Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022

Вернуться к номеру

Патофізіологічні особливості онкохворих дітей. Що повинен знати та контролювати анестезіолог перед операцією

Патофізіологічні особливості онкохворих дітей. Що повинен знати та контролювати анестезіолог перед операцією

Авторы: Снісарь В.І., Миронов Д.В.
Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. У цій статті подано огляд літератури щодо деяких патофізіологічних особливостей онкохворих дітей та дані власних спостережень. Педіатричні пацієнти, хворі на рак, піддаються безлічі операцій і процедур, тому знання всіх особливостей дитячого організму перед анестезією буде визначати їх інтраопераційну стабільність і зводити до мінімуму можливі ускладнення. Анестезіологічна допомога немовлятам та дітям з онкологією вимагає підвищеної уваги до фізіологічних та психологічних змін, що відбуваються внаслідок їх захворювання та лікування. Це потребує іншого періопераційного підходу, ніж у дітей з неонкологічною патологією. Мета дослідження: оцінити вихідний стан гемодинаміки, вегетативної нервової системи, стресової реакції та запальної відповіді у дітей з онкологічною патологією у передопераційному періоді. Матеріали та методи. Нами було обстежено 49 дітей з онкологічною патологією віком 9,02 ± 6,05 року, які надійшли на лікування до КП «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня» ДОР у період 2019–2021 років. Для порівняння досліджуваних показників додатково було обстежено групу дітей, яким планувалося оперативне лікування з приводу травматологічної патології (49 дітей порівнянного з першою групою віку). Досліджувалися показники гемодинаміки: частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, систолічний, діастолічний, середній, пульсовий тиск, ударний об’єм, хвилинний об’єм крові, загальний периферичний опір судин. Активність вегетативної нервової системи вимірювали на основі варіабельності серцевого ритму. Крім кількості циркулюючих клітин крові, включаючи нейтрофіли, лімфоцити, тромбоцити, визначали рівень кортизолу, С-реактивного білка та інтерлейкінів (IL-6, TNF). Результати. Передопераційний стан у дітей з онкологічною патологією мало чим відрізняється від пацієнтів із травматологічною патологією як за клінічним аналізом крові, так і за гемодинамічними показниками. Профіль стресових реакцій на майбутнє оперативне лікування був більш виражений у дітей з онкологією, що підтверджувалося стійким сплеском кортизолу та зниженим рівнем дуже низькочастотних показників кардіоінтервалограми. А підвищення рівня прозапальних цитокінів можна пояснити наявністю хронічного запалення в дітей із раком. Висновки. Майбутні режими анестезії повинні оптимізувати модуляцію реакцій на стрес, і для її безпеки у педіатричних пацієнтів важливо знайти точні маркери можливого дистресу.

Background. This article presents a literature review on some pathophysiological features of children with cancer and data from our own observations. Pediatric cancer patients undergo many surgeries and procedures, so knowledge of all the features of the child’s body before anesthesia will determine their intraope­rative stability and minimize possible complications. Anes­thetic care for infants and children with oncology requires increased attention to the physiological and psychological chan­ges that occur as a result of their disease and treatment. This requires a periope­rative approach other than in children with non-cancerous patho­logy. Consequently, our purpose was to assess the initial state of hemodynamics, autonomic nervous system, stress response and inflammatory response in children with cancer in the preoperative period. Materials and methods. We examined 49 children with oncological pathology aged 9.02 ± 6.05 years, who were treated at the Dnipro Regional Children’s Clinical Hospital of DRC in 2019–2021. To compare the studied parameters, a group of children preparing to the elective surgical treatment for traumatic pathology was additionally examined; it included 49 patients of similar age. Parameters of hemodynamics (heart rate, systolic, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse pressure, stroke volume, cardiac output, systemic vascular resistance) were studied. The activity of the autonomic nervous system was measured based on heart rate variability. In addition to the number of circulating blood cells, including neutrophils, lymphocytes, platelets, the levels of cortisol, C-reactive protein, interleukin 6 and tumor necrosis factor α were determined. Results. The preoperative condition of children with cancer differs a little from that of patients with trauma pathology, both in terms of clinical blood tests and hemodynamic parameters. The profile of stress responses to future surgical treatment was more pronounced in children with oncology, as evidenced by a persistent surge in cortisol and reduced levels of very low-frequency components of cardiointervalogram. And an increase in proinflammatory cytokines can be explained by the presence of chronic inflammation in children with cancer. Conclusions. Future anesthesia regimens should optimize the modulation of stress responses, and for its safety it is important to find accurate markers of possible distress in pediatric patients.


