Газета «Новости медицины и фармации» 9(244) 2008

Как гласит предание, в один из дней Флора — римская богиня цветов и весны — обходила свои владения. Увидев фиалку, она воспылала к ней любовью и решила наделить ее достоинствами, заметно выделяющими среди других растений.

А неподалеку находился маленький невзрачный барвинок. И как верный подданный своей повелительницы, он тоже хотел внимания и заботы. Барвинок обратился к Флоре с просьбой и его чем-то отличить как от других цветов, так и от фиалки. Флора подумала и решила, что, пожалуй, может удовлетворить его просьбу. «Ну что же, — сказала богиня, — будь по-твоему. Ты будешь цвести гораздо дольше, чем фиалка, и цветы твои будут крупнее, чем у нее». Барвинок обрадовался и, когда Флора выполнила свое обещание, стал новой звездой в цветочном созвездии. Но Флора не остановилась на достигнутом. Барвинок был награжден целым рядом алкалоидов, нашедших свое применение в медицинской практике. В частности, производным алкалоида барвинка малого, винкамина, является винпоцетин — церебральный вазодилататор.

Хотя целебные свойства барвинка были известны давно, первые коммерческие препараты на основе винпоцетина появились в середине 70-х гг. прошлого века. С тех пор его клиническое значение постоянно возрастает, а поиски новых возможностей его применения не прекращаются и в наши дни.

Какие же вопросы, связанные с винпоцетином, будоражили умы ученых на протяжении последних тридцати лет? Пожалуй, одна из таких проблем — необходимость четкой идентификации тех нервных образований, которые являются основной мишенью для действия препарата.

Кто-то говорил, что винпоцетин равномерно влияет на все центры головного мозга. Кто-то утверждал, что он улучшает функционирование только лимбических структур… Но окончательно точки над «і» в этом споре были расставлены лишь несколько лет назад, когда с помощью позитронной эмиссионной томографии была воспроизведена трехмерная карта тех нервных структур, на которые винпоцетин оказывает свое непосредственное воздействие.

В ходе исследования добровольцам внутривенно однократно вводили винпоцетин, в котором одиннадцатый по счету углеродный атом был радиоактивным, и сразу же с помощью специального сканера начинали регистрировать уровень радиоактивности в головном мозге.

Результаты были следующими. Во-первых, оказалось, что липофильные свойства винпоцетина позволяют ему очень легко проникать через гематоэнцефалический барьер. Как видно на рис. 1а, его максимальное поступление в нервные центры отмечали уже спустя 2 мин после выполнения инъекции. Ну и, что самое главное, верифицировали те структуры, в которых накапливается основная масса винпоцетина. Это таламус, верхние отделы ствола мозга, затылочная кора и мозжечок (рис. 1б).

Следующий вопрос, волновавший ученых, можно сформулировать так: какова основная направленность действия винпоцетина?

Накопленные к сегодняшнему дню экспериментальные и клинические данные позволяют утверждать, что «мощь и величие» винпоцетина базируются на двух «китах»: с одной стороны, препарат существенно улучшает мозговое кровообращение, с другой — обладает прямым нейропротективным действием. Поскольку первый «кит» — улучшение микроциркуляции в мозге — также способствует выживаемости нейронов, его часто называют непрямым (опосредованным) нейропротективным эффектом.

Чтобы улучшить мозговое кровообращение, винпоцетин проделывает огромную работу. Прежде всего, проникая в сосудистую стенку, препарат ингибирует активность фосфодиэстеразы I типа, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и расширению сосудов. Кроме того, винпоцетин снижает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, что приводит к снижению вязкости крови. Важно и то, что препарат увеличивает эластичность эритроцитов, что позволяет крови беспрепятственно перемещаться по сосудистому руслу. Наконец, винпоцетин обладает способностью снижать в тканях сродство гемоглобина к кислороду, благодаря чему эритроциты более легко отдают молекулы О 2 клеткам. Все перечисленное — расширение сосудов, снижение вязкости крови, уменьшение сродства гемоглобина к кислороду — обусловливает появление первого фармакологического «кита» винпоцетина — улучшение мозгового кровообращения.

Ученым также удалось выяснить, что влияние винпоцетина на мозговое кровообращение характеризуется двумя особенностями. С одной стороны, препарат не обладает эффектом обкрадывания. С другой стороны, кровообращение улучшается только в мозге, а гемодинамика в других органах и системах не затрагивается. Таким образом, из перечисленных здесь особенностей вытекают два важных свойства винпоцетина: препарат не провоцирует прогрессирование имеющегося ишемического поражения головного мозга (например, он не может вызвать усугубление клинической картины ишемического инсульта) и никогда не вызывает системные нарушения гемодинамики у лиц, не страдающих нарушениями мозгового кровообращения (например, винпоцетин не провоцирует развитие коллапсов).

