Резюме
Актуальність. Одностороння спінальна анестезія із застосуванням малої дози гіпербаричного бупівакаїну при операції лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба може призводити до розвитку гемодинамічних ускладнень. Серед методів профілактики гемодинамічних ускладнень важливе місце займають переднавантаження та сонавантаження інфузійними розчинами. Пошук ефективного та безпечного методу профілактики гемодинамічних ускладнень анестезії та затримки сечі, який би забезпечив можливість ранньої виписки із лікарні, продовжується. Мета дослідження: порівняльна оцінка ефективності застосування рестриктивного переднавантаження та рестриктивного сонавантаження 0,9% розчином NaCl при операції односторонньої спінальної анестезії із застосуванням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну при лікувально-діагностичній артроскопії колінного суглоба як методу профілактики гемодинамічних ускладнень, затримки сечі, який би забезпечив можливість ранньої виписки із лікарні в найближчі години. Матеріали та методи. 40 пацієнтів, запланованих на проведення операції лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба при односторонній спінальній анестезії із застосуванням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну, були розподілені на 2 групи по 20 осіб. У групі 1 для профілактики гемодинамічних ускладнень застосувалось рестриктивне переднавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl) за 15 хв до початку спінальної анестезії. У групі 2 застосувалось рестриктивне сонавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl) одразу після початку анестезії. Досліджувались показники гемодинаміки, затримка сечі та можливість ранньої виписки із лікарні. Результати. В обох групах не відмічалось артеріальної гіпотензії або брадикардії на всіх етапах спостереження. Показники артеріального тиску між групами відрізнялись при повороті пацієнтів на спину. У групі 1 спостерігалося зниження СистАТ (96,73 ± 3,40 проти 118,70 ± 3,92 мм рт.ст.), ДіастАТ (46,91 ± 4,27 проти 76,44 ± 5,12 мм рт.ст.) та збільшення ПульсАТ (49,82 ± 3,77 проти 42,26 ± 3,85 мм рт.ст., р < 0,05) порівняно з групою 2. На всіх наступних етапах спостереження відмічались стабільні гемодинамічні показники в обох групах; не спостерігалось випадків затримки сечі. У пацієнтів обох груп відмічались подібні показники часу початку ходіння (146,37 ± 6,75 хв порівняно з 148,09 ± 7,12 хв у групі 1 та групі 2 відповідно) та часу можливості ранньої виписки із лікарні (178,26 ± 2,62 хв порівняно з 180,45 ± 2,25 хв у групі 1 та групі 2 відповідно). Висновки. Рестриктивне переднавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl) та рестриктивне сонавантаження (5 мл/кг 0,9%розчину NaCl) при односторонній спінальній анестезії із застосуванням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну при операції лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба є ефективними методами профілактики гемодинамічних ускладнень, затримки сечі та забезпечують можливість ранньої виписки із лікарні в найближчі години. Проведення рестриктивного переднавантаження 0,9% розчином NaCl не слід рекомендувати пацієнтам зі зниженими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. Вибір рестриктивного сонавантаження 0,9% розчином NaCl є переважним на підставі забезпечення кращого ступеня гемодинамічної стабільності.
