Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Клинико-эпидемиологическое обоснование проблемы

Аналитический обзор эпидситуации в Украине представлен в работах ученых Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 1998, 2002). Наряду с социально-экономическими факторами, которые в прошлом оказывали решающее влияние на эпидситуацию, появились новые причины, способствующие неуклонному росту заболеваемости и смертности от туберкулеза: устойчивость МБТ к антимикобактериальным препаратам (АМП) и стремительное распространение ВИЧ-инфицированности. Существенное влияние на масштабы эпидемии оказывают больные туберкулезом (ТБ) из учреждений Государственного департамента исправления наказанием. В пенитенциарной системе Украины ежегодно регистрируют от 14 до 16 тысяч новых случаев ТБ, а заболеваемость ТБ превышает в 80–100 раз средние показатели заболеваемости туберкулезом в целом среди населения (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2002).

В 2005 году в Донецкой области заболели ТБ 4618 человек, что составляет 103,4 случая на 100 000 населения. По сравнению с данными 1991–92 гг., когда показатель заболеваемости в Донецкой области состовлял 25 случаев на 100 000 населения, произошло 4-кратное увеличение заболеваемости туберкулезом (Б.В. Норейко та співавт., 1999).

Смертность от ТБ в 2005 году составила 35,3 на 100 000 населения. В сравнении с доэпидемическим периодом (1991–92 гг.), когда показатель смертности составлял 12,4–13,3 случая на 100 000 населения, в 2005 году зарегистрировано увеличение смертности от ТБ в 2,6 раза.

Эпидемия ТБ в Донецкой области характеризуется неуклонным ростом удельного веса больных с деструкцией легочной ткани. Так, если количество больных деструктивным ТБ среди контингента впервые выявленных больных в 2003 году составило 30,5 %, то уже в 2004 году этот показатель вырос до 48,8 %. Это означает, что каждый второй из контингента впервые выявленных больных может занять свое место в эпидемиологической цепочке и продолжить распространение ТБ-инфекции, если лечение этого больного окажется неэффективным. По мнению экспертов ВОЗ, полностью разделяемому нами, недостаточная эффективность лечения ТБ имеет прямое отношение к эпидемии ТБ. Поэтому совершенствование известных, разработка и внедрение новых способов лечения ТБ составляет основу современной стратегии борьбы с ТБ как в нашей стране, так и на международном уровне.

Общепринятыми критериями эффективности лечения ТБ является прекращение бактериовыделения, подтвержденное многократными бактериологическими исследованиями, и заживление деструктивных изменений в легочной ткани, верифицированное данными рентгенологической диагностики. Динамика этих показателей за годы эпидемии ТБ в Донецкой области представлена на рис. 1.

Данные рис. 1 свидетельствуют о том, что в начале эпидемии ТБ в интервале с 1995 по 1997 г. наблюдалось значительное снижение эффективности лечения больных ТБ. Частота прекращения бактериовыделения уменьшилась на 12,5 %, а заживление каверн стало достигаться в 1997 году на 8,2 % реже, чем в 1995 году.

Достоверное увеличение эффективности лечения больных ТБ началось с 2001 года. Ежегодный прирост эффективности по критерию прекращения бактериовыделения составил в среднем 4–8 %. Этот результат планомерного роста эффективности антимикобактериальной химиотерапии (ХТ) был обусловлен совершенствованием методики химиотерапии. Существенный результат внедрения Национальной программы борьбы с туберкулезом в Донецкой области состоял в том, что прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных в 2005 году достигло 82,9 % случаев, что на 18,9 % выше исходных данных 2000 года (64,0 %).

Динамика частоты заживления каверн повторяла конфигурацию кривой, отражающей эффективность прекращения бактериовыделения, что указывает на взаимосвязь между этими критериями эффективности лечения. Однако следует заметить, что заживление каверн всегда достигалось реже, чем прекращение бактериовыделения. Это свидетельствует о том, что эффективность лечения ТБ в целом, включающая прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада, одной лишь ХТ не достигается. Необходимы дополнительные методы патогенетического лечения, создающие благоприятные условия для заживления деструктивных изменений в легочной ткани. Достоверное увеличение частоты заживления каверн, достигшее к 2005 году 76,1 %, началось с 2000 года и сопровождалось ежегодным увеличением этого показателя на 3–7 %. Мы связываем такой результат с широким внедрением в Донецкой области целевой патогенетической терапии ТБ, которая состоит из комплексной методики лечения бронхообструктивного синдрома (БОС) с использованием, кроме известных, и авторского способа лечения, включающего применение кортикостероидов и бронходилатирующих препаратов (С.Б. Норейко, 2005 [35]).

В результате всестороннего изучения особенностей течения ТБ мы пришли к заключению о том, что центральным звеном в патогенезе эпидемического ТБ является диффузное поражение бронхов туберкулезным процессом с развитием генерализованной обструкции дыхательных путей. Специфические изменения в мелких бронхах, гистологически подтвержденные, выявляются в 100 % случаев, в проксимальных бронхах — в 80–60 % [10]. Так, если при бронхоскопическом исследовании больных очаговым ТБ туберкулез бронхов выявлен в 7,7 % случаев, то мелкие бронхи были поражены туберкулезным процессом в 90,1 % случаев [24]. При топографической диагностике ТБ бронхов методом ступенчатой биопсии было установлено, что развитие туберкулезного эндобронхита (ЭБ) возможно бронхогенным путем из основного участка поражения легочной ткани в 62 % случаев и аденогенным из бронхопульмональных лимфатических узлов у 38 % больных [11].

Соотношение ТБ бронхов с частотой выявляемости неспецифического эндобронхита весьма отличается по разным источникам литературы. В работах, выполненных до возникновения эпидемии ТБ в Украине [2, 3, 7, 25, 30, 33], приведены данные о преобладающей частоте неспецифических эндобронхитов. В период эпидемии ТБ специфическое поражение бронхов стали выявлять чаще неспецифических бронхитов [29].

Этиологическая диагностика эндобронхита будет неполной, если не учитывать патоморфоз туберкулеза в связи с изменениями биологических свойств микобактерий (МБТ) в эру антибактериальной терапии и появлением L-форм и ревертантных штаммов МБТ [20].

Клиническая картина бронхиальной формы L-микобактериоза [4, 20] обычно расценивается как проявление хронических неспецифических заболеваний легких [4]. Этиологическим фактором этого варианта бронхита являются L-формы МБТ, длительная вегетация которых в организме больных с остаточными туберкулезными изменениями после химиотерапии способствует изменению иммунореактивности и ведет к параспецифическим проявлениям в виде хронического вялотекущего воспалительного процесса в бронхах. Крайняя позиция в этиологической диагностике бронхита у больных ТБ легких состоит в том, что туберкулез бронхов может быть самостоятельной формой туберкулеза, предшествуя развитию патологических изменений в легочной ткани [1, 10, 33]. Однако общепринятой является концепция, согласно которой ТБ трахеи и бронхов не может быть самостоятельным и первичным в хронологической последовательности заболеванием. Ему предшествуют и сопутствуют активные туберкулезные изменения в легких и/или внутригрудных лимфоузлах.

При наиболее частом спутогенном поражении бронхов МБТ проникают через крипты слизистых желез в подслизистый слой стенки бронхов [26].

В соответствии с представлениями о патогенезе ТБ бронхов как о патологическом процессе в дыхательных путях, возникающем всегда после развития ТБ легких, есть основание искать взаимосвязь между характером изменений легочной паренхимы и формой ТБ-процесса в бронхах.

