Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №3, 2022

Тромбоемболічні ускладнення у хворих з гострою хірургічною патологією при коронaвірусній інфекції COVID-19

Авторы: Бойко В.В., Лихман В.М., Шевченко О.М., Ткачук О.Ю., Меркулов А.О., Белодід Є.О., Пономарьова К.В.
ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», м. Харків, Україна
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Захворювання, що викликається коронавірусом SARS-CoV-2 і отримало назву COVID-19, характеризується частим поєднанням респіраторних порушень з коагулопатіями. Тромбоемболічні ускладнення у цій категорії пацієнтів — одна з причин, яка визначає тяжкість стану та ймовірність летального результату. При COVID-19 порушення гемостазу варіює у широких межах: від латентної гіперкоагуляції до тяжких клінічних проявів у вигляді церебрального або коронарного артеріального тромбозу або венозного тромбозу, ускладненого тромбоемболією легеневої артерії, а також синдромом дисемінового внутрішньосудинного згортання. Мета дослідження: вивчення клінічних проявів порушень гемостазу за даними лабораторних досліджень. Матеріали та методи. У ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України» за період з січня по вересень 2021 року спостерігали 96 пацієнтів з гострою хірургічною патологією, з позитивним ПЛР-тестом на COVID-19. У 28 (29,1 %) хворих у процесі лікування було діагностовано артеріальні та венозні тромбози. Ці хворі були включені в основну групу дослідження. Наявність вірусу було підтверджено результатами лабораторних досліджень (ПЛР) у 74 пацієнтів (77,1 %). Результати. Частіше у хворих на гостру хірургічну патологію з COVID-19 реєструється тромбоз поверхневих вен верхніх кінцівок, що виражається як посткатетерний тромбофлебіт. За частотою таких станів, як локальний тромбоз устя внутрішньої сонної артерії, статистично значущих відмінностей отримано не було. Це ще раз свідчить про необхідність обстеження всіх пацієнтів з COVID-19 на наявність можливих тромботичних ускладнень, незалежно від клінічних проявів. Висновки. Частота виникнення тромбоемболічних ускладнень потребує розробки ефективних превентивних протоколів. Специфічна коагулопатія та тромбоемболічні ускладнення у період пандемії COVID-19 набули особливої актуальності як одні з ключових чинників тяжкого перебігу та несприятливого прогнозу у хворих.

Background. Coronavirus disease (COVID-19) is a highly contagious infection, the etiological factor of which is the SARS-CoV2 virus. In COVID-19, hemostasis disorders vary widely: from latent hypercoagulation, which occurs only on the basis of laboratory tests, to severe clinical manifestations in the form of cerebral, coronary arterial or venous thrombosis complicated by pulmonary embolism. The purpose was to study of clinical manifestations of hemostasis disorders according to laboratory studies. Materials and methods. The observation data of 96 patients who were treated for surgical pathology and in whom COVID-19 was detected are presented. Patients were hospitalized in the intensive care unit, thrombotic complications were detected in 37 %. Both venous (64 %) and arterial (36 %) thrombosis occurred. Results. According to a survey of patients with a confirmed diagnosis of COVID-19, pulmonary embolism was detected in 11.4 %, deep vein thrombosis and catheter-associated thrombosis in 1.2 %, ischemic stroke in 1.3 % of patients. The cumulative frequency of thrombosis was 28 %. Attention should be paid to the complexity of the diagnosis of thrombotic complications in patients who underwent artificial lung ventilation. possible thrombotic complications, regardless of clinical manifestations. Conclusions. Preference should be given to low molecular weight heparins in a standard prophylactic dose, an alternative to which are direct oral anticoagulants used in surgical protocols to prevent postoperative thrombosis. The duration of post-hospital thromboprophylaxis is determined individually taking into account the risk factors of thrombosis until the normalization of D-dimer and fibrinogen, but not less than 2 weeks after discharge.

Ключевые слова

хірургічна патологія; COVID-19; тромбоемболічні ускладнення

surgical pathology; COVID-19; thromboembolic complications

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.3.2022.1488

Вступ

Захворювання, що викликається коронавірусом SARS-CoV-2 і отримало назву COVID-19, характеризується частим поєднанням респіраторних порушень з коагулопатіями у пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом хвороби [2].

