Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

На думку провідних спеціалістів світу, у наш час алергія набула характеру світової епідемії [31]. Встановлено, що більше 20 % людей на Земній кулі страждає від різноманітних алергічних захворювань, опосередкованих імуноглобуліном Е, — бронхіальною астмою, ринокон'юнктивітом, екземою, анафілаксією [32].

Зростання захворюваності на алергію збішається зі змінами як оточуючого середовища, так і характеру життя людей [3]. Проблема алергії не може не цікавити лікарів різних спеціальностей, які на практиці майже щоденно стикаються з цією патологією. Тому лікування алергії повинно стати пріоритетним завданням медицини.

Згідно з офіційним документом ВОЗ, лікування алергічних захворювань повинно проводитися з огляду на освіту хворих і включати елімінаційну терапію, фармакотерапію та алерговакцинацію (специфічну імунотерапію) [22].

Значні успіхи, яких досягнуто у фармакотерапії алергічних захворювань, дають можливість надійно контролювати перебіг захворювання, зберігати повноцінну фізичну та соціальну активність пацієнтів.

Але медикаментозне лікування, що діє на окремі ланки патогенезу, не попереджає прогресування алергічного захворювання, і після закінчення вживання ліків симптоми алергії знову поновлюються [1].

У практичній алергології існує метод, що на відміну від фармакотерапії спроможний попереджати розширення спектра «винних» алергенів та запобігати прогресуванню захворювання. Цей метод відомий під назвою «специфічна імунотерапія» (алерговакцинація) [9 14].

Принцип специфічної імунотерапії (СІТ) полягає у введенні в організм пацієнта причинно-значимих алергенів у дозах, що поступово збільшуються.

Історія специфічної імунотерапії

Наукову розробку специфічної імунотерапії алергенами розпочав ще у 1907 році вітчизняний учений О.М. Безредка. Уперше метод СІТ був застосований для лікування полінозу Noon та Freeman у 1911 році. У 1918 році R.A. Cooke вперше застосував СІТ для лікування бронхіальної астми. Оскільки в основі цього методу лікування було зниження чутливості пацієнта до природної експозиції алергену, автор дав йому назву «специфічна імунотерапія» [28]. Під цією назвою цей метод лікування існував тривалий час.

У 1935 році R.A. Cooke теоретично обгрунтував механізми СІТ полінозів, виявивши в сироватці хворих на поліноз новий вид антитіл — «захисні» («блокуючі»).

У 1943 році було встановлено, що «блокуючі» антитіла є термостабільними, визначено й інші їх властивості, які відрізняли ці антитіла від реагінів [4].

У міру накопичення відомостей про те, що в основі лікувальної дії цього методу лежать переважно імунологічні механізми, з 1975 року термін «специфічна гіпосенсибілізація» було замінено на термін «специфічна (алерген-специфічна) імунотерапія» [33]. Цей термін зберігається й до сьогодні, хоча останнім часом науковцями пропонується замість терміну «специфічна імунотерапія» вживати термін «алерговакцинація». Так, при введенні алергенів досягається переважно імунологічно опосередкована, підвищена стійкість до алергену, і в цьому вбачається схожість самої процедури з вакцинацією, а алергенних екстрактів — із вакцинами. Тому досить часто в науковій літературі замість термінів «алергенні екстракти» чи «лікувальні алергени» зустрічаються терміни «алергенні вакцини» чи «алерговакцини» [9].

У період, що розпочався з 1954 року, вперше було запропоновано використовувати для контролю хворих замість алергенів різноманітні індиферентні речовини (плацебо). І хоча, на думку деяких вчених, використання плацебо є негуманним, такий підхід на той час був єдиним методом, що дозволив упевнитися в ефективності СІТ [14].

Важливою сходинкою на шляху підвищення якості СІТ були роботи H. Braun (1960), який уперше ввів принцип подвійного сліпого методу в СІТ, що дозволив покращити об'єктивні дані про ефективність проведеної терапії, співставити результати спостережень, отриманих у різних клініках різними спеціалістами [29, 30].

