцева, 2001). Незважаючи на велику кількість досліджень, у яких розглядається взаємозв'язок між палінням і захворюваннями органів дихання, практично відсутні роботи про вплив паління на функцію зовнішнього дихання (ФЗД) та розвиток патології дихальної системи в підлітків. Паління в підлітків набуло масового характеру і є одним з найнегативніших нав'язливих станів. Унаслідок взаємодії його шкідливих впливів на організм, що розвивається, слід очікувати виникнення ряду патологічних змін (S. Mihailescu, 2000; M. Thun, 2000). п ри розробці антисмокінгових програм для підлітків в Україні важливо знати про поширеність паління серед даного контингенту та мотиваційні аспекти, що, з одного боку, спонукають до паління, з іншого — можуть стати важелем для відмови від нього. В Україні лише поодинокі публікації висвітлюють цей аспект проблеми.

На сучасному етапі розвитку медицини в цілому та пульмонології зокрема все частіше увагу привертає вивчення параметрів якості життя (ЯЖ). ВООЗ визначає ЯЖ як індивідуальне співвідношення свого стану в суспільстві із завданнями (бажаннями) даного індивідуума, з його планами, можливостями та ступенем загальної невлаштованості. Дослідження ЯЖ у курців, зокрема підлітків, у нашій державі відсутні. Встановлення відповідних змін у курців також може стати одним із потужних мотиваційних напрямків у спонуканні підлітків до відмови від паління.

Отже, епідеміологічні показники паління в підлітків, вплив його на вентиляційну функцію легень та параметри ЯЖ недостатньо вивчені в Україні. Це й обумовило потребу наукового дослідження і дало підстави сформулювати мету роботи.

Проведено обстеження 2123 учнів 8–11-х класів на базі загальноосвітніх шкіл м. Вінниці.

На першому етапі роботи ми вивчали поширеність та інтенсивність паління тютюну, а також ставлення до нього серед юнаків та дівчат м. Вінниці віком від 13 до 17 років (1984–1988 років народження).

У дослідження була включена вибірка осіб віком 13 і 16 років загальною кількістю 837 осіб. Група 13-річних складалася з 221 хлопця і 183 дівчат, до групи 16-річних підлітків входило 198 хлопців і 235 дівчат.

Надалі з 837 респондентів було виділено 250 підлітків віком 13 років для подальшого клініко-функціонального обстеження, вивчення показників якості життя. З них було сформовано дві групи. Перша група включала 128 підлітків зі стажем паління близько 5 років, із різними ступенями нікотинової залежності, у яких, згідно з МКХ-10, було діагностовано синдром залежності, викликаний вживанням тютюну (F17.2). Для визначення ступеня нікотинової залежності використовували питальник К.O. Fagerstrom. У контрольну групу увійшли 122 підлітки, які ніколи не палили та, згідно з медичною документацією, не мають хронічних захворювань.

Критеріями виключення з дослідження визнавалися:

— відмова респондента брати участь у дослідженні;

— наявність анамнестичних, клінічних ознак патології, при яких протипоказане проведення спірографії.

У зв'язку з метою і завданням дослідження застосовано анкетний, клінічний, соціально-демографічний та статистичний методи. Збір медико-статистичної інформації проведено експедиційним методом і методом самореєстрації. За допомогою оригінального питальника, сформованого на основі анкети ВООЗ, та інших опитувальних тестів вивчено поширеність та інтенсивність тютюнопаління в статево-віковому аспекті. Перед опитуванням проводилась бесіда, під час якої пояснювали його мету та завдання, значення відвертих відповідей. Опитування здійснювалося в присутності та за участі дослідника, за згоди та підтримки адміністрації, мало добровільний характер.

У дослідженні були охарактеризовані такі аспекти формування звички паління тютюну: залучення респондентів до паління; аналіз мотивів залучення до паління; ставлення респондентів до реклами цигарок, до боротьби з палінням; з'ясовувалося, чи потребують респонденти допомоги, щоб кинути палити.

