Газета «Новости медицины и фармации» 10(245) 2008

Несмотря на то что аллергические заболевания (АЗ) известны человеку более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами их диагностики, терапии и профилактики, остаются весьма актуальными. В последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Этому способствуют значительная распространенность, ускоряющийся рост заболеваемости, а также то, что, несмотря на впечатляющие успехи фундаментальных разделов биологии и медицины, более углубленное изучение природы аллергии и создание новых способов противоаллергического лечения и профилактики, отмечается нарастание тяжести течения аллергических заболеваний. Вопросам раннего выявления и лечения аллергических заболеваний была посвящена научно-практическая конференция, которая состоялась в г. Виннице 28–29 мая.

Говоря о проблемах и перспективах развития аллергологической службы в Украине, главный внештатный аллерголог МЗ Украины профессор Б.М. Пухлик отметил, что аллергическими заболеваниями страдает 20–25 % населения страны, таким образом, эту ситуацию можно расценивать как эпидемию. Широкая распространенность аллергических заболеваний в Украине обусловлена влиянием природных экзоаллергенов, комбинацией техногенных агентов и природных факторов, постоянным увеличением числа лиц с атопией, бесконтрольным применением лекарственных препаратов и пищевых добавок, влиянием триггерных факторов (инфекции, стрессы и т.д.). При этом аллергологическая служба имеет ряд проблем. Прежде всего это низкая обеспеченность врачами-аллергологами и аллергологическими кабинетами. Профессор Б.М. Пухлик отметил: если исходить из того, что на 1 млн детского и взрослого населения Украины приходится около 250 тыс. больных аллергическими заболеваниями, при реальной возможности одного врача обследовать около 7 тыс. пациентов в год врачи-терапевты смогут осмотреть всех потенциальных пациентов с аллергической патологией приблизительно за 7 лет, а врачи-педиатры — за 3 года. В Украине на 1 аллергологический кабинет приходится 2,4 аллерголога-терапевта и 1,8 аллерголога-педиатра, при том что оптимальным является соотношение 1 : 1; 1 : 1,2. Еще одна проблема — организация работы аллергологов: в Украине нет единой модели работы аллергологической службы, далеко не во всех регионах аллергологи являются консультантами, выполняя фунуции врачей первичного звена. К кадровым проблемам добавляются проблемы финансирования на закупку аллергенов, реактивов, обеспечение функциональной и лабораторной аппаратурой, закупку препаратов для больных бронхиальной астмой. В заключение профессор Б.М. Пухлик отметил важность организации раннего выявления аллергических заболеваний, поскольку в свете сегодняшних знаний они являются неизлечимыми, то есть фармакотерапия чаще всего должна быть пожизненной, к тому же подавляющее большинство граждан Украины не в состоянии оплатить лечение АЗ современными препаратами. Наиболее радикальный способ помочь пациентам, страдающим аллергической патологией, — элиминировать причинный аллерген или вызвать толерантность к нему, что возможно с помощью СИТ, в то же время предпочтение следует отдавать комбинированной терапии аллергических заболеваний, оптимально сочетая СИТ и фармакотерапию. В случаях неконтролируемого течения АЗ фармакотерапия должна предшествовать СИТ, она также должна применяться при обострении АЗ в процессе проведения СИТ и при неудачных ее результатах. Профессор Б.М. Пухлик порекомендовал врачам-аллергологам активно пользоваться сайтами Ассоциации аллергологов Украины и производителя аллергенов в Украине — предприятия «Иммунолог» (www.aalu.org.ua и www.immunolog.com.ua), где можно получить информацию о новостях, познакомиться с последними публикациями, приказами по аллергологии, принять участие в решении общих вопросов.

В ходе круглого стола, посвященного аллергическим заболеваниям с кожными проявлениями, организатором которого выступила компания Sandoz — один из лидеров в производстве качественных антигистаминных препаратов, заведующая кафедрой педиатрии Запорожского государственного университета, областной детский аллерголог, д.м.н., профессор С.Н. Недельская рассказала об изучении проблемы полленовой аллергии у детей в Запорожской области. В связи с тем, что в 2004 году в области наблюдался резкий всплеск растительной аллергии с тяжелыми обструктивными синдромами, в результате которого у двоих детей имел место летальный исход, сотрудниками кафедры была разработана программа по обследованию и диспансеризации детей с полленовой аллергией. Традиционно отечественные аллергологи считали, что сезонные проявления данного заболевания связаны с аллергией на пыльцу растений. В то же время зарубежные ученые достаточно давно в качестве аллергена при сезонных аллергических ринитах и бронхиальной астме стали рассматривать споры и грифы грибов (Alternaria и Cladosporium), доказав, что концентрация спор грибов в период интенсивного цветения растений может в несколько раз превышать концентрацию пыльцы.