Background. Unilateral spinal anesthesia with low-dose hyperbaric bupivacaine in diagnostic and therapeutic knee arthroscopy may lead to hemodynamic complications. Coload and preload with normal saline are among the important methods to prevent hemodynamic complications. Search for effective and safe methods to prevent hemodynamic complications of anesthesia and urinary retention providing early hospital discharge is continuing. The objective of the study is a comparative analysis on the effectiveness of restrictive preload and restrictive coload with normal saline solution for unilateral spinal anesthesia with a low dose (5 mg) of hyperbaric bupivacaine during medical and therapeutic knee arthroscopy as a method for preventing hemodynamic complications, urinary retention, which would provide the possibility of early discharge from the hospital in the coming hours. Materials and methods. The studied 40 patients, scheduled for medical and therapeutic knee arthroscopy using unilateral spinal anesthesia with low-dose hyperbaric bupivacaine (5 mg) were dived into 2 groups. Group 1 (20 patients) received restrictive preload (5 ml/kg of normal saline) 15 min before the start of spinal anesthesia to prevent hemodynamic complications. Group 2 (20 patients) received restrictive coload (5 ml/kg of normal saline) immediately after spinal anesthesia was started. We evaluated hemodynamic variables, urinary retention and time of possible early hospital discharge. Results. In both groups, neither cases of hypotension nor bradycardia were noted. There was a difference in variables of blood pressure after placing patient supine. In group 1, there was a decrease in systolic (96.73 ± 3.40 mm Hg vs 118.70 ± 3.92 mm Hg), diastolic blood pressure (46.91 ± 4.27 mm Hg vs 76.44 ± 5.12 mm Hg) and an increase in pulse pressure (49.82 ± 3.77 mm Hg vs 42.26 ± 3.85 mm Hg; p < 0.05) compared to group 2. Hemodynamic indicators were stable in all subsequent stages in both groups; urinary retention was not detected. Patients of both groups had similar variables of time of walking (146.37 ± 6.75 min vs 148.09 ± 7.12 min in group 1 and 2, respectively) and time of possible early hospital discharge (178.26 ± 2.62 min vs 180.45 ± 2.25 min, respectively). Conclusions. Restrictive preload (5 ml/kg of normal saline) and restrictive coload (5 ml/kg of normal saline) for unilateral spinal anesthesia with low-dose (5 mg) hyperbaric bupivacaine in diagnostic and therapeutic knee arthroscopy are effective methods to prevent hemodynamic complications, urinary retention and provide early hospital discharge within few hours. We do not recommend restrictive preload with normal saline to the patients with decreased compensatory ability of cardiovascular system. Restrictive coload with normal saline is preferable as it is a more effective method for supporting stable hemodynamics.
Вступ
Лікувально-діагностична артроскопія (ЛДА) колінного суглоба — це операція вибору при пошкодженні менісків колінного суглоба. Під час операції, після діагностики характеру пошкодження, здійснюється часткова резекція пошкодженого меніска. Згідно з вимогами «швидкої хірургії» (fast track surgery), анестезія при ЛДА колінного суглоба повинна бути не тільки ефективною, але і безпечною, тобто мати мінімальний ризик розвитку побічних ефектів та забезпечити можливість ранньої виписки із лікарні. Одностороння спінальна анестезія з використанням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну відповідає цим вимогам [1]. У той же час вазодилатація з розвитком відносного дефіциту циркулюючої крові (дОЦК) може призводити до артеріальної гіпотензії при застосуванні односторонньої спінальної анестезії [2]. З міркувань безпеки рекомендується проводити профілактику розвитку гіпотензії, хоча обмежена зона вазодилатації при односторонній анестезії зменшує ймовірність розвитку артеріальної гіпотонії та забезпечує більший ступінь гемодинамічної стабільності [3]. Основними методами профілактики розвитку гемодинамічних ускладнень при проведенні спінальної анестезії є переднавантаження інфузійними розчинами та введення вазоконстрикторів [4]. Використання вазоконстрикторів як засобу запобігання артеріальній гіпотензії обмежене через можливість розвитку артеріальної гіпертензії, аритмії, ішемії міокарда. Бажання зменшити кількість інфузійного переднавантаження пов’язане з необхідністю забезпечити гемодинамічну стабільність при найменшій кількості введеного розчину [5]. Потенційні переваги такої стратегії полягають у зменшенні частоти затримки сечі та можливості ранньої виписки пацієнта із лікарні [6]. У той же час недостатня кількість інфузійного розчину може призвести до дефіциту ОЦК. Щоб забезпечити більшу гемодинамічну стабільність, замість переднавантаження з введенням 0,9% NaCl (preload) деякі автори пропонують використання сонавантаження з 0,9% розчином NaCl (coload) [7, 8]. Сонавантаження передбачає швидке внутрішньовенне введення розчину відразу після субарахноїдального введення місцевого анестетика. Передбачається, що проведення сонавантаження відразу після субарахноїдального введення бупівакаїну дозволяє забезпечити максимальний ефект на період розвитку вазодилатації. Гемодинамічна стабільність в періопераційному періоді та відсутність затримки сечі можуть забезпечити можливість ранньої виписки із лікарні.