Однією з найважливіших подій у розумінні методу СІТ були дослідження IgE-антитіл та більш поглиблений аналіз механізмів алергічних реакцій негайного типу та специфічної імунотерапії, що проводилися К. Ishizaka, S.G. Johanson у 1968 році [15, 17]. Також важливе практичне значення для розробки методів СІТ мали наукові праці, у яких вказувалося на більш високий рівень IgE в атопічних хворих, ніж в осіб, алергічні захворювання яких не мають атопічного характеру, а також у здорових осіб [5].

У минулому в СРСР упровадження СІТ було тісно пов'язане з іменем академіка А.Д. Адо, який організував у 1967 році першу в країні науково-дослідну лабораторію АМН СРСР.

А.Д. Адо зазначав, що одним із основних питань оптимізації лікування хворих на алергічну бронхіальну астму є своєчасне призначення СІТ [2]. У педіатрії лідером упровадження даного методу лікування в клінічну практику була професор Т.С. Соколова та колектив, який вона очолювала в алергологічному відділенні Інституту педіатрії АМН СРСР. Саме там у 1969 році була вперше успішно застосована СІТ у хворої на алергічну бронхіальну астму дитини.

Період 70–90-х років характеризувався великою кількістю робіт з узаконення лікувальних алергенів [16, 34].

Аналізуючи літературу з цього питання, І.С. Гущин та А.І. Зебрев (1985) дійшли висновку: аналогічні процеси, які відбуваються без участі алергену, очевидно, лежать в основі так званих псевдоалергічних реакцій, що можуть бути досить поширеними і суттєво відрізнятися щодо етіопатогенезу від істинних алергічних реакцій [10].

Велика увага приділяється стандартизації алергенів. На різних континентах, у різних країнах існують свої принципи і методи стандартизації [27].

Відповідно до вимог Комітету із стандартизації алергенів при Міжнародному союзі імунологічних суспільств, лікувальні алергени для проведення СІТ стандартизуються за своєю біологічною активністю (міжнародні одиниці, МО). З метою контролю якості алергенів для лікування використовуються міжнародні еталони або внутрішні референс-препарати.

Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro, що визначають IgE-відповідь і на тестах in vivo — шкірних пробах з відповідним позитивним і негативним контролем.

Алергенні екстракти, що випускаються вітчизняними виробниками стандартизують за вмістом у препараті білкового азоту, і їх активність встановлюють на підставі результатів шкірного тестування на чутливих до цього алергену хворих [25]. Це дало змогу значно знизити частоту системних побічних реакцій, що могли виникати в процесі проведення СІТ.

Модифікація алергенів досягається різноманітними засобами: полімеризацією алергенів, отриманням сорбованих форм, використанням замість самих алергенів кодуючої їх плазмідної ДНК, IgE-зв'язуючих алергенних гаптенів, отриманих біотехнологічними прийомами окремих молекул алергенів та їх фрагментів [18, 19, 35].

З 90-х років минулого сторіччя розпочався випуск комерційних полімеризованих алергенів (алергоїдів), що мають знижену алергенну активність, але збережену імуногенну. Завдяки цьому алергоїди можуть використовуватися в більш високих підтримуючих дозах, ніж водно-сольові екстракти [20].

Зокрема, в Інституті імунології МОЗ РФ протягом останніх років розробляється новий принцип модифікації антигенів шляхом приєднання білкових, пептидних чи полісахаридних молекул до синтетичного поліелектроліту — імуномодулятора [16].

Технології СІТ

Нині існує багато способів введення алергенів: підшкірний, інгаляційний, інтраназальний, пероральний, сублінгвальний, аплікаційний, комбінований.

Вибір способу, методу та темпу введення алергену залежить від його виду та індивідуальних особливостей хворого. СІТ може проводитись одним чи декількома алергенами. Неодноразово доведено, що при різних способах введення алергенів вдається досягти впливу на різні складові механізми толерантності до алергенів.