Ключевые слова

діти; онкологічне захворювання; стрес; передопераційний стан

children; cancer; stress; preoperative condition

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.4.2022.1498

Вступ

Чи можна порівняти онкологічну хвору дитину з онкологічним хворим дорослим? Лише вікові особливості дитячого організму визначатимуть багато відмінностей, не кажучи вже про онкологічні захворювання, що впливають на дитину.
Під час гострої фази хвороби, ремісії або на термінальній стадії хвороби діти, які страждають на рак, піддаються безлічі операцій та процедур, що потребують анестезії, тому знання всіх особливостей дитячого організму перед анестезією визначатиме їхню інтраопераційну стабільність і зводитиме до мінімуму можливі ускладнення.
Діти з онкологічною патологією можуть бути дуже хворими, і потенційні проблеми, що виникають під час анестезії, будуть залежати від того, наскільки уважно анестезіолог оцінив вихідний стан дитини та врахував усі можливі ускладнення анестезії.
Невід’ємним елементом безпеки анестезії є врахування прямих ефектів пухлини, токсичного впливу на організм хіміо- та променевої терапії, особливостей оперативного втручання, взаємодії ліків з хіміопрепаратами, больового синдрому та його попереднього лікування, психологічного статусу дитини.
Анестезіолог, оглядаючи цих дітей, повинен мати уявлення про численні дії пухлини, токсичність терапії, тяжкі супутні захворювання та психосоціальну вразливість, щоб найкращим чином сформулювати план анестезії, який відповідає пацієнту та типу процедури або операції [1].
Анестезіологічна допомога немовлятам та дітям з онкологією вимагає підвищеної уваги до фізіологічних та психологічних змін, які відбуваються внаслідок їх захворювання і лікування, та потребує іншого періопераційного підходу, ніж у дорослих. Зміни, що відбуваються в організмі дорослих, екстрапольовані на дитину, повинні інтерпретуватися з обережністю, оскільки ефекти пухлини, токсичність терапії, значні супутні захворювання та психосоціальна вразливість у дітей мають свої особливості [2].
Залежно від локалізації та виду онкологічного захворювання спостерігаються і більш виражені зміни в тих органах та системах, які порушені злоякісною пухлиною. При обстеженні дитини зі злоякісним новоутворенням середостіння анестезіолог повинен зрозуміти точну його локалізацію, оскільки можлива обструкція дихальних шляхів та колапс судинних структур, особливо при зміні положення пацієнта інтраопераційно [3].
Утруднене дихання часто зустрічається у дітей з онкологічними захворюваннями та є важливою причиною госпіталізації таких пацієнтів у педіатричне відділення інтенсивної терапії [4, 5]. Дихальні розлади можуть виникнути як при діагностиці ракової пухлини — у низці випадків будучи її єдиним симптомом, так і внаслідок лікування, перебігу та ускладнень патологічного процесу [6].
Як синдром верхньої порожнистої вени, так і синдром верхнього середостіння викликані проблемами простору, вторинними щодо зростання пухлини в порожнині з обмеженою розтяжністю (грудна клітка, середостіння та ділянка шиї). Клінічно це може проявлятися прогресуючою задишкою та ортопное. Діти можуть страждати від головного болю, нечіткості зору, дискомфорту у шиї та болю у грудях [7]. Також можлива наявність плеврального та перикардіального випоту, пов’язаного з недостатнім венозним поверненням та порушенням скорочувальної здатності серця [8].
За наявності гіперлейкоцитозу часто спостерігаються задишка та гіпоксемія внаслідок порушення газообміну, спричиненого ураженням судин. А підвищення тиску в легеневих капілярах внаслідок застою крові, що утворився, може сприяти розвитку правосторонньої серцевої недостатності навіть за відсутності тяжкого ураження легень [9].
Необхідно також брати до уваги, що лікування онкологічного захворювання призводить до часткового або повного пригнічення імунітету хворого [4]. Це, у свою чергу, збільшує ризик розвитку інфекцій, особливо у дітей з нейтропенією [10]. Таким чином, анестезіолог, оцінюючи систему дихання, визначає ступінь дисфункції легень або дихальних шляхів, що виникає за наявності об’ємних утворень у грудній порожнині (типово для тератоми та гангліоневроми), або часткову чи повну обструкцію верхніх дихальних шляхів (назальна фіброма, гемангіома, фіброматоз або лімфома) [4, 5]. Усе це має визначати інтраопераційну респіраторну підтримку та вибір методів забезпечення прохідності дихальних шляхів [11, 12].