Тромбоемболічні ускладнення у цій категорії пацієнтів — одна з причин, яка визначає тяжкість стану та ймовірність летального результату [4].

При COVID-19 порушення гемостазу варіює у широких межах: від латентної гіперкоагуляції, яка виявляється тільки за результатами лабораторних тестів, до тяжких клінічних проявів у вигляді церебрального або коронарного артеріального тромбозу або венозного тромбозу, ускладненого тромбоемболією легеневої артерії, а також регіонарного мікротромбозу або синдрому дисемінового внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) [1, 6]. Саме передтермінальне ДВЗ частіше стає причиною прогресуючої поліорганної недостатності, хоча, на відміну від сепсису та інших гострих патологічних станів, ДВЗ при COVID-19, як правило, не супроводжується коагулопатією споживання та геморагічним діатезом [7].

Уже у перші тижні надання медичної допомоги при інфекції, викликаній SARS-CoV-2 (COVID-19), було відзначено розвиток у більшості пацієнтів вираженої коагулопатії, що як бере участь у механізмах специфічного мікротромботичного органного ураження, так і призводить до макротромбозу (венозні та артеріальні тромбози) [4, 10].

У період першого епідемічного підйому близько 20–55 % госпіталізованих пацієнтів мали лабораторне підтвердження коагулопатії [3, 8].

Крім різноспрямованих змін показників у досліджуваних тестах, була відзначена прогностична цінність підвищення рівня D-димеру [6] та тромбоцитопенії [2, 4].

Венозні тромбоемболічні ускладнення є найбільш частим ускладненням COVID-асоційованої коагулопатії [1, 6]. У більшості випадків діагностуються ТЕЛА, інші тромботичні ускладнення (ішемічний інсульт, гострий інфаркт міокарда, артеріальні тромбози) [2].

Активне виявлення із застосуванням ультразвукового ангіосканування дозволяє діагностувати тромбоемболічні ускладнення у 46,3 % пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії, та у 24 % інших категорій пацієнтів [8]. Поширеність тромбозу глибоких вен у госпіталізованих пацієнтів, за різними даними, варіює від 2,7 до 45,8 %, тромбоемболії легеневої артерії — від 2,6 до 33 % [9].

З огляду на смертельну небезпеку тромбоемболічних ускладнень, що розвинулися за відсутності тромбопрофілактики або у випадках її неефективності, усім госпіталізованим пацієнтам хірургічного профілю з COVID-19 рекомендовано призначення НМГ у високій профілактичній або лікувальній дозі [7]. У пацієнтів із супутніми захворюваннями та для виключення несумісності з іншими ліками можливий індивідуальний підбір дози НМГ під контролем анти-Ха-активності [10].

У госпіталізованих пацієнтів рекомендується проведення щоденного моніторингу показників гемостазу, що включає як мінімум рівні фібриногену, D-димеру та загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів [4, 9]. Одним з патогенетичних механізмів розвитку захворювання є порушення згортання крові з розвитком тромбозів та тромбоемболій, на початкових стадіях захворювання характерний розвиток гіперкоагуляції без ознак коагулопатії споживання [5].

Аналізуючи літературні джерела, можна дійти висновку, що у хірургічних хворих з COVID-19 досить часто можна спостерігати артеріальні та венозні тромбоемболічні ускладнення.

Вивчення особливостей перебігу COVID-19 у хворих з хірургічною патологією з точки зору розвитку тромбозів і тромбоемболій та визначення оптимальної тактики раннього їх виявлення з метою оптимізації хірургічної тактики є актуальним у сучасних епідеміологічних умовах.

Мета дослідження: вивчити та оцінити клінічні прояви порушень гемостазу, які пов’язані з COVID-19, у хворих з хірургічною патологією за даними лабораторних та інструментальних досліджень.