Методи СІТ можуть відрізнятися не лише величиною сумарної та максимальної кінцевої дози, але й швидкістю введення цих доз, що залежить від кількості ін'єкцій, величини інтервалів між ними, тривалості курсів лікування.

Розрізняють декілька методів імунотерапії залежно від вищезазначених умов.

1. Стандартний метод передсезонної СІТ (застосовується переважно при сезонних алергічних захворюваннях, викликаних пилком рослин).

2. Прискорений метод.

3. Метод Ринкеля.

4. Цілорічний метод СІТ.

Застосування схем СІТ здійснюється індивідуально щодо кожного хворого залежно від його чутливості до алергену, віку, індивідуальної непереносимості лікування та ін.

Саме тому початкова та кінцева дози, інтервали між ін'єкціями, кількість ін'єкцій можуть коливатися в значному діапазоні при використанні кожного з наведених методів у різних хворих.

Численні дослідження відображають основний принцип імунотерапії: відносно великі дози антигена, що наближені до толерогенної дози, мають більший терапевтичний ефект [16].

Сьогодні велика увага приділяється питанню «зональності» алергенів. На думку Б.М. Пухлика та ін. (2007), для успішного проведення СІТ слід намагатися використовувати регіональні алергени: пилкові, виготовлені з рослин відповідних клімато-географічних зон; при алергії до факторів домашнього пилу бажано виготовляти алергени з аутопилу (тобто пилу, що зібраний у квартирі хворого) [12].

В останні роки відзначається підвищена зацікавленість до неінвазивних методів СІТ [23, 24]. Переваги місцевої імунотерапії полягають у легкій усмоктуваності й швидкому проникненні алергену в шоковий орган, що викликає найбільш виражене утворення секреторних IgA, IgE. Місцева алерговакцинація стимулює викид IL-12 і виключає активність Th₁-типу, що викликає ефект гіпосенсибілізації [25, 26].

Найбільшого визнання набув метод перорального введення алергенів через те, що, на думку вчених, має свої переваги: є більш безпечним, безболісним, краще переноситься хворими, дає можливість застосовувати великі підтримуючі дози причинно-значимих алергенів, що забезпечує кращий, більш тривалий клінічний ефект. [8, 11].

В Україні Б.М. Пухликом розроблена унікальна форма алергенів для перорального застосування — у вигляді драже, що містять суміші кліщів домашнього пилу (Dermatofagoies farinae та Dermatofagoies pteronissimus). Під час знаходження драже в ротовій порожнині пацієнта цукор повільно розсмоктується, алерген поступово залишає носій, стимулюючи імунореактивні утворення протягом 45–60 хвилин. Пероральна СІТ високоефективна при бронхіальній астмі, алергічному риніті; більш економічна порівняно з інвазивним методом.

У світі накопичено значний досвід проведення СІТ за інтраназальним методом, що особливо ефективний при сезонних та цілорічних алергічних ринітах [7, 13]. Що стосується проведення СІТ за інгаляційним методом, то в Україні такий досвід застосування відсутній, хоча в літературі достатньо даних про його успішне застосування у хворих на алергічну бронхіальну астму.

Висновки

Отже, історичний аналіз упровадження специфічної імунотерапії показує, що вдосконалення методів СІТ здійснювалося паралельно з появою нових даних про механізми алергічних реакцій. Розвиток нових наукових напрямків розробки лікувальних алергенів забезпечить підвищення ефективності СІТ, розширить її використання в комплексі протиалергічних, лікувальних і профілактичних заходів. Вищенаведені методи СІТ і нині, і в реальному майбутньому збережуть особливості єдиного методу, що може змінити імунологічно опосередковану гіперчутливість до певних алергенів, хоча і не вичерпують усіх засобів, що застосовуються в сучасній алергології. Але саме їх приоритетне застосування є характерною рисою лікаря-алерголога.