Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022

Корекція електролітного балансу у хірургічних хворих при планових хірургічних втручаннях

Авторы: Бігняк П.І., Гомон М.Л., Креньов К.Ю.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
КНП «Старокостянтинівська багатопрофільна лікарня», м. Старокостянтинів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Планова хірургія все більше рухається в напрямку дотримання протоколів ERAS та хірургії одного дня. Передопераційна підготовка планових хірургічних хворих потребує підвищеної уваги, оскільки будь-яке втручання може призводити до порушень водно-електролітного балансу. Мета роботи: дослідити клінічну значущість порушень електролітного балансу в планових хірургічних хворих та їх корекції. Матеріали та методи. Обстежено 26 пацієнтів хірургічного профілю, які становили групу контролю та отримували традиційну передопераційну терапію, 25 пацієнтів досліджуваної групи, які отримували оральну регідратаційну терапію у передопераційному періоді, 24 особи, які отримували оральну регідратаційну терапію у післяопераційному періоді, та 25 пацієнтів, які отримували оральну регідратаційну терапію за добу до оперативного втручання та в післяопераційному періоді з метою корекції водно-електролітних порушень. Для аналізу результатів дослідження використаний профільний аналіз як модифікація багатовимірного коваріаційного аналізу з повторними вимірами. Результати. Нормалізація показників загалом була кращою у всіх досліджуваних групах хворих, які отримували оральну регідратаційну терапію у до- та/або післяопераційному періоді, порівняно з хворими, які отримували традиційну післяопераційну терапію, проте вірогідності ефект набував лише щодо кількох показників (зокрема, рівень калію сироватки крові та рівень глюкози), що, очевидно, пов’язано з малим розміром вибірки. З урахуванням наведених даних можна стверджувати, що для переважної більшості показників гомеостазу нормалізація в динаміці відбувалась вірогідно краще у групах 1, 2, 3 проти контрольної. Необхідно відзначити, що єдиним вірогідним засобом швидкої нормалізації концентрацій натрію та калію в плазмі крові є призначення оральної регідратаційної терапії. Від’ємне значення коефіцієнта регресії, зокрема, для калію (β = –0,64933) свідчить, що найкраща динаміка спостерігається саме за цього режиму (р = 0,045). Висновки. Оральна регідратаційна терапія є прийнятною альтернативою інфузійній терапії у пацієнтів з плановими хірургічними втручаннями в до- та/або післяопераційному періоді. Необхідне проведення подальших досліджень на великих вибірках пацієнтів. У разі отримання доказів переваги оральної регідратаційної терапії це дозволить покращити ведення пацієнтів у післяопераційному періоді згідно з рекомендаціями, що прописані в програмах ERAS, та, як наслідок, покращити результати лікування.

Planned surgery is increasingly moving towards ERAS and one-day surgery. Preoperative preparation to planned surgery requires special attention, as any intervention can lead to water-electrolyte imbalance. The aim of the work is to investigate the clinical significance of electrolyte disturbances in planned surgical patients and their correction. Materials and methods. We examined 26 people who were in the control group and received traditional preoperative therapy, 25 patients in the study group who took oral rehydration therapy in the preoperative period, 24 people who received oral rehydration therapy in the postoperative period, and 25 patients who took oral rehydration therapy one day before surgery and in the postoperative period to correct water-electrolyte disorders. To analyze the results of the study, profile analysis was used as a modification of multidimensional covariance analysis with repeated measurements. Results. Normalization of indicators was generally better in all study groups receiving oral rehydration therapy in the pre- and/or postoperative period than in patients receiving traditional postoperative therapy, but the effect was significant only for a few indicators (including serum potassium and glucose level), which is obviously due to the small sample size. Given the above data, it can be stated that for most homeostasis indicators, normalization in dynamics probably occurred better in groups 1, 2, 3 against the controls. It should be noted that the only reliable mean for rapid normalization of sodium and potassium concentrations in plasma is the prescription of oral rehydration therapy. A negative value of the regression coefficient, in particular for potassium (β = –0.64933), indicates that the best dynamics was observed in this mode (p = 0.045). Conclusions. Oral rehydration therapy is an acceptable alternative to infusion therapy in patients with elective surgeries in the pre- and/or postoperative period. Further research is needed on large samples of patients. If evidence of the benefits of oral rehydration therapy is obtained, it will improve the management of patients in the postoperative period in accordance with the recommendations of ERAS programs and, consequently, improve treatment outcomes.

