Газета «Новости медицины и фармации» №1 (782), 2023
Вернуться к номеру
Сучасна діагностика і лікування поширених інфекцій дитячого віку та підходи до ведення післяінфекційного періоду
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
25–27 травня 2023 року відбувся медичний форум «Інфекційні захворювання — виклики сьогодення. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики», приурочений до 100-річчя з дня народження М.М. Городецького. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум фармацевтичної компанії «Мегаком», на якому обговорювалися актуальні питання діагностики і лікування пневмонії, інфекції сечових шляхів (ІСШ) у дітей, критерії діагностики та терапія неврастенії після інфекційних захворювань.
Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології НМУ імені О.О. Богомольця, президент Української асоціації нефрологів/дитячих нефрологів Дмитро Дмитрович Іванов розповів про інфекції сечових шляхів у дітей.
Найчастішими діагнозами в нефрології на сьогодні є пієлонефрит і цистит. Ці захворювання відрізняються за своєю локалізацією: при пієлонефриті запальний процес наявний у верхніх сечових шляхах, при циститі — у нижніх сечових шляхах. Якщо запальний процес триває менше за 3 місяці, то це гострий пієлонефрит або цистит, понад 3 місяці — хронічний пієлонефрит або цистит. Найбільш поширеними патологіями є гострий пієлонефрит, гострий цистит і хронічний пієлонефрит.
Для гострого циститу характерними клінічними симптомами є дизурія, часті болючі сечовипускання, біль над лоном і відсутність таких проявів протягом останніх 4 тижнів. Лабораторними ознаками цього захворювання є лейкоцитурія ≥ 10/мм3, число колонієутворюючих одиниць (КУО) ≥ 103/мл. Гострий неускладнений пієлонефрит супроводжується лихоманкою, ознобом, болем у животі або попереку за відсутності інших діагнозів і урологічних вад розвитку, лабораторно виявляється лейкоцитурія ≥ 10/мм3, КУО ≥ 104/мл. При ускладненні інфекції сечових шляхів можливе будь-яке поєднання вищеназваних симптомів за наявності факторів ризику. Лабораторними ознаками є лейкоцитурія ≥ 10/мм3, КУО ≥ 104–5/мл.
Клінічний випадок 1
Дівчинка, 1 рік 2 місяці, має третій епізод гіпертермії без клінічних ознак її причини. Лабораторно виявляються лейкоцитурія і нітрити в сечі. Призначення короткого курсу антибіотика вирішує проблему.
Диференціальну діагностику слід проводити між циститом, пієлонефритом, синехіями і вульвовагінітом. Однак, враховуючи, що має місце організмова реакція і сечовий синдром, можна припустити, що в дівчинки пієлонефрит. І якщо ми зробимо загальний аналіз крові, то побачимо нейтрофільний лейкоцитоз, позитивний С-реактивний білок, підвищений рівень прокальцитоніну, а також позитивний нітритний тест сечі.
Настанови Європейської асоціації урологів (ЄАУ) 2023 року рекомендують виключити в немовлят міхурово-сечовідний рефлюкс після першого епізоду фебрильної ІСШ, відмінної від Е. coli. У дітей старше від одного року з інфекцією Е.coli слід виключити міхурово-сечовідний рефлюкс після другої фебрильної ІСШ (2а, докази сильні).
У клінічному випадку — три епізоди гіпертермії, тому, імовірно, мають місце анатомічні вади розвитку з міхурово-сечовідним рефлюксом, який і став причиною загострення пієлонефриту. Щоб правильно поставити діагноз, слід використовувати мікційну цитограму, що дуже важливо для призначення правильної терапії.
У рекомендаціях ЄАУ (2023 р.) з консервативного лікування рефлюксу відзначається, що спочатку необхідно лікувати всіх симптоматичних пацієнтів, у яких міхурово-сечовідний рефлюкс діагностовано протягом першого року життя, з використанням постійної антибіотико–профілактики, незалежно від ступеня рефлюксу або наявності ниркових рубців (рейтинг міцності — слабкий). При гарячкових проривних інфекціях — запропонувати негайне парентеральне лікування антибіотиками (рейтинг міцності — сильний). Усіх дітей віком від одного до п’яти років рекомендовано вести консервативно (рейтинг міцності — сильний). Дітям, у яких рефлюкс нижчого ступеня і немає симптомів, запропонувати ретельний нагляд без антибіотикопрофілактики (рейтинг міцності — сильний). Необхідно переконатися, що детальне обстеження на наявність дисфункції нижніх сечових шляхів (ДНСШ) проведено в усіх пацієнтів, і особливо в дітей після привчання до туалету. Якщо виявлено ДНСШ, початкове лікування завжди повинно бути для інфекції нижніх сечових шляхів.