Діти з онкологічними захворюваннями часто мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, і цей ризик у періопераційному періоді необхідно розуміти. При діагностиці та лікуванні раку у дітей можливі численні гострі серцево-судинні захворювання, у тому числі новоутворення переднього середостіння, тампонада, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія та серцева недостатність [13]. При раку у дітей значно частіше зустрічаються кардіоміопатії, серцева недостатність, вади серця, захворювання перикарда, ішемії та аритмії [14].
Численні дослідження показали, що систолічна функція лівого шлуночка може погіршуватися в результаті кардіотоксичного хіміотерапевтичного лікування. У літературі повідомлялося, що циклофосфамід, фторурацил, алкалоїди барвінку, цитарабін, кладрибін, аспарагіназа, паклітаксел, трастузумаб, етопозид, теніпозид і пентостатин мають кардіотоксичний ефект [15, 16]. Симптоматична серцева недостатність після терапії антрациклінами рідко зустрічається у дитячому віці. В одному дослідженні ехокардіографія не показала значного зниження серцевого індексу під час анестезії для розміщення центральної лінії у дітей, які отримували лікування антрацикліном, порівняно з тими, хто його не отримував.
Вплив опромінення грудної клітки на серце може бути значним, і він посилюється під час введення будь-яких кардіотоксичних хіміотерапевтичних препаратів. Необхідно звертати увагу на такі клінічні симптоми, як ортопное, набряки верхньої частини тіла (ознаки синдрому верхньої порожнистої вени), стридор, хрипи [15, 16]. Щодо результатів діагностичної візуалізації, це трахеальна, бронхіальна або ларингеальна компресія, стиснення магістральних судин, обструкція верхньої порожнистої вени, обструкція відтоку легеневої артерії, шлуночкова дисфункція, перикардіальний випіт [17, 18]. У цілому, якщо у дитини за даними ехокардіографії виявлене зниження серцевої функції, слід бути обережним при введенні анестетиків з негативною інотропною дією.
Незважаючи на значний прогрес у розумінні та терапевтичних можливостях за злоякісних новоутворень у дітей, хвороби серця залишаються найбільш поширеною неонкологічною причиною смерті у хворих на рак у дитячому віці, пов’язаною з лікуванням [13]. Усе частіше молекулярно-спрямовані агенти, включаючи низькомолекулярні інгібітори, запроваджуються в педіатричну онкологію. Гострі та хронічні ризики, пов’язані з цими новими терапевтичними варіантами у дітей, ще не досить добре описані. До того ж радіаційно-індукована кардіотоксичність може вплинути на будь-який компонент серцево-судинної системи, викликаючи перикардіальні випоти, перикардит, кардіоміопатію, клапанний фіброз, порушення провідності та ішемічну хворобу серця [19, 20].
Діти, хворі на рак, відчувають безліч супутніх симптомів, пов’язаних з діагностикою та лікуванням. Вони відчувають фізичні та емоційні страждання, які впливають на їх самопочуття та фізичну форму. Так, Anna Lewandowska зі співавт. [21], обстеживши 520 дітей з онкологічними захворюваннями, відзначила, що 61 % відчували тривогу, 58 % хворих скаржилися на біль, 69 % усіх респондентів вказували на тяжку депресію. Більшість дітей та підлітків (82 %) з діагнозом «неопластична хвороба» мають безліч проблем та стресів у всіх сферах життя. Тому з метою дослідження наявності стресу в організмі дітей із перенесеною онкологічною патологією Claire Berger зі співавт. [22] проводили оцінку активності вегетативної нервової системи (ВНС), вимірюючи індекси варіабельності серцевого ритму. Результати показали значну дисфункцію ВНС у дітей, які перенесли рак, порівняно зі здоровими дітьми. Проведення вегетативного скринінгу дозволить виявити дисфункцію ВНС у дітей із різними видами онкологічної патології, а також шкідливі ефекти лікування. Особливо аналіз варіабельності серцевого ритму важливо проводити у передопераційному періоді, щоб оцінити стрес або тривожність у дітей перед оперативним лікуванням.