Морфологическая характеристика бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

С целью изучения частоты и характера патологических изменений в бронхах, выявляемых при бронхологическом исследовании больных активными формами туберкулеза легких, были проанализированы результаты 16 139 бронхоскопий, выполненных с 1970 по 2000 годы бронхологической службой Донецкой областной клинической туберкулезной больницы. Наряду с фибробронхоскопией в большинстве случаев применялась жесткая бронхоскопия при помощи бронхоскопа Фриделя в условиях внутривенного барбитуратового наркоза с использованием миорелаксантов.

Кроме визуальной оценки эндоскопической картины в соответствии с общепринятой классификацией эндобронхиальной патологии [15], пр оводились заборы бронхоальвеолярных смывов для дальнейшего цитологического и бактериологического исследования, в показанных случаях — биопсия бронхиальной стенки. В соответствии с полученными данными, доминирующей формой бронхиальной патологии был эндобронхит туберкулезной этиологии, который был выявлен у 13 145 больных, что составило в среднем 81,5 %. В начале изучаемого пе риода (с 1970 по 1974 г.) удельный вес специфической бронхиальной патологии составил 71,1 %, а в течение последнего десятилетия на фоне эпидемии туберкулеза он достиг 88,0 %.

Количество пациентов с нормальным состоянием слизистой оболочки бронхов уменьшилось в 10 раз и составило 2,0 % в 1995–2000 гг. по сравнению с 20,6 % случаев в 1970–1974 гг.

Удельный вес больных с диффузными неспецифическими изменениями бронхиальных стенок, патогномоничными для хронического обструктивного бронхита, достиг наибольшего значения — 16,2 % в интервале с 1985 по 1989 год. В период эпидемии туберкулеза в Донецком регионе [20] начиная с 1995 года наблюдается достоверное уменьшение числа больных с неспецифическими изменениями в дыхательных путях до 10 %.

Структура клинических вариантов эндобронхита туберкулезной этиологии представлена на рис. 2.

Из 13 145 больных с изменениями стенок бронхов специфического генеза диффузные формы ТБ бронхов выявлены у 9509 больных (72,3 %), локальные — у 2641 больного (20,1 %), рубцовые деформации — у 995 больных (7,6 %).

Инфильтративный ТБ бронхов наблюдался в среднем у 8,1 % больных. Частота выявления этой формы ТБ была практически постоянной в течение всего периода, а отклонения от среднего значения были не достоверны.

Таким образом, по результатам 16 139 бронхоскопических исследований больных туберкулезом легких за период с 1970 по 2000 год установлено, что нормальная эндоскопическая картина выявлена лишь у 1118 больных, что составляет 6,9 %. Патологические изменения слизистой бронхов были у 15 021 больного, что составило 93,1 % всего изучаемого контингента. У 81,5 % больных эндобронхит был проявлением специфического процесса, в 11,6 % случаев носил характер неспецифического бронхита.

Эпидемия туберкулеза сопровождалась увеличением удельного веса эндобронхита туберкулезной этиологии с 71,1 до 88,0 % и пропорциональным уменьшением численности больных неспецифическим ЭБ с 16,2 до 10 %. Количество больных ТБ легких с нормальным состоянием слизистой оболочки бронхов с 1995 года уменьшилось в 10 раз по сравнению с 1970–1974 гг. и составило 2 %. Частота локального гнойного ЭБ увеличилась в 30 раз, а диффузного гнойного ЭБ уменьшилась в 5 раз и составила в 1995–2000 годах 2,6 %.

Наиболее яркой особенностью эпидемического туберкулеза является увеличение диффузных форм ЭБ специфической этиологии до 95,5 % от общей популяции больных активными формами туберкулеза легких.

Гистоморфологическая картина бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

При анализе результатов секционных исследований больных, умерших от ТБ, а также данных морфологического исследования участков легких, удаленных в процессе торакальных хирургических операций, была составлена обобщенная характеристика патологических изменений стенок бронхов. Туберкулезный процесс в бронхах выявляется при всех клинических формах ТБ. Он является неотъемлемым компонентом патоморфологических изменений при ТБ и в пораженных участках легких наблюдается в 100 % случаев. В зоне фиброзно-очаговых изменений при туберкуломах и небольших инфильтратах поражение бронхов может ограничиваться локальными изменениями.

При фиброзно-кавернозном, цирротическом и хроническом диссеминированном туберкулезе легких наблюдается диффузное поражение бронхов с развитием в их стенках грануляционной ткани, образованием множественных полипов и участков изъязвления, склероза, выраженной деформации бронхов, развитием бронхоэктазий и рубцовых стенозов. На фоне фибропластических изменений в стенках бронхов выявляются множественные очаги казеозного некроза.

При прогрессировании туберкулеза, а также на фоне эпидемических форм ТБ (казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез) наблюдается генерализованное поражение бронхов по типу эндо-, мезо-, перибронхита. Важно отметить, что поражаются не только крупные и средние бронхи, но и в первую очередь мелкие б ронхи. Для острых форм ТБ весьма характерен панбронхит мелких и мельчайших бронхов; просветы терминальных бронхиол закупорены казеозными массами, сужены разрастанием специфической грануляционной ткани, местами с образованием сосочков, обтурирующих просвет бронхов. Туберкулезный процесс в легких нередко сопровождается гнойным бронхитом, при котором наблюдается поражение мелких бронхов с развитием множественных пневмонических очагов.

Патологические изменения в бронхах являются зеркальным отражением процессов, наблюдаемых в легочной ткани. Изменения в бронхах и легочной ткани тождественны в этиологическом отношении и всегда находятся в сходных фазах развития воспалительного процесса. Это позволяет утверждать, что ТБ бронхов является не просто одним из осложнений ТБ, он представляет собой суть патогенеза ТБ бронхов и морфологическую основу бронхообструктивного синдрома.

Общая характеристика бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Бронхообструктивный синдром может развиваться на фоне фиброзных изменений в бронхолегочной системе у больных с хроническими формами туберкулеза, а также у лиц с большими остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулеза легких.

Г.Е. Бутенко (1982) [4] впервые описала клиническую картину L-микобактериозного бронхита. Она доказала, что длительная вегетация атипичных L-форм МБТ в организме людей с остаточными посттуберкулезными изменениями способствует развитию качественно новых изменений иммунореактивности на фоне гиперчувствительности к измененным L-формам МБТ. Хронический бронхит у лиц с остаточными туберкулезными изменениями характеризуется стертой клинической картиной и устойчивостью к обычным методам лечения.

Если бронхит обнаруживают на фоне активного туберкулеза, он чаще является формой выражения основного заболевания или осложнением туберкулеза легких. Симптомы бронхиальной обструкции находятся в прямой зависимости от активности туберкулеза. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов нарастает соответственно интенсификации экссудативных изменений [7]. У больных туберкулезом без симптомов интоксикации обструкция бронхов наблюдается в 46,5 %, а при наличии интоксикации — в 76,1 % случаев. Туберкулез бронхов у бактериовыделителей был выявлен в 2 раза чаще, чем у лиц, не выделяющих МБТ [27]. Глубокие нарушения региональной вентиляции и кровотока выявлены в зонах легких, которые дренируются пораженными туберкулезом бронхами, в 100 % случаев [7].

Наиболее тяжелые нарушения дренажной функции бронхов наблюдаются в стенках полостей распада. Блокированные каверны увеличиваются в размерах и заполняются жидкими продуктами некротического воспаления. Нарушение очищения каверны бронхогенным путем в результате мукоцилиарной недостаточности сопровождается всасыванием жидкого содержимого каверны.

Это ведет к активации лимфогематогенного распространения МБТ, появлению паракавернозной инфильтрации и усилению явлений интоксикации. Судьба каверны во многом зависит от эффективности бронхиального дренажа.

Ранее нами было доказано, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания главная роль принадлежит состоянию бронхиальной проходимости [1–9]. В патогенезе бронхиальной обструкции при туберкулезе имеют значение воспалительный отек слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса и уменьшение просвета дыхательных путей вследствие бронхоспазма [16, 17].