У клінічному випадку необхідно призначити лікування антибактеріальним препаратом, найкраще цефало–споринами 3-го покоління, що обумовлено їх оптимальним спектром щодо уропатогенів і кращою переносимістю. Фосфоміцин не використовують для лікування пієлонефриту і навіть циститу, тому що це бактеріостатичний антибіотик, для якого характерний швидкий розвиток резистентності до збудників урологічних інфекцій. Уроантисептик також не призначають, тому що він не створює високих концентрацій у паренхімній частині нирки.
Серед усіх цефалоспоринів 3-го покоління найкращим препаратом для лікування пієлонефриту є цефіксим, який не формує антибіотикорезистентності й призначається протягом 5, 7 або 10 днів. Цефіксим (Цефікс) буде основою терапії і в нашому клінічному випадку. Для запобігання рецидивам використовують профілактичну дозу антибіотика як додаткову терапію, а також дієтичні добавки з журавлиною.
Цефіксим (Цефікс) створює в сечі концентрацію в 650 разів більшу, ніж необхідно для ерадикації патогену, що забезпечує безумовну ефективність терапії. Інгібуюча концентрація цефіксиму для Е.coli становить 0,25 мг/л, тому не формується резистентність флори. Саме тому застосування цефіксиму для ведення гострого пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту є раціональною терапією вже протягом 15 років.
У настановах ЄАУ (2022 р.) підкреслюється, що фебрильна ІСШ лікується чотирма семиденними курсами пероральної або парентеральної антибіотикотерапії (1b), ускладнена фебрильна ІСШ — анти–біотиками широкого спектра дії (1b). У разі високих ризиків повтору ІСШ, ураження нирок і симптомів нижніх сечо–вивідних шляхів необхідно забезпечити тривалу антибакте–ріальну профілактику (1b). У деяких випадках — розглянути можливість застосування дієтичних добавок як альтернативний або додатковий запобіжний захід (2а). У немовлят з фебрильною інфекцією сечовивідних шляхів використовується ультразвукове дослідження (УЗД) нирок і сечового міхура, щоб виключити обструкцію верхніх і нижніх сечових шляхів протягом перших 24 годин від розвитку процесу (2а).
Коли є складнощі у встановленні діагнозу (гострий цистит або рання стадія пієлонефриту), антибактеріальний препарат повинен мати мультимодальні властивості: створювати високі концентрації в сечі, мати системну дію, не викликати дисбіозу, не порушувати імунітет і бути доступним за ціною. Усім цим критеріям відповідає цефіксим (Цефікс). Профілактичні заходи проти повторних ІСШ включають хіміопрофілактику (перорально і внутрішньо–міхурово), застосування журавлини, пробіотиків, вітамінів А, Е і D.
Для антибактеріальної профілактики призначається триметоприм 2 мг/кг маси тіла/день, однак він не рекомендується у віці до 6 тижнів; триметоприм/сульфаметоксазол — 1–2/10–15 мг/кг маси тіла/день, не використовується у віці до 2 місяців; сульфаметоксазол — 1–2 мг/кг маси тіла/день, не призначається у віці до 3 місяців; нітрофурантоїн — 1–2 мг/кг/маси тіла/день, не рекомендується у віці до двох місяців; цефаклор — 10 мг/кг маси тіла/день, не має вікових обмежень; цефіксим — 2 мг/кг маси тіла/день, не призначається недоношеним і новонародженим.
Згідно з рекомендаціями ЄАУ 2023 р.:
- інфекція сечовивідних шляхів є найпоширенішою бактеріальною інфекцією в дітей віком до 2 років. Захворюваність залежить від віку та статі (1b);
- класифікація проводиться відповідно до локалізації, епізоду, тяжкості, симптомів і факторів ускладнення. Для гострого лікування найбільш важливими є місце і тяжкість (2b);
- кількість КУО у посіві сечі може змінюватися, однак будь-яка кількість колоній в одному зразку вказує на високу підозру на ІСШ (2b);
- у зв’язку зі збільшенням кількості випадків резистентності правильне управління антибіотиками повинно керувати вибором антибіотиків, беручи до уваги місцеву резистентність, старі посіви сечі (за наявності) та клінічні параметри.
Клінічний випадок 2
Дівчинка, 5 років, без епізодів гіпертермії, має лейкоцитурію, непостійно — нітрити. Одноденний прийом антибіотика вирішує цю проблему.
Це цистит. Для його лікування ЄАУ (2020 р.) рекомендує призначення антибіотиків. Згідно з українськими настановами можна призначати уросептики або антибіотики протягом 3 днів.
