Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 17, №5, 2022

Інгаляційна анестезія та стрес у дітей з онкологічними захворюваннями

Авторы: Снісарь В.І., Миронов Д.В.
Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Діти, хворі на рак, піддаються безлічі операцій та процедур, що вимагають анестезії під час гострої фази хвороби або в період ремісії. Невід’ємним елементом безпечного плану анестезії є врахування прямих пухлинних ефектів. Локалізація пухлинного процесу, особливості організму дитини, яка страждає від раку, його реакція на стресову ситуацію вимагають від анестезіолога уважного підходу до вибору анестетика та врахування всіх можливих ускладнень під час проведення анестезії. Багато дослідників порівнювали ефекти різних анальгетиків та анестетиків, особливо севофлюрану та пропофолу, а саме вплив на біль, здатність запобігти інтраопераційному стресу або зменшити його, а також післяопераційне відновлення та профіль побічних ускладнень після різних оперативних втручань. Однак не було проведено порівняльного вивчення севофлюрану та пропофолу при хірургічному лікуванні онкологічних захворювань у дітей. Мета дослідження — порівняння знеболювальних та антистресових ефектів інгаляційної та внутрішньовенної анестезії в дітей з онкологічною патологією шляхом вивчення в них реакції гемодинаміки, рівня кортизолу, прозапальних цитокінів та показників варіабельності серцевого ритму. Матеріали та методи. Обстежені 49 дітей з онкологічною патологією (перша група), яким оперативним шляхом проводилось лікування. Пацієнти були розподілені на дві підгрупи залежно від варіанта анестезіологічної допомоги — севофлюран/фентаніл (у 26 дітей) та пропофол/фентаніл (у 23 дітей). У структурі оперативного втручання переважала лапаротомія (36 дітей) із видаленням пухлинного процесу. Торакальні операції проводились у 13 онкологічних випадках. Для порівняння оцінки особливостей севофлюрану та пропофолу в дітей із раком в обстеження були включені 49 дітей (друга група), яких оперують із приводу різної травматологічної патології. Оцінювалися показники гемодинаміки (частота серцевих скорочень (ЧСС), систолічний, діастолічний, середній артеріальний тиск (АТ сер.) та пульсовий АТ), кількість циркулюючих клітин крові, включаючи нейтрофіли, лімфоцити, тромбоцити, рівень С-реактивного білка та інтерлейкіну-6 (IL-6), фактор некрозу пухлини, рівень кортизолу в плазмі. Активність вегетативної нервової системи вимірювали за допомогою показників варіабельності серцевого ритму. Результати. Під час анестезії при інгаляційній та внутрішньовенній анестезії ЧСС і АТ сер. мали однакову спрямованість і зменшувалися у всіх пацієнтів, що перебували під наглядом, але у дітей із раком АТ сер. при використанні севофлюрану знижувався більше. Показник рівня випробуваного стресу при онкологічних операціях та застосуванні інгаляційної анестезії був меншим порівняно з внутрішньовенною анестезією. На тлі пропофолу в цих пацієнтів рівень кортизолу підвищувався до 286,80 нмоль/л (ІКР 244,90–374,50), а при інгаляційній анестезії — до 303,20 нмоль/л (ІКР 299,90–398,60; p = 0,0494). Аналогічна динаміка спостерігалася і в рівні IL-6, різниця приросту якого становила 7 %. Показники варіабельності серцевого ритму свідчили, що ні севофлюран, ні пропофол не змінювали потужності низькочастотної складової спектра LF. Тільки в групі онкологічних хворих значення «дуже» низькочастотної амплітуди (VLF) спектра вказували на підвищення актвності симпатичного відділу вегетативної нервової системи після внутрішньовенної анестезії (p < 0,05). Висновки. Сказати переконливо про якусь перевагу між інгаляційною та внутрішньовенною анестезією в зниженні рівня інтраопераційного стресу при онкологічних захворюваннях поки що неможливо. Вид пухлинного процесу, його давність, ступінь потенційно великих фізіологічних розладів повинні визначати план анестезії та вибір відповідного анестетика.