Особенно резкие нарушения всех компонентов дренажной функции бронхов наблюдаются у больных ревертантным туберкулезом при казеозной пневмонии и генерализованном туберкулезе. Особенность бронхообструктивного синдрома при ревертантном туберкулезе состоит в том, что на фоне генерализованной обструкции наиболее тяжелые нарушения локализуются в мелких бронхах [21].

Клинические симптомы бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких

1. Выраженность явлений интоксикации, устойчивых к стандартным методам лечения.

2. Скудное количество мокроты на фоне непродуктивного и слабого по силе кашля.

3. Болевые ощущения в грудной клетке в зонах преимущественной локализации инфильтрации и деструктивных изменений.

4. Возможное отсутствие МБТ в мокроте или периодичность бактериовыделения, несмотря на наличие деструктивных изменений в легочной ткани.

5. Появление МБТ или увеличение интенсивности бактериовыделения при заборе диагностических образцов мокроты в дни приема дозированных аэрозолей комбинированных бронходилататоров типа беродуала Н.

6. Выявление обширных участков укорочения перкуторного тона над зонами инфильтрации и развитие обструктивной эмфиземы над воздушными участками легких, свободными от туберкулезных изменений.

7. Быстрое восстановление воздушности легких и сокращение зон укороченного перкуторного тона на фоне адекватной терапии БОС.

8. Быстрая положительная динамика всех признаков активности ТБ: затихание явлений интоксикации, нормализация общего состояния, прекращение кашля и одышки на фоне комплексного лечения БОС с использованием бронходилатирующих препаратов, кортикостероидов и муколитиков.

Рентгенологические признаки бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

1. Отсутствие положительной динамики рассасывания инфильтрации и заживления полостей распада на фоне химиотерапии без использования патогенетического лечения БОС.

2. Развитие плевральных осложнений в результате несостоятельности бронхиального дренажа и переключение саногенетической функции очищения легких на лимфатическую систему кортикального отдела пораженного легкого и лимфатические сосуды легкого.

3. Возникновение обширной бронхогенной диссеминации туберкулезного процесса, выявляемой рентгенологически преимущественно в базальных сегментах легких.

4. Острое расплавление легочной ткани в зоне обширных участков бронхогенной диссеминации по типу бронхолобулярных инфильтратов и дочерних каверн. В патогенезе прогрессирования ТБ в этих случаях решающее значение имеет аспирационная обструкция на фоне общей доминанты деструктивного процесса в организме больного эпидемическим ТБ.

5. Появление симптомов блокады каверны, к которым относят:

— задержку жидких продуктов острой фазы воспаления в каверне, быстрое увеличение размеров каверны за счет обструктивного механизма ее раздутия;

— утолщение нижней стенки каверны и преобладание перифокального воспаления ниже уровня деструктивных изменений;

— частичный ателектаз пораженного легкого со значительным уменьшением его объема;

— развитие обширных воспалительно-ателектатических измене ний вследствие генерализованной деструкции мелких бронхов в зоне инфильтративно-казеозных изменений.

Функциональные признаки бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Объективным методом диагностики состояния бронхиальной проходимости является спирография.

С целью изучения функциональных критериев БОС проведено компьютерное исследование ФВД у 200 больных с деструктивными формами ТБ. Результаты были занесены в банк данных и обработаны методами вариационной статистики. Диагностически значимыми оказались следующие критерии БОС:

1. Уменьшение ОФВ₁, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅ более чем на 10 % в сравнении с должными величинами.

2. Нарушение кашлевого клиренса, что клинически проявлялось упорным, но непродуктивным кашлем.

3. Появление одышки при небольшом физическом усилии, не объяснимой объемом туберкулезного процесса в легких.

У подавляющего числа больных (95 %) выявлена генерализованная обструкция дыхательных путей с преобладанием нарушений бронхиальной проходимости в мелких бронхах.

Учитывая особенности БОС Донецкого региона, приводим в качестве альтернативных нормативов границы средних значений показателей ФВД (табл. 1).

Суммарная оценка состояния функции внешнего дыхания проводилась в соответствии с приказом МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г. и действующими нормативами стадийности бронхообструктивных нарушений.

Мукоцилиарный компонент бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких

Наряду с нарушением бронхиальной проходимости важнейшим компонентом БОС является мукоцилиарная недостаточность (МЦН). В узком смысле мукоцилиарный аппарат (МЦА) включает бокаловидные железы, выделяющие слизистый муцинсодержащий секрет, цилиарные (реснитчатые) клетки, работа которых обеспечивает мукоцилиарный транспорт (МЦТ). В широком смысле к МЦА относят также серозные клетки, альвеолоциты II порядка, секретирующие сурфактант, и компоненты бронхиальной слизи, от которых зависят вязко-эластические и реологические свойства жидкого слоя слизи, влияющие на работу ресничек мерцательного эпителия.

Бронхиальные железы продуцируют от 10 до 100 мл секрета, который перемещается усилием цилиарных клеток в проксимальном направлении со скоростью от 2 до 10 мм в минуту.

В защите бронхолегочной системы принимают участие главным образом первичные механизмы. К ним относятся мукоцилиарный клиренс (МЦК), кашлевой клиренс (КК), альвеолярный макрофаг (АМ) и сурфактант [8].

Вторичные механизмы бронхиальной защиты представлены многочисленными факторами гуморального иммунитета. Наименее изученным морфофункциональным компонентом мукоцилиарной системы (МЦС) является цилиарный аппарат мерцательного эпителия дыхательных путей, представляющий основной фактор бронхиального очищения [9]. Скорость мукоцилиарного транспорта в трахее составляет 4–20 мм в минуту, в дистальных отделах бронхиального дерева она уменьшается в 20–40 раз [32].

Такое различие в режиме работы МЦА дистальных и проксимальных отделов сформировалось филогенетически. Ведь основная масса вредных примесей вдыхаемого воздуха оседает в верхних дыхательных путях. В недалеком прошлом паренхима легких и слизистая оболочка мелких бронхов здорового человека были стерильны и необходимости в интенсивном МЦК не было [14]. Реально существовало понятие «альвеолярный гомеостаз». Но в условиях продолжающегося загрязнения атмосферного воздуха цилиарный клиренс нижних дыхательных путей приобрел, наряду с функцией АМ, исключительно важное значение, так как влияние кашлевого компонента бронхиального клиренса на дистальные отделы не распространяется. Несовершенство МЦА нижних отделов дыхательных путей сопровождается при ТБ легких тяжелыми нарушениями дренажной функции мелких бронхов с развитием мукоцилиарной недостаточности.

Функция мукоцилиарного аппарата исследована при помощи сахаринового теста [12]. Сахариновый тест заключается в том, что кристалл сахарина апплицируют на среднюю треть поверхности слизистой оболочки нижнего носового хода и определяют время появления первых ощущений сладкого вкуса в ротовой полости. Время (Т) МЦК по сахариновому тесту у здоровых людей составляет 24 ± 7 минут [34]. У больных муковисцидозом на фоне глубоких нарушений МЦК с развитием МЦН II–III степени, по данным Н.Г. Горовенко [8], время сахаринового теста увеличивается в два раза и составляет 58 ± 19 минут.

В цели данного исследования входило:

— изучение особенностей МЦК у больных эпидемическим туберкулезом легких;

— определение характера взаимосвязи между критерием МЦК и состоянием бронхиальной проходимости;

— изучение обратимости МЦН под влиянием бронхоспазмодилататоров различного действия (беротек, атровент).