Мета: порівняльна оцінка ефективності застосування рестриктивного переднавантаження та рестриктивного сонавантаження 0,9% розчином NaCl при односторонній спінальній анестезії із застосуванням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну при операції лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба як методу профілактики гемодинамічних ускладнень, затримки сечі, який би забезпечив можливість ранньої виписки із лікарні в найближчі години.
Матеріали та методи
Клінічний матеріал для роботи становили 40 пацієнтів I–II класу за ASA, віком від 18 до 45 років (23 чоловіки, 17 жінок), яким проводилась часткова резекція медіального меніска колінного суглоба в 2020–2021 рр. у КУ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» ДОР. Дослідження не включало пацієнтів з протипоказаннями до спінальної анестезії (виражений сколіоз, цукровий діабет з периферичною поліневропатією, нервово-м’язові захворюванням), гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, аритмією, нездатністю підписати інформовану згоду на анестезію. Для аналізу випадковими вибірками утворені дві групи пацієнтів по 20 осіб. Група 1 — рестриктивне переднавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl). Група 2 — рестриктивне сонавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl). Премедикація та анестезія були однаковими в обох групах. Протягом 40 хв до початку анестезії вводили 10 мг сибазону внутрішньом’язово. У групі 1 після катетеризації периферичної вени протягом 5 хвилин вводили 0,9% розчин NaCl у дозі 5 мл/кг за 15 хвилин до початку спінальної анестезії. Під час операції 0,9% NaCl вводився зі швидкістю 1 мл/кг/год. З метою седації одразу після початку операції вводили 10 мл 1% розчину тіопенталу натрію.
Операційний стіл був встановлений у строго горизонтальне положення. Пацієнтам у положенні на боці, що відповідає операції, у асептичних умовах, після триразової обробки шкіри антисептичним розчином, під локальною анестезією (лідокаїн 0,5% 2,0 мл) проводили люмбальну пункцію (голка B. Braun G25). Пацієнтам обох груп субарахноїдально протягом 3 хвилин повільно вводили 1,0 мл (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну. Після ін’єкції пацієнти залишалися в положенні на боці протягом 15 хвилин для надійної фіксації анестетика. У групі 2 відразу після початку анестезії протягом 5 хвилин внутрішньовенно вводили 0,9% розчин NaCl у дозі 5 мл/кг. У подальшому до кінця операції 0,9% NaCl вводився зі швидкістю 1 мл/кг/год. Кожні 5 хв вимірювався рівень сенсорного блоку. Після повороту на спину вимірювали рівень і ступінь сенсорного та моторного блоку. Анестезія вважалась повною при сенсорному блоці 3 на рівні T12 та моторному 2-го та 3-го ступеня за Bromage відповідного боку.
Ступінь сенсорного блоку оцінювали за тестом pinprick, використовуючи 4-бальну шкалу (0 — нормальна чутливість; 1 — знижена чутливість; 2 — гіпостезія; 3 — відсутність чутливості). Ступінь моторного блоку оцінювали за шкалою Bromage (0 — нормальна рухова функція в стегні, коліні та стопі; 1 — неможливість зігнути ногу у стегні; 2 — неможливість зігнути ногу у коліні; 3 — неможливість зігнути ногу у стопі).
Перед початком операції, з метою післяопераційної аналгезії, проводили комбіновану перипортальну та внутрішньосуглобову місцеву анестезію. З цією метою хірург перипортально підшкірно вводив 10 мл 0,125% бупівакаїну. Після закінчення операції хірург вводив 10 мл 0,25% бупівакаїну внутрішньосуглобово.