Матеріали та методи

У ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України» за період з січня по вересень 2021 року спостерігали 96 пацієнтів з гострою хірургічною патологією, у яких у процесі лікування був підтверджений COVID-19. У 28 (29,1 %) хворих у процесі лікування було діагностовано артеріальні та венозні тромбози. Ці хворі були включені в основну групу дослідження. Наявність вірусу було підтверджено результатами лабораторних досліджень (ПЛР) у 74 пацієнтів (77,1 %). У решти 22 (22,9 %) пацієнтів було відсутнє лабораторне підтвердження наявності вірусу, однак всі вони мали чітку картину пневмонії вірусної етіології високого ступеня вірогідності. Серед пацієнтів з хірургічними захворюваннями було 59 чоловіків (61,4 %) та 37 жінок (38,6 %), середній вік пацієнтів становив 53,3 ± 4,9 року.

Гострий апендицит був підтверджений у 16 (16,7 %) від загальної кількості досліджуваних хворих основної групи, 13 (13,5 %) пацієнтів було з гострим холециститом, з приводу гострого деструктивного панкреатиту були проліковані 11 (11,4 %) пацієнтів. У 18 (18,7 %) пацієнтів були проведені втручання з приводу гострої кишкової непрохідності на тлі вірусної пневмонії зі ступенем ураження легеневої паренхіми КТ-3–4. За досліджуваний період 13 (13,5 %) пацієнтів прооперували з приводу перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. З приводу защемлених гриж було прооперовано 11 (11,4) пацієнтів. У 14 (14,6 %) хворих спостерігали виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнені кровотечею.

Група порівняння була ретроспективно сформована з 102 пацієнтів, які проходили лікування з приводу аналогічної хірургічної патології протягом аналогічного часового періоду 2018 року.

Статистичну обробку даних проводили з використанням стандартних методів і додатків Microsoft Excel (Microsoft; США) 2020. Відмінності оцінювалися як значущі при р < 0,05. Результати дослідження оброблені за допомогою пакета прикладних програм Graph Pad Prism 2018.

Результати та обговорення

У загальній структурі всіх видів тромбозів переважали ураження глибоких вен нижніх кінцівок. При цьому у всіх випадках патологія діагностувалася під час лікування у стаціонарі через 5,3 ± 1,4 доби після госпіталізації.

Незважаючи на проведення антикоагулянтної терапії, у 28 (29,1 %) хворих основної групи запобігти тромбозам не вдавалося, що можливо пояснити агресивним перебігом інфекційного захворювання. Також необхідно відмітити, що у зіставленні із групою порівняння тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностовано статистично частіше. При цьому висхідний тромбофлебіт великої підшкірної вени виявлявся набагато рідше у період COVID-19. Дана патологія переважно розвивалася на догоспітальному етапі, і у стаціонар ці пацієнти надходили за наявності ознак інфекційного процесу.

Частіше у хворих на гостру хірургічну патологію з COVID-19 реєструється тромбоз поверхневих вен верхніх кінцівок, що виражається як посткатетерний тромбофлебіт. За частотою таких станів, як локальний тромбоз устя внутрішньої сонної артерії, статистично значущих відмінностей отримано не було. Аналізуючи спектр артеріальних тромбозів, необхідно відзначити, що в період COVID-19 більш часто виявлялися ураження стегново-підколінного сегмента. Усі пацієнти даної вибірки мали в анамнезі хронічну ішемію нижніх кінцівок з декомпенсацією в умовах COVID-19. Порушення реологічних властивостей крові, індуковане інфекційним патофізіологічним процесом, обтяжене перебігом мультифокального атеросклерозу, провокує агресивний прояв судинної недостатності.

При аналізі тромбоемболічних ускладнень і оперативних посібників відповідна статистична міжгрупова різниця виявлена тільки за кількістю кросектомій, що було обумовлено більш рідкісною діагностикою тромбофлебіту великої підшкірної вени в умовах COVID-19.

Аналізуючи абсолютні показники, необхідно відзначити, що у період COVID-19 була тенденція до збільшенні числа операцій з приводу тромбоемболічних ускладнень, таких як ампутація нижньої кінцівки (у 3 рази більше), тромбектомія із стегново-підколінного сегмента (на 9,8 % більше). Така особливість, на нашу думку, обумовлена негативним впливом мультифокального атеросклерозу та коронавірусної дестабілізації на тяжкий перебіг порушення гомеостазу периферійної гемодинаміки. Необхідно відзначити, що у всіх випадках виконувалася тромбендартеректомія з підколінної артерії та загальної стегнової артерії через наявність супутніх оклюзій. В одному випадку, при оклюзії поверхневої стегнової артерії і відсутності ретроградного кровотоку з глибокої стегнової артерії, треба було виконати стегново-підколінне протезування.