З доповіддю «Чому сьогодні від пневмонії вмирають діти?» виступила доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри педіатрії № 4 НМУ ім. О.О. Богомольця Інга Олександрівна Мітюряєва-Корній–ко (м. Київ).
У соціальному епідеміологічному дослідженні S. David et al. було розраховано й показано, що за 110 років смертність від пневмонії з першого місця (у 1900 році — 202,2 випадки на 100 тис.) перемістилася на сьоме (у 2010 році —16,2 випадка на 100 тис.). Це підкреслює важливість застосування антибіотикотерапії та вакцинації, що було неможливим у 1900 році. У цьому ж дослідженні було встановлено, що тривалість життя людини збільшують такі чинники, як щеплення, –санітарія та гігієна, антибіотики.
За даними ВООЗ (2011 р.), серед причин смертності дітей до 5 років у країнах з низьким доходом пневмонія посідає перше місце, а частка смертності від пневмонії в дітей цього віку становить 20–28 % (за даними UNISEF-2019). Така висока смертність обумовлена недостатньою і несвоєчасною діагностикою, неадекватною терапією, агресивними інфекційними агентами, зростаючою резистентністю основних патогенів, невиконанням батьками рекомендацій лікаря, пізнім зверненням по медичну допомогу, незбалансованим харчуванням, недостатнім доглядом за дитиною, неадекватною імунною відповіддю й екологічними проблемами.
Однією з головних причин розвитку пневмонії в дітей є нераціональне використання антибіотиків, що призводить до погіршення стану пацієнтів, розвитку побічних патологічних процесів, виникнення лікарської стійкості й глобальної антибіотикорезистентності. У свою чергу, антибіотикорезистентність є наслідком широкої доступності антибіотиків (безрецептурний продаж з аптек), недостатнього розуміння їх неефективності при вірусних інфекціях, неправильного лікування (вибір антибіотика, дози, шляху введення, курсу), бажання лікарів задовольнити пацієнтів, які вимагають призначення антибіотиків.
В Україні згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я від 2 серпня 2022 року № 1380 були розроблені показання для старту емпіричної (на 3–5 днів) антибіотикотерапії при встановленні діагнозу кобактеріальної пневмонії з COVID-19 або іншими вірусами. По-перше, проводиться збір анамнестичних даних про наявну супутню хронічну патологію, попередню антибіотикотерапію чи госпіталізацію понад 48 годин протягом останніх 3 місяців чи перебування в країнах з поширенням резистентних бактерій. Далі оцінюємо клінічні ознаки — дихальну недостатність, зневоднення, біль у животі, блювання, непритомність/збудження, судоми, дані перкусії та аускультації. Враховується позитивний експрес-тест на COVID-19 та інші віруси, оцінюються зміни пульсоксиметрії, лабораторних показників крові, прокальцитоніну, бактеріальних посівів, рентгенологічні/комп’ютерно-томографічні ознаки бактеріального ураження легень, УЗД плевральної порожнини. Коли все зводиться воєдино і встановлюється діагноз пневмонії, у межах перших 4 годин призначається антибактеріальний препарат.
При цьому дуже важливими є лабораторно-інструментальні критерії пневмонії. Їх зміни є показанням для старту антибіотикотерапії в дітей. Необхідні: загальний аналіз крові, який має 76 % вірогідності показників для встановлення діагнозу в амбулаторній практиці; бактеріологічне дослідження мокротиння, трахеального аспірату, бронхоальвеолярного лаважу (82 % вірогідності); визначення рівня прокальцитоніну (90 %), показника С-реактивного білка (50 %), рентгенологічні/комп’ютерно-томографічні ознаки бактеріального ураження легень, УЗД плевральної порожнини (98 %).
При виборі антибактеріального препарату слід враховувати причини неефективності антибіотикотерапії: неадекватний вибір антибактеріального засобу (80 %), дія патогену, нечутливого до призначеного препарату (90 %), неадекватні дозування і курси антибіотикотерапії для досягнення відповідного тканинного рівня (70 %), дія суперінфекції (60 %), не враховані анамнестичні дані (68 %).
До початку терапії обов’язково потрібно визначити статус вакцинації дитини. Для лікування дітей з позалікарняною пневмонією, які повністю імунізовані пневмококовою вакциною і вакциною проти гемофільної палички типу В, препаратом вибору є амоксицилін (перорально) або ампіцилін (для в/в введення). Емпірична терапія цефалоспоринами ІІІ покоління доцільна в дітей з неповною вакцинацією проти Haemophilus influenzae типу В і Streptococcus pneumoniae або зовсім не імунізованих від цих патогенів, а також дітей, які приймали антибіотики в останні 3 місяці або госпіталізовані в стаціонар.