Обследовано 40 больных эпидеми ческим туберкулезом легких (мужчин — 21, женщин — 19). В число обследованных пациентов не включены больные туберкулезом с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Инфильтративный туберкулез был у 32 больных, фиброзно-кавернозный в фазе прогрессирования — у 6, казеозная пневмония — у 1, диссеминированный туберкулез — у 1 больного. Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей. Наряду с полным клинико-рентгенологическим, бактериологическим, лабораторным и биохимическими исследованиями, входящими в диагностический алгоритм областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка, всем больным и лицам контрольной группы дополнительно проведено исследование МЦК сахариновым тестом и состояния бронхиальной проходимости на аппарате Master Scope фирмы «Эрих Егер».

Сахариновый тест проводили за два часа до приема пищи, апплицируя 0,25 таблетки сахарина на средний отдел левого нижнего носового хода. Функциональные пробы с беротеком, атровентом, комбивентом и беродуалом Н проводились последовательно в разные дни, а сахариновый тест и определение бронхиальной проходимости начинали через 15 минут после ингаляции двух доз беротека и не ранее 40 минут после ингаляции двух доз атровента, комбивента или беродуала Н.

Оценку динамики состояния бронхиальной проходимости после функциональной пробы с бронходилатирующим препаратом проводили при помощи пикфлоуметрии (ПФМ), тем более что нами доказана идентичность данных ПФМ/60 и ОФВ₁. При изучении корреляционной связи между Т МЦК по сахариновому тесту и показателями бронхиальной проходимости у здоровых пациентов установлено, что корреляция во всех случаях была прямой, линейной и высоко достоверной.

Было установлено, что между Т МЦТ и параметрами функции внешнего дыхания существует взаимосвязь, степень достоверности которой (р) колеблется в пределах от 0,001 до 0,005.

Эти данные свидетельствуют о том, что состояние бронхиальной проходимости и МЦК являются взаимодополняющими звеньями дренажной функции бронхов и совместно представляют одну морфофункциональную систему, синхронная работа которой создает оптимальные условия для выполнения легкими их вентиляционной функции.

На уровне мелких бронхов, показателем функционального состояния которых является МОС₇₅, взаимозависимость между МЦК и бронхиальной проходимостью недостоверна. После вдыхания двух доз комбивента через один час корреляция Т МЦК с величиной МОС₇₅ становится такой же тесной (р < 0,0018), как и в проксимальных отделах дыхательных путей. Это указывает на то, что даже у здоровых людей, проживающих в условиях промышленного региона, могут развиваться субклинические признаки бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов, которые проявляются десинхронизацией функции МЦА и бронхиальной проходимости.

Этот вид бронхиальной патологии, известный под названием «адренергический дисбаланс», предшествует бронхиальной астме и сопровождает ее на всех этапах развития заболевания.

На контингенте больных эпидемическим туберкулезом легких установлено, что после воздействия двух доз беротека произошло сокращение Т МЦК с 12,000 ± 0,418 до 7,200 ± 0,264 минуты. После ингаляции двух доз атровента Т МЦК уменьшилось до 7,480 ± 0,447 минуты. Аналогичный результат достигался при вдыхании 2 ИД комбивента. Продолжительность МЦТ сокращалась до 9,090 ± 0,744 минуты.

Таким образом, беротек и атровент в отдельности оказывают выраженное, равное по силе стимулирующее влияние на МЦК. То обстоятельство, что атровент, как производное атропина, не угнетает, а стимулирует МЦК, имеет принципиальное значение.

Наши данные свидетельствуют о том, что атровент по стимулирующему воздействию на МЦА является синергистом β₂-агонистов, кортикостероидов, теофиллина и лазолвана, положительное влияние которых на МЦК общеизвестно. Нашими исследованиями подтверждена возможность и целесообразность использования комбинированных бронходилататоров (комбивент, беродуал Н), содержащих β₂-агонист и холинолитик, для больных с мукоцилиарной недостаточностью.

Отсутствие достоверной корреляции между Т МЦТ и ОФВ₁ и ПОС, при наличии таковой в контрольной группе, свидетельствует о том, что эпидемический туберкулез приводит к разобщению сопряженных в норме компонентов бронхиального дренажа — мукоцилиарной функции и бронхиальной проходимости. В исходном состоянии МЦА и бронхиальная проходимость в верхних (МОС₂₅) и средних (МОС₅₀) уровнях дыхательных путей работают согласованно. Воздействие атровента способствовало оптимальному взаимодействию МЦТ и бронхиальной проходимости, так как корреляция между этими функциями через один час после вдыхания двух доз атровента усиливалась. Однако после воздействия беротека (двух доз) связь между изучаемыми функциями резко нарушалась, что проявлялось значительно сильнее, чем в группе здоровых людей.

При дальнейшем наблюдении за этими больными в процессе длительного лечения их комбивентом или беродуалом Н на протяжении 2–3 недель наблюдалось увеличение количества выделяемой мокроты, что сопровождалось в течение первой недели, и особенно первых 3–4 дней, субъективными ощущениями появления или усиления одышки. Этот эффект временного нарушения бронхиальной проходимости в верхних и средних отделах бронхов мы объяснили мобилизацией бронхиальной слизи, подъемом ее в проксимальные отделы бронхов с явлениями временной закупорки.

С эффектом острой бронхиальной обструкции в ответ на первое применение беротека, сальбутамола, комбивента и беродуала Н во время функциональных проб мы встречались неоднократно. При дальнейшем наблюдении за больными, которым, несмотря на резко отрицательные результаты функциональной пробы с β₂-агонистами, назначали систематический курс лечения этими препаратами, выявлялось, что результаты полного курса лечения были намного лучше, чем у больных с умеренно положительными функциональными пробами.

Воздействие беротека и атровента не нарушает корреляции между Т МЦК и данными ПФМ в условиях синхронно проведенного исследования. Из полученных данных следует, что в случае отрицательного ответа на беротек, атровент, комбивент и беродуал Н и при наличии клинических показаний для назначения бронходилататоров при эпидемическом туберкулезе необходимо проводить систематический курс лечения, подтверждая правильность избранной тактики повторными исследованиями ФВД и Т МЦК через каждые 2–3 недели.

Мукоцилиарная недостаточность

Мукоцилиарная недостаточность как компонент БОС при ТБ имеет весьма сложный генез. Нарушение бронхиального клиренса происходит не только вследствие замедления мукоцилиарного транспорта, но и в результате десинхронизации функции МЦА и бронхиальной проходимости. Прямым следствием МЦН является частое развитие большой бронхогенной диссеминации у больных деструктивными формами ТБ легких.

Нашими исследованиями доказана возможность коррекции нарушений дренажной функции легких путем применения с лечебной целью β₂-агонистов и холинолитиков в виде дозированных аэрозолей комбивента и беродуала Н. В составе БОС при ТБ всегда имеется доля нарушений, обусловленных побочными реакциями бронхиальных стенок на проводимую антибактериальную терапию (АБТ) ТБ.

Нашими многолетними исследованиями, нашедшими отражение в монографии «Химиотерапия туберкулеза легких» (2001), было доказано, что после внутримышечного введения тест-дозы стрептомицина (1,0) уже через час наблюдаются достоверные нарушения бронхиальной проходимости и снижение физической работоспособности в аэробном режиме в 2 раза по сравнению с данными исходных исследований. Аналогичные изменения наблюдаются также на фоне стрептомицина и рифампицина.

Совершенно очевидно, что длительная АБТ ТБ нуждается в постоянной коррекции путем назначения систематических курсов лечения комбинированными бронходилататорами.

Факторы, отягощающие проявления бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Нами изучены факторы, которые в реальной ситуации отягощают проявления БОС у больных ТБ легких. Эти факторы с учетом их значимости представлены в следующей последовательности.

1. Экологические: длительное проживание в районах с высокой концентрацией промышленных вредностей.

2. Профессиональные: длительный стаж работы в газо- и пылеобразующих отраслях промышленности (угледобывающей, металлургической, химической, нефтедобывающей).