Дослідження природи, частоти та кореляції стресорів, пов’язаних з раком, з якими стикаються діти, хворі на рак, та їх батьки, може надати важливу інформацію про індивідуальні відмінності у ризику психологічного дистресу та психосоціальні втручання, що допомагають впоратися з цими стресорами. Більшість авторів досліджували стресові життєві події, які не пов’язані з раком. Однак деякі ранні роботи безпосередньо були зосереджені на стресорних факторах, пов’язаних з раком, у дітей, які проходили лікування [23, 24] або без лікування [25]. Результати цих досліджень були неоднозначними, оскільки деякі роботи припускали, що у дітей стрес унаслідок онкологічних захворювань не був пов’язаний з фізіологічним дистресом [23], тоді як інші автори виявили, що стрес, який виникає, більше обумовлений високим рівнем негативного афекту [25].
Стресові реакції функціонально необхідні, щоб захистити гомеостаз організму під час зміни внутрішніх та зовнішніх реакцій та подразників [26, 27]. У літературі добре описані моделі стресу в усіх вікових періодах як несприятливі наслідки дитячих травм, оперативних втручань, однак практично відсутні дані, які б показували особливості хронічного стресу при дитячих онкологічних захворюваннях [28].
Сигнальна відповідь, викликана неврологічним тригером, складається з трьох різних систем, що перекриваються: активація ВНС у стовбурі мозку, викид у кровообіг катехоламінів, активація гіпофіза для вивільнення адренокортикотропного гормону. Сигнали через катехоламіни та глюкокортикоїди відповідальні за фізіологічні та афективні переживання стресу.
Вторинна передача сигналів відбувається за рахунок запальних факторів, які зумовлюють короткострокові та довгострокові ефекти стресу. Біомедіатори запалення, цитокіни можуть утворюватися за допомогою активації нейтрофілів та інших імунних клітин [29]. У короткостроковій перспективі це спонукає імунну систему захищати організм від потенційної травми, але в довгостроковій перспективі може сприяти зниженню імунної функції, погіршенню загоєння тканин і хронічному запаленню, а також фізіологічним і психологічним порушенням [30].
Тому психонейроімунологічна оцінка дитини, її психологічного та поведінкового стану є обов’язковою у передопераційному періоді [31]. Дані останніх кількох десятиліть показали, що нервова система може модулювати проліферацію та метастазування пухлинних клітин декількома шляхами, у тому числі парасимпатичними та чутливими нервами. Ці дані свідчать про те, що як гуморальні, так і нервові шляхи передають сигнали від клітин пухлин до мозку і що мозок модулює зростання пухлини в периферичних тканинах [32].
Таким чином, важливо зазначити, що більшість досліджень, які вивчають взаємозв’язок між онкологічним захворюванням та терапією, відзначають структурні та функціональні зміни, проте наслідки цих змін у контексті стресу у дітей не вивчалися. Багато неврологічних наслідків, пов’язаних з хіміотерапією, таких як зменшення об’єму білої речовини [33, 34], зміна мікроструктури гіпокампа [35] та зміна мікроструктури префронтальної кори [36], ймовірно, все ж таки впливають на неврологічний тригер і зворотний зв’язок. У дітей, які отримували краніальне опромінення, повідомлялося про наднирникову недостатність та дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі. Це дозволяє припустити наявність порушення у кірково-лімбічних ділянках мозку, що може у подальшому справляти ефекти на фізіологічну сигналізацію стресу.
В останнє десятиліття повідомлялося про вплив великої кількості періопераційних факторів на імунну систему у хворих на рак [37]. Усі дослідження проводилися у дорослих і можуть бути застосовні або не застосовні до поширених дитячих онкологічних захворювань. Тому ці дані слід інтерпретувати з обережністю щодо їх клінічного застосовування у дітей.
Імунна система організму бореться з прогресуванням, поширенням та рецидивом раку, а хірургічний стрес і, можливо, деякі анестетики можуть пригнічувати імунну систему [38, 39], прискорюючи ріст пухлини і цим збільшуючи ризик метастатичного рецидиву. Доклінічні та клінічні дослідження показують, що анестетики та ад’юванти, які вводяться в періопераційному періоді, можуть впливати на рецидив раку та виживання [39].
Таким чином, проведений аналіз літературних даних покладений в основу оцінки передопераційного стану дітей із онкологічною патологією.
Мета дослідження: оцінити вихідний стан гемодинаміки, вегетативної нервової системи, стресової реакції та запальної відповіді у дітей з онкологічною патологією у передопераційному періоді.