Враховуючи, що пневмокок спричиняє багато небезпечних захворювань, серед яких пневмонія, менінгіт, бронхіт, гострий середній отит, сепсис тощо, необхідно проводити вакцинопрофілактику. В Україні є дві вакцини від пневмококової інфекції, якими можна щепити дитину після 6-го тижня життя. Вакцинуватися також варто і дорослим у віці понад 60 років. Схеми вакцинації (3 + 1 чи 2 + 1, двократне чи одноразове ведення) залежать від віку, у якому був розпочатий курс щеплень, і рекомендацій виробника.
Для емпіричної терапії пневмонії вибирають антибіотик з оптимальним спектром дії, який забезпечує ерадикацію всіх основних респіраторних пато–генів: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, тому що невідомо, який із цих патогенів переважає в конкретному випадку захворювання. Цефалоспорини для стартової антибіотикотерапії ускладнень гострих респіраторних захворювань призначаються в тих випадках, коли протягом 2–3 місяців дитина вже отримувала амоксицилин, не повністю або зовсім не вакцинована проти основних патогенів пневмонії, має поєднані вогнища інфекції, ранній вік і тяжкий перебіг хвороби.
У багатоцентровому дослідженні, яке було проведено в трьох країнах Європи — Італії, Іспанії та Австрії, проводилась оцінка активності пероральних антибіотиків щодо поширених патогенів дихальних шляхів. Було встановлено, що пероральний цефалоспорин — цефподоксим зберігає добру антибактеріальну активність щодо Streptococcus pneumoniae, навіть ізолятів зі зниженою чутливістю до пеніцилінів. Цефподоксим — один з найбільш активних антибіотиків, який охоплює всі основні патогени дихальних шляхів, що циркулюють в обстежених євро–пейських країнах. З урахуванням його сприятливих фармакокінетичних параметрів і переносимості отримані дані вказують на те, що цефподоксим підходить для емпіричного лікування поза–лікарняних інфекцій дихальних шляхів.
У другому дослідженні вивчалась порівняльна антибактеріальна активність цефподоксиму проксетилу і цефіксиму in vitro щодо поширених збудників поза–лікарняної пневмонії в дітей. Було виявлено, що 50% мінімальна інгібуюча концентрація і значення МІК90 цеф–подоксиму проксетилу щодо Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis знаходяться в –межах чутливого діапазону, що вказує на те, що цей препарат має сильний антибактеріальний ефект.
Мінімальні бактерицидні концентрації цефподоксиму проксетилу щодо Haemophilus influenzae і Streptococcus pneumoniae були значно нижче, ніж у цефіксиму, щодо цих двох типів бактерій, що вказує на те, що цефподоксиму проксетил має більш сильну бактерицидну дію, ніж цефіксим.
Також проводилось порівняння антибактеріальної активності цефподоксиму проксетилу й цефіксиму за ступенем зв’язування їх з білками плазми крові. Це обумовлено тим, що існує обернена залежність між антибактеріальною активністю препарату і ступенем зв’язування його з білками: чим більше препарату знаходиться у зв’язаному стані, тим менше його антибактеріальна активність. Проникнення в тканини цефподоксиму в рази вище, ніж цефіксиму, і цей ступінь розподілу в тканинах співвідноситься з їх зв’язуванням з білками: для цефподоксиму — 20 %, для цефіксиму — 70 %.
Крім того, проводилось порівняння антибактеріальної активності цефподоксиму проксетилу і цефіксиму за здатністю проникати в тканини організму. На кількість тканинного розподілу вказує VD — об’єм, який був би необхідний для вмісту всієї кількості введених ліків у тій же концентрації, що спостерігається у плазмі крові. Ліки з високим VD мають схильність залишати плазму і проникати у позасудинні відділи організму. Високий VD призводить до більшого розподілу в інші тканини. І навпаки, ліки з низьким VD мають тенденцію залишатися в плазмі — низький VD означає менше поширення в інші тканини. Для цефподоксиму проксетилу VD становить 35L, для цефіксиму — 7,0L.
Оцінювали здатність цефподоксиму проксетилу створювати високі концентрації в місці запалення, яку вимірювали за допомогою мікробіологічного аналізу. Було виявлено, що в цефподоксиму вона найвища порівняно з іншими цефалоспоринами.
Згідно зі стандартом № 823, затвердженим наказом МОЗ України від 18 травня 2022 року, шляхи введення антибактеріальних препаратів суворо регламентовані. У закладах, що надають первинну медичну допомогу, призначення ін’єкційних антибіотиків лікарями заборонено! У стаціонарі доцільне призначення ступеневої терапії після відповіді на лікування.