Background. Children with cancer undergo many operations and procedures that require anesthesia in the acute phase of the disease or during remission. An integral element of a safe anesthesia plan is the consideration of direct tumor effects. The localization of the tumor process, the features of the body of a child suffering from cancer, his reaction to a stressful situation force an anesthesiologist to select an anesthetic carefully and consider all possible complications during anesthesia. Many researchers have compared the effects of different analgesics and anesthetics, especially sevoflurane and propofol, namely their effect on pain, ability to prevent or reduce intraoperative stress, as well as the postoperative recovery and adverse complications after various surgical interventions. However, a comparative study of sevoflurane and propofol in the surgical treatment of cancers in children has not been conducted. The aim of the study: to сompare the analgesic and anti-stress effects of inhalation and intravenous anesthesia in children with cancer by studying their hemodynamic response, level of cortisol, proinflammatory cytokines, and heart rate variability indicators. Materials and methods. We have examined forty-nine children with cancer (the first group) who were treated surgically. They were divided into two subgroups depending on the type of anesthetic care — sevoflurane/fentanyl (n = 26) and propofol/fentanyl (n = 23). In the structure of surgical interventions, laparotomy with removal of the tumor prevailed (36 children). Thoracic operations were performed in 13 oncological cases. To compare the characteristics of sevoflurane and propofol in patients with cancer, 49 children (the second group) operated for various traumatological pathologies were included in the examination. Hemodynamic indicators (heart rate, systolic, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse pressure), the number of circulating blood cells, including neutrophils, lymphocytes, platelets, the level of C-reactive protein and interleukin-6, tumor necrosis factor, plasma cortisol were evaluated. The activity of the autonomic nervous system was measured using indicators of heart rate variability. Results. During inhalation and intravenous anesthesia, heart rate and mean arterial pressure had the same direction and decreased in all observed patients, but in children with cancer, mean arterial pressure decreased more with sevoflurane. The level of stress during oncological operations and the use of inhalation anesthesia was lower compared to intravenous anesthesia. Against the background of propofol, the cortisol level in these patients increased to 286.80 nmol/l (interquartile range 244.90–374.50), and during inhalation anesthesia — to 303.20 nmol/l (interquartile range 299.90–398.60; p = 0.0494). Similar dynamics was observed for the level of interleukin-6, the difference in its increase was 7 %. Heart rate variability indicators showed that neither sevoflurane nor propofol changed the power of the low-frequency component of the spectrum. Only in the group of cancer patients, the value of the “very” low-frequency component of the spectrum indicated an increase in the activity of the sympathetic division of the autonomic nervous system after intravenous anesthesia (p < 0.05). Conclusions. It is still not possible to say convincingly about any advantage between inhalation and intravenous anesthesia in reducing the level of intraoperative stress in cancer. The type of the tumor process, its duration, the degree of potentially large physiological disorders should determine the plan of anesthesia and the choice of an appropriate anesthetic.

Ключевые слова

діти; онкологічна патологія; анестезія; севофлюран; пропофол; стрес

children; cancer; anesthesia; sevoflurane; propofol; stress

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.17.5.2022.1521

Вступ

Мультимодальна аналгезія, анестезія із застосуванням поєднання різних агентів, таких як анальгетики, інгаляційні та внутрішньовенні анестетики, міорелаксанти, снодійне, дозволяють досягти адекватного знеболювання при мінімумі побічних ефектів [1, 2]. Однак визначення ідеального анестетика, що був би універсальним для всіх хірургічних втручань, є непростим завданням для анестезіологів. Вибір головного компонента для загальної анестезії повинен ґрунтуватися на характеристиці пацієнтів, статі, віці, статусі АSA, а також на різновиді патології та характері оперативного втручання [3].