При обследовании 400 детей с полленовой аллергией в г. Запорожье у некоторых из них были выявлены отрицательные аллергопробы. На основании вышесказанного была сформулирована гипотеза о том, что у этих пациентов аллергеном выступают споры грибов, произрастающих в регионе, которая подтвердилась. Была изучена структура гиперчувствительности к разным видам аллергенов в динамике (с 2003 по 2007 г.): первое место по частоте встречаемости занимают пыльцевые аллергены (95 %), однако за 5 лет наблюдения в наибольшей степени возросла гиперчувствительность к грибковым аллергенам (с 18,9 % в 2003 г. до 75% в 2007 г.). Установлено, что у детей с сезонной аллергией концентрация IgE в периоды вне обострений не снижается, у пациентов с гиперчувствительностью к грибковым аллергенам пик концентрации IgE приходится на ноябрь. Бронхиальная астма и аллергический ринит при грибковой гиперчувствительности также имеют свои особенности. Это частые обострения с затяжным течением, потребность в базисной терапии длительное время, необходимость назначения антибактериальной терапии, наличие симптомов аллергии во вторую волну поллиноза.

Профессор С.Н. Недельская рассказала о программе лечения пациентов с полленовой аллергией, разработанной сотрудниками кафедры и применяющейся с 2005 года при спонсорской поддержке компании Sandoz, которая предоставляет пациентам препараты на весь курс лечения. Программа включает в себя прием антигистаминных препаратов 2-го поколения (Цетиризин Гексал или Лорано), за 2 недели до предполагаемого цветения — местное применение Кромогексала (назальный спрей или глазные капли), при усилении симптомов назначаются топические стероиды, а при сопутствующей полленовой бронхиальной астме — профилактические дозы ингаляционных кортикостероидов. Курс лечения продолжается до окончания периода цветения причинно-значимых аллергенов, в межсезонье проводится специфическая аллерговакцинация. Всем пациентам рекомендуется контрольное посещение аллерголога в конце периода цветения и в начале сентября.

В заключение профессор С.Н. Недельская сообщила, что программа по изучению полленовой аллергии не завершена, в настоящее время проводится обследование детей сельских регионов Запорожской области, а также исследование пыльцы и спор грибов на содержание солей тяжелых металлов для установления возможной связи увеличения частоты полленовой аллергии с загрязнением окружающей среды.

Особенности аллергических заболеваний у беременных были представлены в докладе профессора кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Винницкого национального медицинского университета С.В. Зайкова. Распространенность АЗ среди беременных колеблется от 5 до 20 %, бронхиальной астмой (БА) страдают около 2 % беременных. Что касается течения бронхиальной астмы у беременных, то можно отметить следующие особенности: приблизительно у 1/3 женщин во время беременности БА протекает более тяжело, у 1/3 течение становится менее тяжелым и у 1/3 астма не претерпевает изменений, что укладывается в правило 1/3, однако в основном ситуация зависит от степени тяжести БА и уровня ее контроля — как правило, ухудшается состояние больных с тяжелой формой БА. Обычно обострение заболевания возникает в сроке 24–36 недель, а в течение последних 4 недель беременности практически у всех женщин, страдающих БА, отмечается улучшение состояния. При БА средней и тяжелой степени у 42 % беременных возникает необходимость усиления базисной терапии, у 18 % — снижения ее интенсивности, а у 40 % нет необходимости производить коррекцию тактики ведения пациенток. Докладчик отметил, что наличие тяжелой и плохо контролируемой БА во время беременности четко ассоциируется с увеличением числа преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией, гипоксией новорожденных, их смертности, а также развитием осложнений у матерей в виде крайне тяжелых и даже фатальных обострений БА.