Незважаючи на успішний ранній результат операцій, у 2 випадках мав місце повторний тромбоз, що вимагало проведення стегново-підколінного протезування автовеною. Причина тромбозу не була пов’язана з технічними помилками під час первинної операції. Відомо, що поверхня артерії, яка піддалася ендартеректомії, характеризується запальним процесом даної зони. В умовах COVID-19 на тлі порушення реологічних властивостей крові запалення у зоні реконструкції посилюється, стає причиною раннього тромбозу.

Аналізуючи причини 2 летальних випадків, необхідно відзначити, що перебіг післяопераційного періоду ускладнювала негативна динаміка COVID-19. Важливим спостереженням нашого дослідження стало те, що розвиток повторного тромбозу стегново-підколінного сегмента спостерігався у пацієнтів, які згодом померли. Така особливість може бути обумовлена фіналом цитокінового дисбалансу з наростанням недостатності системи гемостазу та системною поліорганною недостатністю.

Висновки

Частота виникнення тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з гострою хірургічною патологією та COVID-19 виявилася високою, що визначає потребу у розробці ефективних превентивних протоколів.

Специфічна коагулопатія та тромбоемболічні ускладнення у період пандемії COVID-19 набули особливої актуальності як одні з ключових чинників тяжкого перебігу та несприятливого прогнозу у хворих.

При надходженні або виявленні пацієнтів з новою коронавірусною інфекцією і підозрою на неї доцільно проводити обов’язкову консультацію судинного хірурга.

Повинен бути забезпечений цілодобовий доступ до таких засобів візуалізації, як колірне дуплексне сканування артерій та вен, а також мультиспіральна комп’ютерна томографія з ангіографією. Розвиток повторного тромбозу після тромбектомії свідчить про негативний прогноз перебігу захворювання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 05.01.2022

Рецензовано/Revised 12.01.2022

Прийнято до друку/Accepted 16.01.2022

Список литературы

Besnier E., Tuech J.J., Schwarz L. We asked the experts: COVID-19 outbreak: is there still a place for scheduled surgery? Reflection from pathophysiological data. World J. Surg. 2020. Vol. 44. Р. 1695-1698.
Beun R., Kusadasi N., Sikma M. et al. Thromboembolic events and apparent heparin resistance in patients infected with SARS-CoV-2. Int. J. Lab. Hematol. 2020. Vol. 42. Suppl. 1. P. 19-20. https://doi.org/10.1111/ijlh.13230.
Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intens. Care Med. 2020. Vol. 46. No. 6. Р. 1089-1098. doi: 10.1007/s00134-020-06062-X.
Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020. Vol. 24 (1). Р. 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.
Moletta L., Pierobon E.S., Capovilla G., Costantini M., Salvador R., Merigliano S., Valmasoni M. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int. J. Surg. 2020. Vol. 79. Р. 180-8. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.05.061.
Tao K.X., Zhang B.X., Zhang P. et al. Recommendations for general surgery clinical practice in novel coronavirus pneumonia situation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2020. Vol. 58. Р. 001.
Ti L.K., Ang L.S., Foong T.W., Ng B.S.W. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can. J. Anaesth. 2020. Vol. 67 (6). Р. 756-8. DOI: 10.1007/ s12630-020-01617-4.
Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020. Vol. 395 (10234). Р. 1417-1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.
Whyte C.S., Morrow G.B., Mitchell J.L. et al. Fibrinolytic abnormalities in acute respiratory distress syndrome (ARDS) and versatility of thrombolytic drugs to treat COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020 Apr 23. DOI:10.1111/jth.14872.
Xu J.-F., Wang L., Zhao L., Li F., Liu J., Zhang L. et al. Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. Respiratory Research. 2020. doi: 10.21203/rs.3.rs-18340/v1.