Вимірювались гемодинамічні показники: систолічний артеріальний тиск (СистАТ), діастолічний артеріальний тиск (ДіастАТ), пульсовий артеріальний тиск (ПульсАТ), частота серцевих скорочень (ЧСС). Етапи вимірювання: I — 15 хв до анестезії (пацієнт у положенні на спині); II — початок спінальної анестезії (положення на боці та субарахноїдальне введення місцевого анестетика); III — 15 хв після початку спінальної анестезії (поворот пацієнта на спину); IV — 30 хв після початку спінальної анестезії (початок операції); V — 45 хв після початку спінальної анестезії (15 хв після початку операції); VI — 60 хв після початку спінальної анестезії (30 хв після початку операції; VII — 75 хв після початку спінальної анестезії (після закінчення операції). Для лікування ускладнень передбачались наступні дії. При виникненні артеріальної гіпотензії (СистАТ < 90 мм рт.ст.) внутрішньовенне введення 1 мг мезатону болюсно. При виникненні брадикардії (ЧСС < 50 скор/хв) внутрішньовенне введення 0,5 мг атропіну сульфату болюсно. При виникненні нудоти/блювання внутрішньовенне введення 8 мг ондасетрону болюсно.
Оцінювали: час початку ходіння, рівень болю при ходінні, частота розвитку затримки сечі та час можливості виписки із лікарні. За час початку ходіння приймали час з початку спінальної анестезії до повної регресії моторного та сенсорного блоку, СистАТ > 90 мм рт.ст., можливості незалежного руху по палаті без милиць за відсутності вимоги анальгетика. За рівень болю при руху (візуально-аналогова шкала від 0 до 10 см) приймали: ≤ 3 см — слабкий, 3–5 см — помірний, ≥ 5 см — сильний. За відсутність вимоги анальгетика приймали можливість руху по палаті без милиць та відсутність помірного/сильного болю (> 3 см) при ходінні. За затримку сечі приймали неможливість самостійного сечовиділення при відвідуванні санвузла через 2 години після закінчення операції. За час можливості виписки із лікарні приймали час від початку спінальної анестезії до можливості незалежного руху за межами палати без милиць, відсутність помірного/сильного болю (> 3 см) при русі, відсутність затримки сечі, відсутність нудоти/блювання та СистАТ > 90 мм рт.ст.
Статистична обробка була проведена за допомогою програм Microsoft Excel 2013. Перевірку щодо розподілу даних проводили за методом Шапіро — Уїлка. Для даних, що мають нормальний розподіл, визначали величину ступеня ймовірності p — критерій Стьюдента. У цій роботі значення p приймали за вірогідне в межах нижче за 0,05.
Результати
Обстежені 23 чоловіки та 17 жінок. Пацієнти обох груп не мали статистично вірогідних відмінностей за віком, масою та зростом. Тривалість оперативного втручання — часткової резекції медіального меніска колінного суглоба становила 28,26 ± 4,21 хв у групі 1 та 30,45 ± 3,37 хв у групі 2 (табл. 1). У всіх пацієнтів (100 %) обох груп вдалося досягти рівня T12 сенсорного блоку та 2/3 ступеня моторного блоку.
В обох групах на всіх етапах дослідження не спостерігалося артеріальної гіпотензії. Показники артеріального тиску між групами вірогідно відрізнялися на етапі дослідження III. У групі 1 спостерігалося зниження СистАТ (96,73 ± 3,40 проти 118,70 ± 3,92 мм рт.ст.), зниження ДіастАТ (46,91 ± 4,27 проти 76,44 ± 5,12 мм рт.ст.) та збільшення ПульсАТ (49,82 ± 3,77 проти 42,26 ± 3,85 мм рт.ст., р < 0,05) порівняно з групою 2 (табл. 2).
Показники ЧСС були в межах норми на всіх етапах дослідження (табл. 3).
Пацієнти обох груп мали подібні показники часу початку ходіння та часу можливості виписки із лікарні. В обох групах не було випадків затримки сечі, нудоти/блювання (табл. 4).