Говоря об особенностях течения аллергического ринита (АР), профессор С.В. Зайков отметил, что клинические проявления аллергического ринита и конъюнктивита у беременных в основном не отличаются от течения заболевания у других пациенток, однако нарушение дыхательной функции носа при АР способствует нарушению газообмена, развитию гипоксии, сухости слизистых оболочек, першению в горле, нарушению сна и качества жизни. Что касается аллергодерматозов, то ряд авторов полагают, что беременность не влияет на их течение, другие, наоборот, в любые сроки беременности наблюдали их обострения, основными причинами которых были нарушения диеты, прием лекарственных препаратов, контакт с бытовыми, эпидермальными, грибковыми аллергенами. Анафилактические реакции у беременных протекают более благоприятно за счет плацентарного барьера и секреции гистаминазы, которая может катализировать гистамин, однако развитие анафилактического шока во время беременности может привести к гибели плода за счет резкого снижения кровотока в матке.

Диагностика АЗ у беременных несколько затруднена ввиду того, что проведение таких информативных в аллергологии тестов, как кожные и провокационные пробы с причинно-значимыми аллергенами, противопоказано в связи с возможностью развития системных проявлений аллергических реакций, кроме того, запрещается применение провокационных методов обследования с гистамином, метахолином, ацетилхолином и др. медиаторами. При беременности диагноз базируется на результатах тщательно собранного аллергологического анамнеза, истории болезни и жизни пациентки, пищевого дневника, данных физикального обследования, возможно проведение лабораторного аллергологического обследования.

Профессор С.В. Зайков подробно остановился на вопросах лечения АЗ у беременных, напомнив, что основной стратегией является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, то есть с доказанным уровнем безопасности. Особо строгие требования должны предъявляться в отношении первого триместра беременности как наиболее уязвимого в плане любых медикаментозных воздействий. Докладчик отметил, что идеальным является организация консилиума в составе аллерголога, пульмонолога, акушера-гинеколога, а при необходимости — и других специалистов с целью определения тактики лечения АЗ во время беременности, на котором должны в первую очередь обсуждаться вопросы безопасности использования глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, бронхолитиков, муколитиков, деконгестантов, кромонов, ксантинов и антибиотиков. FDA (США) предложена классификация лекарственных средств по их потенциальной вредности для зародыша и плода, согласно которой все препараты подразделяются на пять групп. К группе А относятся лекарственные средства, которые при специальных исследованиях не продемонстрировали вредного воздействия на плод. К сожалению, ни один из препаратов, применяемых для лечения АЗ, не входит в эту группу. Препараты группы В не показали вредности для плода в экспериментах над животными. Это ипратропиум бромид, салметерол, сальбутамол, тербуталин, кромолин натрия, недокромил, зилеутон, зафирлукаст, будесонид, хлорфенирамин, клемастин, лоратадин, цетиризин. Препараты группы С назначаются беременным лишь в том случае, если полезный эффект превышает риск возможного вредного эффекта (преднизон, преднизолон, дексаметазон, беклометазон, флунизолид, флутиказон, трамцинолон, теофиллин, адренергические и антихолинергические препараты). Если доказано вредное влияние препарата на плод, но назначение его беременной оправдано в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях и в случаях, когда более безопасные лекарственные средства неэффективны, такие препараты отнесены к группе D. Наконец, группа X — это безусловно вредные для плода препараты, причем вредное воздействие перевешивает любую возможную пользу для организма женщины.Традиционно наиболее эффективными препаратами в составе базисной терапии БА у беременных остаются ингаляционные кортикостероиды, в ряде исследований ранее была показана их относительная безопасность при лечении БА у беременных. Наиболее хорошо изученными в этом плане являются будесонид (стартовая терапия) и беклометазон, в связи с чем их рекомендуется использовать в первую очередь при БА у беременных. Будесонид на украинском фармацевтическом рынке представлен в виде препарата Тафен Новолайзер (200 мкг действующего вещества) — инновационного сухопорошкового ингалятора со сменными картриджами. Его особенностями являются легкость использования (активация вдохом), тройной контроль дозирования (акустический, визуальный, сенсорный), наличие механизма защиты от двойного дозирования, подсчет доз. Профессор С.В. Зайков обратил внимание на то, что ни по поводу БА, ни по поводу других АЗ во время беременности категорически не рекомендуется применение депонированных форм системных кортикостероидов длительного действия, а парентеральное и пероральное введение препаратов этой группы возможно лишь по строгим показаниям.