Ключевые слова

оральна регідратаційна терапія; ERAS; електролітні порушення

oral rehydration therapy; ERAS; electrolyte disturbances

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.4.2022.1499

Вступ

Планова хірургія все більше рухається в напрямку дотримання протоколів ERAS та хірургії одного дня. Передопераційна підготовка планових хірургічних хворих потребує підвищеної уваги, оскільки будь-яке втручання може призводити до порушень водно-електролітного балансу. У випадках незадовільної передопераційної підготовки зазначені порушення роблять вагомий внесок у перебіг та прогноз захворювання шляхом повільного відновлення перистальтики та пасажу по шлунково-кишковому тракту, міокардіальної дисфункції, порушення чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентність), кетозу та розвитку тканинної гіпоксії [3, 5]. Ці порушення, у свою чергу, можуть посилити прояви поліорганної недостатності, наслідком чого є неспроможність кукси, післяопераційних шкірних швів, вторинні гнійні ускладнення. Гострий дефіцит рідини та електролітів спричиняє дегідратацію, що –створює несприятливий фон для перебігу післяопераційного періоду у таких хворих [6, 7]. Корекція порушень водно-електролітного балансу є обов’язковим компонентом періопераційної інтенсивної терапії хірургічних хворих та входить до европейських протоколів ERAS [2].

Мета роботи: дослідити клінічну значущість порушень електролітного балансу у планових хірургічних хворих та їх корекції.

Матеріали та методи

Обстежено 26 планових пацієнтів хірургічного відділення Старокостянтинівської центральної районної лікарні, які становили групу контролю та отримували традиційну післяопераційну терапію у вигляді інфузії рідин, антибіотикотерапії, анальгетиків та низькомолекулярних гепаринів з метою профілактики тромбозу глибоких вен, 25 пацієнтів 1-ї досліджуваної групи, які отримували оральну регідратаційну терапію (ОРТ) у передопераційному періоді, 24 особи 2-ї досліджуваної групи, які отримували оральну регідратаційну терапію у післяопераційному періоді, та 25 пацієнтів 3-ї досліджуваної групи, які отримували оральну регідратаційну терапію за добу до оперативного втручання та в післяопераційному періоді з метою корекції водно-–електролітних порушень. Пацієнти 1-ї групи отримували оральну регідратаційну суміш (ОРС) «ІОНІКА» у дозі 15 мл/кг/добу за добу до оперативного втручання та інфузійну терапію кристалоїдними розчинами. Пацієнти 2-ї групи отримували як інфузійний середник розчини кристалоїдів, а в післяопераційному періоді переводились на оральний прийом регідратаційної суміші в дозі 20 мл/кг/добу. Пацієнти 3-ї групи за добу до оперативного втручання та в післяопераційному періоді з кінця першої післяопераційної доби орально вживали ОРС «ІОНІКА» в кількості 15 мл/кг та 10 мл/кг відповідно. Додаткової корекції показників еритроцитарною масою, що збіднена на лейкоцити, введення розчинів колоїдів та альбуміну не потребувалося. Стан порушення електролітного обміну (калію, натрію, хлору, рівня глюкози) оцінювали лабораторним шляхом. Також оцінювали показники гемодинаміки, діурезу, об’єм і якість інфузійної терапії. Як аналітичний фрейм дослідження використаний профільний аналіз, розроблений в 2001 році американськими статистиками B.G. Tabachnick, L.S. Fidell як модифікація багатовимірного коваріаційного аналізу з повторними вимірами [1]. Гіпотеза дослідження була така: у групах, що отримували ОРС, нормалізація гомеостазу відбувається вірогідно краще, ніж у контрольній.

Результати та обговорення

Підходи до терапії рідиною набули значних змін за останні 10 років. Так, значно змінилися об’єми та показання для призначення внутрішньовенних рідин, зокрема рекомендоване визначення груп респондерів та нон-респондерів до рідинного навантаження [4]. Сучасні дані вказують на руйнування глікокаліксу, формування полікомпартмент-синдрому, синдрому «капілярних втрат», накопичення рідини в інтерстиції як наслідок навіть адекватно проведеної інфузійної терапії. Натомість на використанні всмоктувальної та імуномодулюючої здатності кишечника зроблено акцент в протоколах ERAS [2, 8], зокрема на використанні вуглеводів орально в день оперативного втручання, відсутності необхідності в очищенні кишечника та обмеженні препаратів, що впливають на перистальтику. У проведеному дослідженні використання оральної регідратаційної терапії було обумовлене функціонуванням кишечника та відсутністю протипоказань для даної методики згідно з рекомендаціями ERAS [9, 10]. При статистичному аналізі пацієнти досліджуваних груп не відрізнялися за статтю та віком. Усім пацієнтам досліджуваних груп проведено визначення рівня калію при надходженні та через 24 години, аналогічним чином досліджені рівні натрію, хлору, глюкози та С-реактивного білка (С-РБ). Дані клініко-лабораторних досліджень наведено в табл. 1.

Для детальнішої інтерпретації ефектів схем оральної регідратаційної терапії на нормалізацію гомеостазу ми використали регресійний аналіз. Вказані парціальні коефіцієнти регресії β, їх похибки m, значення критерію Стьюдента t з відповідним рівнем вірогідності р. Значення NA свідчать про неможливість оцінки ефектів за браком даних.

Як випливає з табл. 2, єдиним вірогідним способом швидкої нормалізації концентрації калію в плазмі крові є призначення ОРТ як до, так і після оперативного втручання. Від’ємне значення коефіцієнта регресії (β = –0,1583) свідчить, що найкраща динаміка спостерігається саме за цього режиму (р = 0,049).

