Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №3, 2022

Вернуться к номеру

Контроль болю у невідкладній травматології кінцівок

Авторы: Льовкін О.А., Перцов В.І.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. В Україні щорічно понад 4,5 млн людей отримують травми різної тяжкості, у структурі травматизму 60–65 % припадає на пошкодження кінцівок. Постраждалі з травмами кінцівок потребують ефективної анестезії/аналгезії вже на ранньому госпітальному етапі. Невідкладне анестезіологічне забезпечення повинне адекватно релаксувати кінцівки, забезпечити адекватне операційне та післяопераційне знеболювання, має бути безпечним для пацієнтів різного віку. Периферична регіонарна анестезія відповідає поставленим вимогам, але є проблемні питання. Мета цієї роботи — провести аналіз ефективності та безпеки УЗ-асистованої блокади сплетень та нервових стовбурів кінцівок у невідкладній травматології. Матеріали та методи. Був проведений ретроспективний аналіз первинної облікової документації N 003-3/о 60 пацієнтів з ізольованою механічною травмою кінцівок, які знаходились на лікуванні у відділенні травматології з ліжками політравми КНП «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» Запорізької міської ради у 2019–2020 рр. Середній вік постраждалих становив 64,6 ± 22,1 року, 62 % досліджуваних — жінки. Маса тіла пацієнтів була від 51 до 110 (80,7 ± 22,2) кг. Пацієнтам залежно від травми проводилась блокада плечового сплетення міждрабинчастим або комбінованим (міждрабинчастим з аксилярним) доступами та блокада стегнового та сідничного нервів. З метою ідентифікації сплетень та нервових стовбурів верхніх та нижніх кінцівок використовувався УЗ-апарат Logiq E зі стандартним лінійним датчиком 12 МГц. Анестезія проводилась 0,5% розчином бупівакаїну в об’ємі 15–20 мл. Під час дослідження проводився моніторинг показників гемодинаміки за допомогою монітора UM-300. Статистичний аналіз даних передбачав методи описової статистики. Середні вибіркові значення кількісних ознак наведено в тексті у вигляді М ± m, де М — середнє вибіркове, m — помилка середнього. Для оцінки вірогідності відмінностей між вибірками використовували параметричний t-критерій Стьюдента, непараметричний критерій Вілкоксона або Манна — Уїтні. У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості р приймали рівним 0,05. Обробку даних проводили з використанням ППП Statistica 6.0. Результати. Під час дослідження отримані результати, які свідчать, що УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення проводилась вірогідно швидше, ніж ідентифікація плечового сплетення за парестезією (2,40 ± 0,03 хв та 7,60 ± 0,04 хв відповідно). Під час дослідження не було виявлено статистично вірогідних змін показників гемодинаміки на етапах дослідження. УЗ-асистовані блокади сплетень та нервів супроводжувались ускладненнями у 5 випадках (7,5 %), але дані ускладнення своєчасно діагностувались та не призвели до погіршення стану пацієнта. Висновки. Таким чином, можна дійти висновку, що в невідкладній травматології УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення є статистично вірогідно швидшою, ніж ідентифікація плечового сплетення за парестезією. Інтра­операційна аналгезія за гемодинамічними показниками у хворих під час проведення УЗ-асистованої блокади була ефективною. УЗ-асистовані блокади сплетень та нервів супроводжувались ускладненнями у 5 випадках (7,5 %), але ці ускладнення своєчасно діагностувались та не призвели до погіршення стану пацієнта.

Background. In Ukraine annually more than 4.5 million people receive injuries of varying severity, in the structure of injuries, 60–65 % of patients suffer damage to the limbs. Victims of limb traumas require effective anesthesia/analgesia at an early stage. An urgent anesthetic should provide sufficient relaxation of the extremity, adequate for operative and postoperative anesthesia, should be safe. Peripheral regional anesthesia meets the set requirements, but there are problem issues: severe identification of gums and nerve trunks, high frequency of complications. The purpose of the work is to carry out an analysis of the effectiveness and safety of the ultrasound-guided nerve block of the extremities in emergency traumatology. Material and methods. The retrospective analyzes of patients with isolated mechanical trauma of the limbs that were on treatment in the trauma department of “City clinical emergency hospital of Zaporizhzhia” in 2019–2020 were conducted. All patients underwent ultrasound-guided nerve block using the ultrasound device Logiq E with standard 12 MHz linear sensor. Anesthesia was performed in 0.5% bupivacaine 15–20 ml. During the study, the duration of the identification of plexus and nerves was evaluated; monitoring of hemodynamics with the help of UM-300 monitor at the research stages; fixed complications. Statistical analysis of data provided for methods of descriptive statistics. In all procedures of statistical analysis, the critical level of significance of p was taken to be 0.05. Data processing was performed using Statistica 6.0. Results. The results of the study indicate that ultrasound-guided nerve block was significantly faster than the non-ultrasound-guided nerve block (2.40 ± 0,03 min and 7.60 ± 0.04 min, respectively). During the study, there were no statistically significant changes in hemodynamic parameters at the study stages. ultrasound-guided nerve block were accompanied by complications in 5 cases (7.5 %), but these complications were diagnosed in a timely manner and did not lead to deterioration of the patient’s condition. Conclusions. Thus we can conclude that in emergency traumatology ultrasound-guided nerve block is statistically significantly faster than non-ultrasound-guided nerve block. Intraoperative analgesia for hemodynamic parameters in patients during the ultrasound-guided nerve block was effective. Ultrasound-guided nerve block were accompanied by complications in 5 cases (7.5 %), but these complications were diagnosed in a timely manner and did not lead to deterioration of the patient’s condition.