Матеріали та методи

Нами було обстежено 49 дітей з онкологічною патологією віком 9,02 ± 6,05 року, які надійшли на лікування до КП «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня» ДОР (генеральний директор — д.м.н., доцент О.О. Власов) у період 2019–2021 років. Серед дітей, які були під наглядом, було 24 хлопчики та 25 дівчаток. До обстеження бралися діти, яким у перспективі планувалося хірургічне лікування. Перед оперативним втручанням хіміотерапію отримували 18,4 % дітей. Розподіл дітей з онкологічною патологією наведений в табл. 1.
Основною метою цієї роботи була вихідна оцінка стану обстежених дітей перед проведенням оперативного лікування та анестезії. Визначення впливу онкологічного захворювання та проведеної хіміотерапії є одним із важливих моментів в обстеженні дітей перед операцією. Загальна анестезія у дітей з пухлинами створює особливі умови в їх організмі та змінює відповідь на оперативний та анестезіологічний стрес.
Під час роботи були розглянуті особливості стану дітей зі злоякісною патологією у передопераційному періоді. Анестезіолог, який дбає про дітей і бажає якісно провести наркоз у хворих з онкологічними захворюваннями, повинен знати, наскільки саме захворювання, методи обстеження, що застосовуються, а також хіміотерапевтичні препарати, променева терапія і токсичність самого пухлинного процесу впливають на організм дитини. Усе це необхідно, щоб скласти безпечний план анестезії.
Розуміння та вивчення цих проблем допомагає лікарю-анестезіологу як фахівцю правильно вибрати тактику ведення онкологічно хворих дітей та провести якісну консультацію разом із хірургом та онкологом.
Для порівняння досліджуваних показників додатково була обстежена група неонкологічних пацієнтів. Це були також 49 дітей, порівнянних за віком з першою групою. Їм планувалося оперативне лікування з приводу травматологічної патології, а саме: видалення металоконструкції (n = 27), торакопластика (n = 6), відкрита репозиція (n = 8), пластика сухожилля (n = 5), інше (n = 3). З них було 36 хлопчиків та 13 дівчаток. Усі діти вважалися умовно здоровими.
Для оцінки передопераційного стану дітей, ступеня вираженості у них запальних змін, особливо обумовлених пухлинним процесом, а також їх компенсаторно-адаптаційних реакцій на майбутній стрес ми використовували низку клініко-лабораторних, біохімічних та функціональних методів обстеження. Усі показники крові (Hb, кількість еритроцитів, лейкоцитів та їх формула розподілу) досліджувалися на аналізаторі АЕ-600 (Японія).
Вихідне визначення показників гемодинаміки контролювалося за допомогою монітора ЮТАС-300 (Україна). Вивчалися частота серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ), систолічний (АТсист), діастолічний (АТдіаст), середній (САТ), пульсовий тиск (ПТ). Надалі проводився розрахунок ударного об’єму (УО) за модифікованою формулою STARR для дітей з подальшим розрахунком хвилинного об’єму кровообігу (ХОК), загального периферичного судинного опору (ЗПСО), а також рівня випробовуваного стресу (РВС) за формулою, запропонованою Шейх-Заде. Активність вегетативної нервової системи вимірювали за варіабельністю серцевого ритму. Записи електрокардіограми (ЕКГ) використовувалися для розрахунку параметрів варіабельності серцевого ритму у часовій та частотній областях. Холтерівські вхідні дані ЕКГ записували протягом 5 хвилин за допомогою триканального холтерівського пристрою «Монітор електрокардіосигналів добовий SDM3». Усі записи були проаналізовані з використанням програми Arnica (версія 8.4.012, Україна). З метою визначення рівня адаптації або дезадаптації дитини, яка підлягає оперативному лікуванню, крім визначення у неї можливих вегетативних реакцій, був оцінений і рівень кортизолу в плазмі.
Показники, пов’язані із запальними реакціями, є ключовими факторами в оцінці вихідного стану дитини перед операцією і можуть надати цінну інформацію для кращого розуміння компенсаторно-адаптаційних можливостей дитини, що дозволить більш цілеспрямовано спланувати майбутню анестезію. Крім кількості циркулюючих клітин крові, включаючи нейтрофіли, лімфоцити, тромбоцити, рівень С-реактивного білка (СРБ) та інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), фактора некрозу пухлини (TNF) визначалися стандартними наборами реактивів методом імуноферментного аналізу.
Статистичний аналіз проводився за допомогою стандартної програми Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний номер AGAR909E415822FA). Порівняння показників проводилося на початку лікування за допомогою критерію Манна — Уїтні. Відмінності вважалися вірогідно значущими при p < 0,05.