Соціально-демографічний метод вжито для аналізу факторів, які впливали на формування й наступний перебіг тютюнопаління в обстежуваного контингенту. Під час опитування та вивчення документів збиралась необхідна інформація про респондентів, зокрема про стан здоров'я, спадковість, шкідливі звички. Соматичний стан обстежуваних встановлювався шляхом вивчення їх амбулаторних карт, у ряді випадків — обстеження лікарем. Для визначення нікотинової залежності в курців використовували питальник К.О. Fagerstrom.

Для оцінки стану вентиляційної функції легень проведена спірометрія за допомогою комп'ютерного спірографа Vitalograph-Alpha (Німеччина). Вивчались стандартні показники функції зовнішнього дихання: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), максимальна вентиляція легень (МВЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду, максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25, 50 та 75 % ФЖЄЛ (МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅), пікова швидкість видиху (ПШВ). Усі показники були наведені у відсотках до належних величин. У підлітків основної й контрольної групи застосовано провокаційний тест із шестихвилинним ходінням.

Для вивчення зв'язку індивідуальних особливостей підлітка з тютюнопалінням використано методику визначення ЯЖ за допомогою загального питальника MOS SF-36. З'ясовано такі показники, як: фізична активність, роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності, біль, життєздатність, соціальна активність, роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності, психічне здоров'я, загальне здоров'я, стан здоров'я порівняно з тим, що було рік тому. Вони відображалися в балах до належних величин. На основі отриманих даних і рекомендацій обчислені показники ЯЖ в обстежених осіб.

Результати досліджень та їх обговорення

У результаті проведеної роботи нами встановлено, що поширеність тютюнопаління суттєво вища серед 16-річних підлітків — 24,2 % проти 12,9 % у 13-річних дітей.

Подібна закономірність проявляє себе й у диференційованому за статтю аналізі показників. Частота вживання тютюну в осіб жіночої й чоловічої статі значимо вища у 16 років, ніж у 13. Зіставлення показників дозволяє також зробити висновок, що рівень паління суттєво вищий в осіб чоловічої статі в кожній віковій групі. Визначення зростання звички до тютюнопаління від 13 до 16 років засвідчило, що в осіб жіночої статі це зростання більш інтенсивне — в 2,7 раза, а в осіб чоловічої статі — в 1,6 раза. Очевидно, що кількість підлітків, які палять, за три роки подвоїлася; вірогідно, що з віком кількість курців надалі зростатиме.

Аналіз такого показника, як середній вік залучення до регулярного тютюнопаління, за ознакою статі свідчи ть, що як у дівчат, так і в хлопців 16-річного віку регулярне вживання тютюну сформувалось відповідно в 14,8 та 14,3 року, а серед 13-річних — відповідно в 12,1 та 11,8 року, тобто в більш ранньому віці. Отже, існує проміжок часу — близько 2 років — у який, на нашу думку, антисмокінгові програми найбільш ефективні, оскільки ще не встигла сформуватися стійка залежність від тютюнопаління.

Доведено, що, особи жіночої статі швидше звикають до регулярного вживання тютюну, хоча палити раніше починають хлопці.

В аналізі інтенсивності паління звертає на себе увагу зменшення з віком кількості підлітків, які палять епізодично, і збільшення інтенсивності тютюнопаління. Нами встановлено зв'язок між палінням респондентів та їх батьків. У підлітків, які палять, 70 % батьків теж мають цю ж звичку.

Значний інтерес становить вивчення мотиваційних факторів, що сприяють залученню підлітків до тютюну. Аналіз свідчить про негативний вплив соціального оточення, а також дозволяє зробити припущення про роль психологічних негараздів у формуванні шкідливих звичок. Це дає можливість визначити спрямування психологічно-педагогічних корекційних заходів. Виявлено, що такі мотиваційні фактори більшою мірою характерні для 13-річних, ніж для 16-річних, тобто з віком паління перестає бути маніфестною ознакою психологічного дискомфорту, а трансформується в звичку.