Обговорення
Застосовані для профілактики розвитку гемодинамічних розладів при односторонній спінальній анестезії малі дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну при операції ЛДА колінного суглоба, рестриктивне переднавантаження 0,9% розчином NaCl, а також рестриктивне сонавантаження 0,9% розчином NaCl дозволяють запобігти виникненню артеріальної гіпотензії та брадикардії протягом усього періоду спостереження.
У той же час були вірогідні відмінності в гемодинамічному стані при використанні вищезазначених режимів. Необхідно виділити критичний етап III, на якому в групі 1 спостерігались гемодинамічні зміни, пов’язані з поворотом пацієнта на спину. Механізм цього явища, що називається міогенною реакцією, або ефектом Бейлісс (Bayliss effect), вперше описаний у 1902 році, полягає в тому, що швидке внутрішньовенне введення розчину викликає розтягування стінок резистивних судин і супроводжується рефлекторним скороченням гладких м’язів, збільшенням периферійного судинного опору із підвищенням артеріального тиску. Як тільки введення розчину зупиняється, виникає релаксація гладких м’язів, що супроводжується зниженням артеріального тиску [4]. Підтвердженням наявності збереженого відносного дефіциту ОЦК на тлі вазодилатації у групі 1 є зниження СистАТ (96,73 ± 3,40 мм рт.ст. проти 118,70 ± 3,92 мм рт.ст.), зниження ДіастАТ (46,91 ± 4,27 мм рт.ст. проти 76,44 ± 5,12 мм рт.ст.) та збільшення ПульсАТ (49,82 ± 3,77 проти 42,26 ± 3,85 мм рт.ст.) порівняно з групою 2. З огляду на поворот пацієнта на спину це відбувається внаслідок постурального перерозподілу ОЦК у зону вазодилатації. Наявність вазодилатації на тлі дефіциту ОЦК підтверджує не стільки зменшення СистАТ, скільки зменшення ДіастАТ та ПульсАТ. Ці зміни в групі 1 не призвели до розвитку артеріальної гіпотензії завдяки адекватним компенсаційним можливостям серцево-судинної системи пацієнтів. Можливо припустити, що у пацієнтів зі зниженими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи внаслідок похилого віку та/або серцевих захворювань гемодинамічні зміни можуть мати більш виражений характер. Таким чином, рестриктивне переднавантаження 0,9% розчином NaCl не повинно бути рекомендоване пацієнтам зі зниженими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. Починаючи з етапу IV було відзначено стабілізацію гемодинамічних параметрів (СистАТ, ДіастАТ та ПульсАТ), що вказувало на достатній рівень гемодинамічної стабільності.
У групі 2 рестриктивне сонавантаження 0,9% розчином NaCl сприяло забезпеченню гемодинамічної стабільності на всіх етапах спостереження. Зокрема, на критичному етапі III, на відміну від групи 1, спостерігались стабільні гемодинамічні показники. Час початку ходіння та час можливості виписки із лікарні не мали відмінностей в обох групах; також не було випадків затримки сечі. Таким чином, рестриктивне переднавантаження 0,9% розчином NaCl та рестриктивне сонавантаження 0,9% розчином NaCl є ефективними методами профілактики гемодинамічних ускладнень, затримки сечі та забезпечують можливість ранньої виписки із лікарні.
Висновки
1. Рестриктивне переднавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl) та рестриктивне сонавантаження (5 мл/кг 0,9% розчину NaCl) при односторонній спінальній анестезії із застосуванням малої дози (5 мг) гіпербаричного бупівакаїну при операції лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба є ефективними методами профілактики гемодинамічних ускладнень, затримки сечі та забезпечують можливість ранньої виписки із лікарні в найближчі години.
2. Проведення рестриктивного переднавантаження 0,9% розчином NaCl не слід рекомендувати пацієнтам зі зниженими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи.
3. Вибір рестриктивного сонавантаження 0,9% розчином NaCl є переважним на підставі забезпечення кращого ступеня гемодинамічної стабільності.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 25.03.2022
Рецензовано/Revised 04.04.2022
Прийнято до друку/Accepted 10.04.2022
/32.jpg)
/32_2.jpg)
/33.jpg)
/33_2.jpg)