Останнім часом спостерігається зростання онкологічної захворюваності, тому лікарям-анестезіологам необхідно знати не лише про базові поняття лікування онкології, але і про специфічні професійні аспекти. Сьогодні актуальність теми дуже велика, тому що догляд за немовлятами та дітьми вимагає підвищеної уваги до фізіологічних та психологічних змін, що відбуваються під час розвитку, та потребує іншого періопераційного підходу, ніж у дорослих. Догляд за пацієнтом у педіатричній онкології може бути особливо складним через множинні невідомі та неконтрольовані ефекти пухлин, токсичність терапії, значні супутні захворювання та психосоціальну уразливість, що виникають під час лікування критичного захворювання. Діти, хворі на рак, піддаються безлічі операцій та процедур, що вимагають анестезії під час гострої фази хвороби або в період ремісії. Невід’ємним елементом безпечного плану анестезії є врахування прямих пухлинних ефектів [4]. Локалізація пухлинного процесу, особливості організму дитини, яка страждає від раку, його реакція на стресову ситуацію вимагають від анестезіолога уважного підходу до вибору анестетика та врахування всіх можливих ускладнень під час проведення анестезії [5].

Багато дослідників порівнювали ефекти різних анальгетиків та анестетиків, особливо севофлюрану та пропофолу, а саме вплив на біль, здатність запобігти інтраопераційному стресу або зменшити його, а також післяопераційне відновлення та профіль побічних ускладнень після різних оперативних втручань [6–9]. Однак не було проведено порівняльного вивчення севофлюрану та пропофолу при хірургічному лікуванні онкологічних захворювань у дітей.

Тому метою даної роботи було порівняння знеболювальних та антистресових ефектів інгаляційної та внутрішньовенної анестезії в дітей з онкологічною патологією шляхом вивчення в них реакції гемодинаміки, рівня кортизолу, прозапальних цитокінів та показників варіабельності серцевого ритму.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети в обстеження були включені 49 дітей з онкологічною патологією (перша група), яким проводилось оперативне лікування. Пацієнти були розподілені на дві підгрупи залежно від варіанта анестезіологічної допомоги — севофлюран/фентаніл (у 26 випадках — А) та пропофол/фентаніл (у 23 випадках — Б). У структурі оперативного втручання переважала лапаротомія (36 дітей) із видаленням пухлинного процесу. Торакальні операції проводились у 13 онкологічних випадках.

Для порівняння оцінки особливостей севофлюрану та пропофолу в дітей із раком в обстеження були включені 49 дітей (друга група), які оперувалися з приводу різної травматологічної патології: відкрита репозиція — 8 випадків, видалення металоконструкцій — 27, пластика сухожиль та ін. — 13 дітей. Ця група також була розподілена на дві підгрупи залежно від виду анестезії. У 22 пацієнтів для проведення анестезії використали інгаляційний анестетик + фентаніл (А), у 27 дітей — внутрішньовенний пропофол + фентаніл (Б).

Методика тотальної внутрішньовенної анестезії в дітей із пухлинами. В операційній після катетеризації периферичної вени усім хворим проводили внутрішньовенну премедикацію. Індукцію здійснювали пропофолом у дозі 3 мг/кг та фентанілом — 2 мкг/ кг. Після засинання дитини вводили недеполяризуючий міорелаксант атракуріуму бесилат у дозі 0,6 мг/кг. Пряму ларингоскопію та інтубацію трахеї виконували за загальноприйнятою методикою через 1,5–2 хвилини після введення міорелаксанту.

Підтримку анестезії забезпечували безперервним внутрішньовенним введенням пропофолу за допомогою перфузійного насоса «Інфузомат Спейс» В. Braun (Німеччина) у дозі 10–12 мг/кг/год. При призначені фентанілу орієнтувались на ознаки адекватності загальної анестезії. Міорелаксацію підтримували болюсним введенням атракуріуму в дозі 0,2 мг/ кг.

Штучну вентиляцію легень (ШВЛ) під час операції в режимі нормовентиляції (EtCO2 = 36–38 мм рт.ст.) проводили киснево-повітряною сумішшю з FiO2 0,4 за допомогою наркозно-дихального апарата Leonbasic (Heinen + Löwenstein, Німеччина) по напівзакритому контуру.