Ключевые слова

УЗ-асистована блокада; периферична регіонарна анестезія; невідкладна травма­тологія

ultrasound-guided nerve block; peripheral regional anesthesia, emergency traumatology

Вступ 

В Україні щорічно понад 4,5 млн людей отримують травми різної тяжкості, у структурі травматизму 60–65 % припадає на пошкодження кінцівок [1, 4, 5]. Постраждалі з травмами кінцівок потребують ефективної анестезії/аналгезії вже на ранньому госпітальному етапі. Невідкладне анестезіологічне забезпечення повинне адекватно релаксувати кінцівки, забезпечити адекватне операційне та післяопераційне знеболювання, має бути безпечним для пацієнтів різного віку. Периферична регіонарна анестезія відповідає поставленим вимогам, але є проблемні питання. Основною проблемою невідкладної периферичної регіонарної анестезії є складна ідентифікація сплетень та нервових стовбурів та висока частота ускладнень. Як правило, ці проблеми пов’язані з можливими анатомічними особливостями хворого; наявністю гематом, набряку одразу після травми; утрудненим контактом з пацієнтом (порушення свідомості внаслідок черепно-мозкової травми, алкогольного сп’яніння); з непідготовленим пацієнтом тощо. Проблему ідентифікації сплетень та нервових стовбурів можна вирішити за допомогою нейростимулятора, який інформує про наближення нервового стовбура [2–4], або використання УЗ-асистованих блокад сплетень та нервів. 
Мета роботи: провести аналіз ефективності та безпеки УЗ-асистованої блокади сплетень та нервових стовбурів верхніх та нижніх кінцівок у невідкладній травматології.

Матеріал та методи

Був проведений ретроспективний аналіз первинної облікової документації N 003-3/о 60 пацієнтів з ізольованою механічною травмою кінцівок, які знаходились на лікуванні у відділенні травматології з ліжками політравми КНП «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» Запорізької міської ради у 2019–2020 рр. Середній вік постраждалих становив 64,6 ± 22,1 року, 62 % досліджуваних — жінки. Маса тіла пацієнтів була від 51 до 110 (80,7 ± 22,2) кг. Пацієнтам залежно від травми проводилась блокада плечового сплетення міждрабинчастим або комбінованим (міждрабинчастим з аксилярним) доступами та блокада стегнового та сідничного нервів. З метою ідентифікації сплетень та нервових стовбурів верхніх та нижніх кінцівок використовувався УЗ-апарат Logiq E зі стандартним лінійним датчиком 12 МГц. Анестезія проводилась 0,5% розчином бупівакаїну в об’ємі 15–20 мл. 
Під час дослідження проводився моніторинг показників гемодинаміки (систолічний артеріальний тиск, діастолічний артеріальний тиск та частота серцевих скорочень) за допомогою монітора UM-300. Для цього були виділені етапи дослідження: I етап (за одну годину до початку операційного втручання); II етап (початок операційного втручання); III етап (перша година операційного втручання). 
Під час дослідження фіксували ускладнення, пов’язані з УЗ-асистованою блокадою сплетень та нервових стовбурів верхніх та нижніх кінцівок. Так, під час блокади плечового сплетення були зафіксовані ускладнення: синдром Горнера (у вигляді птозу (опущення верхньої повіки), міозу (звуження зіниці) та енофтальму (западання очного яблука) з боку виконання блокади); ненавмисна блокада верхнього гортанного нерва з боку виконання блокади (у вигляді тимчасової захриплості голосу); ненавмисна блокада діафрагмального нерва з боку виконання блокади (ознаками якої були поява задишки, зниження SpО2 та підвищення частоти дихальних рухів); ненавмисна пункція судин виявлялась аспіраційним методом. 
Статистичний аналіз даних передбачав методи описової статистики. Середні вибіркові значення кількісних ознак наведено в тексті у вигляді М ± m, де М — середнє вибіркове, m — помилка середнього. Для оцінки вірогідності відмінностей між вибірками використовували параметричний t-критерій Стьюдента, непараметричний критерій Вілкоксона або Манна — Уїтні. У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості р приймали рівним 0,05. Обробку даних проводили з використанням ППП Statistica 6.0.