3. Курение табака.

4. Токсико-аллергическая реакция на проводимую химиотерапию туберкулеза.

5. Наличие сопутствующих ХОЗЛ: ХОБ, эмфиземы легких, пневмокониоза.

6. Возраст более 60 лет.

7. Сопутствующие заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы.

Наибольшее значение для промышленных регионов имели экологические и профессиональные факторы. Только в Донецкой области в воздушную среду поступает ежегодно 3 млн тонн промышленных поллютантов, содержащих большой спектр токсических летучих соединений. Следует заметить, что предел допустимых концентраций (ПДК) производственной пыли (от 1 до 10 мг/м³) установлен без учета дисперсности пылевых частиц. Крупные частицы пыли оседают вследствие гравитации на рабочих местах и территориях промышленных предприятий.

В воздухе современных городов, которым дышат люди, не имеющие отношения к производству, содержатся газообразные химические соединения (диоксид серы, окислы углерода, азота и ряд других) и мелкие частицы неорганической и органической пыли. Они длительно находятся в воздухе и распространяются его потоками на большие расстояния. Процесс миграции твердых частиц 1 мкм в диаметре и высокая вероятность их оседания в органах дыхания хорошо изучены в связи с ядерной аварией на Чернобыльской АЭС [28].

Наиболее опасны для человека именно микрочастицы пыли, так как они легко проникают в альвеолы и, имея относительно большую поверхность, отличаются высокой биологической активностью. Частицы в 1 мкм легко поглощаются альвеолярными макрофагами и являются нередко причиной их гибели. В настоящее время имеются все основания утверждать, что профессиональные заболевания легких перестали быть узкой медико-биологической проблемой, поскольку вредное действие промышленных сбросов в атмосферу распространяется практически на все население нашей планеты.

Первичные механизмы воздействия промышленной фиброгенной пыли на организм заключаются в длительном и избыточном образовании в легких активных форм кислорода (АФК): гипероксидного аниона (О^2-), пероксида водорода (Н₂О₂) и гидроксильного радикала (ОН^-). Активный кислород, обладая физиологическим дуализмом, в плане рассматриваемой проблемы является главным бактерицидным оружием организма, но он не эффективен и наносит большой вред при взаимодействии с неорганическим субстратом промышленной пыли [5, 6]. Избыточная активация ПОЛ под влиянием промышленных аэрозолей приводит в действие универсальный механизм повреждения легких — неконтролируемое организмом (в результате относительной недостаточности антиоксидантной системы) образование АФК, что ведет к развитию целого ряда заболеваний органов дыхания, не относимых юридически к группе профессиональных.

Допускается, что АФК, являясь универсальными медиаторами повреждения и воспаления, имеют прямое отношение к патогенезу идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и саркоидоза легких [13].

Некоторые компоненты промышленных аэрозолей обладают прямым повреждающим действием. Например, диоксид серы, попадая в альвеолярные условия 100% насыщения водяными парами, превращается в серную кислоту, способную повредить альвеолярную стенку с развитием острых, подострых и хронических альвеолитов, заканчивающихся формированием альвеолярного фиброза.

Окислы азота и оксид углерода способствуют возникновению хронического аллергоза дыхательных путей. Постоянное присутствие в слизистых оболочках кислых продуктов ПОЛ способствует усилению и хронизации бронхоспастических реакций у больных ТБ легких.

У курящих больных ТБ легких БОС всегда проявляется генерализованной обструкцией, не полностью корригируемой назначением бронходилататоров.

Пути распространения туберкулезной инфекции

В патогенезе БОС при ТБ легких большое значение имеет путь распространения ТБ-инфекции с пораженных участков легких на стенки бронхов. Образование каверн в легочной ткани сопровождается бронхогенной диссеминацией.

Спутогенное распространение ТБ-инфекции приводит к обтурации дистальных отделов дыхательных путей, развитию диффузных форм ЭБ и увеличению всех проявлений БОС.

Лимфогематогенный и контактный пути распространения МБТ сопровождаются развитием туберкулезного перибронхита и вовлечением в воспалительный процесс лимфатических и венозных сосудов в стенках бронхов. Нарушение бронхиальной гемодинамики сопровождается глубокими изменениями метаболизма, хроническим воспалением и спазмом бронхиальных стенок.

Аденогенный вариант диссеминации МБТ наблюдается у больных туморозными формами ТБ внутригрудных лимфоузлов в детском возрасте, а также в случае аденогенного ТБ у пожилых людей.

Выход инфекции в составе расплавленных казеозных масс осуществляется через железисто-бронхиальные свищи. В этих случаях возможно развитие бронхогенной диссеминации при отсутствии деструктивных изменений в легочной ткани.

Особенности патогенеза бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Бронхиальная обструкция при ТБ и ХОЗЛ неспецифической этиологии имеет общие черты. Сходство патогенетических механизмов бронхообструкции при ТБ и ХОЗЛ является основанием для применения стандартной патогенетической терапии, рекомендуемой в инструктивных материалах к приказу МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г.

В патогенезе БОС при ХОБ в большинстве случаев прослеживается этапность развития заболевания. Стадийность формирования БОС при ХОБ стала основой шаговой патогенетической терапии.

На фоне эпидемических форм ТБ легких БОС возникает остро и проявляется в полном объеме с началом заболевания. БОС при ТБ легких проявляется в большинстве случаев генерализованной обструкцией с преобладанием нарушений бронхиальной проходимости в нижних и средних дыхательных путях.

Иммунную основу БОС при ТБ составляют гиперчувствительность и бронхиальная гиперреактивность замедленного типа. Поэтому бронхоспазм и воспалительные изменения в бронхах при ТБ носят перманентный характер и сопровождают весь период активности основного заболевания. Эта особенность БОС при ТБ диктует необходимость проведения длительных, непрерывных и повторных курсов лечения БОС. Эпизодическое назначение препаратов бронхоспазмолитического действия «по требованию», как это предусмотрено методикой ступенчатой терапии интермиттирующего варианта БА, при ТБ легких нецелесообразно и неэффективно. БОС при ТБ легких проявляется в большинстве случаев генерализованной обструкцией с преобладанием более тяжелых нарушений в нижних отделах дыхательных путей. По этой причине стратегия лечения БОС при ТБ основана на применении бронхоспазмолитиков двойного действия (комбивент и беродуал Н). Важной особенностью БОС при ТБ является нарушение дренажной функции бронхов в целом и особенно в зоне патологического процесса.

Основные механизмы бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

1. Воспалительный:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный.

2. Деструктивный.

3. Бронхоспастический.

4. Мукоцилиарная недостаточность.

5. Ателектатический.

6. Аспирационный.

7. Экспираторный коллапс бронхов.

8. Нарушение функции системы сурфактанта (СА):

— избыточный метаболизм СА с выделением медиаторов бронхиальной гиперчувствительности замедленного типа (лейкотриены и простагландины);

— сурфактантная недостаточность.

9. Токсико-аллергический, в том числе медикаментозного генеза.

Бронхообструктивный синдром является главным звеном патогенеза ТБ легких. Его не следует выделять из всей суммы клинико-рентгенологических, функциональных, бактериологических и морфологических проявлений туберкулеза. Характер течения туберкулеза, тяжесть клинических проявлений, результаты химиотерапии и прогноз заболевания во многом зависят от состояния дренажной функции бронхиальной системы.

БОС является зеркальным отражением многих особенностей течения ТБ легких. БОС не следует отождествлять с такими осложнениями ТБ, как легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, легочные кровотечения и спонтанные пневмотораксы. Известно, что эти осложнения могут возникать далеко не у всех больных ТБ. Хроническое легочное сердце, например, развивается в основном у больных гиперхроническими формами фиброзно-кавернозного ТБ легких.