Методика інгаляційної анестезії в дітей із пухлинами. Після надходження дітей в операційну катетеризацію периферичної вени та премедикацію не проводили. Відразу ж починали індукцію, що у всіх випадках здійснювалася севофлюраном масковим способом по циркуляційному контуру з високим газотоком (кисень, 8 л за 1 хв). Індукція була ініційована швидким насиченням життєвої ємності легенів газонаркотичною сумішшю, що містила 6–8 % севофлюрану (БІІ ЖЄЛ), із подальшим переходом на низький газотік (суміш кисню з повітрям 1 : 2, 1 л за 1 хв) у період підтримки анестезії. Анестетик подавали за допомогою наркозного апарата Leon basic (Heinen + Löwenstein, Німеччина) із використанням випарника для севофлюрану Sevorane Abbott. У роботі застосовували препарат Sevorane (Abbott, США, флакони по 250 мл). При виникненні гіперкапнії під час індукції на тлі спонтанного дихання проводили допоміжну вентиляцію легенів за допомогою мішка та маски до досягнення нормокапнії. Одночасно після засипання дитини здійснювалась катетеризація периферичної вени з подальшим введенням препаратів для премедикації. Вибір методу «болюсної індукції» севофлюраном пов’язаний із бажанням зменшити тривалість переднаркозного психоемоційного збудження в дітей раннього віку, особливо за умови відсутності венозного доступу. Після досягнення клініки хірургічної стадії наркозу та введення атракуріуму бесилату в дозі 0,6 мг/кг проводили оротрахеальну інтубацію. Підтримання анестезії здійснювалося за методикою low flow anesthesia з концентрацією севофлюрану на видиху 0,6–0,8 МАК. При призначенні фентанілу та міорелаксантів орієнтувались на ознаки адекватності загальної анестезії.

ШВЛ під час операції в режимі нормовентиляції (EtCO2 = 36–38 мм рт.ст.) проводили киснево-повітряною сумішшю з FiO2 0,5.

Дослідження складалося з 5 етапів: І етап — до хірургічного втручання та анестезіологічного супроводу; II етап — визначення показників під час індукції в анестезію; III етап — визначення показників під час травматичного етапу операції; IV етап — визначення показників наприкінці операції; V етап — визначення показників через 24 години після операції.

Для оцінки стану дітей, ступеня вираженості в них запальних змін, особливо обумовлених пухлинним процесом, а також їх компенсаторно-адаптаційних реакцій на операційний стрес ми використовували низку клініко-лабораторних, біохімічних та функціональних методів обстеження. Усі показники крові (гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів та їх формула розподілу) досліджувалися на аналізаторі АЕ-600 (Японія). Дані гемодинаміки (частота серцевих скорочень, систолічний, діастолічний, середній, пульсовий артеріальний тиск) контролювались за допомогою монітора ЮТАС-300 (Україна). Надалі проводився розрахунок ударного об’єму за модифікованою формулою для дітей STARR із подальшим розрахунком хвилинного об’єму кровообігу, загального периферичного судинного опору, а також рівня випробовуваного стресу за формулою, запропонованою Шейх-Заде. Активність вегетативної нервової системи вимірювали за показниками варіабельності серцевого ритму. Записи електрокардіограми використовувалися для розрахунку параметрів варіабельності серцевого ритму в годинній та частотній ділянках. Холтерівські вхідні дані електрокардіограми записували протягом 5 хвилин за допомогою триканального холтерівського пристрою «Монітор електрокардіосигналів добовий SDM3» (Україна, серійний номер SN 0035). Усі записи були проаналізовані за допомогою програми Arnica (версія 8.4.012, Україна). З метою визначення рівня адаптації або дезадаптації дитини, яка проходить оперативне лікування, крім визначення в неї можливих вегетативних реакцій, був оцінений і рівень кортизолу в плазмі.