Кроме защиты нейронов, опосредованной улучшением трофики мозговой ткани, винпоцетин обладает прямым нейропротективным действием (второй «кит» винпоцетина). В данном случае эффекты препарата также многогранны.

Прежде всего винпоцетин ингибирует работу потенциалзависимых Na⁺-каналов и блокирует глутаматные рецепторы. В обычном состоянии все перечисленные структуры участвуют в формировании потенциалов действия и, следовательно, приведении нервных клеток в возбужденное состояние. Под влиянием винпоцетина работа Na⁺-каналов и глутаматных рецепторов нарушается, что позволяет клетке находиться в состоянии стабильного покоя — очень важный оберегающий эффект. Например, если жизнеспособная нервная клетка страдает от кислородного голодания (ишемия), то дополнительная нагрузка в виде возбуждения может и вовсе вызвать ее гибель, чему и препятствует фармакологический препарат.

Показано также, что винпоцетин усиливает поглощение и метаболизм глюкозы в нервной ткани, повышает уровень АТФ в клетках. А если в клетках есть метаболит и энергия, то и процессы репарации будут протекать быстрее.

Структура винпоцетина позволяет ему выполнять роль антиоксиданта — он является ловушкой для гидроксильных радикалов, которые, как известно, представляют собой активную форму кислорода, оказывающую разрушающее воздействие на клеточную мембрану и внутриклеточные структуры. То есть винпоцетин тормозит развитие перекисного окисления липидов в нервных клетках.

Ученым также удалось выяснить, что винпоцетин, ингибируя фосфодиэстеразу I, снижает экспрессию циклина D1. Как следствие, в нервных клетках не активизируется каспаза-3, а следовательно, не развивается апоптоз. Тем самым винпоцетин увеличивает количество жизнеспособных нервных клеток.

Совсем недавно стало ясно и то, что винпоцетин способствует восстановлению пластичности нейронов, что позволяет клеткам вернуть способность к обучению.

Ну и, наконец, о клиническом применении винпоцетина. Пожалуй, можно выделить несколько основных групп показаний:

1. Нарушения мозгового кровообращения.

В данной группе эффекты винпоцетина далеко не однородны. В частности, долгое время считалось, что винпоцетин весьма эффективен при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и др.). Это было подтверждено многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями с малыми объемами выборок (в среднем около 50 больных). Однако выполненные в последнее время многоцентровые плацебо-контролируемые исследования показывают, что положительный эффект отмечается в среднем у 2/3 больных и должен быть охарактеризован как слабый. Таким образом, вопрос об использовании винпоцетина при острых нарушениях мозгового кровообращения сегодня все еще остается открытым.

Иначе обстоит дело с хроническими нарушениями мозгового кровообращения (атеросклероз мозговых сосудов и др.). Здесь винпоцетин за его эффекты заслуженно признают королем среди других препаратов. В частности, существенно улучшаются общеклинические показатели когнитивной выполнимости, память, способность к обучению. У больных улучшаются четкость речи и правильность формулирования предложений. Однако не было отмечено улучшений в отношении настроения. Очень спорным является и эффект винпоцетина, связанный с улучшением координации движений.

2. Нарушение кровообращения в зрительном и слуховом анализаторах.

Доказана эффективность препарата при спазме или тромбозе центральной артерии и вены сетчатки, вторичной глаукоме, диабетической и атеросклеротической ретинопатии. Препарат оказывает положительный эффект при атеросклеротических поражениях слуха и шуме в ушах.

3. Кальциноз.

Интересно, что винпоцетин оказался способен образовывать так называемые хелатные комплексы с металлами, что и было взято на вооружение в клинике. В частности, при развитии почечной недостаточности (особенно при проведении сеансов гемодиализа) в крупных суставах может осаждаться избыточное количество кальция, что получило название туморозного кальциноза. В таком случае рекомендуют выполнять гемодиализ на фоне приема винпоцетина. Препарат связывает избыточное количество металла в комплексы и в таком виде выводит его из организма.

На фармацевтическом рынке представлено несколько препаратов винпоцетина с разными коммерческими названиями. Многие из них уже достаточно давно хорошо знакомы практикующим неврологам. Недавно на украинском фармацевтическом рынке появилась коммерческая форма винпоцетина производства фармацевтической компании Biofarm (Польша) — препарат Вицеброл. Вицеброл применяют при острых ишемических и хронических нарушениях мозгового кровообращения, атактических нарушениях, афазии, нарушениях памяти, головокружении (в том числе лабиринтного происхождения), вертебробазилярном сосудистом синдроме, болезни Меньера , вегетативных проявлениях климактерического синдрома.

Препарат не оказывает нефро- и гепатотоксического действия, поэтому нет необходимости корригировать дозу пациентам с заболеваниями почек и печени.