Досить велика кількість підлітків відзначає зв'язок між інтенсивністю паління й поганим настроєм. Група осіб, що поділяють це твердження, суттєво більша серед 16-річних, ніж серед 13-річних, особливо цю думку підтримують особи жіночої статі. Переважна більшість (понад 50 % опитаних) вважає, що паління допомагає у спілкуванні та встановленні контактів із людьми. Більше впевнені в цьому особи чоловічої статі. Більшість 13-річних респондентів (72,2 %) вказала, що паління допомагає їм виглядати більш привабливіше, ефектніше. Серед 16-річних питома вага осіб, які підтримують це твердження, значно менша. Отже, 13-річні респонденти палять деякою мірою заради того, щоб виглядати впевненіше, тоді як у групі 16-річних підлітків ця потреба вже переросла у звичку.

Одним із найбільш актуальних питань, що постійно перебуває в центрі уваги вчених, лікарів, педагогів, є взаємозв'язок між палінням та психологічним станом людини. З точки зору більшості опитаних, тютюнопаління може бути ознакою внутрішнього дискомфорту, внутрішніх психологічних проблем. Отже, у розробці антисмокінгових програм для підлітків слід акцентувати увагу на помилковості думки, що паління здатне ліквідувати або зменшити внутрішні проблеми.

Переважна більшість респондентів вважають, що боротьба з палінням необхідна, але є недостатньо інтенсивною, та впевнені, що вчителі, лікарі байдуже ставляться до факту вживання молоддю тютюну. Кожен третій серед опитаних ніколи не зустрічався з заходами, спрямованими на боротьбу з палінням, пропагандою відмови від вживання тютюну, а 58 % зустрічалися з антисмокінговими програмами лише епізодично, що є свідченням пасивної позиції суспільства й держави щодо формування в молоді антинікотинового настрою. Переважна кількість респондентів (65,6 % серед 13-річних та 61,4 % серед 16-річних) підтримує заборону реклами тютюнових виробів та визнає паління дітей та підлітків дуже важливою медичною, психологічною та соціальною проблемою, яку слід вирішувати на державному рівні. Отже, існує прошарок молоді, для якого антинікотинова програма може мати позитивне значення. Близько 80 % підлітків стверджують, що можуть кинути палити без сторонньої допомоги. Упевненість більшості курців у можливості самостійного припинення паління демонструє, що вони ставляться до своєї звички анозогностично, тобто не зовсім усвідомлюють паління як залежність. Це необхідно враховувати, прагнучи відвернути їх від паління.

Одержані нами результати дають підстави стверджувати, що проблема паління підлітків є багатофакторною. У першу чергу це пов'язано з інтенсивним зростанням цієї розповсюдженої звички, різноспрямованістю причин, що її формують, нерозумінням як курцями, так і оточенням трагічних наслідків тютюнопаління. Тому й антисмокінгова діяльність має, з одного боку, базуватись на агресивному ставленні до курців, з іншого — впливати на ті фактори, що ініціюють тютюнопаління. Ці підходи можуть бути підсилені низкою фактів та матеріалів, а саме: оцінкою тих змін, що відбуваються в органах-мішенях під впливом паління, тому ми вивчали функцію зовнішнього дихання в підлітків.

За даними спірографічного обстеження, в курців і здорових підлітків до провокаційної проби нами було встановлено певну різницю в показниках функції зовнішнього дихання.

Відзначено, що ЖЄЛ не відрізнялась від норми. У підлітків-курців порівняно зі здоровими виявлено вірогідно нижчий показник ФЖЄЛ. Показник МВЛ в обох порівнюваних групах майже не відрізнявся. Вірогідно гіршим у нікотинозалежних виявився показник ОФВ₁ — 72,0 ± 16,7 % порівняно з 87,5 ± 18,7 % у здорових. Надалі ми порівнювали такі швидкісні показники, як МОШ на рівні видиху 25, 50 та 75 % ФЖЄЛ. Помітна лише тенденція до їх зниження у підлітків-курців. Отримані дані дали підстави вважати, що в обстежених підлітків є прихована обструкція бронхів без видимих клінічних проявів.

Аналізуючи вентиляційну функцію легень залежно від статі, ми встановили, що зниження показників відбувається в основному за рахунок змін в осіб чоловічої статі. Паління у осіб жіночої статі тривалий час не впливає на зміни ФЗД, що, вірогідно, пов'язано з особливостями вегетативного та гормонального статусів і більш вираженими адаптаційними механізмами.