БОС при ТБ следует классифицировать по степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости с учетом степени тяжести клинических проявлений. Значения ОФВ₁ при БОС I степени находятся в пределах 90–70 % от должных величин, при БОС II степени — в интервале 69–50 % должной ОФВ₁. Снижение ОФВ₁ более чем на 50 % соответствует БОС III степени, более 70 % — IV степени.

Нейрорефлекторный смысл БОС при ТБ заключается в развитии функциональной недостаточности симпатоадреналовой регуляции на фоне избыточной реактивности в системе вагуса. Именно поэтому препаратами выбора для лечения БОС у больных ТБ легких являются комбинированные препараты β₂-агонистов и холинолитиков. Их бронходилатирующий эффект является основным, давшим собирательное название всей группе препаратов: бронхоспазмолитики.

Не менее важными являются и другие лечебные свойства этих препаратов. Входящие в них β₂-агонисты (сальбутамол и фенотерол), помимо прямого бронходилатирующего эффекта, обладают мощным противовоспалительным действием. Под влиянием сальбутамола и фенотерола происходит активация мукоцилиарной функции. Холинолитический эффект ипратропиума, помимо бронходилатирующего воздействия на гладкую мускулатуру верхних и средних отделов дыхательных путей, оказывает нормализующее влияние на работу бронхиальных желез и способствует улучшению реологических свойств бронхиального секрета, что влечет за собой более эффективную функцию МЦА.

Лечение бронхообструктивного синдрома

В результате всестороннего изучения особенностей течения ТБ мы пришли к заключению о том, что центральным звеном в патогенезе эпидемического ТБ является диффузное поражение бронхов туберкулезным процессом с развитием генерализованной обструкции дыхательных путей [20, 21].

Наши данные находятся в полном соответствии с концепцией профессора М.М. Кужко с соавт. (2001), которые рассматривают бронхообструктивный синдром при туберкулезе в качестве актуальной проблемы современной фтизиатрии.

Полученные нами данные [21] свидетельствуют о том, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания основная роль принадлежит нарушениям бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов в целом. У больных эпидемическим туберкулезом БОС стал главным звеном в патогенезе заболевания.

В соответствии с нашей концепцией судьба каверны зависит главным образом от эффективности дренажной функции бронхов. Поэтому в основу лечения туберкулеза должна быть положена целевая патогенетическая терапия, направленная на лечение бронхообструктивного синдрома.

Целью данного исследования было изучение возможностей повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Для достижения этой цели было проведено изучение клинической эффективности трех режимов лечения бронхообструктивного синдрома.

Первый режим заключался в проведении систематического курса лечения беродуалом Н по 2 ингаляционные дозы 3 раза в день в течение 2–3 месяцев. В тексте 1-й режим лечения обозначен аббревиатурой «БД» — бронходилататор.

Второй режим лечения БОС при ТБ легких проведен по авторской методике [19]. Он заключается в сочетанном применении бронходилататора двойного действия (например, беродуала Н) и кортикостероидных (КС) препаратов (например, преднизолона). Условное обозначение второго режима — «БД + КС».

Третий режим лечения БОС включал бронходилататоры, кортикостероиды и муколитики (МЛ) — амброксола гидрохлорид. Сокращенно третий режим лечения обозначен «БД + КС + МЛ».

Контрольную группу (условно группа «0») составили 49 больных с аналогичными формами туберкулеза, которым лечение БОС было назначено, но они его не получили по различным причинам.

Во всех случаях моменту определения показаний и выбору режима лечения БОС предшествовало полное клинико-рентгенологическое и функциональное исследование, включающее бронходилатационный тест с беродуалом Н, определяющий степень обратимости бронхообструкции.

Эффективность трех режимов лечения больных определялась с учетом динамики клинических, рентгенологических и функциональных признаков БОС.

Материал и методы

Объектом исследования были 158 больных впервые выявленным туберкулезом легких, отнесенных согласно приказу МЗ Украины от 28.10.03 г. № 499 к 1-й категории. В зависимости от избранных режимов целевой патогенетической терапии больные были разделены на 3 группы.

Всем больным наряду с полным клинико-рентгенологическим обследованием было проведено определение функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе Cardio+.

В число показателей ФВД, подвергнутых анализу, вошли:

1. ЖЕЛ (VC) — жизненная емкость легких.

2. ФЖЕЛ (FVC) — форсированная жизненная емкость легких.

3. ОФВ₁ (FEV₁) — объем форсированного выдоха за 1 секунду.

4. ПОС (PEF) — пиковая объемная скорость выдоха.

5. МОС₂₅ (MEF₂₅) — мгновенная объемная скорость после выдоха 25 % ФЖЕЛ.

6. МОС₅₀ (MEF₅₀) — мгновенная объемная скорость после выдоха 50 % ФЖЕЛ.

7. МОС₇₅(MEF₇₅) — мгновенная объемная скорость после выдоха 75 % ФЖЕЛ.

8. СОС_25-75 (MEF_25-75) — средняя объемная скорость в интервале между 25 и 75 % ФЖЕЛ.

Методика проведения исследования ФВД, оценка данных и интерпретация функциональных тестов осуществлялись в соответствии со стандартами Европейского сообщества стали и угля. Диагностика типов и степени нарушений бронхиальной проходимости проведена по классификации Европейского респираторного общества в соответствии с приказом МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г., а также данными наших исследований.

Исследование ФВД у всех больных проводилось трехкратно: первое исследование ФВД — исходное — проводилось до первичного введения бронходилататора, второе исследование — через 40 минут после ингаляции тест-дозы бронходилататора, предусмотренное функциональной пробой, третье исследование проводилось после завершения курса патогенетической терапии БОС.

Всем больным проведены полные курсы целевой патогенетической терапии с использованием одного из трех изучаемых режимов.

В целях уточнения показаний для целевой патогенетической терапии и прогнозирования функционального и клинического эффекта систематического курса лечения бронхообструктивного синдрома по результатам бронходилатационного теста проводили математическое моделирование, о результатах которого мы сообщали ранее [18].

Состояние мукоцилиарного транспорта определяли при помощи сахаринового теста [8, 21, 22].

Результаты исследования

Оценка эффективности лечения ТБ легких по ряду клинико-рентгенологических показателей является общепринятой и традиционной. Мониторинг процесса заживления полостей распада, очагов бронхогенной диссеминации, срока прекращения явлений интоксикации и абациллирования позволяет объективно судить о тенденциях туберкулеза в условиях сравниваемых режимов лечения. Между тем такая методика определения результатов лечения не вполне отвечает статистически достоверным критериям точности, поскольку в формировании клинических и рентгенологических признаков принимают участие многие трудно учитываемые факторы.

Ранее было доказано [18], что центральным звеном патогенеза эпидемического туберкулеза является БОС. Именно поэтому поставленной цели — повышения эффективности лечения в целом — мы попытались достичь, используя известные и авторские способы коррекции нарушений бронхиальной проходимости. Общая эффективность лечения ТБ по конечным результатам опосредована благоприятными изменениями функционального состояния легких. В связи с этим не вызывает сомнений, что наиболее адекватной методикой интегральной оценки эффективности лечени я БОС является исследование ФВД с обязательным определением динамических объемов легких (ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПОС, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), достаточно полно характеризующих состояние бронхиальной проходимости. При определении показаний перед назначением систематических курсов патогенетической терапии БОС проводили компьютерное исследование ФВД в условиях бронходилатационного теста (БДТ) с 2 ингаляционными дозами беродуала Н. Представленные ранее данные [18] убедительно показывают, что ожидаемый эффект патогенетической терапии БОС можно прогнозировать на основе математических моделей, реализуемых по результатам БДТ. При определении показаний к лечению БОС и выборе лечебного комплекса важнейшее значение имели клинико-рентгенологические признаки и степень нарушения системы внешнего дыхания.