Результати та обговорення

Дослідження крові — це один із перших тестів, які проводять для всіх майбутніх оперативних втручань. При будь-якій онкологічній хворобі загальний аналіз крові є обов’язковим, що дозволить оцінювати перебіг захворювання та вплив лікування, що проводиться. Аналізуючи всі показники крові в обстежених дітей та порівнюючи їх з травматологічною групою, ми не побачили вірогідної різниці у кількості гемоглобіну та клітин крові (табл. 2). Однак кожен пацієнт повинен розглядатися індивідуально при прийнятті рішення про інтраопераційне відшкодування крововтрати, а також необхідність повторного аналізу крові за наявності незадовільних результатів [40]. Що стосується збільшеного вмісту загальної кількості лейкоцитів, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і СРБ, усе це говоритиме про реакцію організму на наявність пухлинного процесу.
Ми вже зазначали, що діти з онкологічними захворюваннями мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, і цей ризик у періопераційному періоді необхідно розуміти. Однак стан загальної гемодинаміки нічим не відрізнявся від групи порівняння (табл. 3). Ми не очікували будь-яких серйозних змін у показниках АТ, тому що лише наявність тяжкої серцево-судинної патології або вад серця може вплинути на рівень АТ. Використання хіміотерапевтичних препаратів, напевно, впливатиме на роботу міокарда, що необхідно враховувати перед операцією [41]. Про це може свідчити наявна тахікардія.
Дисфункція вегетативної нервової системи є поширеним синдромом у пацієнтів із раком. Спираючись на попередні дані, які свідчать про те, що дисфункція вегетативної нервової системи при онкологічному захворюванні та хіміотерапії може порушувати адаптаційні реакції організму в умовах операційного стресу і поставити під загрозу перебіг самої анестезії, ми намагалися оцінити адаптаційні реакції дитячого організму на початковому рівні та механізми його саморегуляції [42].
Проте, аналізуючи результати варіабельності серцевого ритму в онкологічних дітей та дітей групи порівняння, ми не визначили вірогідної різниці між основними показниками, що характеризують підвищену активність з боку симпатичного або парасимпатичного відділу ВНС (табл. 4). А зниження дуже низькочастотного компонента ВНС (VLF) у дітей із онкологічними захворюваннями, скоріше, характеризує зменшення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Однак у цьому випадку йдеться про складніші впливи з боку надсегментарного рівня регуляції, оскільки амплітуда VLF тісно пов’язана з психоемоційним напруженням та функціональним станом кори головного мозку. Показано, що VLF відображає церебральні ерготропні впливи на низхідні рівні та дозволяє судити про функціональний стан мозку при психогенній та органічній патології мозку [43]. Що стосується величини сумарної потужності спектра (ТР), то зниження цього показника порівняно з травматологічними хворими, швидше за все, зумовлено гальмуючим низхідним впливом більш високих структур мозку, зокрема вищих вегетативних центрів гіпоталамо-гіпофізарного рівня. Це вказує на перехід управління в режим термінової мобілізації функціональних резервів та на нездатність нижчих регуляторних механізмів забезпечити нормальне функціонування окремих систем та органів [44].
Багато факторів призводять до стресу у дітей із онкологічними захворюваннями. Однак вивчення цих факторів не було завданням даного дослідження. У передопераційному періоді важливо визначити рівень вираженості стресу, а також те, чи не є цей стан наслідком фізіологічних змін у результаті пухлинного процесу.
Зростаюча кількість досліджень встановила, що прозапальні цитокіни, такі як IL-6, мають системні ефекти, які виходять далеко за рамки канонічної імунної відповіді. Цей імуномодулятор може викликати низку психічних та тривожних розладів [45]. Перевищення рівня IL-6 у дітей з онкологічними захворюваннями може свідчити про психоемоційний стрес, що підтверджується і викидом кортизолу (табл. 5).
Підвищення рівня TNF при онкологічних захворюваннях описується багатьма авторами [46, 47]. Пацієнти з раком зазнають унікальних запальних змін, вторинних щодо їх захворювання та супутнього лікування. Запальні зміни на тлі хвороби пов’язані з порушенням регуляції цитокінів, що, у свою чергу, може призводити до депресивних симптомів [47]. Наявність хронічного запалення підтверджується і отриманими даними: у дітей з онкологічними захворюваннями рівні TNF та СРБ були у 2–3 рази вищими, ніж у групі порівняння.