Як видно з табл. 3, вірогідний ефект щодо темпів нормалізації концентрації натрію в плазмі крові відзначений для схеми призначення ОРТ до оперативного втручання (β = –2,61903, t = 3,15, p = 0,0023), а також як до, так і після оперативного втручання (β = –0,5715, t = 2,59, p = 0,0109).

З табл. 4 випливає, що хоча нормалізація концентрації хлору в плазмі крові краща в динаміці у 1–3-й групах проти контрольної, ці й інші ефекти невірогідні.

За даними табл. 5, нормалізація концентрації С-РБ в плазмі крові краща в динаміці у 1–3-й групах проти контрольної, проте ефекти невірогідні. Відзначений лише один вірогідний ефект у 3-й групі за діагнозу «варикозна хвороба». Також вірогідно гірші темпи нормалізації концентрації С-РБ у плазмі крові за діагнозу «холецистит» за наявності ожиріння (р = 0,00037).

Таким чином, нормалізація переважної більшості показників гомеостазу в динаміці відбувалась вірогідно краще у групах 1–3 проти контрольної, тобто за різних режимів призначення корегуючої оральної регідратаційної терапії.

Висновки та перспективи подальших розробок

1. Нормалізація показників загалом була кращою у всіх досліджуваних групах хворих, які отримували оральну регідратаційну терапію у до- та/або післяопераційному періоді порівняно з хворими, які отримували традиційну післяопераційну терапію, проте вірогідності ефект набував лише щодо кількох показників –(зокрема, рівень калію сироватки крові та рівень глюкози), що, очевидно, пов’язано з малим розміром вибірки.

2. З урахуванням наведених даних можна стверджувати, що для переважної більшості показників гомеостазу нормалізація в динаміці відбувалась вірогідно краще у групах 1–3 проти контрольної.

3. Необхідно відзначити, що єдиним вірогідним способом прискорення нормалізації концентрацій натрію та калію в плазмі крові є призначення оральної регідратаційної терапії. Від’ємне значення коефіцієнта регресії, зокрема, для калію (β = –0,64933) свідчить, що найкраща динаміка спостерігається саме за цього режиму (р = 0,045).

4. Оральна регідратаційна терапія є прийнятною альтернативою інфузійній терапії у пацієнтів з плановими хірургічними втручаннями в до- та/або післяопераційному періоді. Необхідне проведення подальших досліджень на великих вибірках пацієнтів. У разі отримання доказів переваги оральної регідратаційної терапії це дозволить покращити ведення пацієнтів у післяопераційному періоді згідно з рекомендаціями, що прописані в програмах ERAS, та, як наслідок, покращити результати лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 14.02.2022

Рецензовано/Revised 22.02.2022

Прийнято до друку/Accepted 02.03.2022

Список литературы

Tabachnic B.G., Fidell L.S. Using Multivariate Statistics. Allyn and Bacon, 2001.
Cherniy V.I., Evseeva V.V. Перспективи застосування протоколів ERAS у баріатричній хірургії [Prospects for the use of ERAS protocols in bariatric surgery]. Pain, Anesthesia & Intensive–care. 2018. 82(1). 29-34.
Binder H.J. Development and Pathophysiology of Oral Rehydration Therapy for the Treatment for Diarrhea. Digestive Di–seases and Sciences. 2020. 65(2). 349-354. doi: 10.1007/s10620-019-05881-3.
Evidence-Based Critical Care. Marik P.Е. еd. 3rd ed. Springer, 2015.
Mazankova L.N., Mukhina Yu.G., Sheyanov G.G., Karotam P.A., Ilyina N.O., Lukyanova E.Yu. et al. Клинико-патогенетические аспекты применения раствора для оральной регидратации (ORS-200) при острых кишечных инфекциях у детей [Clinical and pathogenetic aspects of the use of oral rehydration solution (ORS-200) for acute intestinal infections in children]. Вопросы современной педиатрии [Questions of Modern Pediatrics]. 2005. 4(1). 20-24.
Kaunitz J.D. Oral Defense: How Oral Rehydration Solutions Revolutionized the Treatment of Toxigenic Diarrhea. Digestive Di–seases and Sciences. 2020. 65(2). 345-348. doi: 10.1007/s10620-019-06023-5.
Hosh F., Togo T., Hasumi T. Oral Rehydration Therapy in Thoracic Surgery. Kyobu Geka. 2019. 72(6). 407-411. PMID: 31268011.
Pogorelov M.V., Boomeister V.I., Tkach G.F., Bolotna I.V., Bonchev S.D. Сучасні уявлення про водно-сольовий обмін (огляд літератури та методи власних досліджень) [Modern ideas about water-salt metabolism (literature review and methods of own research)]. Вісник проблем біології та медицини [Bulletin of problems of biology and medicine]. 2009. 2. 8-14.
Ofei S.Y., Fuchs G.J. III. Principles and Practice of Oral Rehydration. Current Gastroenterology Reports. 2019. 21(12). 67. doi: 10.1007/s11894-019-0734-1.
World Health Organization. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic Based Healthcare Workers. 2005.