Докладчик также остановился на особенностях применения других групп препаратов для лечения аллергических заболеваний у беременных. Например, дозы кромонов и схемы лечения ими беременных не отличаются от таковых для других больных БА, большинство из β₂-агонистов (за исключением кленбутерола и тровентола) являются достаточно безопасными для беременных, однако наиболее эффективными и изученными препаратами этой группы являются сальбутамол и тербуталин, несколько меньше — фенотерол. Данных по безопасности применения пролонгированных β₂-агонистов и антихолинергических средств при БА во время беременности в настоящее время недостаточно, поэтому следует отдавать преимущество препаратам короткого действия. Метилксантины (теофиллин), хотя они и не обладают тератогенным влиянием на плод, рекомендуется использовать при обострении БА у беременных только в исключительных случаях, особенно в 3-м триместре. Из муколитических средств противопоказаны препараты йода и йодосодержащие вещества, поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода. В 1-м триместре беременности противопоказано применение амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина. При аллергическом рините (АР) рекомендован носовой душ солевыми растворами. Доказаны безопасность и хорошая переносимость кромонов в качестве базисной терапии при АР и конъюнктивите. При тяжелых формах АР применяются эндоназальные ГКС, среди которых предпочтение должно отдаваться будесониду и беклометазону. При аллергическом конъюнктиве с тяжелым течением возможно применение ГКС в форме глазных капель. Системные антигистаминные препараты применяются в случаях крайней необходимости. В случае выраженной заложенности носа у беременных с АР иногда возникает необходимость в применении деконгестантов. В таком случае возможно кратковременное использование лекарственных средств местного действия на основе оксиметазолина или тетризолина. Применение системных деконгестантов противопоказано. При аллергодерматозах возможно использование топических антигистаминных препаратов в течение непродолжительного времени. Из препаратов системного действия при необходимости их применения отдают предпочтение лоратадину, цетиризину и в меньшей степени клемастину, диметиндену. При тяжелом обострении атопического дерматита, которое требует назначения системных кортикостероидов, возможно использование преднизолона или дексаметазона с учетом веских показаний к их применению.

Также профессор С.В. Зайков ознакомил слушателей с рекомендациями по применению специфической иммунотерапии у беременных. Согласно им, если беременность наступила во время СИТ, то ее проведение следует довести до конца; не рекомендуется назначать СИТ во время беременности; проведение СИТ во время беременности должно проходить строго индивидуально, а наращивание дозы последующего введения аллергена должно быть медленнее, чем у других пациенток.