Існує помилкова аналогія: оскільки парентеральні цефалоспорини 3-го покоління мають високу активність щодо пневмококів, то також високоактивні і пероральні. Тоді як насправді пероральні цефалоспорини 3-го покоління цефіксим і цефтибутен значно менш активні щодо Streptococcus pneumoniae. На відміну від них пероральний цефалоспорин цефподоксим активний щодо Streptococcus pneumoniae, причому навіть щодо штамів, які нечутливі до пеніциліну.
Цефподоксиму проксетил — безпечний антибактеріальний препарат, оскільки він зберігає мікрофлору кишечника. У його пристінковому просторі за допомогою гідролаз препарат розщеплюється на активний цефподоксим і неактивний проксетил. Цефподоксим надходить у кровоносне русло, а неактивний проксетил виводиться природним шляхом, що зберігає мікрофлору кишечника.
Слід відзначити, що діарея після антибіотикотерапії з’являється в 5–30 % пацієнтів. У дітей антибіотикасоційована діарея (ААД) зустрічається у 20 % випадків. За даними різних авторів, частка ААД становить 34 % при застосуванні цефтріаксону, 10–25 % — амоксициліну/клавуланату, 15–20 % — цефіксиму, 5–10 % — ампіциліну чи кліндаміцину, 2–5 % — макролідів чи тетрациклінів, 1 % — цефподоксиму. Діарея, індукована ліками, у низці випадків може несприятливо впливати на лікування — призводити до відміни антибіотика і, як наслідок, до вироблення резистентних штамів.
Останні українські накази демонструють перехід на рецептурне придбання антибіотиків. Цей суворий принцип рецептурного призначення збільшує відповідальність лікаря й орієнтує його на оптимальний вибір антибіотика, дози, шляху ведення та курсу, що підвищує ефективність терапії, зменшує ризики формування у хворого резистентності й появи побічних ефектів при лікуванні.
Препаратом вибору цефподоксиму є Цефодокс («Мегаком»). Цефодокс має форму порошку для приготування суспензії 100 мг/5 мл і таблетки 100 і 200 мг; призначається двократно на добу, що зручно для хворого. Цефодокс легко дозувати: дітям від 5 місяців до 12 років — по 10 мг/кг/добу у 2 прийоми (0,5 мл/кг/добу суспензії, по 100 мг/5 мл у 2 прийоми). Дітям старше від 12 років і дорослим Цефодокс призначається в дозі 100–200 мг 2 рази/добу залежно від патології.
Ефективність етіотропного лікування Цефодоксом позалікарняної пневмонії в дітей впливає на швидкість відновлення імунного статусу: нормалізацію біоценозу кишечника, оптимізацію системного й місцевого імунітету. Швидкість процесів детоксикації збільшується при призначенні полегшеної дієти, підвищеного питного режиму і вітаміно-, мінерало–терапії, швидкість відновлення функції зовнішнього дихання — при використанні активної дихальної гімнастики.
З доповіддю «Менеджмент неврастенії у післяінфекційному періоді» виступив завідувач кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Антон Олександрович Волосовець.
Неврастенія — це психічний розлад з групи неврозів, в основі якого лежать тимчасові оборотні порушення психіки функціонального характеру, зумовлені перевантаженням основних нервових процесів: підвищенням збудження і зниженням гальмування.
На сьогодні проблема неврастенії є дуже актуальною. Це обумовлено тим, що ця патологія посідає перше місце серед невротичних розладів, близько 10 % усього населення планети страждає від хронічних невротичних порушень, від 30 до 65 % пацієнтів, які звертаються до амбулаторного лікаря, мають невротичні симптоми. Інфекційна патологія кожної із систем нашого організму в 30–40 % випадків ускладнюється проявами неврастенії.
Загальні причини неврастенії — це хронічний стрес, соціально-психологічні фактори, психофізіологічні особливості людини, недостатнє відновлення і надмірна завантаженість.
Імовірними предикторами неврастенії після інфекційного захворювання є:
- загальна ймовірність: невроз може виникати в певної частини пацієнтів після інфекції, але точну частоту виникнення важко визначити, оскільки це залежить від багатьох факторів;
- серйозність інфекції: тяжкі інфекційні захворювання, особливо ті, що вимагають госпіталізації або можуть мати тривалі наслідки, пов’язані з вищим ризиком розвитку неврозу;
- хронічність: деякі інфекційні захворювання можуть мати хронічний характер або викликати тривалі наслідки, у таких випадках ризик розвитку неврозу може бути більшим;
- вразливість особистості: індивідуальні риси особистості, такі як наявність попередніх психічних проблем, стресова вразливість або інші фактори ризику;
- період після хвороби: ефективне управління, включно з реабілітаційними заходами, психологічною підтримкою, може знизити ризик розвитку неврозу і сприяти швидкому відновленню нервових процесів.