Вивчення показників ФЗД залежно від інтенсивності паління встановило, що швидкісні показники також більшою мірою знижені у хлопців, ніж у дівчат, хоча виражених статистичних розбіжностей не зафіксовано.

Тест із фізичним навантаженням проведено загальній групі порівняно з контрольною та в зв'язку зі статтю й інтенсивністю паління з подальшим дослідженням вентиляційної функції легень.

Встановлено, що провокаційний тест у підлітків-курців суттєво вплинув на показники ФЖЄЛ, що був істотно нижчим за нормальні величини і складав у середньому 62,0 ± 13,5 %.У здорових цей показник відповідає нормальному рівню — 77,5 ±17,6 %. Аналізуючи зміни з боку швидкісних показників, ми виявили, що фізичне навантаження у підлітків, які палять, більшою мірою, ніж у здорових, призводить до падіння після провокаційного тесту ОФВ₁ — 70,0 ± 15,1 %. У здорових підлітків даний показник не відрізнявся від норми — 84,0 ± 19,7 %. Аналогічні дані отримані щодо МОШ на рівні видиху 50 і 25 % ФЖЄЛ.

Одержані дані дають підстави вважати, що фізичне навантаження як провокаційний фактор у підлітків-курців порівняно зі здоровими призводить до більш вираженої варіабельності швидкісних показників. Це може свідчити про те, що курці схильні до розвитку синдрому гіперреактивності бронхів, який, як відомо, надалі внаслідок накопичення негативних ефектів може трансформуватися в стійку обструкцію.

Отже, оцінка показників вентиляційної функції бронхів у підлітків, залежних від тютюну, дозволила підтвердити її особливості у вигляді прихованої обструкції дихальних шляхів з її посиленням після фізичного навантаження.

Вивчення параметрів ЯЖ стає невід'ємним методом, що дозволяє оцінити ефективність лікувальних, реабілітаційних заходів та зміни, що відбуваються навіть у дебюті різних патологічних станів. Показники ЯЖ суттєво доповнюють інформацію щодо клінічного статусу пацієнта, тому таке дослідження є дуже важливим у випадку паління, адже відомо, що інколи навіть тривале вживання тютюну не призводить до появи об'єктивних змін, а показники якості життя можуть мати мінімальні зміни в різних сферах діяльності людини.

Параметри ЯЖ порівнювалися в здорових та курців. Нами встановлено, що в загальній групі залежних від паління респондентів показники фізичного, психічного та загального статусів вірогідно нижчі, ніж серед осіб, які не палять. Особливо низькими виявилися загальний статус (що відбувалося за рахунок зниження життєздатності й погіршення здоров'я порівняно з тим, що було рік тому) та психічний статус (за рахунок емоційних проблем при виконанні буденної роботи порівняно зі здоровими та завдяки зменшенню соціальної активності). Фізичний статус у курців також вірогідно знижений, але меншою мірою.

Ми порівняли ЯЖ серед дівчат, які палять, і здорових. Встановлено, що паління значно погіршує показники ЯЖ в осіб жіночої статі практично за всіма параметрами, особливо дівчата відзначають погіршення здоров'я порівняно з тим, що було рік тому. У хлопців, які палять, порівняно з тими, хто не палить, ми спостерігали аналогічну картину.

Диференційовано за статтю складається така ситуація: у дівчат, які палять, в ірогідно нижчий, ніж у хлопців, загальний статус — 57,3 ± 11,8 бала проти 64,7 ± 14,3 бала. В осіб жіночої статі помітне значне погіршення здоров'я порівняно з попереднім роком — 49,1 ± 21,1 бала, у хлопців також досить низький даний показник — 56,8 ± 24,6 бала. У дівчат, які залежать від паління, більше, ніж у хлопців, обмежена життєздатність — 63,3 ± 14,8 проти 67,8 ± 17,9 бала. Вірогідно нижчим у них є фізичний статус — 76,2 ± 17,0 бала порівняно з 81,4 ± 17,6 бала у хлопців. Фізична активність дівчат-курців також вірогідно нижча. Психічний статус тих, хто палить, низький, дещо нижчий він у жінок. У них вірогідно нижчі показники соціальної активності й психічного здоров'я. Тобто якість життя дівчат, які палять, гірша, ніж у хлопців-курців. Відповідно до питальника SF-36 вірогідно зниженими виявились такі параметри: фізична активність, психічне здоров'я, соціальна активність, загальне здоров'я. Отже, нами встановлено, що паління досить суттєво впливає на ЯЖ підлітків-курців, особливо на осіб жіночої статі.