Показники, що пов’язані із запальними реакціями, які є ключовими факторами в оцінці вихідного стану дитини в періопераційному періоді, можуть надати цінну інформацію для кращого розуміння компенсаторно-адаптаційних можливостей дитини під час хірургічного втручання та анестезії. Кількість циркулюючих клітин крові, включаючи нейтрофіли, лімфоцити, тромбоцити, рівень С-реактивного білка (СРБ) та інтерлейкіну-6 (IL-6), фактора некрозу пухлини (TNF), визначалася стандартними наборами.

Статистичний аналіз проводився за допомогою стандартної програми Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний № AGAR909E415822FA). Порівняння показників здійснювалося на початку лікування за допомогою критерію Манна — Уїтні. Відмінності вважаються значущими при p < 0,05.

Результати та їх обговорення

Значне зниження компенсаторних можливостей організму дитини, якій планується хірургічне лікування, вимагає ретельного планування методу анестезії з урахуванням локалізації пухлинного процесу. Це свідчить про те, що загальна анестезія не повинна завдавати додаткової шкоди дитині, тобто не містити фармакологічних препаратів із токсичними властивостями, а методики проведення анестезії повинні застосовуватися за суворими показаннями та виконуватися технічно бездоганно [10].

Сьогодні вважається доведеним, що загальна анестезія на основі інгаляційних або внутрішньовенних анестетиків не може вважатися адекватною для надійної блокади ноцицептивних імпульсів із зони оперативного втручання і повністю не запобігає реакції у відповідь на хірургічні стресори [11, 12]. Тому, ґрунтуючись на цих висновках, ми провели клінічні контрольовані дослідження з метою порівняння знеболювальної та антистресової дії інгаляційної та внутрішньовенної анестезії в дітей під час хірургічного лікування пухлин. Говорячи про «ідеальні» засоби для інгаляційної та внутрішньовенної анестезії в дітей, можна сказати, що найбільш близькими до таких є севофлюран і пропофол, що використовуються для індукції анестезії, її підтримки та відновлення. Для оцінки адекватності проведеної анестезії ми використовували стандартні рекомендовані методи, що дозволяють швидко визначити недостатність аналгетичного ефекту, що може призвести до тяжких інтра- та післяопераційних ускладнень.

Для визначення особливостей перебігу інгаляційної та внутрішньовенної анестезії в дітей з онкологічними захворюваннями необхідно було порівняти їх із пацієнтами, захворювання яких не викликало хронічних системних реакцій організму та не вимагало частих діагностичних процедур та анестезій. У цю групу увійшли діти з травматологічною патологією, без супутніх захворювань.

Стимулюючий ефект на операцію та стрес проявляється насамперед гемодинамічними змінами, а також низкою гормональних та цитокінових реакцій внаслідок гіпоталомічної стимуляції симпатичної нервової системи. Збільшена симпатична активність викликає загальновизнані серцево-судинні ефекти тахікардії та гіпертонії. Однак необхідно враховувати і фармакодинамічні ефекти севофлюрану та пропофолу. Так, частота серцевих скорочень мала однакову спрямованість і зменшувалася на другому та третьому етапах операції буквально у всіх пацієнтів, які перебувають під наглядом (рис. 1). І якщо говорити про вірогідні зміни між групами, то можна сказати, що тільки при інгаляційній анестезії севофлюраном в онкологічних пацієнтів ЧСС мала відмінність порівняно з іншими.

Середній артеріальний тиск (АТ сер.), як один із головних показників загальної гемодинаміки хворих, при інгаляційній та внутрішньовенній анестезії знижувався практично у всіх пацієнтів, які перебували під наглядом. Однак на тлі пропофолу спостерігалося більше його зменшення у хворих при травматологічних операціях порівняно з онкологічними (рис. 2). При анестезії севофлюраном було навпаки: АТ сер. у дітей першої групи вірогідно знижувався на тлі севофлюрану. Так, на першому етапі в цій групі при використанні пропофолу медіана показника дорівнювала 94,0 мм рт.ст. (ІКР 85,50–102,33), а при анестезії севофлюраном АТ сер. був 83,0 мм рт.ст. (ІКР 72,92–96,67) (p = 0,0195). Але вже на другому етапі пропофол знижував АТ сер. до 81,33 мм рт.ст. (ІКР 77,0–92,0), а севофлюран — до 75,5 мм рт.ст. (ІКР 69,75–91,50) (p = 0,0998).