Висновки

Таким чином, початковий передопераційний стан у дітей з онкологічною патологією мало чим відрізняється від пацієнтів із травматологічною патологією як за клінічним аналізом крові, так і за гемодинамічними показниками. Показники стресових реакцій на майбутнє оперативне лікування були більш виражені у дітей з онкологією, що підтверджувалося стійким сплеском кортизолу та зниженим рівнем дуже низькочастотних показників кардіоінтервалограми. А підвищення рівня прозапальних цитокінів можна пояснити наявністю хронічного запалення у дітей із раком. Тому майбутні режими анестезії повинні оптимізувати модуляцію реакцій на стрес, і для її безпеки у педіатричних пацієнтів важливо знайти точні маркери можливого дистресу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 20.05.2022
Рецензовано/Revised 06.06.2022
Прийнято до друку/Accepted 12.06.2022

Список литературы

  1. Anghelescu D.L., Burgoyne L.L., Liu W. et al. Safe anesthesia for radiotherapy in pediatric oncology: St. Jude Children’s Research Hospital Experience. 2004–2006. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008. Vol. 71(2). P. 491-497. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.09.044.
  2. Latham G.J., Greenberg R.S. Anesthetic considerations for the pediatric oncology patient — part 1: a review of antitumor therapy. Paediatr. Anaesth. 2010. Vol. 20(4). P. 295-304. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03257.x.
  3. King D.R., Patrick L.E., Ginn-Pease M.E. et al. Pulmonary function is compromised in children with mediastinal lymphoma. J. Pediatr. Surg. 1997. Vol. 32(2). P. 294-299. doi: 10.1016/s0022-3468(97)90197-4.
  4. Meyer S., Reinhard H., Gottschling S., Nunold H., Graf N. Pulmonary dysfunction in pediatric oncology patients. Pediatr. Hematol. Oncol. 2004. Vol. 21. P. 175-195. doi: 10.1080/08880010490272894.
  5. Nazemi K.J., Malempati S. Emergency department presentation of childhood cancer. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2009. Vol. 27. P. 477-495. doi: 10.1016/j.emc.2009.04.008.
  6. Dalton H.J., Slonim A.D., Pollack M.M. Multicenter outcome of pediatric oncology patients requiring intensive care. Pediatr. Hematol. Oncol. 2003. Vol. 20. P. 643-649.
  7. Shibasaki M., Nakajima Y., Inami N., Shimizu F., Beppu S., Tanaka Y. Acute development of superior vena cava syndrome after pediatric cardiac surgery. Paediatr. Anaesth. 2008. Vol. 18. P. 997-998. doi: 10.1111/j.1460-9592.2008.02662.x.
  8. Bax K.N. Re: Thoracoscopic-assisted central line placement for a thrombosed superior vena cava. J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. P. 1672-1673. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.03.043.
  9. Athale U.H., Chan A.K. Hemorrhagic complications in pediatric hematologic malignancies. Semin. Thromb. Hemost. 2007. Vol. 33. P. 408-415. doi: 10.1055/s-2007-976176.
  10. Kelly S., Wheatley D. Prevention of febrile neutropenia: use of granulocyte colony-stimulating factors. Br. J. Cancer. 2009. Vol. 101. P. S6-S10. doi: 10.1038/sj.bjc.6605269.
  11. Hack H.A., Wright N.B., Wynn R.F. The anaesthetic management of children with anterior mediastinal masses. Anaesthesia. 2008. Vol. 63(8). P. 837-846. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05515.x.
  12. Slinger P., Karsli C. Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring myths. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2007. Vol. 20(1). P. 1-3. doi: 10.1097/ACO.0b013e328011390b.
  13. Leerink J.M., Kok W.E.M., Vander Pal H.J.H., Kremer L.C.M. Cardiac Disease in Childhood Cancer Survivors: Risk Prediction, Prevention and Surveillance. JACC CardioOncol. 2020. Vol. 2(3). P 363-378. doi: 10.1016/j.jaccao.2020.08.006.
  14. Noje C., Cohen K., Jordan L.C. Hemorrhagican dischemic stroke in children with cancer. Pediatr. Neurol. 2013. Vol. 49(4). P. 237-242. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.04.009.
  15. Simbre V.C., Duffy S.A., Dadlani G.H. et al. Cardiotoxicity of cancer chemotherapy: implications for children. Paediatr. Drugs. 2005. Vol. 7(3). P. 187-202. doi: 10.2165/00148581-200507030-00005.
  16. Huettemann E., Sakka S.G. Anaesthesia and anti-cancer chemotherapeutic drugs. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2005. Vol. 18(3). P. 307-314. doi: 10.1097/01.aco.0000169240.14056.19.
  17. Trobs R.B., Mader E., Friedrich T. et al. Oral tumors and tumor like lesions in infants and children. Pediatr. Surg. Int. 2003. Vol. 19. P. 639-645. doi: 10.1007/s00383-003-0983-8.
  18. Burke A., Virmani R. Pediatric heart tumors. Cardiovasc. Pathol. 2008. Vol. 17. P. 193-198. doi: 10.1016/j.carpath.2007.08.008.
  19. Adams M.J., Lipshultz S.E., Schwartz C. et al. Radiation-associated cardiovascular disease: manifestations and management. Semin. Radiat. Oncol. 2003. Vol. 13(3). P. 346-356. doi: 10.1016/S1053-4296(03)00026-2.
  20. Berry G.J., Jorden M. Pathology of radiation and anthracycline cardiotoxicity. Pediatr. Blood Cancer. 2005. Vol. 44(7). P. 630-637. doi: 10.1002/pbc.20346.
  21. Lewandowska A., Zych B., Katalin Papp K. et al. Problems, Stressors and Needs of Children and Adolescents with Cancer. Children. 2021. Vol. 8. P. 1173. doi: 10.3390/children8121173.
  22. Berger C., Casagranda L., Pichotetal V. Dysautonomia in Childhood Cancer Survivors: A Widely Underestimated Risk. Journal of Adolescent and Young Adult Oncology. 2018. Vol. 00. Р. 1-9. doi: 10.1089/jayao.2018.0021.