На розвиток неврастенії також можуть впливати соматичні фактори. Перенесені інфекційні захворювання призводять до загальної фізичної втоми і слабкості, що впливає на енергетичний рівень, настрій і здатність зосереджуватися, спричиняючи почуття роздратування і вибухові реакції. Деякі інфекційні захворювання можуть мати довготривалі наслідки для фізичного здоров’я, такі як пошкодження органів, недостатність функції або хронічний біль, що призводить до фізичного й емоційного стресу. Інфекційні захворювання можуть супроводжуватися неприємними медичними процедурами, госпіталізацією, болем або незручністю. Цей травматичний досвід може мати негативний вплив на психічний стан і сприяти розвитку неврозу. Інфекційні захворювання можуть вимагати змін у режимі життя, включно з обмеженням фізичної активності, дієтою або прийомом лікарських засобів, що може вплинути на загальний стан психіки і викликати неврастенію.
Також доведена роль психологічних факторів у розвитку неврастенії. Тяжкі інфекційні захворювання можуть викликати посттравматичний стресовий розлад, особливо якщо хвороба була надзвичайно тяжкою, спричинила загрозу життю або мала тривалі наслідки для фізичного здоров’я. Вони можуть викликати страх, тривогу і депресію. Людина може почуватися пригніченою, безнадійною, хвилюватися щодо можливості повторного захворювання або ускладнень. Унаслідок інфекційних захворювань людина може бути відокремлена від соціальних контактів, перебувати в самоізоляції або бути обмеженою в активності. Це призводить до появи почуття самотності, втрати підтримки, зниження настрою і розвитку неврозу.
Неврастенію можуть викликати захворювання легень, хвороби печінки, підшлункової залози, колагенози, захворювання шлунково-кишкового тракту, нирок, крові, ендокринні хвороби. Так, при інфекційних захворюваннях дихальної системи виникає дихальна недостатність, яка призводить до нейронального кисневого голодування, порушення кіркових функцій мозку і розгальмування лімбічної системи. При інфекційних захворюваннях травної системи розвиваються гастроінтестинальний синдром, дегідратація та інтоксикація організму, гемодинамічні порушення, що призводить до недостатності нервової системи. При інфекційних захворюваннях нервової системи виникають загальномозковий та інтоксикаційний синдром, пряме й опосередковане нейрональне ушкодження, порушення неврологічних функцій мозку, розгальмування лімбічної системи і дисфункція кори. Інфекційні захворювання видільної системи супроводжуються вираженим больовим синдромом, дегідратацією та інтоксикацією, інтоксикаційним подразненням центральної нервової системи і порушенням гемодинаміки.
Симптоми неврастенії характерні й для постковіду. Пацієнтів турбує паралізуюча слабкість, задишка, неповний вдих, апное, тяжкість за грудиною; головний біль, біль у м’язах, суглобові болі; втрата волосся, випадання зубів, кістозні утворення в придаткових пазухах; втрата нюху, фантосмія (можливо, пов’язана з ураженням нюхового нерва), спотворення запаху/смаку; судинні й васкулітні прояви на шкірі, інші шкірні реакції (великі кропив’янки, капілярні сітки); запаморочення, різкі коливання тиску й пульсу, аритмії, тахікардії (у тому числі ортостатична тахікардія); розлад шлунково-кишкового тракту, діарея, що виникає хвилеподібно і не залежить від дієти або прийому ліків; когнітивні порушення (втрата пам’яті, «туман у голові», дезорієнтація в просторі, тривога, панічні атаки); тривала субфебрильна температура або гіпо–термія, стрибки температури; синдром Гієна — Барре в рідкісних випадках та інші численні специфічні симптоми.
Слід відзначити, що стрес спрямований на відновлення організму і безпеку його існування. Стрес — це мобілізація всіх наших ресурсів. Він діє супротив тієї зовнішньої сили, що хоче змінити наше життя. Тому стрес викликає активацію симпатоадреналової системи, яка готує нас до бою або втечі. Унаслідок стресу втрачається запас нейромедіаторів. Для їх відновлення відбувається вагоінсулярна активація, підвищення метаболічних процесів, накопичення ресурсів і відновлення організму. Однак при тривалому хронічному стресі відновлення не від–бувається, настає виснаження всіх процесів.