Порівнюючи динаміку хвилинного об’єму кровообігу між групами при анестезії пропофолом та севофлюраном, ми виявили невірогідні відмінності МОК (p > 0,05) при внутрішньовенній анестезії на першому, третьому, четвертому та п’ятому етапах. Тільки на другому етапі оперативного лікування дітей з онкологічними патологіями при анестезії пропофолом МОК знижувався до 5,070 л/хв (ІКР 4,700–5,529), а у групі травматологічних операцій медіана цього показника становила 5,846 л/хв (ІКР 4,915–7,386) (p = 0,0306).

При інгаляційній анестезії на всіх етапах оперативного лікування хвилинний об’єм кровообігу онкологічних дітей був вірогідно вищим порівняно з травматологічними пацієнтами (рис. 3).

У табл. 1 наведені результати клінічного аналізу крові, зміни яких не мали вірогідних відмінностей в обстежуваних групах та при використанні анестезії різними препаратами. При травматологічних операціях з анестезією пропофолом на операційний стрес реагував лише рівень глюкози (р < 0,02), що є результатом збільшення надмірного напруження в організмі цих дітей.

Це не можна сказати про показник чутливості до стресу (рис. 4).

Визначення рівня стресу є актуальним теоретичним та практичним завданням в анестезіології, вирішення якого дозволить об’єктивно оцінювати адекватність аналгезії, що проводиться, функціональний стан організму, а також ступінь його стійкості. Метод визначення рівня випробуваного стресу Ю.Р. Шейх-Заде та С.П. Цвєтковського [13] є простим і доступним, однак педіатрична практика потребує перевірки. Таким чином, при визначенні цього показника нас більше цікавила його динаміка порівняно з різними хірургічними втручаннями, що виконуються з використанням інгаляційної та внутрішньовенної методики.

Коментуючи отримані показники рівня випробуваного стресу слід зазначити, що при онкологічних операціях та застосуванні інгаляційної анестезії стресова реакція в дітей була вірогідно меншою порівняно з анестезією пропофолом (рис. 4). При травматологічних операціях анестетики, що застосовувалися, знижували випробуваний стрес в обох підгрупах практично однаково (р > 0,05).

Основною особливістю ендокринологічної реакції на стрес є виділення «гормонів стресу». Таким чином, ступінь реакції на хірургічний стрес і захист певного виду анестезії, що застосовується, можна виміряти шляхом визначення рівня кортизолу в сироватці. Дослідження Boix-Ocha et al. продемонстрували, що рівень кортизолу в плазмі у новонароджених та немовлят під час операції значно підвищився (до 1000 нмоль/л) і досяг вихідного значення в дуже ранньому післяопераційному періоді [14]. Загалом у педіатричній популяції кортизол, як правило, був набагато вищим під час операції, але в ранньому післяопераційному періоді швидко повертався до вихідного рівня, тоді як у дорослих він залишався підвищеним [15].

У наших дослідженнях ми також відзначали 4–5-кратне підвищення сироваткового вмісту катехоламінів у дітей, які обстежуються. Однак нашою метою було виявити відмінність у підвищенні кортизолу при онкологічних та травматологічних операціях у дітей, а також ступінь антистресового захисту пропофолу та севофлюрану. Якщо говорити про отримані результати, то в пацієнтів із раком на другому етапі спостереження на тлі анестезії пропофолом медіана показника кортизолу підвищилась до 286,80 нмоль /л (ІКР 244,90–374,50), а в групі інгаляційної анестезії вона була вище та становила 303,20 нмоль/л (ІКР 299,90–398,60). Різниця показників була вірогідною (p = 0,0494).