Проведене комплексне обстеження, що включало вивчення епідеміологічних показників, показників ФЗД і ЯЖ, виявило ряд даних, що, без сумніву, підвищують рівень наших знань про паління у підлітків. Ці дані можуть лягти в основу розробки антисмокінгових програм. Вони також можуть бути використані в лекціях лікарів в учнівських колективах, серед батьків. Вони є й підставою для ініціювання подальших досліджень щодо впливу паління в першу чергу на ЯЖ підлітків (як показали результати нашої роботи, саме вона найскоріше реагує на тютюнопаління). Безумовно, дослідження паління в підлітків є важливим аспектом діяльності медичних працівників, педагогів, батьків, адже стримування епідемії цієї шкідливої звички є одним із найбільш важливих завдань охорони здоров'я будь-якої держави.

Висновки

1. Частота тютюнопаління в м. Вінниці серед 13-річних підлітків становить 12,9 %; у 16-річному віці — 24,2 %. В осіб чоловічої статі вона склала 9,6 % серед 13-річних і 15,3 % серед 16-річних, зокрема у 13-річних дівчат — 3,3 % і в 16-річних — 8,3 %. Вік залучення до вживання тютюну становить 9,80 ± 0,07 року для 13-річних і 11,60 ± 0,09 року для 16-річних опитаних. Формування регулярної звички тютюнопаління відбувається раніше також у групі 13-річних — в 11,80 ± 0,09 року, ніж у 16-річних — в 14,30 ± 0,07 року (р < 0,01). Особи жіночої статі за більш короткий термін звикають регулярно вживати тютюн, хоча палити раніше починають хлопці.

2. Переважна кількість респондентів упевнена, що вчителі, лікарі байдуже ставляться до вживання молоддю тютюну. Кожен третій серед опитаних ніколи не зустрічався з заходами, спрямованими на боротьбу з палінням, пропагандою відмови від вживання тютюну, а 58 % зустрічалися з антисмокінговими програмами лише епізодично, що є свідченням пасивної позиції суспільства й держави щодо формування в молоді антинікотинового настрою.

3. У загальній групі підлітків-курців параметри якості життя, а саме: фізичного, психічного та загального статусів, вірогідно нижчі, ніж серед осіб, які не палять. Найнижчими виявились показники загального статусу (що відбувалось за рахунок зниження життєздатності і погіршення здоров'я порівняно з тим, що було рік тому) та психічного статусу (за рахунок емоційних проблем при виконанні буденної роботи та через зменшення соціальної активності).

4. Погіршення параметрів якості життя в курців відбувається в основному за рахунок осіб жіночої статі. У дівчат порівняно з хлопцями були знижені показники загального статусу (57,3 ± 11,8 проти 64,7 ± 14,3 бала), фізичного статусу (76,2 ± 17,0 проти 81,4 ± 17,6 бала), погіршення здоров'я порівняно з попереднім роком (49,1 ± 21,1 проти 56,8 ± 24,6 бала).

5. Тютюнопаління викликає зменшення ОФВ₁ до показників нижньої межі норми. Це відбувається за рахунок погіршення показників в осіб чоловічої статі.

6. Проба з фізичним навантаженням виявляє в курців вірогідне зниження ОФВ₁ до субмежових показників. Депресія ОФВ₁ вірогідно вираженіша в осіб чоловічої статі. Фізичне навантаження не впливало на ОФВ₁ у здорових осіб. Інші показники (ФЖЄЛ, МОШ₂₅, МОШ₅₀ та МОШ₇₅, ПШВ) у курців коливаються в межах нормативних параметрів, але більшою мірою, ніж у здорових, тяжіють до нижньої межі норми.