У больных ТБ легких с умеренным распространением патологического процесса при наличии БОС I–II степени можно было ограничиться применением бронходилататоров двойного действия (беродуал Н) — 1-й режим «БД».

У больных с распространенными формами ТБ, осложненными БОС II и III степени, имелись прямые показания к использованию авторского способа лечения БОС, который, на ряду с химиотерапией, включает применение кортикостероидов (в нашей работе — преднизолона внутрь, по 30 мг в сутки в утренние часы, ежедневно или через день) продолжительностью 2–3 месяца в сочетании с ингаляционными бронходилататорами двойного действия (беродуал Н по 2 ингаляционные дозы 3 раза в день в течение не менее 2–3 месяцев). Режим лечения «КС + БД».

Больные с распространенными формами ТБ, осложненными тяжелыми проявлениями БОС и признаками мукоцилиарной недостаточности, получали максимальный режим патогенетического лечения БОС, который включал назначение бронходилататоров, кортикостероидов и муколитиков. Режим лечения «БД + КС + МЛ».

Группу «0» — контрольную — составили 49 больных, рандомизированных по полу, возрасту, клинической форме ТБ и основным клинико-рентгенологическим и функциональным признакам заболевания.

Анализ полученных результатов

Сравнительная оценка 3 режимов целевой патогенетической терапии (рис. 4), проведенная по величинам ОФВ₁, показала, что все использованные методики оказывают выраженный, статистически достоверный реабилитационный эффект и способствуют полному или частичному восстановлению состояния бронхиальной проходимости.

Данные функционального мониторинга результатов лечения больных контрольной («0») группы свидетельствуют о том, что химиотерапия в чистом виде, не подкрепленная патогенетическим лечением БОС, не способствовала восстановлению функционального состояния легких. Более того, после завершения фазы интенсивной химиотерапии произошло достоверное уменьшение ОФВ₁, что указывает на отрицательное влияние химиопрепаратов на состояние бронхиальной проходимости. Динамика других показателей ФВД под влиянием химиотерапии была несущественной.

Систематический курс лечения БОС с использованием бронходилататоров двойного действия способствует достоверному увеличению ПОС и МОС₅₀, характеризующих состояние бронхиальной проходимости. Лечебный эффект БД иллюстрирован также положительной динамикой ОФВ₁, ФЖЕЛ и МОС₂₅. Выраженная положительная тенденция увеличения ЖЕЛ и МОС₇₅ не достигала, однако, уровня статистической значимости. Известно, что снижение ЖЕЛ в острой фазе ТБ-процесса во многом обусловлено уменьшением воздухонаполнения легких в результате заполнения альвеол воспалительным экстравазатом с развитием обширных зон инфильтрации легочной ткани. Поскольку бронходилататоры не обладают прямым противовоспалительным действием, тенденция к увеличению ЖЕЛ объяснима, в основном, уменьшением зон ателектатических изменений в результате восстановления бронхиальной проходимости.

Недостоверное увеличение МОС₇₅ в процессе лечения БОС свидетельствует о слабой реакции дистальных отделов дыхательных путей на действие бронходилатирующих препаратов. Это обусловлено тем, что в патогенезе закупорки мелких бронхо в при ТБ легких наряду с брон хоспазмом важное значение имеют воспалительный, обтурационный компоненты и компрессия просвета бронхов в результате прямого сдавления их стенок воспалительным экссудатом. Экстрабронхиальный механизм бронхообструкции на уровне мелких бронхов приобретает большое значение и потому, что, по нашим данным, в числе других морфологических признаков БОС инфильтрация легочной ткани к началу лечения выявлена у 95,25 % больных.

Результаты лечения БОС у больных ТБ легких с использованием авторского способа [19], включающего кортикостероиды и бронходилататоры, убедительно подтверждают эффективность его, которая проявилась в достоверном увеличении 5 основных показателей ФВД. Важно отметить, что применение лечебного режима «КС + БД» обеспечивает более выраженный эффект реабилитации функционального состояния бронхолегочной системы в целом, о чем свидетельствует достоверное увеличение ЖЕЛ и МОС₇₅. Этот результат не достигался на фоне бронходилататоров без использования кортикостероидов.

Р езультаты клинико-функциональ ной оценки 3-го режима («БД + КС + МЛ») свидетельствуют о том, что этот режим лечения способствует достоверному приросту ОФВ₁, ПОС и МОС₇₅. Остальные показатели ФВД, и особенно МОС₅₀ и ФЖЕЛ, также увеличились, но недостоверно.

В объединенной группе больных по итогам завершенного курса лечения с использованием 3 режимов патогенетической терапии наблюдалось достоверное увеличение показателей ФВД. Значимость результатов патогенетической терапии возрастает при сравнении с незначительными изменениями показателей ФВД на фоне стандартной химиотерапии, без дополнения ее методами коррекции БОС.

Анализ полученных данных с учетом статистической обработки материалов исследований убедительно показал, что каждый из 3 сравниваемых режимов патогенетического лечения БОС оказывал достоверное положительное влияние на функциональное состояние легких. Наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает лечебный режим, включающий кортикостероиды и бронходилататоры. Хорошие результаты достигались также на фоне монотерапии бронходилататорами. Дополнение патогенетического лечения муколитиками сопровождалось наиболее значительным восстановлением бронхиальной проходимости мелких бронхов (увеличение МОС₇₅ с 78,60 ± 7,73 до 90,71 ± 7,54 % от должных величин).

Сочетание стандартной химиотерапии с патогенетическим лечением БОС у больных ТБ легких способствовало сокращению сроков излечения, что проявилось в прекращении симптомов интоксикации, заживлении каверн, рассасывании очагов бронхогенной диссеминации и абациллировании больных на 2–3 месяца раньше, чем это достигалось в контрольной группе.

Реабилитационный эффект патогенетической терапии БОС проявился значительным и статистически достоверным увеличением всех параметров ФВД и особенно тех, которые являются адекватными критериями состояния бронхиальной проходимости, а именно: ОФВ₁, ПОС, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅. Патогенетическая терапия способствовала быстрому исчезновению клинических, рентгенологических и функциональных признаков бронхообструктивного синдрома.

Выводы

1. Реабилитационный эффект патогенетической терапии БОС проявился значительным и статистически достоверным увеличением всех параметров функции внешнего дыхания и особенно тех, которые являются адекватными критериями состояния бронхиальной проходимости, а именно: ОФВ₁, ПОС, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅. Патогенетическая терапия способствует быстрому исчезновению клинических, рентгенологических и функциональных признаков бронхообструктивного синдрома.

2. Оптимальный результат лечения достигается при использовании авторского способа целевой патогенетической терапии бронхообструктивного синдрома, включающего кортикостероиды и бронходилататоры двойного действия, содержащие β₂-агонисты и холинолитики. Дополнительное назначение амброксола гидрохлорида больным туберкулезом легких с симптомами мукоцилиарной недостаточности способствует более полному восстановлению бронхиальной проходимости в дистальных отделах дыхательных путей.

Тиотропиум в лечении бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Патогенез бронхообструктивного синдрома в острой фазе впервые выявленного туберкулеза достаточно сложный. Он включает воспалительные инфильтративно-фибринозные, казеозные и деструктивные изменения с стенках бронхов, продолжительный спазм гладкой мускулатуры бронхов, аспирационный, ателектатический компоненты бронхообструкции и экспираторный коллапс бронхов с развитием синдрома гиперинфляции (обструктивной эмфиземы) легких. В результате мукоцилиарной недостаточности, возникающей на фоне интоксикации, происходит нарушение процессов очищения бронхов от слизи, гнойных и казеозных масс.