Для першої стадії (гіперстенічна неврастенія) характерні дратівливість і збудливість, велика нетерплячість. У зв’язку з первинною слабкістю активної уваги працездатність хворих знижена. Спостерігаються порушення сну: хворий важко засинає, часто прокидається, його мучать кошмари. Також пацієнтів турбують тяжкість у голові й оперізуючий головний біль («неврастенічна каска»), загальна слабкість, погане запам’ятовування і труднощі в навчанні.
На другій стадії неврастенії (дратівлива слабкість) спостерігається підвищена збудливість і дратівливість (нетривалі спалахи, сльози), стомлюваність і швидке виснаження, фотосенсибілізація, розлад активної уваги, погане запам’ятовування. Настрій пацієнтів нестійкий, схильний до пригнічення (депресія виснаження). Крім того, виникає порушення сну: утруднення засинання, сонливість вдень і безсоння вночі. Виникають соматоформні розлади: печія, запори, головні болі, серцебиття, відчуття завмирання серця.
Для третьої стадії (гіпостенічна неврастенія) характерні апатія, млявість, пригнічення, постійна масивна астенія, підвищена сонливість, слізливість та емоційна лабільність, іпохондрія. Такі прояви неврастенічної депресії можуть переростати в циклотимію.
Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на неврастенію (додаток до наказу МОЗ № 59 від 05.02.2007) рекомендується проводити диференціальну діагностику між психічним розладом і межовим спектром розладів. Для цього необхідний ретельний збір анамнезу: факт перенесеного стресу, стать і вік дитини (із 6–8 років), сімейний анамнез, спадковість, особливості виховання в сім’ї, перенесені захворювання, значні навантаження фізичного та емоційного характеру (високі вимоги), нестача сну.
Клінічна діагностика включає: клініко-психопатологічний аналіз, використання візуальної аналогової шкали астенії (показники ранжировані від 0 — «дуже гарне самопочуття» до 10 — «надмірне виснаження»), яка дозволяє зробити висновок про вираженість різних проявів астенії; суб’єктивної шкали оцінки –астенії MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), яка складається з 20 тверджень, що відбивають різні аспекти –астенії; шкали загального клінічного враження CGI, яка дозволяє глобально оцінити тяжкість психічного стану у хворих до початку терапії і при її проведенні по 7-бальній системі.
До клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на неврастенію входять рекомендації батькам, які включають: уважне спостереження за поведінкою дитини, своєчасне реагування на притаманні відхилення; створення в сім’ї сприятливої психологічної та емоційної атмосфери; врегулювання режиму фізичної та розумової активності; пояснення дитині причин і необхідності вимог, які до неї висуваються.
Використовується раціональна психотерапія, спрямована на роз’яснення пацієнту особливостей формування захворювання, неадекватного ставлення пацієнта до ситуацій, що призвели до розладу, пере–оцінки своєї ролі й становища в психо–травмуючій ситуації.
Можливе застосування індивідуально-орієнтованої психотерапії, яка спрямована на всебічне вивчення особистості пацієнта, специфіки формування, структури і функціонування його системи відносин; досягнення в пацієнта усвідомлення і розуміння причинно-наслідкового зв’язку між особливостями його системи відносин і захворюванням; допомога в розумінні ситуації, що є психотравмуючою, зміна ставлення до цієї ситуації, корекція неадекватних реакцій і форм поведінки.
Аутогенне тренування спрямоване на розвиток і зміцнення саморегуляції, самоконтролю й самовладання. При цьому здійснюється вплив на загальноневротичну симптоматику і нейровегетативні розлади. Тривалість використання аутогенного тренування — 2–3 місяці; перші 2–3 тижні проводиться під контролем лікаря, потім самостійно.
Для медикаментозного лікування неврастенії призначаються препарати природного походження (Avena sativa, Passiflora incarnata, Ginkgo biloba, Crataegus laevigata, Viscum album); нейро–метаболічні препарати (фенотропіл, фенібут, мелатонін, магній); нейролептичні препарати (сульпірид — із 6 років, рисперидон — з 5 років); нормотиміки (топірамат — з 6 років, вальпроєва кислота — при масі понад 17 кг); антидепресанти (амітриптилін — з 6 років, флувоксамін — з 8 років).
Для поліпшення кардіоцеребрального кровообігу призначається Ginkgo biloba, лікарською речовиною якого є листя дерев гінкго, а активними інгредієнтами — гінкголіди, флавоноїди, бінобаліди. Гинкго білоба забезпечує зниження агрегації еритроцитів і тромбоцитів, поліпшення характеристик і швидкості кровотоку, особливо в капілярах. Проникність капілярів нормалізується шляхом стабілізації мембрани. У тканинах стимулюються процеси поглинання й утилізації кисню і глюкози. Флавоноїди нейтралізують дію вільних радикалів, які у великій кількості виділяються в разі ішемічної хвороби серця або порушень метаболізму, і захищають організм від шкідливих наслідків впливу радикалів. При цьому нормалізація кровообігу головного мозку і кінцівок відбувається без появи синдрому обкрадання.