Результати та обговорення 

В табл. 1 наведені дані щодо розподілу пацієнтів за локалізацією травми. Так, пацієнтам з травмою ключиці (10,0 %) проводилась УЗ-асистована блокада плечового сплетення міждрабинчастим доступом з додатковим блокуванням n. supraclavicularis. Пацієнтам з травмою проксимальної частини плеча (35,0 %) проводилась УЗ-асистована блокада плечового сплетення міждрабинчастим доступом. Пацієнтам з травмою діафіза та дистальної частини плеча або передпліччя (45,0 %) проводилась УЗ-асистована блокада плечового сплетення міждрабинчастим та аксилярним доступами. Пацієнтам з травмою дистальної частини гомілки та щиколоток (10,0 %) проводилась УЗ-асистована блокада стегнового та сідничного нервів.
Під час дослідження оцінювались тривалість ідентифікації плечового сплетення. За даними авторів [5], ідентифікація плечового сплетення за парестезією проводиться за 7,60 ± 0,04 хв. Дані табл. 2, свідчать, що УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення проводилась вірогідно швидше, ніж ідентифікація плечового сплетення за парестезією (2,40 ± 0,03 хв та 7,60 ± 0,04 хв відповідно). 
За даними деяких авторів (Гомон М.Л., 2014; Котко О.М., 2015; Дмитрієва К.Ю., 2016; Дмитрієв Д.В., 2017; Dharma Jivan Samantaray, 2019), показники змін артеріального тиску, частоти серцевих скорочень можна використовувати з метою оцінки ефективності інтраопераційної аналгезії. Дані табл. 3 демонструють відсутність статистично вірогідних змін показників гемодинаміки на етапах дослідження, що свідчить про ефективну інтраопераційну аналгезію у хворих під час проведення УЗ-асистованої блокади.
Також під час дослідження проводилась фіксація випадків ускладнень, пов’язаних з виконанням УЗ-асистованих блокад. 
Так, дані табл. 4 свідчать, що УЗ-асистовані блокади сплетень та нервів супроводжувались ускладненнями у 5 випадках (7,5 %), але ці ускладнення своєчасно діагностувались та не призвели до погіршення стану пацієнта. 

Висновки

1. УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення є статистично вірогідно швидшою, ніж ідентифікація плечового сплетення за парестезією (2,40 ± 0,03 хв та 7,60 ± 0,04 хв відповідно) у невідкладній травматології. 
2. Відсутність статистично вірогідних змін показників гемодинаміки на етапах дослідження свідчить про ефективну інтраопераційну аналгезію у хворих під час проведення УЗ-асистованої блокади в невідкладній травматології.
3. УЗ-асистовані блокади сплетень та нервів супроводжувались ускладненнями у 5 випадках (7,5 %), але дані ускладнення своєчасно діагностувались та не призвели до погіршення стану пацієнта.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 05.01.2022
Рецензовано/Revised 13.01.2022
Прийнято до друку/Accepted 15.01.2022

Список литературы

  1. Глумчер Ф.С., Фомин П.Д., Педаченко Е.Г. Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия. Киев: Медицина, 2012. 736 с.
  2. Duncan M., Shetti A.N., Tripathy D.K., Roshansingh D., Krishnaveni N. A comparative study of nerve stimulator versus ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesthesia: Essays and Researches. 2013. 7(3). 359-64. doi: 10.4103/0259-1162.123235. 
  3. Mehta S.S., Shah S. Comparative study of supraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator vs ultrasound guided method. NHL Journal of Medical Sciences. 2015. 4. 49-52.
  4. Гомон М.Л. Порівняльна характеристика ефективності сліпих і контрольованих методик блокади плечового сплетення. Медицина неотложных состояний. 2015. 2(65). 112-115.
  5. Льовкін О.А., Перцов В.І., Лур’є К.І. Ефективність та безпека застосування периферичної регіонарної анестезії в невідкладній травматології. Запорожский медицинский журнал. 2020. 2(119). 226-230.

Вернуться к номеру