При травматологічних операціях на другому етапі хірургічної агресії рівень кортизолу був на 30% більшим, ніж в онкологічних пацієтів (рис. 5). При цьому медіана показника при анестезії севофлюраном — 492,0 нмоль/л (ІКР 464,90–648,10) перевищувала середні значення кортизолу при внутрішньовенній анестезії на другому етапі в групі — 412,5 нмоль/л (ІКР 378,9–475,8). Відмінності показників були вірогідно значущими (p = 0,003).

У літературі велика увага приділяється впливу стресу на імунну функцію організму, проте недостатньо інформації щодо впливу гострого (транзиторного) стресу на медіатори запалення та цитокіни в дітей [16]. У табл. 2 наведені показники змін С-реактивного білка (СРБ), IL-6 і TNF в обстежених хворих залежно від оперованої патології та виду анестезії. Ми не виявили жодної динаміки в показнику СРБ у дітей після травматологічних операцій. Щодо пацієнтів першої групи, то незалежно від виду анестезії медіана СРБ мала невірогідне зростання у 2 рази.

TNF в умовах внутрішньовенної анестезії при онкологічних операціях не збільшувався, але при анестезії севофлюраном його рівень все ж таки підвищувався на 10 % (р > 0,05). Сильна реакція дитячого організму на операцію та анестезію відображалася в показнику IL-6 (табл. 2).

В онкологічних хворих різниця між початковим та післяопераційним етапом при інгаляційній анестезії становила +19%, тоді як при внутрішньовенній анестезії збільшення було всього на 13 %. В умовах травматологічних операцій в підгрупах з використанням севофлюрану та пропофолу різниця в збільшенні IL-6 між ними була більшою і дорівнювала +7 % та +22 % відповідно (р > 0,05).

Одним із завдань у виявленні стресової реакції в дітей з онкологічною патологією в умовах оперативного лікування, внутрішньовенної та інгаляційної анестезії була оцінка активності вегетативної нервової системи з використанням показників варіабельності серцевого ритму (табл. 3).

Як було зазначено вище, групу порівняння становили пацієнти, яким проводилося також хірургічне лікування, але травматологічної патології.

Комплексно оцінюючи варіабельність серцевого ритму, можна сказати, що сумарна активність регуляторних механізмів за показником ТР (сумарної потужності спектра) була однакова у всіх пацієнтів, які спостерігалися, і не мала вірогідної динаміки.

При аналізі потужності високочастотної складової спектра, що вказує на ступінь гальмування активності автономного контуру регуляції, за який відповідальний парасимпатичний відділ, ми виявили вірогідні зміни лише в групі травматологічних пацієнтів, де HF при інгаляційній анестезії зростав до 642,0 мс2 (ІКР 521,50–696,50), порівняно з групою, де використовували пропофол (459,0 мс2, ІКР 414,50–587,00) (p = 0,0011).

Характеризуючи стан симпатичного відділу вегетативної нервової системи, зокрема системи регуляції судинного тонусу, за показником LF, слід сказати, що ні севофлюран, ні пропофол вірогідно не змінювали потужності низькочастотної складової спектра. Тільки в групі онкологічних хворих значення «дуже» низькочастотної амплітуди (VLF) спектра вказували на підвищення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи після внутрішньовенної анестезії (p < 0,05).