Також використовують омелу білу, до складу якої входять високомолекулярні (віскотоксин, лектини, полісахариди) і низькомолекулярні сполуки (флавоноїди, стероли, тритерпеноїди, амінокислоти, аміни). Омела біла забезпечує стабілізацію артеріального тиску, зменшення проявів запаморочення, коронарну захисну вазодилатацію і зменшення епізодів аритмії серця.
Плоди глоду містять проціаніди, флавоноїди, біогенні аміни, тритерпенові кислоти. Глід чинить позитивний інотропний ефект, підвищує коронарний і міокардіальний кровотік, знижує резистентність периферичних кровоносних судин, поліпшує стан при серцевій недостатності.
Цефавора — це комплексне рішення багатофакторної проблеми. 100 г препарату містять Ginkgo biloba ø 1,3 г, Viscum album — ø 2,7 г, Crataegus — ø 7,5 г. Цефа–вора призначається при порушеннях артеріального тиску і систем крово–обігу, що супроводжуються головним болем. Дорослим і дітям віком від 12 років –Цефавора призначається по 20–30 крапель 3–4 рази на добу; дітям віком від 6 до 12 років — по 10–15 крапель 3–4 рази на добу. –Залежно від мети застосування й очікуваного ефекту термін лікування визначається лікарем і встановлюється індивідуально.
Цефавора не рекомендується дітям віком до 6 років. Прийом препарату в період вагітності або годування груддю не має обмежень за умови, якщо він приймається відповідно до вказівок лікаря.
Для лікування неврастенії як седативну терапію можливо використовувати пасифлору м’ясочервону, лікарською речовиною якої є трава і стиглі плоди. Активними інгредієнтами пасифлори є вітаміни, каротиноїди, флавоноїди, у тому числі вітексин, кумарини, ціаногенний глікозид, сапоніни, хінони, алкалоїди індольного ряду, мікроелементи (залізо, селен, кальцій, магній). Стиглі плоди багаті на вітаміни, особливо вітамін С, клітковину й мінеральні солі.
Пасифлора м’ясочервона допомагає при безсонні, нервозності, збуджених станах різного характеру, епілепсії. Пасифлора лікує серцеві неврози, нестабільність кровотоку, лабільність кров’яного тиску. Також ця рослина чинить знеболюючу, протизапальну, спазмолітичну, протисудомну дію. Пасифлора підвищує загальну працездатність, покращує пам’ять, допомагає організму протистояти надмірному стресу і хронічній утомі, справлятися з фізичними й емоційними перевантаженнями. Вона захищає клітини центральної нервової системи від шкідливої дії вільних радикалів.
До складу вівса посівного входять вітаміни групи В, вітамін Е, мікроелементи (залізо, селен, кальцій, магній), багато білків, жирів, вуглеводів, ненасичених амінокислот. Овес посівний призначається при лікуванні астенії, виснаженні; захворюваннях нервової системи, порушеннях ритму серцевої діяльності, залізодефіцитній анемії, спричиненій порушенням синтезу порфіринів, діабеті. Також він має заспокійливі й снотворні властивості.
Гельземій вічнозелений використовується у вигляді настою з висушеної рослини. До його складу входять алкалоїди, головний з них — гельземін, мікроелементи (залізо, кальцій, магній). Він лікує головний біль, дисфункцію нервової системи, інфекційні захворювання.
Ігнація містить алкалоїди й мікроелементи. Призначається для лікування депресії та дисфункції нервової системи.
Цефанейро — унікальне поєднання рослинних препаратів, кожна таблетка якого містить пасифлору інкарнатну — ø 30 мг, боби св. Ігнація — trit. D4 30 мг, овес посівний — ø 30 мг і жасмин вічнозелений — trit. D4 30 мг. Пасифлора інкарнатна чинить седативний і снодійний ефект, боби св. Ігнація покращують настрій, овес посівний дає трофічний і седативний ефект, жасмин вічнозелений лікує головний біль напруги.
Для дітей віком 1–6 років у разі гострих станів доза Цефанейро становить 1 таблетку кожні півгодини або щогодини, але не більше ніж 3 таблетки на добу; за наявності хронічних порушень використовують 1 таблетку 1 раз на добу. Режим дозування для дітей віком 6–12 років передбачає призначення 1 таблетки кожні півгодини або щогодини при гострих патологічних станах, але не більше ніж 4 таблетки на добу, у разі лікування хронічних відхилень — 1 таблетка 2 рази на день.