По мере затихания острых восп алительных изменений в ле гочной ткани наблюдается частичное восстановление бронхиальной проходимости за счет обратимых комп онентов бронхообструкции: рассасывание инфил ьтрации, уменьшение спастической реакции гладкой мускулатуры бронхов. Тем не менее, БОС продолжает определяться в течение всего курса химиотерапии и долгое время после его окончания, особенно в тех случаях, когда исходом туберкулеза явились значительные остаточные изменения в виде фиброза, очагов бронхогенной диссеминации, эмфиземы, пневмосклероза и плевральных сращений.

У больных эпидемическими формами туберкулеза БОС возникает остро и проявляется в полном объеме с началом заболевания. Методика лечения БОС в острой фазе его развития на фоне интенсивной фазы химиотерапии нами изложена выше. Она включает бронходилататоры короткого действия (β₂-агонисты в сочетании с ипратропиумом), кортикостероиды и муколитики (амброксол) по показаниям.

Начиная с 3–4-го месяцев стандартного курса химиотерапии у большинства больных достигалось прекращение бактериовыделения, стихание воспалительных изменений в легочной ткани и дыхательных путях. Дальнейшее лечение антимикобактериальными препаратами проводят в поддерживающем режиме. Именно на этапе «долечивания», когда сняты явления интоксикации и химиопрепараты назначают в интермиттирующем режиме (через день или два раза в неделю), чаще проявляются аллергические побочные реакции на антимикобактериальные препараты, которые сопровождаются усилением бронхоспазма. На этом втором этапе химиотерапии препаратом выбора для лечения БОС является тиотропиум.

Тиотропиум применяют 1 раз в сутки по 18 мкг через порошковый капсульный ингалятор (Handi Haler).

Тиотропиум является антихолинергическим бронходилататором, оказывающим избирательное холинолитическое воздействие преимущественно на мускариновые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре бронхов (М₃-рецепторы). Тиотропиум прекращает действие четырех патогенетических механизмов бронхиальной обструкции, обусловленных гиперреактивностью парасимпатической иннервации дыхательных путей. К ним относятся: бронхоспазм, гиперсекреция слизи бокаловидными железами бронхиальных стенок, активация афферентных окончаний вагуса в туссогенных зонах, набухание слизистых оболочек дыхательных путей в результате расширения сосудов.

Принципиальные схемы холинергической иннервации бронхов представлены на рис. 5 и 6.

Из представленных данных видно, что повышенная возбудимость парасимпатических нейронов в сочетании с гиперреактивностью холинергических рецепторов дыхательных путей занимает центральное место в развитии бронхиальной обструкции.

При систематическом применении тиотропиума в дозе 18 мкг в сутки достигается стойкое увеличение ОФВ₁, ПОС выдоха. Уменьшение остаточной емкости легких и резервного объема вдоха под воздействием тиотропиума сопровождается уменьшением гиперинфляции, что влечет за собой повышение эффективности альвеолярной вентиляции и оксигенации крови. На фоне систематического лечения тиотропиумом происходит стойкое снижение бронхиального сопротивления на выдохе и нормализация внутригрудного давления, что предотвращает развитие эмфиземы легких и нарушений гемодинамики в системе малого круга кровообращения.

В табл. 3 приведены показания для проведения систематических курсов лечения тиотропиумом больных туберкулезом легких, подразделенных на категории, согласно приказу № 499 от 29.10.2003 г.

Предлагаемая система этапной патогенетической терапии БОС тесно интегрирована в стандартные схемы химиотерапии. Интенсивную фазу ХТ у впервые выявленных больных I, II и III категорий дополняли назначением бронходилататоров двойного действия, содержащих β₂-агонисты и ипратропиум, кортикостероиды и муколитики, в соответствии с показаниями. Второй этап — фазу «долечивания» — дополняли курсами поддерживающей терапии БОС, оптимальным решением которой явилось систематическое применение тиотропиума в течение 2–5 месяцев в зависимости от категории больных.

Патогенетическую терапию БОС у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких рекомендуется проводить в 2 этапа. В период обострения ТБ, наряду с применением индивидуальных схем ХТ, рекомендуется проводить интенсивное лечение БОС с использованием бронходилататоров двойного действия и муколитиков. По мере наступления ремиссии ТБ рекомендуется продолжать лечение БОС. Препаратом выбора для проведения поддерживающего лечения БОС у больных фиброзно-кавернозным ТБ в фазе ремиссии является тиотропиум.

У больных цирротическими и диссеминированными формами ТБ с хроническим течением показано пожизненное применение тиотропиума при отсутствии противопоказаний.

Группе больных, излеченных от ТБ, но имеющих большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброза, туберкулом, плотных очагов, обширных плевральных сращений с наличием сопутствующей эмфиземы, ХОЗЛ и нарушением ФВД, показано пожизненное применение тиотропиума 2 раза в году по 2–3 месяца.

Заключение

Бронхообструктивный синдром наблюдается практически у всех больных туберкулезом. Он проявляется рядом клинико-рентгенологических и функциональных признаков, легко выявляется при обычных методах исследования.

К числу наиболее простых и надежных методов верификации бронхообструктивного синдрома относится спирографическое исследование ФВД с определением ОФВ₁, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅. При снижении ОФВ₁ на 10–30 % от должной величины диагностируют бронхообструктивный синдром I степени, в интервале 31–50 % — II степени и более 50 % — III степени. У подавляющего большинства больных бронхообструкция является генерализованной с преобладанием наиболее тяжелых нарушений бронхиальной проходимости в нижних (дистальных) и средних отделах дыхательных путей, что проявляется преимущественным снижением МОС₇₅ и МОС₅₀.

У больных с выраженными проявлениями бронхообструктивного синдрома наблюдаются симптомы блокады каверны: неполное очищение, вздутие полости, развитие большой зоны перикавернозной инфильтрации. В результате критического нарушения бронхиальной проходимости развиваются ателектатические изменения в пораженных туберкулезом участках легочной ткани. Достоверным симптомом нарушения дренажной функции легких является развитие бронхогенной диссеминации.

Морфологической базой бронхообструктивного синдрома являются воспалительные изменения в бронхах специфического генеза, которые выявляются у 88 % больных методом бронхоскопии. Эндобронхит как следствие хронического обструктивного бронхита встречается у 10 % больных.

Таким образом, морфологическая основа бронхообструктивного синдрома наблюдается в 98 % случаев. У больных эпидемическим туберкулезом бронхообструктивный синдром является главным звеном патогенеза. Судьба каверны и воспалительных изменений в легких во многом зависит от состояния дренажной функции бронхов.

Многолетними научно-практическими исследованиями кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонНМУ доказано, что бронхообструктивный синдром при туберкулезе обратим. Его можно успешно корригировать назначением комбинированных бронхоспазмолитиков двойного действия, содержащих β₂-агонисты и холинолитики. Полная компенсация нарушений бронхиальной проходимости и мукоцилиарного клиренса достигалась на фоне целевой патогенетической терапии БОС, которая включала бронходилататоры двойного действия, содержащие β₂-агонисты и холинолитики, кортикостероиды и амброксол, в соответствии с показаниями.

Для лечения больных впервые выявленными формами туберкулеза во второй фазе химиотерапии на фоне интермиттирующего применения антимикобактериальных препаратов показано применение тиотропиума.

В результате лечения БОС у больных ТБ легких наблюдалось:

— дальнейшее восстановление дренажной функции бронхов у 90 % больных;

— заживление полостей распада в 76 % случаев с минимальными остаточными изменениями;

— прекращение бактериовыделения у 86 % больных;

— сокращение сроков лечения больных на 1,5–2 месяца;

— уменьшение побочного токсико-аллергического действия противотуберкулезных химиопрепаратов, особенно стрептомицина и рифампицина, на функциональное состояние бронхолегочной системы.