В заключение докладчик отметил, что назначение современных и эффективных лекарственных средств с минимумом побочных эффектов позволяет в большинстве случаев контролировать течение аллергических заболеваний, поэтому наличие аллергологической патологии ни в коем случае не должно служить причиной отказа от желания иметь детей. Доклад старшего научного сотрудника Центра АЗ верхних дыхательных путей АМН Украины, к.м.н. И.В. Гогунской был посвящен особенностям диагностики и лечения пищевой аллергии. Следует выделять понятие пищевой непереносимости, или пищевой гиперчувствительности, которое определяется как неадекватная реакция на пищевые продукты и является более широким понятием, чем пищевая аллергия — гиперчувствительность к определенным пищевым продуктам, обусловленная участием иммунологических механизмов. Непереносимость пищи может быть связана с иммунологическими механизмами (истинная пищевая аллергия), гистаминолиберирующим и другими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых примесей, химических добавок, может возникать как результат дефицита определенных пищеварительных ферментов, под действием психогенных и других факторов. Она проявляется в виде субинтоксикации или интоксикации пищевыми добавками, природными компонентами или микроорганизмами, в виде непереносимости, обусловленной особенностями обмена веществ, как аллергические реакции, опосредованные Ig и сенсибилизированными Т-лимфоцитами, а также как псевдоаллергические реакции или психологические реакции на еду. В связи с многочисленностью потенциальных аллергенов, наличием скрытой или перекрестной аллергии, различными симптомами, сходными для пищевой аллергии и прочих видов гиперчувствительности к пищевым продуктам, распространенность пищевой аллергии определить сложно. По данным разных авторов, она колеблется от 0,1 до 50 %. В патогенезе пищевой аллергии играют роль отягощенная полигенная наследственность, наличие IgE-зависимого механизма, сочетание различных типов иммунопатологических реакций, нарушение местного иммунитета, особенно способности IgА образовывать иммунные комплексы, снижение активности фагоцитоза, нарушение морфофункционального состояния ЖКТ, дефицит пептидаз, дефект М-клеток, проницаемость печеночного барьера и тонкой кишки, снижение функции поджелудочной железы, снижение кислотности желудочного сока, нарушение микробиоценоза кишечника. В структуре клинических проявлений пищевой аллергии первое место занимают кожные проявления, на втором месте — поражение слизистых оболочек пищеварительного тракта, также часто имеют место диспептические явления, респираторные и висцеральные поражения. Лечение пищевой аллергии заключается в элиминации пищевых аллергенов, аллергенспецифическая иммунотерапия, медикаментозная терапия — в применении антигистаминных средств, топических и системных кортикостероидов, ферментных препаратов, гепатопротекторов, энтеросорбентов, про- и пребиотиков. Докладчик остановилась на характеристике каждой из этих групп. И.В. Гогунская напомнила о нецелесообразности применения антигистаминных препаратов 1-го поколения ввиду наличия выраженных побочных эффектов (седативный, головокружение, нарушение концентрации внимания и координации, дисфункция желудочно-кишечного тракта, тахифилаксия, бронхоспазм), а также кратковременности их действия, что требует многократного приема препаратов в течение суток. Современным требованиям к антигистаминным средствам (быстрое начало действия, выраженный эффект, прием 1 раз в сутки, минимум побочных эффектов) соответствуют препараты 2-го поколения. К ним относятся лоратадин и цетиризин, которые на украинском фармацевтическом рынке представлены под торговыми названиями Лорано и Цетиризин Гексал. В 1 таблетке Лорано содержится 10 мг лоратадина, благодаря чему улучшение состояния пациента наблюдается уже через 20 минут после приема препарата. Клинический эффект сохраняется на протяжении 24 часов, то есть кратность приема препарата составляет 1 раз в сутки. Цетиризин Гексал имеет две формы выпуска — таблетки (10 мг цетиризина) и раствор. Кроме высокой селективности в отношении Н₁-гистаминовых рецепторов, отсутствия седативного эффекта, быстрого начала действия и его длительности на протяжении 24 часов преимуществом Цетиризина Гексала является оказание этим препаратом дополнительного, не зависимого от Н₁-гистаминовых рецепторов, антиаллергического эффекта, реализующегося за счет блокады кожного ответа на тромбоцитактивирующий фактор.

В заключение И.В. Гогунская остановилась на характеристике двух наиболее распространенных мифов о пищевой аллергии: «Пищевая аллергия — это на всю жизнь» и «С возрастом пищевая аллергия пройдет». Докладчик отметила, что в основном пищевая аллергия проходит у детей, реагировавших в раннем возрасте на молочный белок, яйца, цитрусовые, сою и пшеничный белок глютен. Напротив, аллергия на арахис, орехи, рыбу и ракообразных, пищевые красители, как правило, остается на всю жизнь. В отношении непереносимости пищевых продуктов ситуация серьезнее: детям, которые не переносят галактозу, следует полностью исключить из рациона молочные продукты, при непереносимости фенилаланина рекомендуется строгая безбелковая диета, больные целиакией не должны получать глютен. Лактазная недостаточность обычно сохраняется на всю жизнь. Своими впечатлениями о проведенной конференции с нами поделилась к.м.н. А.А. Зайкова, региональный менеджер компании Sandoz в Подольском регионе: «Сегодня и ранее неоднократно говорилось о том, что данные официальной статистики аллергических заболеваний Украины являются несколько заниженными, а следовательно, не отражают действительности. Это значит, что нередко аллергические заболевания выявляются на поздних стадиях и требуют особого подхода к лечению. Подобные конференции позволяют специалистам-аллергологам собраться вместе и обсудить наиболее актуальные вопросы оказания помощи больным аллергическими заболеваниями. Особенное значение для жителей Украины имеет доступность современных европейских качественных препаратов. В данной ситуации на помощь приходит компания Sandoz, представляющая на украинском фармацевтическом рынке целый ряд современных противоаллергических средств, таких как Лорано, Цетиризин Гексал, Кромогексал, Тафен Новолайзер и Тафен Назаль, в эффективности которых уже успели убедиться как врачи-аллергологи, так и их пациенты».

Подготовила Наталия Куприненко