  23. Hockenberry-Eaton M., Kemp V., DiIorio C. Cancer stressors and protective factors: predictors of stress experienced during treatment for childhood cancer. Res. Nurs. Health. 1994. Vol. 17(5). P. 351-361. doi: 10.1002/nur.4770170506.
  24. Varni J.W., Katz E. Stress, social support and negative affectivity in children with newly diagnosed cancer: a prospective transactional analysis. Psychooncology. 1997. Vol. 6(4). P. 267-278. doi: 10.1002/(SICI)1099-1611(199712)6:4<267::AID-PON277>3.0.CO;2-O.
  25. Kazak A.E., Barakat L.P., Meeske K., Gallagher P., Cnaan A., Stuber M. Posttraumatic stress in survivors of childhood cancer and their mothers: Development and validation of the Impact of Traumatic Stressors Interview Schedule (ITSIS). Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2001. Vol. 8(4). P. 307-323.
  26. Selye H. Stress and disease. Laryngoscope. 1955. Vol. 65. P. 514. doi: 10.1288/00005537-195507000-00002.
  27. McEwen B.S. The neurobiology of stress: From serendipity to clinical relevance. Brain Res. 2000. Vol. 886. P. 172-189. doi: 10.1016/s0006-8993(00)02950-4.
  28. Kaiser R.H., Clegg R., Goer F. et al. Childhood stress, grown-up brain networks: Corticolimbic correlates of threat-related early life stress and adult stress response. Psychol. Med. 2017. Vol. 48. P. 1157-1166. doi: 10.1017/S0033291717002628.
  29. Gleeson M., Bishop N., Walsh N. Exercise Immunology. Routledge; London, UK: 2013. 456 p.
  30. Dhabhar F.S. Effects of stress on immune function: The good, the bad, and the beautiful. Immunol. Res. 2014. Vol. 58. P. 193-210. doi: 10.1007/s12026-014-8517-0.
  31. Reiche E.M., Morimoto H.K., Nunes S.M. Stress and depression in duced immune dysfunction: implications for the development and progression of cancer. Int. Rev. Psychiatry. 2005. Vol. 17. P. 515-527. doi: 10.1080/02646830500382102.
  32. Mravec B., Gidron Y., Hulin I. Neurobiology of cancer: Interactions between nervous, endocrine and immune systems as a base for monitoring and modulating the tumorigenesis by the brain. Semin. Cancer Biol. 2008. Vol. 18. P. 150-163. doi: 10.1016/j.semcancer.2007.12.002.
  33. Iuvone L., Mariotti P., Colosimo C., Guzzetta F., Ruggiero A., Riccardi R. Long-term cognitive outcome, brain computed tomography scan, and magnetic resonance imaging in children cured for acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2002. Vol. 95. P. 2562-2570. doi: 10.1002/cncr.10999.
  34. Moleski M. Neuropsychological, Neuroanatomical, and Neurophysiological Consequences of CNS Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. Arch. Clin. Neuropsychol. Off J. Natl. Acad. Neuropsychol. 2000. Vol. 15. P. 603-630.
  35. Monje M., Thomason M.E., Rigolo L. et al. Functional and structural differences in the hippocampus associated with memory deficits in adult survivors of acute lymphoblastic leukemia. Pediatr. Blood Cancer. 2012. Vol. 60. P. 293-300. doi: 10.1002/pbc.24263.
  36. Lesnik P.G., Ciesielski K.T., Hart B.L., Benzel E.C., Sanders J.A. Evidence for Cerebellar-Frontal Subsystem Changes in Children Treated With Intrathecal Chemotherapy for Leukemia: Enhanced Data Analysis Using an Effect Size Model. Arch. Neurol. 1998. Vol. 55. P. 1561-1568. doi: 10.1001/archneur.55.12.1561.
  37. Ackerman R.S., Luddy K.A., Icard B.E. et al. The Effects of Anesthetics and Perioperative Medications on Immune Function: A Narrative Review. Anesth. Analg. 2021. Vol. 133(3). P. 676-689. doi: 10.1213/ANE.0000000000005607.
  38. Lim J.A., Oh C.S., Yoon T.G, Lee J.Y., Lee S.H., Yoo Y.B. The effect of propofol and sevoflurane on cancer cell, natural killer cell, and cytotoxic T lymphocyte function in patients undergoing breast cancer surgery: an in vitro analysis. BMC Cancer. 2018. Vol. 18(1). P. 159. doi: 10.1186/s12885-018-4064-8.
  39. Snyder G.L., Greenberg S. Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence. Br. J. Anaesth. 2010. Vol. 105(2). P. 106-115. doi: 10.1093/bja/aeq164.
  40. Section on Anesthesiology Bridges Committee. Evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. American Academy of Pediatrics. Section on Anesthesiology. Pediatrics. 1996. Vol. 98. P. 502-508.
  41. Ketterl T.G., Latham G.J. Perioperative Cardiothoracic and Vascular Risk in Childhood Cancer and its Survivors. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2021. Vol. 35(1). P. 162-175. doi: 10.1053/j.jvca.2020.02.052.
  42. Gudaitytė J., Dvylys D., Šimeliūnaitė I. Anaesthetic challenges in cancer patients: current therapies and pain management. Acta. Med. Litu. 2017. Vol. 24(2). P. 121-127. doi: 10.6001/actamedica.v24i2.3493.
  43. Хаспекова Н. Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: дис. ... докт. мед. наук. Москва: Ин-т ВНД, 1996. 236 c.
  44. Баевский Р.М. Проблема оценки и прогнозирования функционального организма и ее развитие в космической медицине. Успехи физиологических наук. 2006. № 37. С. 42-57.
  45. Carpenter L.L., Gawuga C.E., Tyrka A.R. et al. Association between Plasma IL-6 Response to Acute Stress and Early-Life Adversity in Healthy Adults. Neuropsychopharmacology. 2010. Vol. 35(13). P. 2617-2623. doi: 10.1038/npp.2010.159.
  46. Morgenstern D.A., Anderson J. Inflammation: what role in pediatric cancer. Pediatr. Blood Cancer. 2012. Vol. 58(5). P. 659-664. doi: 10.1002/pbc.24008.
  47. Narendran G., Tomfohr L., Schulte F. Inflammatory cytokines and depression in children with cancer. Pediatr. Hematol. Oncol. 2018. Vol. 35(1). P. 11-19. doi: 10.1080/08880018.2018. 1440335.

Вернуться к номеру