Висновки

Таким чином, на підставі отриманих даних можна сказати, що всі діти, яким проводиться оперативне лікування будь-якої патології, переносять стрес. Його інтенсивність може відрізнятися залежно від виду захворювання, стану організму та виду анестезії. На підставі отриманих результатів сказати переконливо про якусь перевагу між інгаляційною та внутрішньовенною анестезією в зниженні рівня інтраопераційного стресу при онкологічних захворюваннях поки що неможливо. Вид пухлинного процесу, його давність, ступінь потенційно великих фізіологічних розладів повинні визначати план анестезії та вибір відповідного анестетика.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 16.08.2022

Рецензовано/Revised 01.09.2022

Прийнято до друку/Accepted 05.09.2022

Список литературы

Moro E.T., Leme F.C., Noronha B.R., Saraiva G.F., de Matos Leite N.V., Navarro L.H. Quality of recovery from anesthesia of patients undergoing balanced or total intravenous general anesthesia. Prospective randomized clinical trial. J. Clin. Anesth. 2016. Vol. 35. P. 369-375. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.08.022.
Basha A.S., Al-Zaben K.R., Al Mustafa M.M., Alghanem S.M. A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Saudi Med. J. 2009. Vol. 30. P. 1537-1541.
Siampalioti A., Karavias D., Zotou A., Kalfarentzos F., Filos K. Anesthesia management for the super obese: is sevoflurane superior to propofol as a sole anesthetic agent? A double-blind randomized controlled trial. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2015. Vol. 19. P. 2493-2500.
Latham G.J. Anesthesia for the Child with Cancer. Аnesthesiology Clin. 2014. Vol. 32. P. 185-213. doi: 10.1016/j.anclin.2013.10.002.
Broadhead M., Walker I. Anaesthesia for oncology and other medical procedures in children. Core Topics in Paediatric Anaesthesia. ed. by I. James, I. Walker. Cambridge University Press, 2013. Р. 366-375.
Gupta A., Stierer T., Zuckerman R., Sakima N., Parker S.D., Fleisher L.A. Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane: a systematic review. Anesth. Analg. 2004. Vol. 98(3). P. 632-641. doi: 10.1213/01.ane.0000103187.70627.57.
Hasani A., Gecaj-Gashi A., Llullaku S., Jashari H. Postoperative analgesia in children after propofol versus sevoflurane anesthesia. Pain Med. 2013. Vol. 14(3). P. 442-446. doi: 10.1111/pme.12031.
Shah A., Adaroja R.N. Comparison of haemodynamic changes with propofol and sevoflurane anaesthesia during laparoscopic surgery. National Journal of Medical Research. 2011. Vol. 1 (2). P. 76-79.
Pieters B.J., Penn E., Nicklaus P., Bruegger D., Mehta B., Weatherly R. Emergence delirium and postoperative pain in children undergoing adenotonsillectomy: a comparison of propofol vs sevoflurane anesthesia. Pediatr. Anesth. 2010. Vol. 20(10). P. 94. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03394.x.
Салтанов А.И., Матинян Н.В. Общая анестезия в клинике детской онкологии. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. 256 с.
Овечкин А.М., Любошевский П.А. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. Под ред. А.М. Овечкина, Е.С. Горобца, Е.М. Шифмана. Петрозаводск: Интел-Тек, 2009. С. 22-48.
Paola A., Carlo L., Cinzia D.R., Valter P., Pierluigi N., Liliana S. Stress Response to Surgery, Anesthetics Role and Impact on Cognition. J. Anesth. Clin. Res. 2015. Vol. 6. Article No. 539. doi: 10.4172/2155-6148.1000539.
Шейх-Заде Ю.Р., Цветковский С.П. Способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы: пат. 2013990 РФ. МПК A 61 B 5/02 (1990.01). № 4868231/14; заявл. 03.10.90; опубл. 15.06.94.
Yuki K., Matsunami E., Tazawa K., Wang W., DiNardo J.A., Koutsogiannaki S. Pediatric Perioperative Stress Responses and Anesthesia. Transl. Perioper Pain Med. 2017. Vol. 2(1). P. 1-12.
Schmeling D., Coran A.G. The hormonal and metabolic response to stress in the neonate. Pediatric Surgery International. 1990. Vol. 5. P. 307-321. doi: 10.1007/BF00177096.
Kim Y.K., Maes M. The role of the cytokine network inpsychological stress. Acta Neuropsychiatrica. 2003. Vol. 15. P. 148-155. doi: 10.1034/j.1601-5215.2003.00026.x.